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#12 De:  Alfredo C. Piombo. < apiombo@intramed.net.ar  >
Enviado: Viernes, 15 de Octubre de 1999 07:24
Asunto: Consulta sobre Heparina de bajo PM en Sind coronarios agudos/consult on low molecular weight Heparine in acute coronary
Respuesta al Dr. Martinucci:
Las heparinas de bajo peso molecular resultan algo mejores que la convencional para reducir la incidencia de infarto y angina recurrente, si bien no son superiores en el impacto sobre mortalidad. Su mayor ventaja reside en la facilidad y comodidad de administración y en la falta de necesidad de realizar controles de coagulación. Nosotros recomendamos su empleo en pacientes con angina inestable de "no bajo riesgo", fundamentalmente aquellos con alteraciones del ST o cambios extensos de la onda T o en aquellos que tienen un test de
troponina T positivo al ingreso. Preferimos la enoxaparina por los resultados de los estudios ESSENCE y TIMI-11 B, si bien estas heparinas no
han sido comparadas entre sí en ningún estudio clínico. La dosis es de 1 mg / kg de peso cada 12 horas. En cuanto a la duración del tratamiento, este no debiera prolongarse más allá de la fase hospitalaria pues el beneficio agregado posteriormente no es significativo. Nosotros la indicamos habitualmente entre 3 y 5 días, aunque en casos de alto riesgo podría extenderse hasta un mes (por ej. en pacientes que están esperando una angioplastia o cirugía). Si no se cuenta con heparinas de bajo peso debe siempre recordarse que la heparina no fraccionada también es efectiva en la angina inestable.
Atentamente,

Reply to Dr. Martinucci:
Low weight heparins  turn out to be somehow better than the conventional one, to reduce incidence of infarction and recurrent angina, though they are not superior in impact on mortality. Their biggest advantage lays in the fact that they are easy and comfortable to administer, and in the lack of need to perform coagulation controls. We recommend its use in patients with unstable angina of "no low risk", principally those with alterations of ST, or large changes in T wave, or in those that have a positive test of troponin T when admitted. We prefer enoxaparin due to results of the ESSENCE and TIMI-11 B studies, though these heparins have not been compared among themselves in no clinical study. The doses is 1mg/kg of weight each 12hs. As what regards treatment duration, this should not last beyond the hospital stage, since the
added benefit afterwards is not significant. We prescribe it usually between 3 to 5 days, though in cases highly risky, it can be extended up to a month (e.g.: in patients that are waiting for an angioplasty or surgery).
If there are no low weight heparins available, it must always be remembered that non-fractioned heparin is also effective in unstable angina.
Sincerely, Dr. Alfredo C. Piombo.

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#13 De: Alfredo C. Piombo. < apiombo@intramed.net.ar  >
Enviado: Viernes, 15 de Octubre de 1999 07:41

Asunto: coronariografia en anciano/coronary angiography in old man
Respuesta al Dr. Eric Vidal:
La edad no es una contraindicación para la realización de  estudios hemodinámicos. La angioplastia primaria es una buena indicación para los ancianos ya que la terapia trombolítica (en especial con t-PA) presenta mayor riesgo de hemorragia cerebral en comparación con los jóvenes.
Con respecto al caso que Ud. menciona si se encontraba dentro de las 6 horas de evolución creo acertado intentar alguna terapia de reperfusión. Pero la tarea fundamental del médico es realizarla lo más rápido posible. Es aceptable la angioplastia si esta puede efectuarse en un plazo breve, digamos no mayor de una hora. Pero de ninguna forma puede aceptarse privar al paciente de un tratamiento trombolítico (en este caso personalmente preferiría la estreptoquinasa) para realizar una angioplastia 24 horas después. Debe tenerse siempre en cuenta que el factor fundamental en el tratamiento de un infarto agudo de miocardio es la rapidez con que se actúe, en mucha mayor medida que el tipo de reperfusión por el cual se opte. Es mucho mejor un trombolítico precoz que una angioplastia tardía.
Atentamente,

