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#66 De: N. Blanck <sapo@execpc.com>
Enviado: Miercoles 27 de Octubre de 1999 20:37
Asunto: Paciente con aleteo/Patient with flutter
Referente al paciente del Dr. Balado, el Dr. Zalmen Blanck envia la siguiente contribucion:
Edgardo: en este case me parece que el aleteo es secundario a la propafenona, que organiza la actividad electrica auricular de fibrilacion a fluter.  Se le puede volver a cardiovertir o hacer una ablacion del fluter.  Si se hace esta ultima, yo creo que tendra que continuar por lo menos con la propafenona, si no es que con la amiodarona tambien.
Saludos  Zali.

Regarding Dr. Balado's patient, Dr, Zalmen Blanck sends the following contribution:
Edgardo: in this case it seems that the flutter is secondary to propafenone, that organizes atrial electric activity from fibrillation to flutter. It can be cardioverted again, or an ablation of flutter can be done. If the latter is carried out, I think that at least he will have to go on with propafenone, if not with amiodarone as well.
Greetings,Zali

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#67 De:  Gustavo Aronson <aronson@arnet.com.ar>
Enviado: Miercoles  27 de Octubre de 1999 12:34
Asunto: Aleteo auricular atipico/Atypical atrial flutter
Estimados colegas:
Los aleteos auriculares atipicos que describe el colega Luis Castro Diaz pueden en realidad representar una taquicardia auricular mas o menos rapida u organizada, y luego por la misma patologia de origen en este caso, miocarditis,el circuito de macroreentrada fue encontrando focos de bloqueo presentando una longitud de ciclo cada vez algo mas larga.
Tambien conocemos la coexistencia de flutter con fibrilacion auricular. En este caso planteado no esta indicada la radioablacion. Antes de colocarle un MPD y anticoagulacion que probablemente sea de por vida, haria un Estudio electrofisiologico porque creo entender que ademas el paciente tiene bloqueo bifascicular, que junto con un retardo intrahisiano o infrahisiano, justificaria tambien la frecuencia cardiaca de 45 por min.
Cordialmente.

Dear colleagues:
Atypical atrial flutters that the colleague, Luis Castro Diaz describe, can in fact, represent an atrial tachycardia more or less quick or organized, and then due to the same source pathology, in this case myocarditis, the macroreentry circuit found focuses of blocking, presenting a length of cycle increasingly longer.
We also know of coexistence of flutter with atrial fibrillation. In the case posed, there is no indication of radiofrequency ablation. Before implanting a permanent pacemaker, and proceeding with anticoagulation, that will probably be for life, I would perform an electrophysiology study, because I think I understand that besides the patient has bifascicular blocking, that together with a intra-hisian or infra-hisian delay, would justify also the cardiac frequency of 45 per min.
Cordially,
Gustavo R. Aronson
Rosario. Santa Fe. Argentina.

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#68 De: Gustavo Aronson <aronson@arnet.com.ar>
Enviado: Miercoles 27 de Octubre de 1999 14:02
Asunto: Un paciente con flutter auricular/A patient with atrial flutter
Estimados colegas:
Un caso de un paciente masculino de 68 anios, vivio 30 anios en zona rural de Brasil. Antecedentes de Hipertension arterial e hipotiroidismo. Varias serologias para Chagas negativas. Consulta hace 8 anios, se detecta aleteo auricular tipico y bloqueo rama derecha, pocos sintomas, no  se puede establecer tiempo de evolucion. Se cardiovierte con digoxina mas quinidina. Queda medicado con atenolol 100 mg por dia y levotiroxina 0,2 mg por dia. Ecocardiograma bidimensional auricula izquierda 43 mm. Durante 2 anios permanece en ritmo sinusal. Luego episodios paroxisticos autolimitados de aleteo auricular tipo I antihorarios, se agrega digoxina. Permanece en ritmo sinusal con frecuencia cardiaca de 60 por min., hasta hace un anio que en la espera de cirugia carotidea, presenta sincope. Se realiza Estudio electrofisiologico, se encuentra bloqueo bifascicular y bloqueo 2:1 intranodal,sin disfuncion sinusal, se coloca marcapasos DDD y entonces nuevamente flutter paroxistico y endocarditis bacteriana del cateter. Se negativizan los hemocultivos. Vegetacion en punta del ventriculo derecho desaparece. Ecograma transesofagico muestra disminucion flujo auricula y orejuela izquierda. Anticogulado.
Las preguntas a la lista son:
a)se reprograma el marcapasos definitivamente,
b)se cardiovierte con farmacos - amiodarona,
c)tratamiento definitivo: ablacion y cambio de cateter a epicardico.
Cordialmente.

