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CORONARY- PCVC List name

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#82 De: Mario Heñin <mariohenin@arnet.com.ar>  
Enviado: Lunes, 10 de Abril de 2000 11:08 a.m.
Asunto: Los 3 chiflados,medicos de guardia...
Foro de Educacion Continua en Cardiologia
Federacion Argentina de Cardiologia - CETIFAC
Enfermedad Coronaria
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Amigos de la Lista:
El Dr Carlos Tajer, brillante cardiólogo argentino, y permanente colaborador y experto de la Lista, ha escrito, con una "vena" humorística envidiable, y con una solvencia científica aún más envidiable, un artículo sobre la conducta a seguir en un IAM diafragmático no complicado, ingresado a Unidad Coronaria en fase hiperaguda, y que ya diera motivo a una ardorosa discusión en el Foro coronary-pcvc.
El artículo del Dr Tajer puede ser leído en el Newsletter Nº 19 ,pero para aquellos colegas que tienen dificultades técnicas para ingresar a Internet, ó no han recibido el Newsletter,aquí está copiado.
Quien inicia la discusión,acerca de este artículo?
Queda abierto el debate!
Cordialmente,
Dr Mario Heñin
Moderador
Resistencia(Chaco)
Argentina
___________________ooooo_________________
GLOBALIZACION E INFARTO INFERIOR
Porque es tan poco evidente la evidencia?
Taran, Taran (2) Tarantarirara , Tantarirarara,......
- Dr Larry, Dr Moe, Dr Shemp,  cardiologos on call,  presentarse en Guardia.
- Shemp, llama a ver de que se trata
- Mejor bajo y te aviso desde alli. .....  Moe, es un paciente de 52 anios con un infarto inferior en fase hiperaguda con elevacion del ST en
DII, DIII, aVF.
- Que suerte. Justo el caso que se discutio en el foro del Congreso Virtual de Cardiologia. Larry, conectate ya y consulta el e-mail de PCVC
donde esta guardado el material....
- Here it is!  .... Me fijo.....  Oh! My God!. Hay como 20 cartas! . Abro la primera, total, es un caso tan sencillo.
- Que dice?
- Que no esta demostrado que haya que administrar otra cosa que aspirina 160 mg.(1) Hojeo el resto de las paginas y nadie esta en contra. .....
Shemp, hazle masticar la aspirina (2 de 100 please)...
- Veo otro que recuerda que probemos goteo de nitroglicerina(2), dado que el infarto es muy temprano y en algunos casos puede mejorar.... Nadie esta en contra.... Procede Shemp.
- Sigue leyendo Larry, que el paciente continua con dolor y elevacion del ST.
- Salvo el de la aspirina,  todos enuncian el mismo objetivo: destapar la arteria lo antes posible y con la mayor eficiencia.... Esto va bien....
Espera Moe, esto se esta complicando ..... (se arranca el cabello con las dos manos)
- Vamos Larry. (tomando a Larry de los rulos golpea su cabeza contra el escritorio)
- Gracias Moe. Ahora lo veo mas claro.  Algunos quieren hacer tromboliticos, nombran a la estreptoquinasa, otros quieren hacer angioplastia directa y ninguna otra cosa, y otros citando a un tal profesor Minguito afirman : Se´igual*.....   Deja de golpearme Moe, leelo tu si no me crees ...
- Pasame esos e-mail zopenco.
- Pipipipipipi Moe, que hago con el paciente?
- Dejame mirar estos papeles.....  Por lo pronto la mayoria no se conforma con la aspirina.... Debemos continuar entonces. Estreptoquinasa? Valdra la pena en un infarto inferior?(3) Oh, par de inutiles, todo tengo que hacerlo yo....., Aja, Aja, ....Hum... ni loco lo dejo sin reperfusion..... Ya lo resolvi.... Hay que reperfudirlo, ya!!!...