Reply to Dr. Eric Vidal:
Age is no contraindication for hemodynamic studies. Primary angioplasty is a good indication for elderly people, since thrombolysis therapy (specially with t-PA) presents a higher risk of brain hemorrhage when compared to young people. As what regards the case you mentioned, if he was within 6hs of evolution, I think it was right to try some reperfusion therapy. But the main task of the doctor is to carry it out as soon as
possible. Angioplasty is acceptable if it can be done in a brief period, let us say no longer than one hour. But in no way it is acceptable to deprive the patient of a thrombolysis treatment (in this case, I would prefer streptokinase) to carry out an angioplasty 24hs afterwards. It must always be considered, that the main factor in acute myocardial infarction treatment is quickness to act, much more than the kind of reperfusion that is chosen. It is much better an early thrombolysis than a late angioplasty.
Sincerely, Dr. Alfredo C. Piombo.

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#14 De: Marcos Aurélio Barbosa de Oliveira   <maurelio@hotmail.com>
Enviado: Viernes, 15 de Octubre de 1999 10:56
Asunto: Angiogenesis/Angiogenesis
Prezados membros:
Alguém poderia me informar como está os estudos na área de angiogênese na América do Sul e quais os principais centros que pesquisam
sobre esse assunto?

Dear members of the forum:
Anyone could tell me the state of studies on the angiogenesis area in South America, and which are the main centers that research on this subject?
Dr.Barbosa de Oliveira

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#15 De: Edgardo Schapacnik <edgardo@schapachnik.com.ar>
Enviado: Sábado, 16 de Octubre de 1999 05:42

Asunto: aneurismas coronarios/coronary aneurysms
Estimados colegas:
Los conceptos del colega y amigo Marcelo Bassino me llevan a una reflexion que hago en mi caracter de clinico cardiologo:
¿La coronariografia, en cualquier elucubracion clinica que hagamos en el paciente coronario, debe ser un punto de partida o un punto de llegada?
Marcelo dice:
Que conducta se toma con los pacientes que presentan trayectos tortuosos de sus arterias coronarias que generan ectasia lo
suficientemente importante como para provocar Angor de reposo con cambios del ECG basal
¿No debieramos dar vuelta el guante y plantearnos:
En un paciente con angor de reposo, cambios en el ECG basal (es decir en un paciente con angina inestable) y un estudio de perfusion que presenta signos de alto riesgo, al que por esos motivos le indicamos una cinecoronariografia...
Es decir, le indicamos una cinecoronariografia por ser un paciente que clinicamente presenta alto riesgo isquemico.
La sorpresa viene en los resultados que presupone Marcelo: no hay lesiones ateroscleroticas significativas.
Entonces, siguiendo este razonamiento clinico, le pregunto a Marcelo:
a) ¿Su paciente era una mujer?
b) ¿menopausica? ¿dislipemica? ¿fumadora?
c) ¿penso si no estaria jugando algun rol la disfuncion endotelial?
Seria interesante conocer en este/a paciente todos estos datos e iniciar en la misma UCO el tratamiento con inhibidores de la ECA, hipolopemiantes agregados a la AAS y las demas medidas antiisquemicas
Cordialmente

Dear colleagues:
The concepts by Marcelo Bassino, colleague and friend, lead me to a reflection I make as clinical cardiologist:
Coronary angiography, in any clinic pondering that we make on the coronary patient, should be a starting point or an arrival point?
Marcelo says:
" What management do you choose for patients that present twisted paths in coronary arteries that generate ectasia, important enough to cause rest angina with changes in basal ECG" Should we not turn the glove inside out, and ask ourselves:
In a patient with rest angina, changes in basal ECG (that is to say in a patient with unstable angina) and a perfusion study that presents signs of high risk, to whom we indicated a coronary angiography for these reasons...
That is to say, we indicate a cineangiography because s/he is a patient that clinically presents high ischemic risk.
The surprise comes from the results that Marcelo presupposes: there are no significant atherosclerotic injuries.
Then, following this clinical reasoning, I ask Marcelo:
a) Was his patient a woman?
b) Menopausal? Dyslipidemic? Smoker?
c) Did he think if endothelial function was playing some role?
It would be interesting to know in this patient all these data, and begin in OCU treatment with ACE inhibitors, hypolipemiants, added to ASA and the rest of anti-ischemic measures.
Cordially, Dr. Edgardo Schapachnik

