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#42 De:   Alejandro F. Luque Coqui <alucoq@attglobal.net >
Enviado: Martes, 9 de Noviembre de 1999 20:02
Asunto: Conducta/AMI. Management
Estimado Mario
Bueno, pues tu caso ha puesto interesante esta discusion. Yo aqui contestaria como Cristo (con el debido respeto), a la pregunta:"
que estudio aleatorio a gran escala avala el uso de ACPT primaria en IAM?". Ninguno. "Tu lo has dicho", y esto significa que  ningun estudio aleatorio en gran escala ha dicho: "La ACPT primaria en pacientes con IAM inferior esta contraindicada o no se recomienda". Tampoco ninguna Sociedad Cientifica en el mundo dice :" No existe beneficio de la ACPT primaria en IAM inferior por ende no debe usarse". El reciente estudio de Zijlestra et al publicado hace 1 semana en NEJM muestra mayor permeabilidad del vaso con ACPT primaria y eso que no se uso Stent y Abciximab. Por ende creo que las distintas opiniones que aqui se han vertido lo unico que reflejan es que el tema aun no se ha clarificado y se necesitan mas estudios al respecto. En Medicina muchisimos tratamientos son aun empiricos, en 1982 la trombolisis por ejemplo era un tratamiento totalmente empirico. Asi que estando en un Hospital con los recursos, el personal entrenado y el paciente adecuado, la opcion de ACPT primaria  en el caso que presentas, desde mi punto de vista, es correcta.
Un saludo

Dear Mario:
Well, your case has added interest to our discussion. I would answer here like Christ (with due respect) to the question: "what large-scale,
randomized study back the use of primary PTCA in AMI?" None. "So you said", and this means that no large-scale randomized study has stated: "Primary PTCA in patients with inferior AMI is contraindicated or is not recommended". No Scientific Society in the world states either: "There is no benefit from primary PTCA in inferior AMI, therefore it must not be performed". The recent study by Zijlestra et al. published a week ago in NEJM displays a greater permeability of the vessel with primary PTCA, even when neither stent nor Abciximab was used. Therefore I think that the different opinions expressed here, reflect only that the topic is not clear yet, and more studies are needed about it. In Medicine, a lot of treatments are still empiric, for instance in 1982 thrombolysis was a totally empiric treatment. So in a hospital with resources, trained staff, and the proper patient, the choice of primary PTCA in the case you present, from my point of view, is correct.
Greetings, Alejandro F. Luque Coqui

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#43 De:  Carlos Enrique Fullone <cef@intramed.net.ar>
Enviado: MIercoles, 10 de Noviembre de 1999 09:18
Asunto: Conducta/AMI. Management
Estimados colegas: La funcion del medico es a veces salir de las estadisticas que son muy valiosas pero no la verdad absoluta. Y una de estas preguntas basicas es que si bien las estadisticas pueden mostrar que para los infartos inferiores puros (solo DII, DIII y AVF) no hay ventaja con el tratamiento fibrinolitico, yo pregunto, aun manteniendonos dentro de estos infartos puros,: ¿son todos iguales?. No importan los antecedentes del paciente, su edad, factores de riesgo, etc.? Y en dichos trabajos esto no esta discriminado. Inclusive, si pensamos en por que causa los fibrinoliticos no muestran ventajas en estos infartos, cabria suponer que es por su baja mortalidad per se, que es muy dificil demostrar una ventaja terapeutica y por otro lado que la incidencia de efectos indeseables de la fibrinolisis, opaca la ventaja de la reducción del tamaño del IAM. Por otro lado la estadistica esta referida a la totalidad de la ventana horaria de la fibrinolisis, y no a la primera hora de dolor.
Pero aqui es precisamente donde nuevamente podemos establecer diferencias con este caso particular: un hombre de 50 años, con varios factores de riesgo donde se destaca su condición de diabetico, y que esta en la ventana de tiempo ideal. Por todo esto, yo le indicaria fibrinolisis (cuyo costo ha bajado sensiblemente), y luego evolucionaria habitualmente para luego del alta, si o si ,realizar test de esfuerzo para valorar isquemia residual.
Un abrazo a todos

Dear colleagues: physician's job is sometimes to get off from statistics, that are very valuable, but not the absolute truth. And one of these basic questions is that although statistics can show that for pure inferior infarctions (only DII, DIII, and AVF) there is no advantage with fibrinolysis, I wonder, even referring only to pure infarctions: are all equal? The patient's history, his age, risk factors, etc. do not matter? And in the mentioned works this is not distinguished. In fact, if we think of the causes why fibrinolysis do not show advantages in these infarctions, it is possible to suppose that this is due to its low mortality per se, that it is very difficult to demonstrate a therapeutic advantage, and on the other hand, that the incidence of unwanted effects of fibrinolysis, mars the advantage of reduction of AMI's size.
On the other hand, the statistics refer to the totality of the time window of fibrinolysis, and not to the first hour of pain. But here is precisely where we can establish differences again, with this particular case: aman, 50 years old, with several risk factors, in whom his diabetic condition stands out, and that is within the ideal time window. Due to all this, I would indicate fibrinolysis (its cost has lowered significantly), and then I
would follow the usual evolution, to carry out after being discharged, yes or yes, exercise stress testing to value residual ischemia.
Hugs, Dr. Carlos Enrique Fullone

