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#41 De:  Liliana Favaloro <fedarcardio@infovia.com.ar>
Enviado: Lunes, 13 de Diciembre de 1999 07:54 p.m.
Asunto: Chagas y Trasplante/Chagas and Transplantation
>Estimada Liliana  :
>Dado que soy Coordinador de la lista de Chagas del Congreso Virtual Mundial en Cardiologia y me llego esta pregunta creo que junto con el >Dr Perrone y la Dra Sultan son los mas adecuados para responder a la misma .
>PD : A Perrone se la mande , por favor si podes me gustaria la opinion de la Dra Sultan tambien o por lo menos su mail asi se la mando.
>Dr Marcelo Bassino (chino)
>Coordinador Chagas-PCVC
>Queria saber si en un paciente chagasico a quien se indica trasplante cardiaco debe recibir rutinariamente tratamiento parasiticida. Cuando  es >decir, si antes del transplante, si luego de la operacion en forma concomitante con la inmunosupresion o solo si aparecen manifestaciones de >reagudizacion- y con que esquema y dosis.
>Asimismo, si un corazon de un paciente chagasico sin cardiopatia puede ser admitido como dador.
Estimados colegas de la lista Chagas-PCVC
En cuanto al tratamiento que debe recibir un paciente con Tx C con Chagas positivo es en conjunto con el triple esquema  inmunosupresor, recibe tratamiento parasiticida. La parasitemia se vió,según lo reportado por uno de los centros de mayor experiencia en Brasil (Inst. del Corazòn  de la Univ. de San Pablo) en un 15% de los P. Tx. C. diagnosticada por xenodiag. y en 20% de reactivaciòn del chagas con otras manifestaciones en piel etc. Le realizan profilaxis con Beznidazol. Lo màs importante es mantener la mínima inmunosupresión necesaria para que no halla rechazo del injerto y no se produzca parasitemia.
Dr  Liliana Favaloro
Servicio Trasplante Intratoracico
Fundacion Favaloro .Bs As . Argentina

>Dear Liliana:
>Since I am Coordinator of the list on Chagas of the First Virtual Congress of Cardiology, and I received this question, I think that together with >Dr. Perrone, and Dr. Sultan, you are the most appropriate people to answer it.
>P.S.: I submitted the question to Perrone; please, if possible I would like Dr. Sultan's opinion as well, or at least her e-mail  address, so.  I can >send it to her.
>Dr Marcelo Bassino (chino)
>Coordinador Chagas-PCVC
>I would like to know if a chagasic patient, who is indicated heart transplantation, must receive parasiticide treatment routinely. When -that is >to say, if before transplantation, if after operation concomitantly with immunosuppression, or only if manifestations of new worsening appear- >and with which schema and doses.
>Likewise, if the heart of a chagasic patient without heart disease may be admitted as a donor.
Dear colleagues of the list Chagas-PCVC
Regarding the treatment that a patient with heart transplantation with positive Chagas must receive, is together with the triple immunosuppressor schema, receives parasiticide treatment.
Parasitemia was observed, according to what was reported by one of the most experienced centers in Brazil (Inst. del Corazon from the Univ. of San Pablo) in a 15% of heart transplanted patients, diagnosed by xenodiagnosis, and in a 20%, reactivation of chagas with other skin manifestations, etc. Prophylaxis is carried out with Beznidazol. What is most important, is to maintain the minimal immunosuppression necessary so that there is no rejection of the graft, and parasitemia is not produced.
Dr  Liliana Favaloro
Servicio Trasplante Intratoracico
Fundacion Favaloro .Bs As . Argentina

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#42 De: Alberto Cremona
Enviado: Martes 14 de Diciembre de 1999 06:02 p.m.
Asunto: Chagas y Trasplante Medula Osea/Chagas and Bone Marrow transplantation
Estimados colegas :
Pregunta :
Terapéutica profiláctica en los pacientes que van a ser sometidos a trasplante de medula osea de tiopo autólogo y alogénico en caso de receptor con serología positiva o dador positivo: Momento, droga, duración.
Dr Alberto Cremona
Infectologo Hospital Italiano de La Plata - Servicio de Trasplante Medula Osea . C.O.E
La Plata . Pcia Bs As . Argentina