Dear colleagues:
A case of a male patient, 68 years old, lived 30 years in rural area of Brazil. History of blood hypertension and hypothyroidism. Several serologies for Chagas, negative. Consults since 8 years ago, a typical atrial flutter is detected, and blocking of right ramus, few symptoms,   cannot establish time of evolution. He is cardioverted with digoxin plus quinidine. He remains medicated with atenolol 100mg per day, and levothyroxin 0.2mg per day. Two-dimensional echocardiogram, left auricle 43mm. During 2 years sinus rhythm remains.Then auto-limited paroxysmal episodes of counterclockwise atrial flutter type I, digoxin is added. He remains in sinus rhythm with heart rate of 60 bpm, until a yearago, when while waiting carotid surgery, presents syncope. An electrophysiology study is performed, and a bifascicular blocking is found, and 2:1 intranodule blocking, without sinus dysfunction, a DDD pacemaker is put, and then again, paroxysmal flutter and bacterial endocarditisof catheter. Hemocultures are negativized. Vegetation in point of right ventricle disappears. Transesophageal echogram shows decrease of atrial flow and left auricle. Anticoagulation.
The questions to the list are:
a)definitive re-programming of pacemaker,
b)cardioversion with drugs-amiodarone,
c)definitive treatment: ablation and change of epicardial catheter.
Cordially,
Gustavo R. Aronson.
Rosario. Santa Fe. Argentina.

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#69 De: Manuel Mª Ortega Marlasca <maky@comcadiz.es>
Enviado: Miercoles 27 de Octubre de 1999 19:18
Asunto: Re: Arritmias y depresion/Re: Arrhythmias and depression
En referencia a esta cita, agradecería me informase algún colistero si en ese simposium también se habló de la relación entre depresión y eventos coronarios como  el infarto agudo de miocardio.
Gracias.
En la espera de su pronta respuesta.
Atte.
Manuel Mª Ortega Marlasca
MIR MFYC
Nota del Moderador del Foro: El simposio de referencia es el mencionado por la Dra. Helma Daneri en su mensaje del dia 15 de octubre. El dia 18 envie el siguiente mensaje, que reproduzco a continuacion:
Acerca de la consulta de la Dra. Helma Daneri, creo recordar un trabajo realizado sobre un subgrupo de aproximadamente mas de 300 pacientes  del estudio CAST donde factores "psicosociales" entre los que se incluia la depresion, eran un factor independiente predictor de mortalidad en aquellos con arritmias ventriculares asintomaticas en el seguimiento post infarto agudo de miocardio. Buscare la cita, que pongo a disposicionde la Dra y de todos quienes me la soliciten. Asimismo, en un muy reciente trabajo publicado en el Am H J 138 (3):549-554,1999, se establece que la depresion mayor es un predictor independiente de mortalidad a las 12 meses en sobrevivientes de un infarto agudo de miocardio, pero no a los 6 meses.
Cordialmente
Dr. Edgardo Schapachnik

About this quote, I would be grateful if any colleague could tell me if in that symposium, the subject of relation between depression and coronary events, such as acute myocardial infarction, was also dealt with.
Thanks.
I remain awaiting for your reply,
Sincerely,
Manuel Mª Ortega Marlasca
MIR MFYC
Note from the Moderator of the Forum: the symposium of reference, is the one mentioned by Dr. Helma Daneri in her message from October 15. On the 18th, I sent the following message, that I copy below: 
About Dr. Helma Daneri's consult, I think I remember a work carried out on a subgroup of approximately more than 300 patients of the CAST study, where "psychosocial" factors, among them depression, were an independent factor, predictive for mortality in those with asymptomatic  ventricular arrhythmia in the post AMI follow up. I will look for the quote, and I will keep it at Dr. Daneri's disposal, and for all those who request it. Likely, in a very recent work, published in the Am H J 138 (3):549-554, 1999, it is established that major depression is an independent predictive for mortality at 12 months in AMI survivors, but not at 6 months. 
Cordially,
Dr. Edgardo Schapachnik