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#44 De: Luis Lema <fuccadim@agora.com.ar >
Enviado: Miercoles, 10 de Noviembre de 1999 10:09
Asunto: Infarto agudo de miocardio. Conducta/Acute myocardial infarction. Management
Hola Mario:
Te acerco la respuesta del Dr Quiroga Castro sobre tu pregunta sobre conducta en un IAM inferior no complicado.
Un abrazo Luis Lema
Estimado Dr Heñin:
Con respecto a su pregunta, el primer punto que usted evalua es el tratamiento medico. Creo que nos hemos acostumbrado a denominar tratamiento medico cuando optamos por no realizar tratamiento de reperfusion, creo que lo ideal seria que denominemos tratamiento medico a realizar un tratamiento que tenga por objeto realizar la reperfusion de la zona infartada, y determinar de otra manera la determinacion de no reperfundir un infarto.
1-El paciente que usted describe presenta un infarto de cara inferior. Creo que el tratamiento de este paciente debe ser la reperfusion. En la actualidad la mayoria de los estudios, han demostrado la superioridad de la angioplastia directa sobre los tromboliticos. Asi se especifica en Task Force de infarto publicada en Noviembre de 1999, donde  recomienda un operador con más de 75 ATC por año y un centro con más de 200 ATC por año y menos de una hora en la preparacion del equipo de hemodinamia. En caso de no tener la posibilidad de realizar ATC, los tromboliticos son de eleccion en el paciente presentado.Quizas puede sonar demasiado academico pero antes realizaria administracion de un vasodilatador coronario para evaluar la posibilidad de un espasmo coronario, que es mas frecuente en pacientes jovenes teniendo en cuenta que solo lleva 20 minutos de dolor.
2- La angioplastia no solo logra mayor porcentaje de flujo TIMI III (normal) tanto en pacientes de alto y bajo riesgo (estudios PAMI I,
II,PAMI stent), sino que al realizar la cinecoronariografia del paciente, su manejo posterior se nos torna mucho mas simple debido al conocimiento de la antomia coronaria, valvular y miocardica.
3- Medicaria a este paciente con beta bloqueantes precozmente ya que han demostrado disminuir la mortalidad en pacientes con infarto, con
mayor beneficio en los pacientes diabeticos en relacion a los no diabeticos, (desterrando la falsa idea que los diabeticos no deben
ser medicados con bloqueantes beta).
4- Administraria un protocolo de insulina-glucosa, basado en el estudio DIGAMI que demostro que la administracion de insulina-glucosa
disminuye la mortalidad a largo plazo, tratando con insulina a este paciente por lo menos por 3 a 6 meses (tiempo utilizado en el DIGAMI).
5- Luego de realizar el tratamiento de reperfusion pondria especial atencion en los factores de riesgo de este paciente, que impresiona
ser un insulino resistente con sindrome X metabolico (diabetes o insulino resistencia, dislipidemia, obesidad) realizando estricto
control sobre ellos en especial su habito de fumar.
6- Deberia realizarse ademas una estratificación de riesgo de su diabetes, ya que sabemos que estos pacientes presentan mayor
mortalidad que el resto, y que el manejo de su perfil metabolico la disminuyen. Por ejemplo, la presencia de disfuncion autonomica (tener
dos de los siguientes factores: 1- hipotension ortostatica, 2- alteracion de la relación inspiracion-espiracion y 3- taquicardia desmedida) en un diabetico coronario representa una mortalidad del 50% a los 5 años, como se señala en las recomendaciones de tratamiento de factores de riesgo cardiovascular y diabetes en Circulation Septiembre de 1999.
Lo saluda cordialmente, Dr Walter Quiroga Castro

Hello, Mario:
I send you the answer by Dr. Quiroga Castro about your question about management in non complicated inferior AMI.
Hugs,
Luis Lema
Dear Dr. Henin:
Regarding your question, the first item that you evaluate is medical treatment. I think we are used to call medical treatment to the option of not performing reperfusion treatment; I think the ideal would be to call medical treatment to perform a treatment with the goal of carrying out reperfusion in the area with infarction, and to call in a different way the decision of not reperfusing an infarction.
1- The patient that you describe presents an inferior infarction. I think that the treatment for this patient should be reperfusion. Currently, most studies have proven the superiority of direct angioplasty over thrombolysis. Thus is specified in Task Force of infarction, published on November, 1999, where an operator with more than 75 PTCA per year is recommended, as well as a center with more than 200 PTCA per year, and less than an hour to get ready the hemodynamic equipment. In case of not having the possibility of performing PTCA, thrombolysis are the choice in the patient presented. Maybe it sounds too academic, but before I would use a coronary vasodilator to assess the possibility of coronary spasm, that is more frequent in young patients, taking into account that he suffered only 20 minutes of pain.
2- Angioplasty not only achieves a greater percentage of flow TIMI III (normal) both in patients of high and low risk (PAMI I, II, PAMI stent studies), but when performing coronary angiography in the patient, his afterwards management becomes much simpler due to knowledge of
coronary, valvular, and myocardial anatomy.
3- I would medicate this patient early, with beta-blockers, since it has been demonstrated that mortality in patients with infarction, with a greater benefit in diabetic patients compared to those non diabetic, (dismissing the false idea that diabetic patients must not be medicated with beta blockers).
4- I would indicate a protocol of insulin-glucose, based in the DIGAMI study that demonstrated that use of insulin-glucose diminishes mortality in long-term, treating this patient with insulin at least during 3 to 6 months (time used in the DIGAMI study).
5- After carrying out reperfusion treatment, I would pay special attention to the risk factors of this patient, who, I have the impression, is insulin resistant with metabolic X syndrome (diabetes or insulin resistance, dyslipidemia, obesity) doing a strict control on them, especially his smoking habit.
6- Besides, a risk stratification of his diabetes should be done, since we know that this patients present a greater mortality than the rest, and that the management of his metabolic profile diminish it. For example, the presence of autonomous dysfunction (have two of the following factors: 1- orthostatic hypotension, 2- alteration of inspiration-expiration ratio, and 3- excessive tachycardia) in coronary diabetes represents a 50% mortality after 5 years, as is pointed in the recommendations for treatment of cardiovascular risk factors, and diabetes in
Circulation, September 1999.
Cordially, Dr Walter Quiroga Castro