Dear colleagues:
Question:
Prophylactic therapy in patients that are going to undergo bone marrow transplantation, autologous and allogenic, in case of receptor with  positive serology, or positive donor: time, drug, and duration.
Dr Alberto Cremona
Infectologo Hospital Italiano de La Plata - Servicio de Trasplante Medula Osea . C.O.E
La Plata . Pcia Bs As . Argentina

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#43 De:  Sergio V. Perrone <svperrone@interlink.com.ar>
Enviado: Sabado 11de Diciembre de 1999 23:18
Asunto: Chagas y Trasplante/Chagas and transplantation
Como bien dice el Dr. Fernando Burgos las posibilidades que tienen los pacientes portadores de Miocardiopatia Chagasica de acceder al transplante son muy remotas, la mayoria de ellos carecen de cobertura social y su habitat generalmente no es el ideal para un paciente inmunosuprimido.
Si uno logra superar estos dificiles problemas sociales que presentan no solo los Chagasicos, sino gran parte de nuestra poblacion en latinoamerica, el transplante podria llegar a ser una opcion para algunos, y no digo para todos porque el numero de donantes es una limitante fundamental para los transplantes de organos.
Con respecto a la pregunta del Dr. F. Burgos, el 2 % de nuestros pacientes transplantados son Chagasicos y una cifra similar integra la lista de
espera. Le repito que los criterios de seleccion son fundamentales antes de tomar la determinacion de incluir a cualquier paciente (Chagasico o no) en lista de espera, y los factores sociales y psicologicos tienen un papel fundamental en la sobrevida post transplante. Otro tema a tener en cuenta en la seleccion del paciente Chagasico como receptor a transplante es la presencia o no de megacolon o megaesofago, inconvenientes estos que alteran significativamente la absorcion  de la medicacion inmunosupresora y que ademas pueden complicar seriamente el post operatorio con perforaciones y ulceras de muy dificil tratamiento, al punto tal que la presencia de estas patologias tambien constituye una contraindicacion para el transplante en un paciente portador de enfermedad de Chagas.
Llendo ahora al punto de vista de la economia social coincido con el Dr. F. Burgos en que seria mucho mas sencillo y economico erradicar la enfermedad de Chagas de nuestra poblacion que tratar de solucionar su estadio terminal con el transplante cardiaco.
Nuevamente muchas gracias por permitirme brindar mi opinion en este foro.
Sinceramente.

Just as Dr. Fernando Burgos says, the possibilities that the patients who are carriers of Chagasic cardiomyopathy, have to access transplantation are very few, most of them lack health insurance, and their habitat is generally not the ideal one for an immunosuppressed patient. If one can overcome these difficult, social problems that not only Chagasic patients present, but a great part of our population in LatinAmerica, the transplantation could be an option for some, and I am not saying for all them, because the number of donors is a fundamental  restriction for organ transplantation.
In regard to the question by Dr. F. Burgos, a 2% of our transplanted patients are Chagasic, and a similar figure makes up the waiting list. I repeat: the criteria for selection are fundamental before deciding inclusion of any patient (Chagasic or not) in the waiting list, and the social, and psychological factors have a fundamental role in post-transplantation survival. Other topic to take into account in the selection of the Chagasic patient as receptor to transplantation, is the presence or not of megacolon or megaesophagus, these being inconveniences that alter significantly the absorption of immunosuppressive medication, and that besides, may complicate seriously the post-operative with  perforations, and ulcers very hard to treat, to such extent that the presence of these pathologies, also constitute a contraindication for transplantation in a patient carrier of Chagas disease.
Now, from the point of view of social economy, I agree with Dr. F. Burgos, in which it would be so much simpler and economical to eradicate the Chagas disease from our population, than trying to solve its terminal stage with heart transplantation.
Once again, thank you very much for letting me contribute with my opinion in this forum.
Sincerely,
Dr. Sergio V. Perrone