- Marshmellows por la noticia Moe..... hasta el enfermero de guardia me grita para que hagamos algo...  pero que hacemos : trombolisis o
angioplastia?
- Juntemonos  un momento ..... (se reunen haciendo un scrum con todos los papeles en el piso y dan algunas vueltas).
- Mira, esto de la angioplastia me cae bien... lo veremos en pantalla....
Sabremos como quedo... luego le pondremos un Stent y  ya que estamos IIbIIIa ... and the chiken is fried!
- No te parece mucho Moe? Sera nesario** (pequenio toque autoctono....)... pero esto sale un vagon*** ..... ten thousands fucking argentinian
pesos.... Or dollars.... Y la estreptoquinasa 400 dollars
- Me parece haberla visto en Alemania a 180 dolares.... Aun en USA ......
- Son precios especiales subvencionando underdeveloped countries.... Pero volvamos, de donde sacaste Larry que es mejor la angioplastia que la trombolisis)?(4)
- Podria ser un poco mejor, pero este es un infarto inferior.....
- Aqui uno de los e-mail cita a un tal Zilstra que nota en un seguimiento a cinco anios una diferencia notable aun en el infarto inferior, y dice
que quien no lo haga is a mother........ (5)
- (tapandole la boca a Shemp y sacudiendo su cabeza) este es un e-mail regulado zopenco, cuida tus modales...
- Estaba leyendo la nota al pie y me parece que este hombre exagera, pero.....
- Empecemos por la parte practica, como lo dijo el General****: the only truth is the reality, caracoles... I realize que nunca he comprendido esta
frase.... Quien esta de guardia de hemodinamia?
- Quien esta? .....  Billy Stonehand? ..... oh!  pobre paciente,  me parece que lleva hechas solo 3 o 4 ....  My god....(6)  Enviemoslo a otra
institucion urgente....
- Aqui todos dicen que no,  el paciente deber ser tratado donde concurre en primera instancia.....No esta la Dra Campoverde o el Dr Castles?...
- Podrian llegar en 120 minutos?  Is it worth?(7)
- Oh! No! No podemos esperar..... Esta municipalidad! Tendria que poner PTCA de urgencia   en todos lados....(8)
- Mira aqui Shemp! Lo ves? ..... (golpeando el punio con la otra mano, el brazo derecho describe una circunferencia y cae como mazo sobre la cabeza de Shemp). Eres un fucking despilfarrador.  Si se gastan todo en esto no tendremos ni para vacunas y menos para sueldos medicos........(9)
- Hemos invertido a lot of money en hemodinamia digital and so on, y en un infarto agudo vamos a hacer tromboliticos? Are you crazy?(10) Llama ya mismo...
- (Se escucha el parlante desde la guardia) Dres Larry, Moe, Shemp, el paciente esta subiendo a Unidad Coronaria.... El goteo de estreptoquinasa fue indicado por Residencio....
- (Cayendo de espaldas con ojos exorbitados, los tres exclaman) Thanks god.....
* Minguito: Famoso personaje representado por un actor argentino comico ya fallecido. Minguito era un hombre inocente, sencillo y vulgar que hablaba un particular lunfardo lleno de neologismos y que pretendia abordar los mas disimiles temas de importancia hablando ese lenguaje. Se´ igual por ejemplo, era su forma de decir "es igual".
** "Nesario" Fue un "acto fallido" del ex Presidente Argentino Carlos S. Menen que dijo "nesario" en lugar de "necesario"; ello se convirtio en
motivo de broma y humorada a nivel popular.
*** Sale un vagon: es una expresion lunfarda argentina que toma la imagen metaforica de un coche de ferrocarril, para expresar que un objeto vale mucho dinero.