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#45 De: luis cartasegna <cartasegna@hotmail.com >
Enviado: Jueves, 11 de Noviembre de 1999 15:30
Asunto: IAM diafragmatico. Conducta/Diaphragm AMI. Management
Estimado Mario:
Llego algo tarde en la discusion acerca de las opciones terapeuticas para el paciente con IAM inferior de 20 minutos de evolucion, pero igual me gustaria dar mi opinion. El paciente ingresa en la "hora de oro", donde el tratamiento trombolitico dificilmente pueda ser superado por otra estrategia de reperfusion. No perderia tiempo ni en averiguar si es factible una angioplastia primaria, iniciando
el tratamiento lo mas rapido posible para reducir al maximo la demora intrahospitalaria. Por supuesto indicaria aspirina, insulina(DIGAMI), beta bloqueantes,etc., porque creo que este es el mejor tratamiento, para ESTE paciente.
Un abrazo,

Dear Mario:
I arrive a little late to the discussion about therapeutic options for the patient with inferior AMI of 20 minutes of evolution, but all the same I would like to express my opinion. The patient is admitted in the "golden hour", when thrombolysis can hardly be surpassed by any other reperfusion strategy. I would not waste time not even in finding if a primary angioplasty is feasible; beginning the treatment as soon as possible to reduce the utmost intra-hospital delay. Of course, I would indicate aspirin, insulin (DIGAMI), beta-blockers, etc., because I think this is the best treatment, for THIS patient.
Hugs, Dr.Luis Cartasegna.

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#46 De: Carlos Barrero < cbarrero@intramed.net.ar >
Enviado: Sabado, 13 de Noviembre de 1999 17:15
Asunto: IAM diafragmatico. Conducta/diaphragmatic AMI. Management
Mario:
A continuacion va la respuesta al caso clinico que propusiste. El caso es sumamente interesante por tratarse de conductas en el infarto hiperagudo de cara inferior. Sabemos por la experiencia del FTT que en el infarto inferior en general se salvan 8 vidas por mil con tromboliticos; si bien este beneficio es significativo, es mucho menor que el obtenido en infartos mas extensos como los de cara anterior donde el beneficio es
superior a 30 vidas por mil. Estas diferencias se dan para el infarto inferior tomado globalmente, pero probablemente el beneficio sea aun menor
para los infartos inferiores estrictos, es decir sin compromiso de cara posterior o lateral o sin afectacion del ventriculo derecho como parece tratarse  de este caso. Es por ello que hasta podria plantearse de si existe real beneficio de reperfundir a estos infartos tan pequeños con una mortalidad en agudo de alrededor del 2-3%. Obviamente, dado el beneficio comprobado del tratamiento de reperfusion en general es impensable la realizacion de un estudio randomizado para demostrar si es util reperfundir a estos infartos de bajo riesgo entre otras razones porque la muestra requerida seria muy grande. Por otra parte, se trata aqui de un infarto hiperagudo de pocos minutos de evolucion donde se halla comprobado que el beneficio de la reperfusion es mucho mayor e incluso la posibilidad de exito de la reperfusion farmacologica tambien es mayor. Ademas se trata de un paciente diabetico, entre otros factores de riesgo, lo que lo situa por ese solo hecho en una categoría de "no bajo riesgo". La angioplastia primaria en buenas manos obtiene tasas de reperfusion mayores que los tromboliticos pero sus resultados son algo menos satisfactorios en pacientes diabeticos. Por todo ello, diria que en este caso particular aplicaria una estrategia de reperfusion. Probablemente si el mismo paciente tuviera 5 horas de evolucion y sin dolor no haria nada. Ahora, que estrategia de reperfusion? Creo que en
este tipo de infartos el impacto de la reperfusion es menor que en los mas extensos, como ya dije y ademas que cualquiera de ellas no sera
significativamente superior a la otra. Por lo tanto, indicaria la que estuviera a mi alcance con la mejor ecuacion costo- beneficio (entendiendo
por este ultimo tambien la rapidez de la implementacion). Por ello probablemente elegiria el tratamiento trombolitico. Sin embargo quisiera finalizar diciendo que mas importante aun que el tipo de estrategia de reperfusión en este infarto de bajo riesgo es la evaluacion
de isquemia residual al alta (paciente diabetico con probabilidad de coronariopatia extensa) y la correccion profunda de los factores de riesgo
para asegurar una evolucion a largo plazo libre de nuevos eventos dado que el riesgo promovido por este infarto parece bajo.
Un abrazo