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#44 De:  Joffre Marcondes de Rezende <jmrezende@mail.cultura.com.br>
Enviado: Dom, 12 Dic 1999 13:14:25 -0200
Asunto: Chagas y megavisceras/Chagas and megaviscera
A proposito da manifestacao do Dr. Enrique Manzullo relativamente as investigacoes ja realizadas na Argentina buscando megavisceras em chagasicos cronicos, gostaria de lembrar o trabalho de Carcavallo e Plencovich,  publicado no Boletin de la Oficina Sanitaria Panamericana 74:281-289, 1973.
Nesse trabalho os autores relatam o achado de 4 casos de megacolon dentre 41 chagasicos cronicos. Tambem em 1975 tive o privilegio de assistir ao XII Congreso Argentino de Gastroenterologia, realizado em Buenos Aires. Nesse Congreso foram apresentadas duas comunicacoes relacionadas com o tema em debate: Sanguinetti, C.A., Baccaro, J.C. y Gonzalez, B.A. relataram 6 casos de megacolon, dois dos quais tinham tambem megaesofago, dentre 261 pacientes chagasicos cronicos atendidos no Hospital J.M.Ramos Mejia no periodo de 1970 a 1974. Nesse mesmo Congreso, Smith, E., Pinchuck, L., Gandulfo, N. e colaboradores relataram 6 casos de megacolon e 3 casos de esofagopatia dentre 186 chagásicos cronicos estudados.
E muito provavel que na Argentina o megacolon seja mais frequente que o megaesofago, a exemplo do que ocorre no Chile.
Aatenciosamente

Concerning Dr. Enrique Manzullo's concontribution, about investigations already done in Argentina, looking for megaviscera in chronic chagasic patients, I would like to remind you of the work by Carcavallo and Plencovich, published in the Bulletin of the "Oficina Sanitaria Panamericana" 74:281-289, 1973.
In this work, the authors tell that they found 4 cases of megacolon between 41 chronic chagasic patients. In 1975, I also had the privilege of attending the "XII Congreso Argentino de Gastroenterologia", held in Buenos Aires. In these Congress, two brief communications were   presented, related to the topic being debated: Sanguinetti, C.A., Baccaro, J.C., and Gonzalez, B.A. mentioned 6 cases of megacolon, two of which had also megaesophagus, between 261 chronic chagasic patients, admitted in the Hospital J.M. Ramos Mejia, in the period 1970-1974. In the same Congress, Smith, E., Pinchuck, L., Gandulfo, N., et al. mentioned 6 cases of megacolon and 3 cases of esophagopathy, between 186 chronic chagasic patients studied.
It is very probable that in Argentina, megacolon is more frequent than megaesophagus, just as what happens in Chile.
Sincerely,
J.M.Rezende

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#45 De:  Roberto M. Michelson <ramichel@intramed.net.ar>
Enviado: Martes 14 de Diciembre de 1999 00:05
Asunto: Chagas y Transplante/Chagas and Transplantation
1era parte
He seguido con gran interes las respuestas al tema de los transplantes en los pacientes chagasicos. Quisiera aportar alguna informacion. Con respecto a si un paciente chagasico a quien se indica transplante cardiaco debe recibir rutinariamente tratamiento parasiticida, ya sea profilacticamente y/o para tratar una reagudizacion y cual es el esquema a seguir, el Dr A Bocchi, del Heart Institute, Sao Paulo University, Medical School, es quien mas experiencia tiene en transplante en pacientes chagasicos. En el Ann Thorac Surg 1996, 61: 1727 -33, comenta
dos series de pacientes, una de 9 casos operados entre 1985 y otra entre 1991 y 1995. Despues de la experiencia adquirida en el grupo 1, se
utilizaron dosis mas bajas en el grupo 2 (33% para el grupo 1, 80% para el grupo 2, p=3D0.008). La presencia de una parasitemia fue similar en ambos grupos, pero una reactivacion de la enfermedad de Chagas se vio en 5 pacientes del grupo 1 y solo en un paciente del grupo 2. Una parasitemia fue detectada una vez en 15 pacientes (68%). Cinco pacientes del grupo 1 sufrieron por lo menos un episodio de reactivacion de la enfermedad de Chagas durante el seguimiento. Un paciente presento cuatro episodios de reactivacion y otro paciente 3 episodios, tratados con
exito durante el seguimiento. Tres pacientes habian recibido tratamiento profilactico con benznidazole.
Todos los episodios de reactivacion de la enfermedad de Chagas fueron tratados exitosamente con benznidazole con regresion de la reactivacion. Por lo tanto, en este trabajo solo se utilizo benznidazole, tanto para el tratamiento como para la profilaxis de la reactivacion de la
enfermedad de Chagas.
Bellotti et al. (Instituto do Coracao, Divisao Clinica, Hospital das Clinicas de Facultad de Medicina da Universidade de Sao Paulo, Brasil, en Transplantation Proceedings, vol. 25, No 1, 1993, pp. 1329-1330) analizan una serie de 12 pacientes, de sexo masculino, entre 1986 y 1992. Cinco pacientes recibieron benznidazole (10 mg/kg/d) durante 60 a 90 dias como profilaxis de una reactivacion del T. cruzi.
(continuara)

