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#87 De:  Ismael Vergara <ivergara@med.puc.cl>
Enviado: Sabado 20 de Noviembre de 1999 04:02
Asunto: Re: Sincope/Re: Syncope
Acerca del paciente del Dr. Juan Jose Nasif, San Pedro. Pcia de Buenos Aires.
Argentina que recibe un pelotazo en el pecho que le produce un episodio sincopal, el Dr. Ismael Vergara envia el siguiente aporte:
La verdad es que se ocurren dos hipótesis para el síncope:
1) Sincope vasovagal inducido por lo intenso y doloroso del golpe. Este sería un evento absolutamente benigno para el cual no haría mayor
evaluación ni tratamiento.
2) Inducción de arritmia ventricular inducida por el golpe al corazón. Si no hay evidencias claras de contusión cardíaca ni alza enzimática, aparte
de reposo no haría mas estudio ni tratamiento. Esta es una causa "maligna" pero con un claro gatillante agudo.
Gracias.

Regarding Dr. Juan Jose Nasif's patient, from San Pedro, Province of Buenos Aires, Argentina, who was hit by a ball in his chest that in turn produced a syncopal episode, Dr. Ismael Vergara sends the following contribution:
The truth is that two hypothesis arise for the syncope:
1) Vasovagal syncope induced by the intense and painful hit. This would be an absolutely benign event, and because of this I would not proceed to further assessments or treatments.
2) Induction of ventricular arrhythmia induced by the hit to the heart. If there is no clear evidence of cardiac contusion or enzymatic rise, besides rest, I would not proceed with any study or treatment. This is a "malign" cause, but with a clear acute trigger.
Thanks,
Ismael Vergara s.

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#88 De:  Antonio Bayes de Luna <cardio@laander.es>
Enviado: Lunes 22 de Noviembre de 1999 16:45
Asunto: Re: Sincope/Re: Syncope
Hemos consultado al Dr. Antonio Bayes de Luna, acerca del paciente del Dr. Nasif que presento un episodio sincipal luego de recibir un pelotazo en el pecho.
Este es el aporte:
Es un tema que ha sido estudiado especialmente por el grupo de Maron  y también por un modelo experimental en cerdos por el mismo grupo. La referencia bibliográfica es fácil de encontrar en el NEJM de los dos últimos años.
Estoy de acuerdo con las opiniones que a este respecto han dado el Dr. Boccardo y el Dr. Cuesta.
Atentamente.

We have consulted Dr. Antonio Bayes de Luna, about Dr. Nasif's patient, that presented a syncopal episode after being hit by a ball in his    chest.
This is his contribution:
This is a topic that has been studied especially by the Maron group, and also by an experimental model in pigs by the same group. The bibliographic reference is easy to find in the NEJM of the last two years. I agree with the opinions, that regarding this Dr. Boccardo, and Dr. Cuesta expressed.
Sincerely,
A. Bayés de Luna

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#89 De: Victor Quincose <victorquincose@compunort.com.ar>
Enviado: Martes, 30 de Noviembre de 1999 02:21 p.m
Asunto: Ablación/Ablation
Jose Luis Uez, proximo colega, actualmente estudiante de ultimo anio de la carrera de Medicina de la Universidad Nacional del Noreste, Argentina, envia al Foro por intermedio del Prof. Armando Pacher, la siguiente consulta:
Dr. Pacher:
Sucede que sigo con interes la informacion sobre ablacion de arritmias auriculares por radiofrecuencia. Sin dudas es interesante saber que puede existir la posibilidad de ¿eliminar? la fibrilacion auricular previa ablacion del aleteo, o acaso una ¿disminucion de su frecuencia?.
Me pareceria interesante conocer los efectos indeseable a largo plazo que puede tener y si es que los tiene (la ablacion). Tambien si es que existe un numero de veces limitado con el cual se cuenta para poder intentar eliminar la arritmia con esta tecnica.
Un saludo.