Mario:
Next, is the answer to the clinical case you proposed. The case is extremely interesting because it deals with management in inferior hyperacute infarction. We know that by the experience from FTT that in the inferior infarction in general, 8 lives per thousand are saved with thrombolysis; although this benefit is significant, is much lower than the one obtained in larger infarctions, as anterior ones, where the benefit is above 30 lives per thousand. These differences happen in inferior infarction taken globally, but probably the benefit is even lower for strict inferior
infarctions, that is to say without posterior or lateral involvement, or without the right ventricle being affected, as it seems in this case. Because of this, it possible to even pose if there is a real benefit in reperfusing these infarctions so small, with a mortality in acute of around a 2-3%. Obviously, given the benefit proven in reperfusion treatment in general, it is unthinkable to carry out a randomized study to demonstrate if it is useful to reperfuse these low risk infarctions, among other reasons because the required sample would be too large. On the other hand, we deal here with a hyperacute infarction of few minutes of evolution where the benefit of reperfusion is proven to be much larger, and even the possibility of success for pharmacological reperfusion is also larger. Besides, this is a diabetic patient, among other risk factors, what puts him just for this fact, in a category of "no low risk". Primary angioplasty in good hands obtains greater rates of reperfusion than thrombolysis, but its results are somehow less satisfactory in diabetic patients. Due to all this, I would say that in this particular case, I would apply a reperfusion strategy. Probably if the same patient had had 5 hours of evolution and without pain, I would have done nothing. Now, which reperfusion strategy? I think that in this kind of infarction, the impact of reperfusion is lower than in larger ones, as I said, and besides, none of them is significantly superior to the rest. Consequently, I would indicate the one close at hand with the best cost-benefit equation (including in the latter also quickness for implementation). Due to this, I would probably choose treatment of thrombolysis. However, I would like to end by saying that even more important than the kind of reperfusion strategy in this infarction of low risk, is assessment of residual ischemia when discharging (diabetic patient with probability of extensive coronary disease) and deep correction of risk factors to ensure a long term evolution free of new events, since the risk promoted by this infarction seems low.
Hugs,  Carlos Barrero

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#47 De: Carlos Barrero < cbarrero@intramed.net.ar >
Enviado: Domingo, 14 de Noviembre de 1999 22:36
Asunto:  Editorial del Lancet.(Acerca del MONICA)/Lancet editorial (About MONICA)
Mario:
Te envio un comentario sobre el siguiente editorial del Lancet: EL FUTURO DE LA CARDIOLOGIA EUROPEA: CONTINENTALMENTE AISLADA O GLOBALMENTE INTEGRADA? The Lancet, Volume 354, Number 9181, 4 Sept.1999.(by Richard Horton, editor of the Lancet)
Parece oportuno el editorial del Lancet de septiembre de 1999 sobre la diferente evolución de la enfermedad cardiovascular en los diferentes paises de Europa de suerte tal que mientras en Europa occidental presenta cifras de mortalidad por enfermedad coronaria de alrededor de 75/100.000 hombres con tasas declinantes cada año,Europa oriental evidencia tasas mucho mas elevadas y crecientes año a año. Asi, Yugoslavia tiene cifras del 215/100.000, Republica Checa de 266 y Rusia de 285. Ya en la decada del setenta se evidenciaban diferencias entre las dos potencias de entonces.Mientras en Estados Unidos se comprobaba una tendencia creciente a la reduccion de la mortalidad de causa cardiovascular, en la ex Union Sovietica las curvas permanecian sin declinar. Esto se atribuia a la intensa y exitosa campaña para la correccion de factores de riesgo (fundamentalmente colesterol y tabaco) en los Estados Unidos y la ausencia de contrapartida en la Union Sovietica donde existia un elevado consumo de alcohol y tabaco como asi tambien de dieta aterogenica. Probablemente estas causas persistan y expliquen las diferencias entre las regiones europeas. Los paises de Europa oriental reunen caracteristicas de paises en vias de desarrollo pero con ciertas particularidades: no son en general subalimentados pero sus dietas son aterogenicas y no parecen haberse modificado sensiblemente probablemente debido a la falta de difusion o permeacion en la comunidad de los perjuicios de los factores de riesgo coronario. Esta realidad de los paises de Europa oriental puede no coincidir con la de otras regiones subdesarrolladas y subalimentadas donde las dietas no sean aterogenicas y por lo tanto la realidad de la prevalencia de enfermedad coronaria sea diferente. Sin embargo, la importancia de este editorial radica en dirigir la atencion hacia la necesidad de monitorizar lo que ocurre con la enfermedad coronaria y por extension la cardiovascular no solo en las regiones lideres en la investigación cientifica y en las campañas epidemiologicas de lucha contra la enfermedad cardiovascular, sino en el resto del mundo (y no muy lejos de esas areas como ocurre con Europa oriental) ya que de otro modo quedaria desvirtuada la finalidad de la investigacion aplicada a la salud publica al consituirse solo como campo de accion las areas desarrolladas del mundo. Volviendo al ejemplo de Europa oriental, ademas de las causas mencionadas como probables explicaciones de la realidad de la prevalencia de la enfermedad cardiovascular ya vislumbradas en la decada del setenta, se ha mencionado algunas nuevas causas de esta problematica. Bertolasi en su conferencia del  Congreso Argentino de Cardiología de 1998, mencionó a la "desesperanza" como un posible nuevo factor de riesgo cardiovascular a considerar en estos países (cuyo paradigma es la ex Union Sovietica): esta se explicaria por la perdida o fracaso de un modelo contenedor y su reemplazo por otro que no cristaliza o da resultados al presente, por lo cual la perdida de objetivos o destino constituiría la "desesperanza" social que por si misma o a traves de la persistencia de habitos nocivos (dieta, tabaco) explicara las tendencias observadas en la prevalencia y mortalidad de la enfermedad coronaria. Con relación a nuestro pais poco es lo que se ha publicado al respecto, pero
podemos mencionar el interesante analisis de datos sobre mortalidad cardiovascular (sobre la base de datos proporcionada por la Secretaria de
Salud Publica de la Nacion) efectuado por el Servicio de Cardiologia del Sanatorio Mitre de Buenos Aires y presentado en el ultimo Congreso Argentino de Cardiologia (Revista Argentina de Cardiologia vol 67 supl III, pags 35 y 36). Alli se menciona que la mortalidad por enfermedad coronaria fue en 1990 de  75/100.000 habitantes y declino a 58/100.000 en 1997 (reducción del 22%). Como puede apreciarse, en nuestro pais,   tanto la prevalencia de mortalidad por cardiopatia isquemica como la tendencia declinante son similares a las de los paises de Europa occidental del estudio MONICA y motivo del editorial del Lancet.

