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#65 De: Edgardo Schapachnik <edgardo@schapachnik.com.ar>
Enviado: Miercoles 16 de Febrero de 2000 15:44
Asunto: Chagas con Serologia no reactiva ?/Chagas with non-reactive serology?
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Queridos amigos:
Muy interesantes y esclarecedoras las opiniones y sugerencias que ustedes han dado acerca del paciente proveniente de La Banda, Santiago del Estero, Argentina acerca del cual los colegas residentes de nuestra sala me consultaron a fines de enero.
La buena noticia de esta historia (clinica) es que podriamos sintetizar las opiniones en una ensenianza:
La serologia es solo un elemento semiologico mas.
Asi como ninguno de nosotros dejaria de establecer el diagnostico de endocarditis infecciosa en un paciente en el que no se palpe el bazo, la serologia reactiva no debiera ser el "gold standart" del diagnostico clinico; es solo eso: un elemento semilogico mas, de peso, cuya presencia es muy orientadora, pero cuya ausencia -como en el ejemplo de la endocarditis sin bazo- no excluye el diagnostico.
Enrique hace una advertencia inteligente: OK, -dice- ... es unamiocardiopatia dilatada de origen chagasico, ... luego que hayamos exhaustivamente descartado otras causas infecciosas que habitualmente no son investigadas.
Como toda ensenianza, deja preguntas a formular:
Enrique: tu observacion acerca de otros diagnosticos posibles -por ejemplo, toxoplasmosis- ¿tiene en cuenta que este enfermo tiene un elemento al que yo consideraba patognomonico descartada la etiologia coronaria, cual es el microaneurisma apical?
Segundo: ¿sugeris algun algoritmo de estudio en la rutina de investigacion de estos pacientes, ademas de la serologia para Chagas?
Ahora les cuento la mala noticia:
El paciente se fue de alta compensado hemodinamicamente el mismo dia 26 de enero, con el tratamiento consistente en enalapril, fursemida y amiodarona. Se le indico aspirina como antiagregante. No fue anticoagulado con dicumarinicos por razon que este paciente no podia garantizar
estudios de control en el ambiente rural de donde provenia. No acepto la indicacion de realizarse un xenodiagnostico antes de regresar a su hogar como tampoco nuevos analisis que le fueron propuestos (PCR).
Y confesandole a Joao un erroneo "pensamiento cardiologico puro" no se nos habia ocurrido sugerir la realizacion de estudios digestivos para descartar megaviscera, quizas por aquel prejuicio que no hemos resuelto aun, de incluir estos estudios en la rutina de los chagasicos "argentinos". Menos aun de este paciente que tenia serologia no reactiva.
Queridos amigos: ¡estamos aprendiendo un monton!
Un abrazo.

Dear friends:
I find very interesting and clarifying your opinions and suggestions about the patient from La Banda, Santiago del Estero, Argentina, about whom the colleagues, interns in our ward, consulted me at the end of January.
The good news in this (clinical) history is that we could summarize the opinions in a teaching:
Serology is just another semiotic element.
Just as everyone of us would not stop establishing diagnosis of infectious endocarditis in a patient in whom the spleen was not palpated,  reactive serology should not be the "gold standard" of clinical diagnosis: it is just this: another semiotic element, an important one, the presence of which is very guiding, but the absence of which -just as the example of the endocarditis without spleen- does not exclude diagnosis.
Enrique makes a wise warning: OK, -he says- ... it is a dilated cardiomyopathy of chagasic origin, ... after we have exhaustively dismissed other infectious causes that are not investigated usually.
As all teachings, this one leaves questions to be asked:
Enrique: your remark about other possible diagnoses -for instance, toxoplasmosis- does take into account that this patient has an element that I considered pathognomonic after dismissing coronary etiology, such as apical microaneurysm?
Second: do you suggest any algorithm of study in the routine investigation of these patients, besides serology for Chagas?
Now, let me tell you the bad news:
The patient was discharged, hemodynamically compensated on that same day, January 26th, with a treatment that consisted of enalapril, furosemide, and amiodarone. He was indicated aspirin as antiaggregation agent. Anticoagulation was not performed on him with dicumarol, because this patient could not guarantee control studies in the rural area where he came from.
He did not accept the indication of a xenodiagnosis being performed on him before returning to his home, just as new analysis that were proposed to him (PCR) either.
And confessing to Joao a wrong "pure cardiac thought", we did not think of suggesting digestive studies to dismiss megaviscera, maybe because of that prejudice that we still have not solved, of including these studies in the routine of "Argentine" chagasic patients. Certainly not this patient, who had non reactive serology.
Dear friends: we are learning a lot!
Hugs,
Edgardo.