Jose Luis Uez, a future colleague, currently student of the last year of the Medicine School of the Universidad Nacional del Noroeste, Argentina, sends to the Forum, through Prof. Armando Pacher, the following consult:
Dr. Pacher:
I follow with interest the information regarding ablation of atrial arrhythmias by radiofrequency. Undoubtedly, it is interesting to know that the possibility may exist of removing? atrial fibrillation previous flutter ablation, or maybe a decrease in its frequency?
I think it would be interesting to know the unwanted effects in long term that it might have, and if it does have them (ablation). Also, if there is a limited amount of times that one has to attempt removal of arrhythmia with this technique.
Greetings,
Jose Uez

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#90 De: Roberto Balado <balado@coopenet.com.ar>
Enviado: Miércoles 24 de Noviembre de 1999 18:15
Asunto: Paciente femenina con aleteo auricular./Female patient with atrial flutter.
Con respecto a la "paciente que habia sido cardiovertida de una fibrilacion auricular cronica y se mantenia sinusal con amiodarona, auriculas algo agrandadas. Al anio, tras abandonar la medicacion presento disnea y se constato aleteo auricular cronico."
Agradezco los comentarios efectuados por varios colegas. Practicamente todos coincidieron en ablacionarla. Por dificultades para efectuar el estudio y ablacion, fueron atrasandose las decisiones.
Consulto en el seguimiento (a dos meses): sinusal espontaneamente (acenocumarol, amiodarona,amlodipina)

Regarding the "patient that has been cardioverted from a chronic atrial fibrillation, and was maintained in sinus rhythm with amiodarone, auricles slightly enhanced. A year afterwards, after quitting medication, presented dyspnea and chronic atrial flutter was established."
I thank the commentaries expressed by several colleagues. Almost everyone agreed in ablation. Due to difficulties to carry out the study and ablation, decisions were delayed.
I consult in the follow up (two months): spontaneous sinus rhythm (acenocuramol, amiodarone, amlopidine).
Roberto Balado

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#91 De: Fernando A. Scazzuso <fscazzuso@intramed.net.ar>
Enviado: Miercoles 1de Diciembre de 1999 20:05
Asunto: Re: Consulta sobre ablacion/Re: Consult on ablation
En relacion a la consulta efectuada por Jose Luis Uez, el Dr. Fernando Scazzuso envia la siguiente opinion:
En relación a la consulta recibida debo aclarar 2 puntos:
1).- Si es posible eliminar en un grupo especial de pacientes (alrededor del 13 %) la fibrilación auricular solitaria (básicamente aquella no asociada a cardiopatía estructural), si durante el tratamiento con drogas del grupo IC evolucionan con aleteo auricular. En este punto la ablación por radiofrecuencia del aleteo auricular y el tratamiento farmacológico asociado,  evitan la recurrencia de la primera. Recién contamos con los primeros datos y hace falta mayor números de pacientes y un seguimiento a largo plazo para definir el rol que esta estrategia debe ocupar entre tantas otras disponible en la actualidad; aunque los resultados son promisorios.
2).- El otro grupo de pacientes con FA que son  pasibles de ablación por radiofrecuencia (ARF) son los pacientes con fibrilación auricular focal. Setrata de pacientes con extrasístoles auriculares frecuentes salvas de taquicardia auricular que degeneran en FA. En general son izquierdas (venas pulmonares, orejuela) aunque han sido informadas otras localizaciones. Los efectos adversos alejados de la ARF no existen, y hasta la fecha no han sido reportados. La experiencia en FA focal es amplia aunque en nuestro medio (R. Argentina) no es aún una técnica de uso habitual. En los pacientes con FA solitaria que convierten a aleteo auricular la técnica de la ablación del surco cavo tricuspídeo  esta ampliamente difundida e incorporada a la práctica diaria, lo que no se sabe aún con certeza es si estos resultados se mantienen en el tiempo y si es así en todos los casos, dado que el número, como dije anteriormente es escaso.
Cordialmente.