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#16 De: Raul Espindola <esgalvez@sme.dataco30.com.ar>
Enviado: Sábado, 16 de Octubre de 1999  08:08
Asunto: Enfermedad del puente coronario/Coronary bypass disease
Mi nombre es Raúl Espíndola, de Galvez.
La pregunta va dirigida a que conducta se recomienda con pacientes que despues de 15 anios van tapando sus puentes...
Se infartan, se les hace STK y tiene criterios de reperfusión,. CCG muestra lesion severa distal del puente.
Se coloca stent postdilatacion? No se hace nada? No hay tiempo para estudios de viabilidad .Hay experiencia y/o trabajos a nivel mundial?
Gracias.

My name is Raul Espindola, from Galvez.
The question is about what management is advised in patients that after 15 years have their bypass obstructed...
They suffer infarction, they undergo STK, and it has reperfusion criteria.
CAG shows a severe distal injury in the bypass.
Do you use post-dilatation stent? You do nothing? There is no time for viability studies. Are there experiences and/or works at world level?
Thanks,

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#17 De: Beatriz Champagne <beatrizc@ix.netcom.com>
Enviado: Domingo, 17 de Octubre de 1999 07:03
Asunto: Incidencia y Prevalencia del IMA y Angina/Incidence and prevalence of  AMI and angina
Estimado Dr. Hurtado:
Con respecto a la primera parte de su pregunta, le quiero mencionar que la Fundacion InterAmericana del Corazon esta completando la
segunda edicion del documento Enfermedades CV y Cerebrovasculares en las Americas 2000 con participacion de epidemiologos de cada
pais.  Este documento resume datos de mortalidad cv para cada pais de nuestro continente asi tambien como diferentes encuestas y
trabajos de investigacion relacionados a factores de riesgo.  El Dr. Andy Wielgosz (Canada) es el editor con participacion muy activa de
los Drs. Herman Schargrodsky (Argentina), Ricardo Granero (Venezuela) y otros.  Esta publicacion estara disponible en ingles y castellano
antes de fin de anio.  Los datos que recibimos de cada paiss tambien se pueden encontrar en el siguiente sitio de web:
http://cvdinfobase.ic.gc.ca
Con respecto a la segunda parte de su mensaje, la Fundacion InterAmericana del Corazon y las 35 organizaciones que son sus
miembros han participado muy activamente en proyectos de educacion profesional y publica con el proposito de prevenir estas
enfermedades.  En particular, se han desarrollado guias de prevencion primaria, secundaria y para el uso de la aspirina para medicos y personal de salud.  Se estan apoyando programas en varios paises de nuestro continente para promover la salud en ninios y jovenes.  Se publico una declaracion para la salud de ninios y jovenes que especifica la estrategia a seguir.  La Fundacion tambien tiene un programa llamado "Guie  a sus Pacientes a un Futuro Libre de Tabaco" que se esta implementando en Chile, Costa Rica y Uruguay.  Este programa fue elegido por la OPS como parte del programa CARMEN/CINDI.
Un cordial saludo,