**** Se refiere al General Juan Domingo Peron, ex presidente de la Republica Argentina que solia decir que "la unica verdad es la realidad"
(1) Evidencia indudable: El uso de la aspirina ha sido evaluado en una serie de trabajos pequenia, pero practicamente toda la informacion
disponible surge del estudio ISIS 2. En el mismo, la administracion de 160 mg de aspirina masticados y luego tragados al ingreso, redujo la mortalidad del infarto un 20%, en el rango de la accion de los tromboliticos, sin diferencias por localizacion o tipo de infarto.
(2) Comienzan los problemas. No hay evidencia definitiva acerca del impacto de la NTG sobre la sobrevida. En una revision de estudios de antes de 1990, tanto con NTG como con nitroprusiato se confirmo una reduccion de la mortalidad mayor del 20%. Sin embargo, la mayoria de los grupos incluyeron infartos complicados con insuficiencia cardiaca.  Se disenio un estudio multicentrico de grandes dimensiones randomizando en forma abierta nitroglicerina contra control, sin diferencias en la mortalidad (estudio GISSI 3). Pero en este ensayo, el 40% de los pacientes en el grupo control recibio NTG, indicado por hipertension, angina, o signos de insuficiencia cardiaca. Dado que el beneficio de la NTG sobre el dolor y el ST es facil de confirmar a la cabecera del paciente, la evidencia de los estudios previos, y los hallazgos del GISSI 3, puede concluirse que la nitroglicerina es util si el paciente tiene angor y elevacion del ST, signos de insuficiencia cardiaca o hipertension arterial. No parece logico su uso sistematico en ausencia de estos factores aun en la fase aguda del infarto o luego de las primeras horas.
(3) Tromboliticos en el infarto inferior. En los estudios con infartos y elevacion del Segmento ST tratados con tromboliticos durante las primeras
horas se ha observado una reduccion de la mortalidad del 25%, 2 a tres vidas por cada 100 pacientes tratados. Existen polemicas sobre el valor de analisis de subgrupos, es decir, si el resultado es bueno en general, existen grupos que se perjudiquen o no se beneficien?. Dado que estos
estudios no estan diseniados para el analisis de subgrupos, sino para la totalidad de los pacientes, el valor del mismo es mas restringido que la
informacion general. En el infarto inferior estricto no combinado la reduccion de la mortalidad estuvo en el rango de 1 cada 100 pacientes tratados, y no fue significativo tomando en conjunto los resultados de 58.000 pacientes en general randomizados con TL.
Frente a esta informacion la comunidad medica ha adoptado en general una actitud de considerar a este analisis subgrupal como un falso negativo, es decir, la ausencia de diferencia significativa es solo producto de la baja mortalidad del infarto inferior estricto y del insuficiente  numero de pacientes evaluados, pero la tendencia es a favor , y de tal manera los infartos inferiores deben ser tratados. Independiente de la localizacion, el estudio GISSI observo que cuando el ECG mostraba tres o menos derivaciones con elevacion del segmento ST, no se confirmaban diferencias en la sobrevida con trombolisis, y si cuando el compromiso era mas extenso.
Se trataria no de un aspecto vinculado a la localizacion del infarto sino al reducido impacto de cualquier medida de revascularizacion en infartos
donde la mortalidad espontanea es baja y tiene poca relacion con la extension del infarto sino otras complicaciones eventuales poco influidas
por la reperfusion, ademas de pagar un pequenio precio en riesgo hemorragiparo y ACV. Simoons hace mucho tiempo hizo un analisis
electrocardiografico minucioso con curva enzimatica sobre el impacto de la trombolisis en el infarto inferior, y mostro que si el paciente tenia
menos de dos horas de evolucion siempre los TL beneficiaban, y si tenia màs de dos horas, solo en los pacientes que tenian mas de 12 mm de sumatoria del Segmento ST en las derivaciones con elevacion y depresion. Otra observacion interesante en nuestros trabajos de reperfusion, es que la caida del segmento ST luego de la trombolisis se asocia tambien en el infarto inferior a una mucho menor mortalidad, en forma porcentualmente similar al infarto anterior.  No es un comportamiento de acuerdo a la localizacion sino a la extension y oportunidad del tratamiento. Esto podria expresarse como que a mas precoz y extenso, el infarto inferior debe ser tratado con reperfusion. Si es tardio y poco extenso, deben pesarse los riesgos de otras complicaciones. Mi opinion personal es que ningun infarto inferior con elevacion del ST en DII, III, y aVF en las primeras horas debe ser tratado solo con aspirina, salvo que existan contraindicaciones o elevado riesgo de las intervenciones de reperfusion.