Regarding the first consult carried out by Jose Luis Uez, Dr. Fernando Scazzuso sends the following opinion:
Regarding the consult received, I must make clear 2 points:
1) Yes, it is possible to remove single atrial fibrillation (basically, the one that is not associated to structural heart disease) in a special group of patients (around a 13%), if during treatment with drugs of the IC group, they evolve with atrial flutter. At this point, radiofrequency catheter ablation of atrial flutter, and associated pharmacological treatment, prevent recurrence of the former. We just have the first data, and we need more patients, and a follow up in long term to define the role that this strategy must hold between so many others available nowadays; though results are promising.
2) The other group of patients with AF that are capable of undergoing radiofrequency catheter ablation, are the patients with focal atrial fibrillation. These are patients with frequent atrial extrasystole unharmed from atrial tachycardia that degenerate into AF. In general they are left (pulmonary veins, auricle) even though other locations have been reported. The adverse remote effects from radiofrequency catheter ablation do not exist, and to date, have not been reported. The experience with focal AF is wide, though in our area (Argentina) this is not yet a usually used technique. In patients with single AF that turn to atrial flutter, the technique of ablation of the cavo tricuspid sulcus is widely spread, and incorporated to daily practice, what is still unknown for certain is if those results remain in time, and if it is so in all cases, given that the amount of patients, as I said before, is scant.
Cordially,
Dr. Fernando Scazzuso

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#92 De: Residencia de Cardiologia   <cordis@arnet.com.ar>
Enviado: Jueves 2 de Diciembre de 1999 12:54
Asunto: Consulta paciente con marcapasos/Consult patient with pacemaker
Estimados colegas:
Quisiera consultarlos respecto a la conducta, con un paciente de 71 anios, cardiopatia hipertensiva, IAM previo, con marcapasos definitivo tipo  VVI, colocado en el anio 1982 por bloqueo AV C/presincope, se le recambia el generador en 1997;  actualmente consulta por exteriorizacion del cable del marcapasos, en el sitio de implante (pectoral), con signos de flogosis local, sin fiebre, sin hemocultivos positivos y sin comprobarse disfuncion de la protesis.

Dear colleagues:
I would like to consult with you regarding the management of a 71-year-old patient, hypertensive heart disease, previous AMI, with permanent pacemaker type VVI, placed in year 1982 due to AV block with presyncope, the generator is replaced in 1997; currently consults due to exteriorization of the pacemaker's wire in implantation location (pectoral), with signs of local phlogosis, without fever, without positive hemocultures, and without verifying prosthesis dysfunction.
Gustavo Adolfo Ruffino.

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#93 De: Walter Reyes <wreyes@mednet.org.uy>
Enviado: Jueves 2 de Diciembre de 1999 23:02
Asunto: Re: Consulta paciente con Marcapasos/Re: Consult patient with pacemaker.
En relacion a la consulta realizada por el Dr. Gustavo Adolfo Ruffino, el Dr Walter Reyes realiza el siguiente comentario: 
En referencia al paciente con exteriorización del cable del marcapaso creo que la conducta mas apropiada es la extraccion de todo el sistema, dejando cicatriz operatoria abierta y mechada y obviamente con cobertura antibiotica. No hay infeccion generalizada porque el foco esta drenado pero el sistema esta infectado. Si el paciente no es marcapaso dependiente lo dejaria por lo menos 72 horas con antibioticos antes de implantar nuevo sistema del otro lado. Si fuera marcapaso dependiente podria considerarse un marcapaso transitorio por 48 horas por via femoral o el nuevo implante en el mismo acto. La extraccion del cable original debe realizarla alguien con experiencia y con el instrumental adecuado.
Saludos.

Regarding the consult carried out by Dr. Gustavo Adolfo Ruffino, Dr. Walter Reyes makes the following commentary:
Regarding the patient with exteriorization of the pacemaker's wire, I think that the most appropriate management is extraction of the whole system, leaving an operation scar open and drained, and obviously with antibiotic covering. There is no generalized infection because the focus is drained, but the system is infected. If the patient is not pacemaker dependent, I would indicate him at least 72 hours with antibiotics, before implanting a new system on the other side. If he was pacemaker dependent, a transitory pacemaker may be considered for 48 hours, by femoral via, or the new implant in the same action. The extraction of the original cable, should be carried out by someone with experience, and with the proper medical equipment.
Greetings,
Dr. W. Reyes F.A.C.C.