Dear Dr. Hurtado:
As what regards the first part of your question, let me tell you that the Inter-American Heart Foundation is finishing the second edition of the document CV and Cerebrovascular Diseases in 2000 America, with contributions by epidemiologists from each country. This document summarizes data about CV mortality for each country of our continent, as well as different surveys and research works related to risk factors. Dr. Andy Wielgosz (Canada) is the editor, with a very active contribution by Dr. Hernan Schargrodsky (Argentina), Ricardo Granero (Venezuela) and others. This publication will be available in English and Spanish before the end of the year.
The data we received from each country can also be found on the following Web:
http://cvdinfobase.ic.gc.ca.=20
As what regards the second part of your message, the IAHF and its 35 member institutions, have participated very actively in professional and public education projects, with the purpose of preventing these diseases. Particularly, primary and secondary prevention guides have been developed, as well as guides for the use of aspirin for doctors and health staff. Programs are being supported in several countries of our continent to promote health in children and young people. A statement has been published, for children and young people's health, that specifies the strategy to be followed. The Foundation has a program as well,
called "Guide your patients to a Future Free of Tobacco", that is being implemented in Chile, Costa Rica, and Uruguay. This
program was chosen by the PAHO as part of the program CARMEN/CINDI.
Kind regards,
Dr. Beatriz M. Champagne, Ph.D.
InterAmerican Heart Foundation
7272 Greenville Ave.=20
Dallas, TX   75231-4596
Home office phone:  1 972 562 3806
Phone:  1 214 706 1218
Fax:  1 972 562 3807 or 1 214 373 0268

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#18 De: Andreas Wielgosz <wielgosz@aix2.uottawa.ca>
Enviado: Sábado 16 de Octubre de 1999 17:58
Asunto: Incidencia y Prevalencia del IMA y Angina/Incidence and prevalence of  AMI and angina
En respuesta a la pregunta del Dr. Hurtado, no hay informacion nacional sobre la incidencia de infarto agudo del miocardio o angor para cualquier pais de America, incluyendo EUA y Canada. Sin embargo, hay alguna informacion local disponible, aunque no es reciente, de los registros Dupont y  Minnesota de EUA y el Estudio Nova Scotia-Saskatchewan de Canada. Hay informacion sobre mortalidad por IAM (CDI-410) disponible para muchos de los paises, y la misma puede obtenerse facilmente de la CVDInfobase en la web, en http://cvdinfobase.ic.gc.ca . Cuando se publique "Heart and Stroke disease in the Americas" (Cardiopatias y Accidente Cerebrovascular en las Americas), al finalizar este anio, la informacion estara disponible tanto en forma impresa como en la Web, en el sitio de la Fundacion Interamericana del Corazon. La prevalencia del angor no es parte del seguimiento de rutina de la poblacion de cualquier pais. Aun asi, se han publicado algunos estudios locales, tipicamente basados en la practica. En lo que respecta a campanias para contrarrestar estos problemas,
varios paises cuentan con programas nacionales para la promocion de la salud cardiaca y prevencion de la enfermedad cardiovascular, por ej. Canada. Una vez mas, la informacion basándose en pais por pais, puede obtenerse del sitio de la web, CVDInfobase, asi como tambien de la publicacion "Heart and Stroke Disease in the Americas" (Cardiopatias y Accidente Cardiovascular en las Americas).
Gracias por las preguntas.

In reply to the question from Dr Hurtado, there are no national data on incidence of acute myocardial infarction or angina for any country in
the Americas, including USA and Canada. However some local data, though not recent are available from the Dupont and the Minnesota registries in the USA and the Nova Scotia-Saskatchewan Study in Canada. Mortality data for AMI (ICD-410) are available for many of the countries and these can bem obtained easily from CVDInfobase on the web at http://cvdinfobase.ic.gc.ca When Heart and Stroke Disease in the Americas is published at the end of this year, the data will be available in printed form as well as on the web at the Interamerican Heart Foundation site.
The prevalence of angina is not a part of routine population surveillance in any country. Nevertheless some local, typically practice-based studies have been published. Regarding campaigns to counteract these problems, several countries have national programs of heart health promotion and cvd prevention eg Canada.
Again, information on a country by country basis can be obtained from the CVDInfobase web-site as well as from the publication Heart and Stroke Disease in the Americas.
Thank you for the questions.
Andreas Wielgosz MD PhD FRCPC