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#70 De: Nestor Gorini <ngorini@amc.com.ar>
Enviado: Domingo 31de Octubre de 1999 21:30
Asunto.Re: Paciente con TV y miocardiopatia/Re:Patient with VT and cardiomyopathy
El Dr. Nestor Gorini de Berazategui, Buenos Aires, Argentina, envia el siguiente aporte en relacion al caso del paciente con TV y miocardiopatia del Dr. Marcelo Bassino, discutido en el Foro en el mes de agosto.
La sintesis del caso:
Miocardiopatia Dilatada Idiopatica con severo deterioro de la funcion ventricular y episodios recurrentes de TV al cual se implanto CDI. El Dr. Eric Vidal, de Caracas, Venezuela sugirio usar un B Bloqueante del tipo metoprolol en forma de dosis tituladas. El Dr. Bassino, aclaro entonces que "en este paciente hemos usado Carbedilol , actualmente se encuentra con 12.5 mg/dia en titulacion hasta 50 mg"
Aporte del Dr. Gorini:
Quizás allá posean presentaciones distintas de Metoprolol. De hecho, en Argentina no disponemos de la formulación de liberación prolongada que se utilizó en los trials de I. Cardíaca. Además, este colega apunte al hecho de que hasta el momento, sólo MERIT HF Y RALES han demostrado disminución de MS, cosa que no se vió, claramente, en CIBIS-II ni en los estudios de Carvedilol NZ o USA...
Por lo menos, eso es lo que yo tengo entendido...

Dr. Nestor Gorini from Berazategui, Buenos Aires, Argentina, sends the following contribution regarding the case of Dr. Marcelo Bassino's patient with VT and cardiomyopathy, discussed in the Forum on August.
Summary of the case:
Idiopathic Dilated Cardiomyopathy with severe damage in ventricular function, and recurrent episodes of VT, to which and ICD as implanted. Dr. Eric Vidal, from Caracas, Venezuela, suggested using a B blocker, of the metoprolol type,  in titrated doses. Dr. Bassino made clear then, that "in this patient we have used Carvedilol, currently is under 12.5mg/day, in titration until 50mg."
Contribution by Dr. Gorini:
Maybe there, there are different presentations of Metoprolol. In fact, in Argentina, the formulation for extended deliverance that was used in the trials of Heart Failure, is not available.Besides, this colleague points the fact that to date, only MERIT HF and RALES have proven a decrease in sudden death, something that was not clearly observed neither in CIBIS-II, nor in the Carvedilol NZ studies, or USA...
At least, that I am under this impression...

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#71 De:  Daniel Boccardo
Enviado: Martes 2 de Noviembre de 1999 09:14
Asunto: Un paciente con flutter auricular/A patient with atrial flutter
En relacion a la consulta del Dr Gustavo Aronson del pasado 27 de octubre (paciente de 68 anios que vivio 30 anios en zona rural de Brasil) portador de aleteo auricular tipico y bloqueo rama derecha acerca del cual el colega preguntaba:
a)se reprograma el marcapasos definitivamente,
b)se cardiovierte con farmacos - amiodarona,
c)tratamiento definitivo: ablacion y cambio de cateter a epicardico.
El Dr. Daniel Boccardo, desde New York, envia el siguiente aporte:
Estimados amigos:
Creo que la respuesta correcta es: "ninguna de las que se mencionan" El paciente tenia un marcapasos implantado por razones dudosas: el autor deberia especificar si el bloqueo del nodulo auriculoventricular 2:1 se encontraba en condiciones basales (en cuyo caso la indicacion seria correcta) o durante una alta frecuencia.
Ahora mismo, si el paciente esta libre de evidencia de endocarditis infecciosa, probablemente el mejor tratamiento sea ablacion por radiofrecuencia del aleteo, lo que es efectivo en mas del 90% en aleteos encarrilables (ya sea en el sentido de las agujas del reloj, o en sentido contrario), para programar el marcapasos en modo DDD, luego esperar de 2 a 3 meses, y detener la anticoagulacion.
Gracias.

About Dr. Gustavo Aronson's consult from October 27th, 68-year-old patient, that lived 30 years in a rural area in Brazil, carrier of typical atrial flutter, and right ramus blocking, about whom the colleague asked:
a) definitive reprogramming of pacemaker,
b) cardioversion with drugs - amiodarone
c) definitive treatment: ablation and change from catheter to epicardial
Dr. Daniel Boccardo from New York, sends the following contribution:
Dear Friends:
I think the right answer is: "none of the above" The patien had a pacemaker implanted for dubious reasons: the author should specify if the 2:1 AV nodal block was in basal conditions (in which case the indication may be correct) or during pacing at high rate. Right now, if the patient is free of evidence from infectious endocarditis, pobably the best treatment is RF ablation of the flutter, which is more than 90% effective in entrainable flutter (either clockwise or counterclockwise), to program the pacemaker to DDD mode,  then wait 2-3 months and stop anticoagulation.
Thank you Daniel Boccardo,MD