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#94 De: Fernando A. Scazzuso <fscazzuso@intramed.net.ar>
Enviado: Viernes 3 de Diciembre de 1999 05:18
Asunto: Re: Consulta paciente con marcapasos/Re: Consult patient with pacemaker.
El Dr. Fernando Scazzuso responde acerca del paciente del Dr. Adolfo Ruffino con exteriorizacion del cable del marcapasos.
La conducta es extracción del sistema. Cierre del bolsillo con tratamiento local. Implante del nuevo sistema luego de nuevos hemocultivos negativos por la vía de acceso opuesta.
Cordialmente.

Dr. Fernando Scazzuso replies regarding Dr. Adolfo Ruffino's patient with exteriorization of the pacemaker's wire.
The management is removal of the system. Close the pouch with local treatment. Implantation of the new system after new negative hemocultures by the opposite access pathway.
Cordially,
Dr. Fernando A. Scazzuso

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#95 De: Luis Pozzer <lpozzer@arnet.com.ar>
Enviado: Viernes 3 de Diciembre de 1999 10:04
Asunto: Consulta sobre ablacion/Consult on ablation.
Estimado Edgardo:
Repecto a la consulta enviada al foro por Jose L. Uez, referente al tema de Ablacion por radiofrecuencia, envío el siguiente comentario:
En primer lugar, si es posible eliminar la fibrilacion, eliminando por ejemplo el aleteo, o una taquicardia por reentrada nodal, una taquicardia auricular, o por ej. una via accesoria oculta, etc. De hecho, existen varias publicaciones que demuestran que en algunos casos una arritmia perfectamente identificable y facil de tratar con ablacion, es la que dispara la fibrilacion auricular.
Una expectativa diferente tenemos cuando un paciente con fibrilacion auricular paraxistica de larga evolucion, comienza a desarrollar flutter en relacion a agentes IC (flecainida, propafenona) ya que estas drogas pueden  organizar la FA y transformarla en flutter. En este caso debera evaluarse cada caso particular para decidir la ablacion del flutter
El planteo del estudiante de medicina de la UNNE me parece muy inteligente y entiendo que el ya asume que no es sencillo de eliminar la fibrilacion auricular con ablacion, ya que si bien esta tecnica la realizan seleccionados laboratorios en el mundo (muy pocos) esta aun en fase experimental. La ablacion del istmo es un procedimento seguro, y puede repetirse varias veces de ser necesario. Los efectos a muy largo plazo, no los conozco, ya que la tecnica lleva pocos anios, pero hasta la actualidad no se reportaron alteraciones alejadas con la ablacion del istmo, por lo que es un procedimeinto seguro con minimo riesgo de complicaciones agudas y alejadas.

Dear Edgardo:
Regarding the consult sent to the forum by Jose L. Uez, about the subject of radiofrequency catheter ablation, I send the following commentary:
First, yes, it is possible to remove fibrillation, for instance, removing the flutter, or a nodal reentry tachycardia, an atrial tachycardia, or e.g., a hidden access pathway, etc. In fact, there are several publications that prove that in some cases, a perfectly identifiable arrhythmia, that is easy  to treat with ablation, is the trigger of atrial fibrillation.
We have a different expectation when a patient with paroxysmal atrial fibrillation of long evolution, begins to develop flutter in relation to IC agents (flecainide, propafenone) since these drugs can organize the AF, and turn it into a flutter. In this case, each particular case should be assessed to decide the ablation of the flutter.
The statement of the student of medicine from the UNNE, strikes me as very intelligent, and I understand that he has already come to terms with the fact that it is not easy to remove atrial fibrillation with ablation, since although this technique is performed by selected laboratories in the world (very few), it is still in its experimental stage.
Ablation of the isthmus, is a safe procedure, and can be repeated several times if necessary. I ignore the effects in long term, since the technique has few years, but until now, remote alterations were not reported with ablation of the isthmus, therefore this is a safe procedure with minimal risk of acute, and remote complications.
Dr Luis Pozzer
Corrientes, Argentina