1st part
I have followed with great interest the answers to the topic of transplantations in chagasic patients. I would like to contribute with some information. About if a chagasic patient who is indicated heart transplantation must receive parasiticide treatment routinely, whether as prophylaxis and/or to treat new worsening, and which should be the schema to follow, Dr. A Bocchi, from the Heart Institute, Sao Paulo University, Medical School, is the most experienced person in transplantation in chagasic patients. In the Ann Thorac Surg 1996, 61:1727-33, he comments two series of patients, one of 9 cases operated between 1985 and the other between 1991 and 1995. After the experience acquired in group 1, lower doses were used in group 2 (33% for group 1, 80% for group 2, p=3D0.008). The presence of a parasitemia was similar in both groups, but a reactivation of the Chagas disease was observed in 5 patients in group 1, and only in one patient in group 2. A parasitemia was detected once in 15 patients (68%). Five patients from group 1 suffered at least one episode of reactivation of Chagas disease during follow up. A patient presented four episodes of reactivation, and other patient 3 episodes, treated with success during follow up. Three patients had received prophylaxis treatment with benznidazol.
All episodes or reactivation of Chagas disease were successfully treated with benznidazol with regression of reactivation. Therefore, in this work only benznidazol was used, both for treatment and prophylaxis of reactivation of Chagas disease.
Bellotti et al. (Instituto do Coracao, Divisao Clinica, Hospital das Clinicas de Facultad de Medicina da Universidade de Sao Paulo, Brasil, en Transplantation Proceedings, vol. 25, No 1, 1993, pp. 1329-1330) analyzed a series of 12 patients, male, between 1986, and 1992. Five patients received benznidazol (10mg/kg/d) during 60 to 90 days as prophylaxis for reactivation of T. cruzi.
(to be continued)
DR. HORACIO ROMERO VILLANUEVA

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#46 De:  Roberto M. Michelson <ramichel@intramed.net.ar>
Enviado: Martes 14 de Diciembre de 1999 00:05
Asunto: Chagas y Transplante/Chagas and Transplantation
2da parte
La reactivacion de la infeccion del T. cruzi ocurrio en 9 pacientes con deteccion del parasito en sangre y/o los tejidos. Una reactivacion clinica  de la enfermedad de Chagas con deteccion de parasitos en la sangre y los tejidos se vio en 5 pacientes. Todos los episodios de reactivacion de la enfermedad de Chagas fueron tratados exitosamente con benznidazole. El intento de prevenir la reactivacion del T.cruzi con benznidazole introducido antes o bien en el momento del transplante y la continuidad durante 12 semanas demostro no ser efectiva. De Carvalho, Valeri B. et al. de la Universidad de Sao Paulo (Circulation 94: 1815-1817), comentan la experiencia de 10 anios despues que se realizara el primer transplante en pacientes chagasicos. Se estudiaron 10 pacientes, de los cuales a 8 se les realizo la prevencion de una reactivacion de la infeccion por T. cruzi, mediante la administracion de benznidazole (10 mg/kg/dia) durante 60 dias en el periodo preoperatorio y a todos por igual periodo en el postoperatorio.
Una reactivacion del T. cruzi ocurrio en 3 pacientes, en los cuales el parasito fue detectado en la sangre durante los meses 2, 17 y 23. No existio recurrencia de la infeccion entre los 26 a 124 meses despues de la operacion. No se pudo comprobar signo de miocarditis.
En 1995 fue presentada en la reunion de la Sociedad Internacional de Transplante Cardiaco y Cardiopulmonar la experiencia brasilenia, un estudio multiinstitucional, donde se incluyeron los resultados de 55 portadores de Miocardiopatia Chagasica Cronica. Esta represento el 10%
de las razones que llevaron al transplante cardiaco. Utilizaron tanto doble o triple terapia, y muestran una mortalidad temprana del 14%, relacionada con infecciones, rechazo y falla inespecifica del injerto fundamentalmente. Y una modalidad alejada del 19%, relacionadas con
neoplasias, infecciones y rechazo, la mayoria de ellas en el primer anio. En ningun caso la muerte estuvo relacionada con la enfermedad de
Chagas. La sobrevida aproximada fue en este grupo de pacientes de 73% en el primer anio y de 67% a los cuatro anios. Todos los pacientes de
reactivacion fueron facilmente tratados con benznidazole y sin secuelas (44% de los pacientes).
(continuara)