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#19 De: Pablo_Hurtado <pacardiol@xerox.com.ni>
Enviado: Sábado 16 de Octubre de 1999 22:57
Asunto: Enfermedad del puente coronario/coronary bypass disease
Estimado Dr. Raul Espindola:
Segun comenta este paciente presenta obstruccion de los graft venosos.Como sabemos ese es uno de los principales problemas de estos
puentes,ya que a los 10 anios ,aproximadamente,solo  un 25 por ciento de los pacientes se encuentra libre de angina. Si la angina es intratable o intolerable hay que buscar cualquier medio invasivo para el alivio.Aqui los Stents tienen su lugar pues son de eleccion.
La ACTP se puede realizar sobre el vaso responsable  pero con mayor riesgo de reoclusion. Si tienen Stents disponible creo que debiera implantarselo. Cuando existe mas de un puente obstruido las posibilidades de complicaciones por la ACTP con o sin Stents son mayores, los puentes viejos son muy friables, frecuentemente poseen trombos en su interior, etc. Con este cuadro creo que debe sugerirse una reintervencion revascularizadora que aunque los riesgos de muerte se duplican pueden ofrecerle al paciente una mejor calidad de vida, aunque en general no mejoremos sobrevida. Con una buena seleccion de los pacientes se puede lograr resultados satisfactorios.
Conoci personalmente a un pelotero cubano( gran pitcher retirado), 42 anios,ex-fumador que tenia 12 anos de habersele implantado 4 puentes, estaba muy sintomatico y el se ofrecio desesperadamente para reintervenirse.Ningun puente estaba sano. Ya habia sufrido un IMA inferior y mantenia angina post IMA. No habian muchas esperanzas pero salio bien .Se le implantaron 3 puentes mas simpactetomia periaortica.
Muchas gracias .

Dear Dr. Espíndola:
According to your comments this patient presents  obstruction in venous grafts. AS we know that is one of the main problems of these bridges// given that after 10 years, approximately, only a 25% of the patients are free from angina.
If it is not possible to treat the angina or if it is intolerable, any invasive method should be looked for in order to find relieve. Here the stents have their place because they are related to choice. The ACTP can be performed on the responsible vessel but under a higher risk of  reoclusion//. If you have stents available I think you should implant them. When there is more than one bridge// the possibilities of complications due to ACTP with or without Stents are higher, the old bridges are very friable, they frequently have thrombosis in
them, etc. With this syndrome I think it should be suggested an revascularizating// re-intervention that- although risks of death are doubled- can offer the patient a better quality of life, though in general we cannot make the survival better. With a good selection of  patients satisfactory outcomes can be achieved. I personally knew a cuban pitcher (a great retired pitcher), 42 year old, ex- smoker, who had
been implanted four bridges 12 years previous, he was very symptomatic and he desperately
offered himself to re- intervention. No bridge was in good conditions. He had already suffered from an inferior IMA and he remained with post- IMA angina. There was not much hope but it turned out all right. He was implanted three more bridges sympactetomia periaortic.
Thank you very much.
Dr. Hurtado.

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#20 De: Alfredo C. Piombo. < apiombo@intramed.net.ar  >
Enviado: Martes, 19 de Octubre de 1999 04:20
Asunto: Enfermedad del puente coronario/coronary bypass disease
Respuesta al Dr.Raul Espindola: (ENFERMEDAD DEL PUENTE CORONARIO) Es una pregunta de dificil respuesta ya que para un caso como el que usted comenta practicamente no existe medicina "basada en la evidencia" sino medicina "basada en la experiencia". En muchos trials sobre trombolisis en el infarto los pacientes con cirugia previa no fueron incluidos, al igual que en los trials sobre angioplastia primaria.
En el caso de que su paciente presentara claros signos de reperfusion con la estreptoquinasa no me parece necesaria la coronariografia mientras no presente complicaciones. Superada la etapa aguda le indicaria un estudio funcional de perfusión con talio-201 o tecnecio 99 sestamibi y si este mostrara isquemia residual significativa le indicaria la coronariografia. Creo ademas que en este tipo de pacientes es fundamental un manejo muy agresivo de los factores de riesgo coronarios, especialmente del colesterol.
Atentamente,