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#66 De: Enrique Manzullo  <manzullo@megabit.com.ar>
Enviado: Viernes 18 de Febrero de 2000 17:04
Asunto: El diagostico etiologico no es elemento semiliologico/Etiologic diagnosis is not a semiotic element
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Querido Edgardo:
El diagnostico etiologico en enfermedades infecciosas, no es un elemento semiologico mas.
En el muy buen ejemplo que enunciaste sobre endocarditis, crees que es lo mismo con o sin bazo que con hemocultivo seriado a estrepto beta hemolitico positivo, o shigella o Coxsakie B2 o hemocultivo negativo?.
El diagnostico etiologico en infecciosas define la enfermedad, su pronostico y de existir, tambien su tratamiento. Tu mencionas que en el caso descripto se podrian haber estudiado megas (pensando en Chagas). Si pensaras en toxoplasmosis, seguramente buscarias la retinopatia. Quiero decir que el dianostico etiologico hace al pronostico y al conocimiento de los organos blanco.
Los signos patognomonicos,aunque utiles, son siempre puestos en duda.
Pero en realidad mi mensaje no pretende ser una advertencia inteligente (te lo agradezco, creo que solo es producto de tu afecto) sino poner a consideración de los colegas, la inquietud de que ademas de Chagas (que sin duda es la mas importante) pueden existir otras micardiopatias cronicas infecciosas de menor prevalencia individual pero no por eso inexistentes. Antes de realizar un perfil de busqueda de las mismas, debemos pensar si creemos que existen. Arias señaló en Santa Fe en preconscriptos 6,3% de alteraciones en no chagásicos y 11,5% en chagásicos. Nosotros en Cap. Federal tambien en varones de 18 años observamos 1,5 % de BCRD y / o HBA, estando 0,6% asociados entre ellos, en una muestra de 1645 Chagas negativos. No estoy hablando de miocardiopatias dilatadas pero si de alateraciones que nos hacen sospechar Chagas. Son Chagas con serologia negativa fuera de zona endemica ? otras patologias?.Si son otras afecciones porque no pueden existir en zona endemica?.
El bosque es de pinos, pero no habra mezclados otros arbolitos?.
Gracias por la paciencia.
Un abrazo.

Dear Edgardo:
The etiologic diagnosis in infectious diseases is not another semiotic element.
In the very good example that you mentioned about endocarditis, you think it is the same with or without spleen, than with serial hemoculture to positive hemolytic strepto beta or shigella or Coxsakie B2 or negative hemoculture?
The etiologic diagnosis in infectious diseases defines the disease, its prognosis and if it exists, its treatment as well. You mention that in the case described, you could have studied megaviscera (thinking of Chagas). If you were thinking on toxoplasmosis, you would surely seek retinopathy. I mean that etiologic diagnosis it is related to the prognosis and the knowledge of the target organs.
The pathognomonic signs, though useful, are always doubted.
But in fact my message does not pretend to be a smart warning (thank you, I think that it is only due to your affection) but to put under consideration of the colleagues, the concern that besides Chagas (that undoubtedly is the most important one) there may be other chronic infectious cardiomyopathies of less individual prevalence, but that do exist. Before making a search profile for them, we must think if we believe they exist. Arias pointed in Santa Fe (Argentina), in pre-conscripts, a 6.3% of alterations in non-chagasic individuals and  an 11.5% in chagasic ones. We, in Capital Federal (Argentina) as well, in 18-year-old males, observed 1.5%  of right ramus complete block and/or LAHB, a 0.6% being associated between them, in a sample of 1645 negative Chagas individuals. I am not talking about dilated cardiomyopathies, but I am talking about alterations that makes us suspect Chagas. Are they Chagas with negative serology out of the endemic zone? Other pathologies? If they  are other affections, why they cannot exist in an endemic zone?
This is a forest of pine trees, but is it not possible for other little trees to be mixed?
Thanks for your patience.
Hugs,
Enrique Manzullo

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#67 De: Claudio Cragnolino .
Enviado: 20 de Febrero de 2000
Asunto: Chagas agudo ??/Acute Chagas ??
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Estimados colegas :
Presento el siguiente caso en cuestion : Paciente de 24 años de edad sin antecedentes cardiovasculares previos , conocedor del aspecto de la vinchuca , vive en zona rural ( Partido de Rivadavia , Pcia Bs As ) . Estando durmiendo "la siesta" en el campo , en casa de fin de semana de buena construccion refiere ser picado por "vinchuca " presentando edema de cara y signo de Romaña . Al momento afebril , lleva 14 dias de evolucion , agradecere sugerir conducta y todo tipo de opiniones .