Mario:
I send you a commentary about the following editorial from the Lancet: FUTURE OF EUROPEAN CARDIOLOGY: CONTINENTALLY ISOLATED OR GLOBALLY INTEGRATED? "The Lancet", Volumen 354, Numero 9181, 4 Sept. 1999 (por Richard Horton, editor del Lancet)
The editorial of The Lancet, September, 1999, seems timely. It deals with the different evolution of cardiovascular disease in different countries of Europe, so that while Western Europe presents figures of mortality by coronary disease of around 75/100,000 men with declining rates each year, Eastern Europe displays rates much higher, and increasing from year to year. Thus, Yugoslavia, has figures of 215/100,000, Czech Republic: 266, and Russia: 285. Already in the seventies, differences were evident between the two powers by then. While in USA a growing tendency was seen, to reduction of mortality by cardiovascular cause, in the former Soviet Union, the curves remained without declination. This was attributed to the intense and successful campaign for correction of risk factors (mostly cholesterol and smoking) in USA and the absence of a counterpart in the Soviet Union, where there was a high consumption of alcohol and tobacco, as well as atherogenic diet. Probably, this causes will persist, and would explain the differences between the European regions. The countries of Eastern Europe have features of developing countries, but with certain peculiarities: they are not, in general sub-fed, but their diets are atherogenic, and do not seem to have been modified appreciably, probably due to the lack of diffusion or permeability in community of harms from coronary risk factors. This reality in Eastern European countries, may not coincide with other underdeveloped and sub-fed areas, where diets are not atherogenic, and therefore reality of prevalence of coronary disease may be different. However, the importance of this editorial lays in that is attracts the attention towards the need for monitoring what is happening with coronary disease, and by extension, cardiovascular disease, not only in leader regions in scientific disease, and in epidemiologic campaigns against cardiovascular disease, but in the rest of the world as well (and not very far from these areas, as it happens in Eastern Europe) since otherwise, the goal of the research applied to public health would be distorted, by constituting as field of action only the developed areas of the world. Returning to the example of Eastern Europe, besides the mentioned causes as probable explanations for the reality of prevalence of cardiovascular disease, already glimpsed during the sixties, some new causes have been mentioned for this situation. Bertolasi, in his lecture delivered in the Argentine Congress of Cardiology, 1998, mentioned "despair" as a possible new factor for cardiovascular risk, to be considered in these countries (the paradigm of which is the former Soviet Union): this would be explained by the loss or failure of a controlling model, and its replacement by other that does not get crystallized, or does not provide results in the present, as a result the loss of goals or destiny would constitute the social "despair" that by itself, or by persistence of harmful
habits (diet, smoking) would explain the tendencies observed in prevalence and mortality of coronary disease. Regarding our country, there is little published about it, but we can mention the interesting analysis of data on cardiovascular mortality (on the basis of data provided by the Secretaria de Salud Publica de la Nacion (Public Health Department of the Nation)) carried out by the Cardiology Service of the Sanatorio Mitre, of Buenos Aires, and presented in the last Argentine Congress of Cardiology (Revista Argentina de Cardiologia, vol 67, supl III, pages 35 and 36). There, it is mentioned that mortality by coronary disease was in 1990, 75/100,000 inhabitants, and decreased to a 58/100,000 in 1997 (reduction in a 22%). As it can be observed, in our country, both prevalence of mortality by ischemic heart disease, as the declining tendency, are similar to those of countries of Western Europe from the MONICA study, and reason of the editorial of Lancet.
Dr. Carlos Barrero