2nd part
Reactivation of infection by T. cruzi happened in 9 patients with detection of parasite in blood and/or tissues. A clinical reactivation of Chagas disease with detection of parasites in blood and tissues was observed in 5 patients. All episodes of reactivation of Chagas disease were treated successfully with benznidazol. The attempt to prevent reactivation of T. cruzi with benznidazol introduced before, or at the time of transplantation, and afterwards during 12 weeks, proved to be ineffective. De Carvalho, Valeri B., et al. from the "Universidad de Sao Paulo" (Circulation 94: 1815-1817), commented on the experience 10 years after the first transplantation was performed in chagasic patients. They studied 10 patients, in 8 prevention against reactivation of infection by T. cruzi was carried out, through administration of benznidazol (10mg/kg/day) during 60 days in the preoperative period, and in all of them for the same period in the postoperative. A reactivation of the T. cruzi happened in 3 patients, in whom the parasite was detected in the blood during the months 2, 17, and 23. There was no recurrence of infection between months 26 and 124 after operation. Signs of myocarditis were not confirmed. In 1995, in the meeting of the "Sociedad Internacional de Transplante Cardiaco y Cardiopulmonar", the Brazilian experience was presented, a multi-institutional study, where the results from 55 carriers of Chronic Chagasic Cardiomyopathy were included. This represented a 10% of the reasons that led to heart transplantation. They used both double or triple therapy, and they display an early death in a 14%, related fundamentally to infections, rejection, and unspecific failure of the graft. And there was a remote modality in a 19%, related to neoplasm, infections, and rejection, most of them during the first year. In no case death was related to the Chagas disease. Approximate survival was in this group of patients, a 73% during the first year, and 67% in four years. All patients by reactivation were easily treated with benznidazol, and without sequels (44% of patients).
(to be continued)
DR. HORACIO ROMERO VILLANUEVA

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#47 De:  Roberto M. Michelson <ramichel@intramed.net.ar>
Enviado: Martes 14 de Diciembre de 1999 00:05
Asunto: Chagas y Transplante/Chagas and Transplantation
3era parte
Almeida DR et al. (J Heart Lung Transplant, 1996, 15: 10, 988-992) con el titulo "Chagas disease reactivation after heart transplantation: efficacy of allopurinol treatment", describen dos casos de pacientes con enfermedad de Chagas que fueron transplantados. El primero tenia astenia, anorexia y numerosos nodulos subcutaneos dolorosos en las piernas despues del transplante. La biopsia mostro infiltrados subcutaneos con numerosos nidos intracitoplasmaticos de Trypanosoma cruzi. El allopurinol (600 mg/dia) produjo una completa regresion de los sintomas y los nodulos con un control negativo en la biopsia realizada a las dos semanas. El tratamiento fue mantenido por dos meses. Se desarrollo una moderada leucopenia que mejoro despues de la reduccion de azathioperine y no se notaron efectos adversos. El segundo paciente mostro una subita insuficiencia cardiaca despues del transplante. La biopsia miocardica mostro fibras infestadas con Trypanosoma y un cateterismo derecho concomitante mostro un bajo indice cardiaco y alta presion final diastolica. El paciente recibio allopurinol diariamente a una dosis de 900 mg/dia y tratamiento convencional para la insuficiencia cardiaca. El eco mostro mejoramiento de la motilidad parietal y disminucion de las dimensiones ventriculares y el control por biopsia endomiocardica no mostro actividad inflamatoria, con normalizacion de la presion de llenado cardiaco y del indice cardiaco. Frazier et al. (Support and Replacement of the Failing Heart - Lippincott-Raven Publisher), en 1996, comentan la experiencia del Texas Institute, en el cual se vio a un paciente sudamericano, que presento una reactivacion del mal de Chagas dos meses despues del transplante, con buena respuesta al nifurtimox.
La Universidad de Nebraska ("Thoracic Transplantation" Shumway S. et al. Blackwell Science Inc., 1995), informa los resultados en uno de sus pacientes sometidos a transplante cardiaco por una miocarditis chagasica  al cual se le suministro benznidazol profilacticamente durante un mes inmediatamente despues de la intervencion quirurgica sin evidenciarse reactivacion de la enfermedad con buena evolucion en seis anios de seguimiento.
(continuara)