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#72 De: Freddy Gerardo Moreno <fremoreno@cantv.net>
Enviado: Martes 2 de Noviembre de 1999 21:09
Asunto: Paciente joven con FA/Young patient with AF
El siguiente caso es de un paciente joven de 22 años que consulta por sensación de opresiòn precordial ocasional en reposo de 2 meses de evoluciòn. El examen fisico y ecg de reposo son normales. El ecocardiograma muestra un prolapso mitral leve con insuficiencia mitral leve. Se le realiza una prueba de esfuerzo con los siguientes hallazgos: Bruce- alcanza un cuarto estadio con FC 175 lpm (latidos por minuto), sin resultados de isquemia; en primeros segundo de recuperaciòn  presenta una taquicardia de QRS estrecho, RR regular con una frecuencia cardiaca de 210 por minuto, asintomatica para el paciente, la fual se mantiene por diez minutos, en vista de lo cual se inicia masaje carotideo, degenerando esta arritmia en fibrilaciòn auricular (FA) con respuesta rapida. Se coloca tratamiento con diltiazem, sin obtener ritmo sinusal, por lo que se decide cardioversion electrica. Posteriormente el paciente ha venido presentando en forma muy frecuente fibrilacion auricular paroxistica que ha ameritado cardioversion en varias oportunidades.
Que alternativa piensan?Al principio la arritmia se comporto como una  reentrada nodal vs flutter con conducciòn 1:1 ?? pero posteriormente se mantiene con fa paroxistica. que recomiendan?.

The following case is about a young patient: 22 years old, that consulted because of an occasional sensation of precordial tightness in rest of 2 months evolution. The physical examination and ECG in rest are normal. The echocardiogram shows a mild mitral prolapse with mild mitral insufficiency. A strain test is performed with the following finds: Bruce- reaches a fourth stage with heart rate 175 bpm (beats per minute), without results of ischemia; in the first seconds of recovery presents a narrow QRS tachycardia, regular RR with a heart rate of 210 beats per minute, asymptomatic for the patient, that remained for ten minutes, so we begun carotid massage, then the arrhythmia degenerated into an atrial fibrillation (AF) with quick response. Treatment with diltiazem is begun, without obtaining sinus rhythm, thus it is decided to proceed with electric cardioversion. Afterwards, the patients has displayed quite frequently, paroxysmal atrial fibrillation that has deserved cardioversion several times.
Can you think of an alternative?
In the beginning, the arrhythmia behaved as a nodal reentry vs. flutter with conduction 1:1??, but afterwards, it remains with paroxysmal AF. What do you advise?
Dr. Freddy Gerardo Moreno
San Cristobal, Venezuela

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#73 De:  Daniel Boccardo
Enviado: Jueves 4 de Noviembre de 1999 09:01
Asunto: Re: Paciente joven con FA./Re: Young patient with AF
En relacion al caso del Dr. Freddy Gerardo Moreno, de San Cristobal, Venezuela, paciente de 22 anios con episodios frecuentes de fibrilacion auricular paroxistica, el Dr. Daniel Boccardo envia el siguiente comentario
Estimados amigos:
Es muy posible que este paciente padezca TIT (Taquicardia - Inducida - Taquicardia), es decir, una taquiarritmia que comienza como regular, y luego degenera en otra, en este caso, fibrilacion auricular.
Al ser un paciente del sexo masculino, es muy probable que tenga una via accesoria, asi como tambien conduccion nodal AV acelerada. El diagnostico de aleteo con conduccion 1:1 no es probable, ya que la taquicardia deberia encontrarse en el rango de los 300 lpm. La indicacion para un estudio electrofisiologico es clara, y lo mas probable es que el tratamiento definitivo sea la ablacion por radiofrecuencia.
Gracias.