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#48 De: Alfredo Espinosa Brito <espinosa@perla.inf.cu>
Enviado: Domingo 14 de Noviembre de 1999 20:07
Asunto: Infarto agudo de miocardio. Conducta/Acute myocardial infarction. Management
Estimados colegas:
Desde hace dias se prolonga el debate suscitado –por cierto casi todo entre colegas argentinos- por la conducta a seguir con un paciente diabetico que presenta un infarto agudo del miocardio de cara inferior. Si estas opiniones fuera leidas o escuchadas por los pacientes o sus familiares, pensarian que los medicos nos estamos volviendo locos con esto de la informacion, el Internet, etc., pues practicamente no hay dos opiniones iguales, frente a la misma situacion. Es una nueva Torre de Babel. Se ha dicho, con razon, que "la practica clinica varia sustancialmente de un medico  a otro y de una comunidad a otra. Esta variabilidad no puede ser solo atribuida a las diferencias entre las tasas de ocurrencia o de gravedad de las enfermedades. Sin embargo, no todos los estilos de trabajo pudieran ser los correctos y la profesion esta en la obligacion de encontrar cuales son los mejores". Para dar respuesta al planteamiento anterior, en nuestros dias, existe un interes cada vez mas creciente por la promocion, el desarrollo y la aplicacion de guias de buenas practicas para la prevencion y la atencion de diversas situaciones clinicas. El paso entre tomar una decision clinica basandose en la evidencia cientifica, o hacerlo teniendo en cuenta el consenso o las opiniones, es la linea que separa los protocolos  de las guias de practica clinica. Al estar basados en   opiniones o  percepciones fundamentadas en la experiencia, los protocolos, realizados  fundamentalmente para reducir la variabilidad de las intervenciones,   verdaderamente lo  que hacen es realimentarla porque dejan abiertas varias opciones terapéuticas.  Es lo que ha pasado en el debate promovido por el PCVC. ¿Se está tratando de buscar un consenso? Sin embargo, las guias ("guidelines") constituyen un conjunto de
orientaciones, bien sistematizadas, que pautan, pero no obligan, la actuacion medica frente a un paciente con determinada situación clínica,
basada en las que se consideran como las mejores entre las diferentes opciones de diagnostico y tratamiento para tal condicion, basadas en las
evidencias existentes en un momento dado. La elaboración e implantacion de guías de practica clinica tiene como fin "pasar de  criterios basados en la validez subjetiva de los procedimientos y metodos  clinicos  utilizados en la   practica medica, a otros que se
fundamentan en datos objetivos  utilizando un metodo que  favorece la toma de decisiones racionales  estableciendo  criterios de prioridad en la
actuacion". "El contar con guias para la atencion clinica debe ser un resultado natural de la aplicación del metodo cientifico a la practica de la medicina". Sin embargo, se ha señalado que debe prestarse mayor atención a su implementacion y a su efectividad en los diferentes escenarios practicos, teniendo muy en cuenta las condiciones y posibilidades de cada institucion. Por eso, cada colectivo profesional debe desarrollar –siempre revisar-, aplicar y evaluar sus propias guias. Este ultimo aspecto le dara un toque final, muy importante al asunto. "El proceso de obtener las guias difiere generalmente de un grupo a otro. Los que producen guias deben esperar que no todo el mundo este de acuerdo
con ellos. En realidad, las guias estimulan el debate, que no es facil, en ocasiones, cuando se ponen en juego el ego y los intereses de las diferentes partes, pero que es bueno para el desarrollo  de la medicina". En nuestro Hospital, desde hace 1998 contamos con nuestras modestas guias elaboradas, de modo participativo, con todos los facultativos, y nos va bien. Es bueno significar que se han referido tambien una serie de desventajas en la aplicacion de las guias. Entre las que tienen que ver con el ejemplo del PCVC, esta que la informacion que se posee sobre las mejores evidencias puede diferir y hacerse "vieja" rapidamente, asi como que hay que tener en cuenta la experiencia y habilidad de los profesionales de cada lugar y  su "adherencia" al cumplimiento de las guias. Afortunadamente, parece que el paciente-problema tiene un buen pronostico y "se salvara", a pesar de todo lo que le hagamos los medicos, con nuestra mejor intencion. Perdon por la diatriba.
Saludos muy afectuosos para todos desde Cuba

Dear colleagues:
Since some days ago, the debate that arose on the management to be applied with a diabetic patient that presents an inferior acute myocardial infarction, has continued -certainly, almost everything between Argentine colleagues-. If these opinions would have been read or listened by the patients or their relatives, they would think that we, physicians have gone crazy with all this information, Internet, etc., since there are almost not two opinions alike, faced with the same situation. This a new Babel Tower. It has been said, and with good reasons, that "clinical practice varies significantly from a physician to another, and from a community to another. This variability cannot be attributed only to the differences in occurrence rates, or to severity of diseases. However, not all work styles could be correct, and the profession is obliged to find which are the best." To answer the approach above, nowadays, there is an increasingly growing interest for promotion, development, and application of guidelines for good practices for prevention, and treatment in diverse clinical situations. The passage from making a clinical
decision based in scientific evidence, or making it taking into account consensus and opinions, is the line that divides protocols from guidelines for clinical practice. Since they are based in opinions or perceptions founded in experience, the protocols, carried out mostly to reduce variability in interventions, what they truly do is to produce a feedback, because they open several therapeutic options. This is what has happened in the debate promoted by the FVCC. Are we trying to get a consensus? However, guidelines make up a group of advices, well systematized, that provide criteria for, but do not compel, medical behavior in front of a patient with a determined clinical situation, based in what are considered the best among the different options for diagnosis and treatment for such clinical manifestations, based in existing evidence in a given moment. Elaboration and implementation of clinical practice guidelines have as goal: "to go from criteria based in subjective validity of clinical procedures, and methods, used in medical practice, to others that are founded in objective data using a method that favors
making rational decisions, establishing priority criteria to act." "To have guidelines for clinical treatment must be a natural result from applying the scientific method to medicine practice." However, it has been pointed that more attention must be paid to implementation and effectiveness in different practice scenarios, taking into consideration conditions and possibilities of each institution. Due to this, each professional collective must develop -always check-, apply, and assess their own guidelines. The latter aspect, will provide the finishing touches, very
important, to the matter. "The process of obtaining guidelines generally differ from a group to another. Those who produce guidelines, should not expect everybody to agree with them. In fact, guidelines stimulate debate, which is not easy sometimes, when ego and interests from the
different parties are at stake, but that it is good for medicine development." In our Hospital, since 1998, we have our own modest guidelines devised in a participatory way, among all physicians, and we are doing well. It is good to state that a series of disadvantages in application of guidelines have been also mentioned. Between those that have to do with the example of the FVCC, it is that information that one has about the best evidences can differ, and grow "old" quickly, just as one has to take into account experience and ability of professionals from each place, and their "adherence" to meet the guidelines. Fortunately, it seems that the patient-problem has a good prognosis, and will be "saved", in spite of everything physicians do, with our best intention. Forgive me for the length of the discourse.
Greetings for everyone from Cuba,
Prof. Dr. Alfredo Espinosa Brito