3rd part
Dr. Almeida et al. (J Heart Lung Transplant, 1996, 15:10, 988-992) under the title "Ghagas disease reactivation after heart transplantation: efficacy of allopurinol treatment", describe two cases of patients with Chagas disease that were transplanted. The first had asthenia, anorexia, and many painful subcutaneous nodules in his legs after transplantation. Biopsy showed subcutaneous infiltrates with many intracytoplasmatic nests of Trypanosoma cruzi. Allopurinol (600mg/day) produced a complete regression of symptoms and nodules with a negative control in the biopsy carried out after two weeks. The treatment was maintained for two months. A mild leukopenia developed, that improved after reduction of azathioperine, and adverse effects were not noticed. The second patient showed a sudden heart failure, after transplantation. Myocardial biopsy showed fibers infected with Trypanosoma, and a concomitant right catheterization showed a low cardiac index, and high final diastolic pressure. The patient received allopurinol daily in doses of 900mg/day, and conventional treatment for cardiac insufficiency. The echo displayed improvement of parietal motility, and decrease of ventricular dimensions, and control by endomyocardial biopsy did not displayed any inflammatory activity, with normalization of pressure of cardiac filling, and cardiac index. Frazier et al. (Support and Replacement of the Failing Heart - Lippincott-Raven Publisher), in 1996, commented on the experience from the Texas Institute, where a South American patient was observed, that presented a reactivation of Chagas disease two months after transplantation, with good response to nifurtimox. The University of Nebraska ("Thoracic Transplantation" Shumway S. et al. Blackwell Science Inc., 1995), reports the results in one
of their patients, who underwent heart transplantation due to chagasic myocarditis, who was administered benznidazol as prophylaxis during a month immediately after surgical intervention, without evidence of reactivation of the disease, with good evolution in six years of follow up.
(to be continued)

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#48 De: Sergio V. Perrone  <svperrone@interlink.com.ar>
Enviado: Viernes 17 de Diciembre de1999 21:14
Asunto: Re: Chagas y Transplante/Re:Chagas and Transplantation
Quisiera aclarar que en el comentario de los articulos del Dr. Bocchi que realiza el Dr. Romero Villanueva, al referirse al la experiencia adquirida
en el grupo 2 y la utilizacion de "dosis mas bajas" en el grupo 2, el Dr. Bocchi se refiere a "dosis mas bajas de medicacion inmunosupresora", y que el hecho de no utilizar en el grupo 2 profilaxis se debe a que en el grupo 1 (en el que se utiliz=F3 profilaxis con Beznidazol) la incidencia de sindromes linfoproliferativos fue significativamente mayor que la poblacion normal de transplantados, entonces se decidio evitar la administracion de Beznidazol y solo utilizarla en casos de reactivacion de la Enfermedad de Chagas, con lo cual lograron mejorar las cifras de sobrevida en el seguimiento de estos pacientes.

I would like to make clear that in the commentary about the articles by Dr. Bocchi that Dr. Romero Villanueva expressed, referring to the experience acquired in group 2, and use of "lower doses" in group 2, Dr. Bocchi means "lower doses of immunosuppressive medication", and   the fact of not using prophylaxis in group 2 is due to the fact that in group 1 (in which prophylaxis with Benznidazol was used) the incidence of lymphoproliferation syndromes was significantly above than in normal population of transplanted patients, then it was decided to avoid administration of Benznidazol, and to use it only in cases of reactivation of Chagas disease, thus improving the values of survival in the follow up of these patients.
Dr. Sergio V. Perrone