About Dr. Freddy Gerardo Moreno's case, from San Cristobal, Venezuela: a patient, 22 years old with frequent episodes of paroxysmal atrial fibrillation, Dr. Daniel Boccardo sends the following commentary.
Dear Friends:
It is very possible that this patient suffers from TIT's (Tachycardia-Induced-Tachycardia), that is, a tachyarrhythmia which starts as a regular one and the degenerates into another one, in this case, atrial fib. Being a male patient the odds are that he has an accesory pathway  along with accelerated  AV nodal conduction. The diagnosis of Flutter with 1:1 conduction is unlikely since the tachycardia should have been in the range of 300 bpm. The indication for an EP study is clear, an most likely the definitive treatment will be RF ablation.
Thank you
Daniel Boccardo,MD

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#74 De:  Daniel Boccardo
Enviado: Jueves 04 de Noviembre de 1999 13:36
Asunto: Pregunta al Dr. Attila Frigy/Question to Dr. Attila Frigy
En relacion al Tema Libre enviado por los Dres Attila Frigy <afrigy@netsoft.ro>, MD, Pawel Zagozdzon, MD, Marek Malik, MD, PhD, de  Rumania:
La importancia de los factores ambientales que influyen sobre la variabilidad de la frecuencia cardiaca: variabilidad de frecuencia cardiaca aumentada durante los fines de semana en sujetos saludables y activos.
El Dr. Daniel Boccardo envia a los autores las siguientes preguntas y comentario:
Preguntas:
1-Los medicos y enfermeras que tenian los Holters conectados, trabajaron el sabado a la maniana, como hacen los profesionales en muchos paises? De ser asi, de que manera medio dia de trabajo influyo en los resultados?
2-Usualmente los Holters estan conectados en dias de trabajo. Que sugieren los autores para el futuro?
La variabilidad de frecuencia cardiaca ha sido cuestionada con respecto a su validez, dado que algunos estudios demostraron cierta utilidad y otros no. Tambien hay editoriales que arrojan una sombra de duda sobre el metodo. La cuestión es que, probablemente, no hay dudas de que la frecuencia cardiaca varia durante el dia, o incluso en dias diferentes de la semana, pero hasta que punto los cardiologos clinicos debemos considerarlo un marcador de algo?

About the Brief Communication submitted by Dr. Attila Frigy <afrigy@netsoft.ro>, MD, Pawel Zagozdzon, MD, and Marek Malik, MD PhD, from Romania:
The Importance of Environmental Charges in Influencing Heart Rate Variability: Increased Heart Rate Variability on Weekends in Healthy Active Subjects
Dr. Daniel Boccardo sends the following questions and commentary to the authors:
Questions:
1- Did the physicians and nurses who have the Holters connected work during saturday morning, as in many countries professionals do? If so,In which way did half day work influence the results?
2- Usually Holters are connected during working days. What would the authors suggest for the future? HRV has been brought into question as its validity, since some studies have shown some usefulness and others not. There are also editorials shedding doubt about the method. The point is that probably there is no question that the HR varies during the day, or even during different days of the week, but to which extent we
practicing cardiologists should considered it  as a marker for something.

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#75 De: Walter Reyes <wreyes@mednet.org.uy>
Enviado: Sabado 6 de Noviembre de 1999 08:33
Asunto: Paciente joven con FA. / Young patient with AF
En relacion al caso del Dr. Freddy Gerardo Moreno, de San Cristobal, Venezuela, paciente de 22 anios con episodios frecuentes de fibrilacion auricular paroxistica, el Dr. Walter Reyes, de Montevideo, Uruguay, envia el siguiente comentario.
En referencia al caso planteado, coincido con la opinion del Dr. Boccardo en que es altamente probable que se trate de un caso de "taquicardia inducida por taquicardia", es decir de una FA inducida por otra taquicardia (ya sea reentrada atrioventricular, nodal o una taquicardia auricular), y que por lo tanto es un caso de fibrilacion atrial "curable". Debe hacerse un EEF (estudio electrofisiologico) para confirmar este diagnostico clinico y si es posible en el mismo procedimiento realizar la ablacion del mecanismo de la taquicardia diagnosticada.
Saludos.

About Dr. Freddy Gerardo Moreno's case, from San Cristobal, Venezuela, a 22-year-old patient with frequent episodes of paroxysmal atrial fibrillation, Dr. Walter Reyes, from Montevideo, Uruguay, sends the following commentary.
About the posed case, I agree with Dr. Boccardo's opinion, in that it is highly probable that this is a "tachycardia induced by tachycardia" case,  that is to say an AF induced by another tachycardia (whether it is an atrioventricular or nodal reentry, or an atrial tachycardia), and therefore, this is a "curable" case of atrial fibrillation. An EPS (electrophysiological study) must be done, to confirm this clinical diagnosis, and if possible in the same procedure, carry our ablation of the mechanism of the diagnosed tachycardia.
Greetings,
Dr. Walter Reyes, FACC

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Feb/08/2000