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#49 De: Marcelo Bassino < marbas@teletel.com.ar >
Enviado: Lunes, 15 de Noviembre de 1999 22:15
Asunto: Nuestra realidad , nuestro pais . IAM diafragmatico/Our reality, our country. Diaphragmatic AMI.
Estimado Mario :
Realmente el caso presentado desde su aparente simpleza ha instalado una discusion la cual pone en evidencia la falta de un consenso homogeneo ante un caso concreto y comun ( IAM inferior -Diabetes ) donde todos  debatimos con argumentos estadisticos , epidemiologicos y de costo beneficio que son validos pero que expresan las conductas mas dispares dado que el debate ha discurrido desde la situacion ideal de los Centros Academicos ( y de algo estoy seguro que no son todos, mas bien unos pocos del total aqui en la Argentina ) que tienen una probada experiencia y que sus resultados son equiparables a estadisticas de paises del primer mundo que constrastan con la inmensa mayoria del " mundo real " como refiere David Faxon en  su comentario editorial sobre Angioplastia Primaria vs Trombolisis del NEJM Vol 431 del 4 de Noviembre de 1999, refiriendose a la realidad de Estados Unidos . Humildemente creo que no podemos olvidar que vivimos en un pais donde segun un relevamiento de la Sociedad Argentina de Cardiologia de hace un par de años de Capital Federal y conurbano , solo
el 40 % de los pacientes recibian tratamiento trombolitico , entonces se salvarian muchas mas vidas permitiendo que el restante 60 % pudiera recibir Streptoquinasa sin impedir que los pocos Centros Academicos que puedan cumplir la premisa 1 A de las guias del ACC/AHA   de tener el balon inflado dentro de los 90 minutos (timely fashion) continuen desarrollando metodos de avanzadas que son altamente necesarios
para el desarrollo de la especialidad pero que alcanzan a tratar solamente a una minoria de pacientes en unos pocos lugares . Por lo tanto aquellos que estan en los Centros de Referencia nos continuaran mostrando una forma de trabajo la cual uno debe conocer pero no debemos intentar extrapolarla a toda actividad diaria la  cual se seguira rigiendo por el mas comun de los sentidos dentro de los
recursos y la mejor informacion cientifica disponible .

Dear Mario:
Indeed, the posed case, from its apparent simplicity, has installed a discussion that displays the lack of homogeneous consensus before a concrete and common case (inferior AMI-Diabetes) where all of us debate with statistical, epidemiologic, and cost-benefit arguments, that are valid but express most different managements, since the debate has flowed from the ideal situation of Academic Centers (and I am sure that these are not all, instead a few from the total here in Argentina) that have a proven experience, and the results of which are comparable to statistics from countries of the First World, that are in contrast with the great majority of the "real world" as David Faxon mentions in his editorial commentary about Primary Angioplasty vs. Thrombolysis, in NEJM, vol. 431, November 4th, 1999, regarding USA reality.
Humbly, I believe that we cannot forget that we live in a country where, according to a survey by the Sociedad Argentina de Cardiologia (Argentine Society of Cardiology) from a couple of years ago, in Capital Federal, and suburbs, only a 40% of the patients received thrombolysis, therefore much more lives would be saved, allowing that the remaining 60% could receive Streptokinase without preventing the few Academic Centers that can meet the 1A premise from the guidelines by the ACC/AHA, about having the balloon inflated within 90 minutes (timely fashion), from continuing development of advanced methods that are highly necessary for the development of the specialty, but that reach only a minority of patients in a few places. Consequently, those who are in Reference Centers will go on showing us a way to work, that we must know, but we must not try to extrapolate to all daily activity, that will go on being ruled by the soundest common sense among resources, and the best scientific information available.
Dr Marcelo Bassino