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#96 De: Luis Pozzer <lpozzer@arnet.com.ar>
Enviado: Viernes 3 de Diciembre de 1999 17:21
Asunto: Respuesta pte con marcapasos/Reply patient with pacemaker
Respecto a la consulta enviada al Foro, sobre pte de 71 anios con marcapasos VVI y escara por decubito / exteriorizacion del cable.
No debe dudarse de su inmediato explante, aun con hemocultivos negativos y aparente buen estado general. De ser posible intentaria explantar el cateter, aunque va a ser muy dificil por el tiempo de implante; personalmete a algunos pocos pacientes en similar condicion con signos de infeccion debimos explantar el cateter en cirugia por toracotomia, ya que no contamos con otra tecnica; obviamente hay centros que lo hacen y  seria lo mejor. La ausencia de compromiso infeccioso podria contemplar la posibilidad de abandonar el electrodo, seccionando el cateter convenientemente, aunque este procedimiento, en esta circustancia no esta libre de complicaciones. El nuevo implante podra ser realizado perfectamente del otro lado, hasta posiblemente de forma inmediata casi simultanea o previo transitorio segun las caracteristicas clinicas.
Tuvimos un paciente, que presento una exteriorizacion del electrodo en el sitio del bolsillo, sin signos de infeccion y con cultivos negativos, que explantamos el generador, seccionamos el cateter abandonandolo,  y  previa realizacion de nuevo campo quirurgico, realizamos un implante contralateral.

Regarding the consult submitted to the Forum, about a patient 71 years old, with VVI pacemaker, and scab by decubitus/exteriorization of the wire.
There should be no doubt about its immediate removal, even with negative hemoculture, and apparent general good state. If possible, I would try to remove the catheter, although it should be very difficult due to the time of the implantation; personally, in some few patients in a similar condition with signs of infection, we had to remove the catheter in surgery by thoracotomy, since we had no other technique; obviously there are centers that do it, and that would be the best. The absence of infectious involvement, may let us consider the possibility of abandoning the electrode, sectioning the catheter appropriately, even though this procedure, in this circumstance is not free of complications. The new implant may be carried out perfectly on the other side, maybe even immediately, almost simultaneously, or previous transitory, according to the clinical characteristics.
We had a patient, that presented an exteriorization of electrode in the place of the pouch, without signs of infection, and with negative cultures, in whom we removed the generator, sectioned the catheter abandoning it, and prior to performing a new surgical field, we carried out a contralateral implantation.
Luis Pozzer
Corrientes. Argentina

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#97 De: Jorge Castilla <jcastilla@agora.com.ar>
Enviado: Viernes 3 de Diciembre de 1999 15:59
Asunto: Re: Consulta paaciente con marcapasos/Re: Consult patient with pacemaker.
Respuesta sobre Marcapaso con escara del cateter
Estimados colegas:
Existen varias cuestiones a resolver:
1-Cambio del sitio de estimulación contralateral
2-Evaluar cambio en el modo de estimulación de VVI a DDD o DDDR (supeditado a la necesidad clinica y hemodinámica del paciente)
3-Confirmar la ausencia de infección a travez de cultivos seriados
4-Programar la extracción del viejo cateter.
Aprovecho la ocación para saludar a los colegas medicos en su día.

Reply about Pacemaker with scab of catheter.
Dear colleagues:
There are several questions to be solved:
1- To change the place of contralateral stimulation
2- To assess change in the way of stimulation of VVI to DDD or DDDR (subject to the clinical and hemodynamic needs of the patient)
3- To confirm the absence of infection through a series of cultures
4- To organize the removal of the old catheter.
I take advantage of the opportunity to greet the medical colleagues in their day.
Dr. Jorge Castilla

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Feb/17/2000