(4) Toda la informacion de angioplastia vs tromboliticos proviene de una serie de estudios pequenios y un estudio de mayores dimensiones, el GUSTO II, que incluyo 1138 pacientes. Si tomamos este ultimo estudio, la reduccion de la mortalidad en forma global fue de 7% a 5,7%,
estadisticamente no significativa. El punto final asociado de muerte, infarto o ACV fue menor en el grupo con PTCA durante la fase hospitalaria
pero no fue significativo a seis meses. Los primeros estudios pequenios habian mostrado mucho mayor beneficio concentrado en pacientes de alto riesgo e infartos anteriores, y tomados en forma conjunta la reduccion de mortalidad estaria en 1,7 pacientes por cada 100 tratados, apenas
significativa. Es curioso que en el estudio GUSTO la tendencia al beneficio fue similar en los infartos anteriores e inferiores, aunque por supuesto no significativa en ninguno de ellos.  En otra nota al pie discutimos el dudoso valor que tienen los primeros estudios reportados antes del GUSTO II.
(5) El trabajo de Zilstra, como otros de pequenias dimensiones deben ser tomados solo como elaboradores de hipotesis y bajo ningun concepto para analisis de efectividad o Odds, por el simple hecho de que estudios de mayores dimensiones lo han refutado en sus aspectos cuantitativos. Este fenomeno es explicable por el sesgo de publicacion: cuando un tema esta en sus comienzos y suena, muchos grupos comienzan a ensayarlo, pero solo publican los autores con exito. Tambien en la bibliografia medica los exitos no se discuten (si el estudio es positivo solo importa la p, es decir, el error alfa), pero si es negativo, lo fracasos son huerfanos. No solo tiene poco interes periodistico, sino que importa el poder y error beta, es decir, como estar seguro en un estudio tan pequenio que el resultado de falta de diferencias no es atribuible al escaso poder), de tal manera que no supera el arbitraje y no se publica. En los estudios con angioplastia y trombolisis, cuando se efectua un grafico que permite visualizar si existe o no sesgo de publicacion denominado funnel plot, es bastante obvio el mismo. Creo que las tendencias con angioplastia vs trombolisis debieran derivarse solo del Gusto o en su defecto del metaanalisis aun incompleto, pero bajo ningun concepto en los estudios individuales sobrevalorados previos por la alta presuncion de ser irrepetibles (o por lo menos no repetidos hasta ahora). Una evidencia adicional del entusiasmo no confirmado por los datos es la utilidad de la angioplastia en el shock cardiogenico. En los reportes iniciales la reducciòn de la mortalidad respecto de controles historicos era a la mitad, y en el unico estudio prospectivo randomizado se observo una minima diferencia (reduccion del 10% de la mortaldad del shock cardiogenico a seis meses) comparando angioplastia vs trombolisis. La mortalidad de los pacientes angioplastiables es mucho menor que la del shock cardiogenico en general (aniosos, varios infartos previos, lesion de tronco y oclusion previa de varias arterias, miocardio de base muy daniado, etc).
(6) El pequenio y dudoso beneficio que aporta la angioplastia respecto de la trombolisis precoz solo se ha verificado en ensayos con instituciones de alta complejidad y fuerte entrenamiento en el tema. Quiza este aspecto se vea amortiguado por la disponibilidad de Stents y los inhibidores de la GP IIbIIIa, que mejoran los resultados y los hacen quiza menos dependientes del operador, pero existe coincidencia que por ahora el procedimiento debe limitarse a personal muy entrenado.