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#49 De:  Edgardo Schapachnik <edgardo@schapachnik.com.ar>
Enviado: Sabado 18 de Diciembre de 1999 18:38
Asunto: Chagas y transplante/Chagas and transplantation
Caso Clinico: Paciente de 57 anios de edad, de sexo femenino, con antecedentes de hipertension arterial, serologia positiva para Chagas, portadora de una miocardiopatia dilatada isquemico necrotica con una fraccion de eyeccion del 24%, no revascularizable por malos lechos distales, que evoluciono con insuficiencia cardiaca CF II/III y angina refractaria al tratamiento medico; por lo que se realiza trasplante cardiaco el 17/02/99. Se utilizo el esquema inmunosupresor convencional: azatioprina, ciclosporina (en dosis menores) y prednisona; asi como tambien profilaxis con pirimetamina, trimetroprima- sulfametoxazol, ganciclovir y nistatina. Evoluciono con varios episodios de  rechazo agudo durante  los primeros tres meses, acompaniandose en dos oportunidades de signos y sintomas de insuficiencia cardiaca, requiriendo aumento de la dosis de drogas inmunosupresoras, de glucocorticoides y la administracion de globulinas antitimociticas. Ingresa el 21/06/99 por insuficiencia cardiaca descompensada, realizandose el diagnostico por biopsia  endomiocardica (BEM) de miocarditis chagasica (hallazgo de nidos de leischmanias). Al examen fisico presentaba T.A: 130-80 mmHg, FC: 100 latidos por minuto, R3 izquierdo, soplo sistolico 3/6 en mesocardio, edemas 3/6 en miembros inferiores, 1/6 de edema sacro, rales crepitantes bibasales y hepatomegalia dolorosa. ECG: ritmo: sinusal, FC: 100 x min.,  PR: 0.12 seg., QRS: 0.16 seg., Eje: -60 grados. Hemibloqueo anterior izquierdo, trastornos de la conduccion intraventricular no sistematizado, hipertrofia y sobrecarga VI. Ecocardiograma: DDVD: 3.17, DDVI: 6.16, DSVI: 3.90, FAC: 28%, SIV: 1.41, PPVI:  0.90, AI: 6.3, AO: 4.07. Ventriculo izquierdo dilatado, con hipocinesia global y disfuncion sistolica moderada a severa. Disfuncion sistolica moderada a severa del ventriculo derecho. Agrandamiento auricular izquierdo. Insuficiencia mitral leve. Insuficiencia aortica leve. Insuficiencia tricuspidea leve a moderada. PSAP: 31mmHg.

Clinical case: patient, 57 years old, female, with history of blood hypertension, positive serology for Chagas, carrier of a necrotic ischemic dilated cardiomyopathy, with an ejection fraction in 24%, revascularization not being possible due to bad distal beds, that evolved with heart failure CF II/III and angina refractory to medical treatment; therefore performing heart transplantation on 02-17-99. The conventional immunosuppressive schema was used: azatioprin, ciclosporin (in lower doses), and prednisone; also prophylaxis with pirimetamine, trimetroprime-sulfametoxazol, ganciclovir, and nistatine. She evolved with several episodes of acute rejection during the first three months, together in two times with signs and symptoms of heart failure, requiring increase in doses of immunosuppressive drugs, glucocorticoids, and administration of anti-thymocytic globulins. She is admitted on 06-21-99 due to decompensated heart failure, performing diagnosis by endomyocardial biopsy (EMB) of chagasic myocarditis (finding nests of leischmanias). In her physical examination, she presented BP: 130mmHg, HR: 100bpm, left R3, systolic murmur 3/6 in mesocardium, edemas 3/6 in inferior limbs, 1/6 of sacrum edema, bibasal crepitant rales, and painful hepatomegaly. ECG: rhythm: sinus, HR: 100 x min, PR: 0.12 sec, QRS: 0.16 sec., axis: -60 degrees. Left anterior hemiblock, non systematic disorders of intraventricular conduction, hypertrophy, and overload VI. Echocardiogram: RVDD: 3.17, LVDD: 6.16, RVSD: 3.90, Circumference Shortening Fraction: 28%, IVS: 1.41, LVPW: 0.90, LA: 6.3, aorta: 4.07. Dilated left ventricle, with global hypokinesia, and mild to  severe systolic dysfunction. Mild to severe systolic dysfunction of the right ventricle. Left atrial enlargement. Mild mitral insufficiency. Mild aortic failure. Mild to moderated tricuspid insufficiency. PASP: 31mmHg.
Dra. Paola Koslowski
Residencia de Cardiologia - Hospital Cosme Argerich
Buenos Aires - Argentina