Response to Dr. Espíndola (Coronary Bridge Disease)
It is a question difficult to answer because for a case such as the one you exposed there is no medicine  "based on the evidence" but "medicine based on the experience". In many trials on thrombolysis in the infarction, patients with a previous surgery were not included, the same as
in trial about primary angioplasty. In the case that your patient  presents clear signs  of reperfusion with the estroptoquinase I do not think a coronariography   would be necessary as long as he does not present complications. Once the acute phase was surpassed I would indicate
a functional study of perfusion with thallium- 201 or technetium 99 sestamibi and if this showed a significant residual ischemia I would indicate a coronariography.
Furthermore, I believe that for this type of patients it is fundamental a very aggressive management of the risk coronary factors, especially cholesterol.
Sincerely yours, Alfredo C. Piombo.

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#21 De: Marcelo Bassino  <marbas@teletel.com.ar>
Enviado: Martes, 19 de Octubre de 1999 04:25
Asunto:
Aneurismas coronarios/coronary aneurysms
Estimados Colegas :
En relacion al aporte  del Dr Edgardo Schapachnik , y su pedido creo que vale la pena hacer un resumen de la historia clinica del paciente dado que es un caso  interesante : Paciente de sexo masculino de 56 años de edad , obeso , Hipertenso sin ningun otro antecedente cardiologico relevante . Se interna  por ANGOR TIPICO de reposo con Infradesnivel ST de V 4 a V 6 , se trata con Heparina , Aspirina , Beta bloqueantes , Nitroglicerina . Se estabiliza el cuadro. Estratificado como de  alto riesgo   dado que tuvo un Talio planar con 4 segmentos isquemicos correspondientes al territorio de la Descendente Anterior . Se envia a CCG : Ectasia coronarias multiples . No lesiones ateroscleroticas significativas , no llegaban ni al 10 % . El trayecto de las coronarias segun el informe del estudio era muy atipico con multiples angulaciones y
enlentecimiento del flujo . Al paciente se lo medica con Acenocumarol , AAS , Atenolol 50 x 2 , Enalapril 10 x  1 Asintomatico hasta la fecha . TALIO de bajo riesgo. 1 año de evolucion . Capacidad funcional 1 . Una pregunta : A este paciente le indique jubilarse , es cartero y me rebotaron el pedido .

Dear colleagues:
As regards the contribution of Dr. Edgardo Schapachnik, and his request I consider it is worth to make a summary of clinical history of the patient given which is very interesting: Male sex patient, 56 year old, obese, hypertensive with no other relevant cardiological antecedent. He enters hospital due to  TYPICAL ANGOR of repose with Subleveling  ST of V4 to V6, he is treated with Heparin, Aspirin, Beta blockers, nitroglycerin. The syndrome is stabilized. Stratified as of high risk due to a planar thallium with four ischemic segments corresponding
to  the territory of the Anterior Descendant. He is sent to CAG: Multiple coronaries ectasia. No significant atherosclerotic lesions, not
reaching the 10%. The pathway of the coronaries according to the report was very atypical with multiple angulations and slowing of flow.
The patient is medicated with Acenicumarol, AAS, Atenolol 50 x 2, Enalapril 10 x 1. Asymptotic until the date. Low risk THALLIUM.
1 year evolution. Functional ability 1. One question: I suggested this patient to retire, he is a postman and the request was rejected.
Dr. Marcelo Bassino

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Ene/27/2000