(7) La ventaja de la angioplastia respecto de la trombolisis es como mucho pequenia, y la opinion generalizada es que solo se trasnforma en el
tratamiento de eleccion si puede realizarse en menos de 60 minutos. Esto descarta que el paciente sea transladado. Una posicion intermedia ha sido la del estudio PACT, en el cual el paciente recibia un primer bolo de tromboliticos en su domicilio o en guardia, y era luego llevado a
hemodinamia. Esta estrategia no aumento el riesgo de las intervenciones, venciendo el prejuicio de que la angioplastia con tromboliticos es una
mala combinacion basada en estudios con diferente disenio en pacientes en los que la PTCA se indico para prevenir reoclusion. Por otra parte, un grupo de pacientes no necesito angioplastia dado que tenian el vaso permeable al entrar en Hemodinamia.
(8) No existe ningun sistema de salud, privado, publico o comunitario, que haya instalado una estructura para que todos los infartos sean tratados con angioplastia. Esto solo puede explicarse por la falta de seguirdad o confianza en la informacion disponible o en su defecto hipocresia. Ver mas adelante el tema costos.
(9) Los calculos de costo por vida salvada son desagradables para el medico. En un sistema solidario y racional, estos problemas podrian
discutirse con seriedad, pero en la anarquia medica actual suena irreal. Pero aun asi, intentemoslo. Una vida salvada con estreptoquinasa en el
infarto en general en la Argentina cuesta: estimando 3 vidas cada 100 pacientes tratados, 400 pesos por ampolla, darian un total de 40.000 pesos cada 100 pacientes, dividido por tres vidas adicionales, daria un resultado de 13.300 pesos por vida ahorrada. Si estimamos que cada vida ahorrada en el infarto permanece en promedio viva por cinco anios, el costo de vida ahorrada anualmente seria 2.660 pesos anuales. Calculemos la tPA. En el mejor de los casos, estudio Gusto I, 0,8 vidas adicionales cada 100 pacientes tratados. Dado que el valor del tPA es de 2000 pesos, el costo adicional seria de 2.000-400, valor de la SK, 1.600 adicionales x 100 pacientes, es decir 160.000, dividido 0,8, , 200.000 pesos por paciente salvado. Y esto es en el infarto en general, independiente de la localizacion.....   El costo por anio de vida adicional, dividido por cinco anios, es de 40.000 por anio. Que pasa con la angioplastia? El valor en el mercado es de 10.000 pesos, asumiendo stents, etc. Restemos 10.000 a 400, nos daria 9.600, por 100 pacientes, 960.000 (redondeando un millon de dolares cada 100 pacientes).
Si el rango de beneficio es de una vida, el costo por vida salvada es de 200.000 por anio, y puede bajar a 100.000 si se reducen dos, altamente
improbable segun los resultados del Gusto II. El calculo debiera corregirse al evitarse 0,5 ACV por cada 100 pacientes, etc,  pero el rango de costo anual por vida salvada sigue siendo muy elevada. Si bien estos numeros pueden ser manipulados y estamos acostumbrados a pensar que estamos mal pero en numeros vamos bien, el costo es muy elevado para un sistema de salud habitual. Cuando vivimos una acentuada reduccion de ingresos medicos y un quiebre general de la administracion de recursos para la salud, estimo   que los cardiologos debemos ser cautelosos en las propuestas.
(10) En instituciones que han armado una estructura de alta complejidad apta para la pràctica de la angioplastia en el infarto agudo es logico que esta sea la unica indicacion, dado que si bien no tiene grandes ventajas sobre la trombolisis tiene si algunas pequenias y permite mantener un equipo entrenado para los pacientes donde la ventaja si es mas amplia. Si el sistema esta en condiciones de mantener este esfuerzo es opinable, y por supuesto no hace a la politica individual de cada institucion.

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Abr/12/2000