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#50 De:  Roberto M. Michelson <ramichel@intramed.net.ar>
Enviado: Martes 14 de Diciembre de 1999 00:05
Asunto: Chagas y Transplante/Chagas and Transplantation
Parte final
Dibow EF (en un articulo sobre "Postcardiac transplant reactivation of Chagas disease diagnosticated by skin biopsy" Cutis 1991, 48: 37-40), comunica que en la Universidad de Columbia se evidenciaron cuatro reactivaciones en cinco pacientes transplantados por una miocardiopatia chagasica con respuesta totalmente favorable al tratamiento.   Blanche et al. comunican un trabajo sobre "Heart Transplantation for Chagas Disease" (Ann Thorac Surg 1995, 60: 1406-9), en el cual se relata la experiencia del Cedars-Sinai de Los Angeles, en dos pacientes sin reactivacion de la enfermedad de Chagas despues de un seguimiento de 1 a 6 anios, a los cuales se les efectuo profilaxis con nifurtimox. Durante el XXIV Congreso Argentino de Cardiologia, se disenio un Consenso de Transplante Cardiaco y Enfermedad de Chagas, concluyendose que debe efectuarse un tratamiento antiparasitario preoperatorio y eventualmente profilaxis postoperatoria. Este grupo disenio un diagrama de flujo en pacientes con reactivacion que es el siguiente: tratamiento, Radanil NR 5 mg/kg/dia durante 60 dias. Profilaxis secundaria: Radanil NR 2,5 mg/kg/dia hasta el anio.
En la resenia que antecede he tratado de contestar los dos primeros puntos requeridos, basandome sobre todo en bibliografia internacional, debido a la escasisima experiencia que existe sobre el tema en nuestro pais.
Con referencia a si un corazon de paciente chagasico sin cardiopatia puede ser admitido como dador, en la bibliografia consultada en ningun caso se cita un ejemplo semejante, pero se utilizan riniones de dadores chagasicos para transplantes.
Deseo disculparme debido a que, por causa de obligaciones perentorias que me fuerzan a concentrarme en una presentacion que debo hacer de
inmediato en la ciudad de Rosario, no he tenido literalmente tiempo de traducir mi resenia al ingles, como segun veo es costumbre en la lista.
Ruego se me perdone.

Final part
Dibow EF (in an article about "Postcardiac transplant reactivation of Chagas disease diagnosticated by skin biopsy" Cutis 1991, 48: 37-40), reports that in the University of Columbia four reactivations happened in five patients tranplanted due to a chagasic cardiomyopathy with totally favorable response to the treatment. Blanche et al. reported a work on "Heart Transplantation for Chagas Disease" (Ann Thorac Surg 1995, 60: 1406-9), in which the experience in Cedars-Sinai from Los Angeles is told, in two patients without reactivation of Chagas disease after a follow up from 1 to 6 years, in whom prophylaxis with nifurtimox was carried out. During the XXIV Argentine Congress of Cardiology, a Consensus for Heart Transplantation and Chagas Disease was designed, concluding that a preoperative anti-parasite treatment should be performed, and in due time postoperative prophylaxis. This group designed a flux diagram in patients with reactivation that is the following: treatment, Radanil NR 5mg/kg/day during 60 days. Secondary prophylaxis: Radanil NR 2.5mg/kg/day for a year. In the previous summary I have tried to answer the two first required items, based above all in international bibliography, due to the very scant experience that there is about the topic in our country. About if a heart from a chagasic patient without heart disease may be admitted as donor, in the consulted bibliography, in no case there is such an example quoted, but kidneys from chagasic donors are used for transplantation.
I want to apologize since, due to urgent obligations that force me to concentrate in a presentation I have to make immediately in the city of Rosario, I had literally no time to translate my summary to English, as I see is customary in the list.
I apologize,
DR. HORACIO ROMERO VILLANUEVA

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Update
Feb/01/2000