Dear colleagues:
I present the following case in question: a patient, 24 years old, without previous cardiovascular history, who knows of vinchucas, who lives in a rural area (Area of Rivadavia, Province of Bs As). While sleeping "a nap" in the country, in a weekend house, well built, he tells that he was bitten by a "vinchuca", presenting edema in his face, and signs of Romana. Up to now, he does not present fever, with 14 days of evolution, I will thank your suggestions about management, and all kinds of opinions.
Dr. Claudio Cragnolino
Cardiologo
America-Partido de Rivadavia . Pcia Bs As

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#68 De:  Edgardo Schapachnik <edgardo@schapachnik.com.ar>
Enviado: Lun, 21 Feb 2000 20:13:46 -0300 (ART)
Asunto:  Chagas agudo ??/Acute Chagas ??
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Queridos colegas:
En referencia al caso del Dr Cragnolino, una de las caracteristicas diferenciales del signo de Romaña es su persistencia. En estos 14 días de evolucion, ¿que ha sucedido con el edema y la oclusion palpebral?
Si la evolucion ha sido torpida, es un dato positivo a tener my en cuenta Ademas, cabria preguntar: ¿hay adenopatia satelite? No olvidemos que el clasico Signo de Romaña es tambien llamado complejo oftalmoganglionar; la adenopatia satelite casi siempre acompaña a los signos oculares.
Tambien es frecuente la coloracion eritematosa, aunque no tan constante como el edema. Hay otras manifestaciones oculares, patrimonio de los especialistas. por otro lado no tan cosntantes como los signos anteriores.
Otras preguntas: ¿ha habido taquicardia? ¿alguna manifestacion de miocarditis?
Creo que ante la duda, lo mas importante es hacer un estudio parasitologico por Strout que debiera poder ser hecho por un buen laboratorio y  ante la imposibilidad de ello, ser derivado a un centro de mayor complejidad. Por ejemplo el INDIECH, de Buenos Aires, porque en caso de ser positivo, debe iniciarse el tratamiento de inmediato.
Un abrazo

Dear colleagues:
In regard to Dr. Cragnolino's case, one of the differential features of the sign of Romana is its persistence. In these 14 days of evolution, what has happened to the edema and the palpebral occlusion? If evolution has been torpid, this is a positive datum to take into account. Besides, we may ask: is there satellite adenopathy? Let us not forget that the classical sign of Romana is also called ophthalmo-ganglionic complex; the satellite adenopathy almost always accompanies ocular signs. Erythematous coloration is also frequent, though not as constant as edema. There are other ocular manifestations, field of specialists, that on the other hand are not as constant as the previous signs.
Other questions: has there been tachycardia? Any manifestation of myocarditis?
I think that faced with doubt, what is most important is to make a parasitologic study by Strout that should be done by a good laboratory, and if that is impossible, it should be submitted to a center with greater complexity. For instance, the INDIECH from Buenos Aires, because in case of being positive, treatment should begin at once.
Hugs,
Edgardo

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#69 De:  Enrique Manzullo  <manzullo@megabit.com.ar>
Enviado: Martes 22 de Febrero de 2000 01:11 PM
Asunto: Chagas agudo??/Acute Chagas??
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Estimado colega Claudio Cragnolino:
El caso que ud. presenta es muy interesante, porque BS. As. (provincia) no es considerada zona endemica de Chagas, si bien el Dr. Arrossi tiene presentados algunos casos agudos.
Numerosos insectos provocan edema palpebral por su picadura, pero 15 dias de evolucion es mucho tiempo de persistencia.
Creo conveniente saber si existen otros elmentos como adenopatias, hepato y esplenomegalia y sobre todo signos menigoencefalicos aunque sean discretos.
De cualquier manera sugiero realizar la busqueda del parasito en forma directa o por hemocultivo. La serologia puede estar aun negativa.
Cordialmente.

Dear colleague, Claudio Cragnolino:
The case you presented is very interesting, because Bs. As. (province) is not considered an endemic area for Chagas, though Dr. Arrossi has presented some acute cases.
Several insects cause palpebral edema due to their bite, but 15 days of evolution is a lot of time for persistence.
I think it is convenient to know if there are other elements as adenopathies, splenomegaly and hepatomegaly, and most of all eningoencephalic signs, even if they are discrete.
Anyway, I suggest to search for the parasite directly or by hemoculture. Serology may still be negative.
Cordially,
Enrique Manzullo

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Update
Feb/24/2000