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#50 De:  Amalia Peix < cardnuc@infomed.sld.cu >
Enviado: Martes, 16 de Noviembre de 1999 19:07
Asunto: Analisis de la fraccion.../Analysis of post thrombolysis...
Ante todo, mis saludos a los participantes en la lista. Me gustaria felicitar al Dr Daniel Torres y cols por su tema libre: "Analisis de la fraccion de eyeccion post trombolisis mediante ventriculografia nuclear". Me parece un trabajo interesante que de paso nos justifica un poco a los que hacemos cardiologia nuclear en el hecho de que la ventriculografia nuclear es aun util, como ellos bien dicen, por su grado de confiabilidad y su reproducibilidad. Aprovechando lo fructifera de la discusion que se ha suscitado en el caso del paciente con IAM inferior que planteo el Dr Mario Heñin, me gustaria comentar un punto a mi juicio interesante: los autores senialan que en su trabajo los pacientes con IAM anterior en los que la trombolisis fue efectiva presentaron mejor FEVI que los casos con trombolisis fallida, no siendo significativa esta diferencia para el resto de las localizacines del IAM. Lo primero es perfectamente logico, pero quisiera preguntar:
1) La segunda conclusion incluye tambien a los IAM de localizacion multiple?
2) Se hizo tambien este analisis separando a los pacientes por subgrupos de acuerdo con el tiempo hasta la administracion del trombolitico para saber si en los de localizacion anterior predomino que fueran tratados en las primeras 4 horas? O si no, que otras causas pudieran ser las responsables a su juicio?
Muchas gracias,

Analysis of post thrombolysis ejection fraction through nuclear ventriculography. First and foremost, greetings to all participants in the list.
I would like to congratulate Dr. Daniel Torres et al., for his brief communication: "Analysis of post thrombolysis ejection fraction through nuclear ventriculography." I think this is an interesting work, that by the way, justifies us, who work in nuclear cardiology, a little about the fact that nuclear ventriculography is still useful, just as they well affirm, by its degree of reliability and reproducibility. Taking advantage of the fruitful discussion that has arisen in the case of the patient with inferior AMI that Dr. Mario Henin proposed, I would like to comment an item that in my opinion is interesting: the authors point that in their work, patients with anterior AMI in whom thrombolysis was effective, presented a better left ventricular ejection fraction than the cases with failed thrombolysis, this difference not being significant for the rest of the localizations of AMI. The first is perfectly logic, but I would like to ask:
1) The second conclusion also includes multiple localization AMI?
2) Was this analysis also made separating the patients in subgroups according to period of time until administration of
thrombolysis, so as to know if in those in anterior localization prevailed treatment within the first 4 hours? Otherwise, what other causes could be responsible in your opinion?
Thank you very much, Dra Amalia Peix

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#51 De:  Amalia Peix. <cardnuc@infomed.sld.cu>
Enviado: Martes, 16 de Noviembre de 1999
Asunto: Conferencia Dr. Maranhao/Lecture by Dr. Camargo Maranhao
Amigos de la lista:
Creo que deberiamos compartir algunas ideas en cuanto al tema mujer y cardiopatia isquemica, pues aunque la presentacion de la enfermedad sea en promedio 10 años mas tarde que en los hombres, lo atipico del cuadro y la mayor incidencia de falsos positivos en mujeres en lo referente a la evaluacion no invasiva de la cardiopatia isquemica, hacen que sea a veces dificil su manejo.
Por ejemplo, en su conferencia sobre el tema, el Dr Camargo Maranhao plantea que las mujeres con estudios isotopicos de ejercicio positivos son referidas a angiografia coronaria con mucha menos frecuencia que los hombres y que son referidas a cirugia coronaria en un estadio mas avanzado de la enfermedad o en situaciones de emergencia. Es que esto puede ser debido a que se minimiza el problema por lo atipico del cuadro o la mayor frecuencia de falsos positivos, o son otras las razones? En este sentido me gustaria conocer las opiniones de los colegas acerca de:
- Magnitud real del problema en su medio.
- Papel de las pruebas no invasivas en el diagnostico de cardiopatia isquemica en la mujer: ergometria vs eco-stress vs gammagrafia de
perfusion.
- Papel del vasospasmo coronario y del sindrome isquemico-metabolico en la cardiopatia isquemica en la mujer.
- Valor de la terapeutica de remplazo hormonal en el manejo de la cardiopatia isquemica en la mujer postmenopausica.
Saludos a todos y muchas gracias.

Lecture by Dr. Camargo Maranhao: Women and Heart Disease -chc5705i

Friends of the list:
I think we should share some ideas about the subject: woman and ischemic heart disease, because although appearance of the disease
is a mean 10 years later than men, the atypical clinical manifestations, and the greater incidence of false positives in women regarding ischemic heart disease non invasive evaluation, make its management difficult sometimes. For example, in his lecture about this subject, Dr. Camargo Maranhao poses that women with positive isotopic studies of exercise are indicated coronary surgery with much lesser frequency than men, and that they are indicated coronary surgery in a more advanced stage of the disease, or in situations of emergency. Is it possible that this is due to underestimating the problem due to clinical manifestations atypical, or to a greater frequency of false positives, or the causes are other than these? In this sense, I would like to know the opinions of the colleagues about:
- Real magnitude of the problem in your environment.
- Role of non invasive tests in diagnosis of ischemic heart disease in women: ergometer vs. echo-stress vs. scanning of perfusion.
- Role of coronary vasospasm, and of ischemic-metabolic syndrome in ischemic heart disease in postmenopausal women. Greetings for everyone, and thank you very much, Dra Amalia Peix

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Update
Ene/27/2000