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#31 De:  Edgardo Schapacnik  <edgardo@schapachnik.com.ar>
Enviado: Viernes 12 de Noviembre de 1999 11:20
Asunto: Las estatinas en la prevencion primaria y secundaria de la enfermedad cardiovascular aterosclerotica. Hechos y controversias/Statins in primary and secondary prevention of atherosclerotic cardiovascular disease. Facts and controversy
Queridos colegas:
En relacion al caso planteado por la Dra. Josefina Zaragoza, de Mexico: paciente anginosa. hiperlipidemica y postmenopausica. Esta paciente tien clara indicacion de normalizar sus lipidos a valores de LDL-C por debajo de 100 mg/dl dado que se trata de un caso de "prevencion secundaria" (tiene claros indicios clinicos de enfermedad aterosclerotica: la angina de pecho), segun las normas NCEP ATP II 1. Por lo tanto,
independientemente de su situacion de postmenopausica, debemos indicarle dieta, actividad fisica, cesacion del cigarrillo -si es que fuma- y ademas alguna estatina (obviamente tambien la medicacion con B bloqueantes y aspirina). Este tratamiento debe recibirlo SI o SI.
La indicacion de terapia de reemplazo hormonal sustitutiva, mas alla de que esta paciente tiene alguna contraindicacion, segun informa Josefina, no esta demostrado aun que deba ocupar un sitio (como por ejemplo lo tiene indiscutiblemente la aspirina) como terapeutica obligada en prevencion secundaria, ya sea  como terapia estrogenica pura o en combinacion con algun progestageno.
Cordialmente, Edgardo Schapachnik

Dear colleagues:
Regarding the case posed by Dr. Josefina Zaragoza, from Mexico: angina patient, hyperlipemic, and postmenopausal. This patient must be clearly indicated to normalize lipids to values of LDL-C under 100mg/dl, since this is a case of "secondary prevention" (she has clear clinical indications of atherosclerotic disease: chest angina), according to the NCEP ATP II 1 guidelines. Therefore, independently of her   postmenopausal situation, we must indicate her diet, physical activity, stopping smoking, -if she smokes- and besides some statin (obviously, also the medication with B-blockers, and aspirin). She must receive this treatment YES or YES.
The indication for replacement hormone therapy, over and above that this patient has some contraindication according to Josefina's report, has not yet been proven if it has to be regarded (as for example aspirin has to, indisputably) as an obliged therapeutics in secondary prevention, whether as pure estrogenic therapy, or in combination  with some progestagen. 
Cordially, Edgardo Schapachnik

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#32 De: Carlos Cuneo <carloscuneo@arnet.com.ar>
Enviado: Sábado 13 de Noviembre de 1999 06:53 p.m
Asunto: Estatinas/Statins
Respuesta para la Dra Zaragoza de Mexico:
En la mujer postmenopausica, con hiperlipidemia y angina, no esta indicado el reemplazo hormonal como tratamiento de la enfermedad coronaria.
Este es un caso de Prevencion Secundaria en mujer postmenopausica. Los medicamentos que han probado utilidad y eficacia a largo plazo en estos casos son las estatinas. Particularmente en las mujeres, hay evidencia acerca de los efectos beneficos en los estudios 4S (simvastatina) y CARE (pravastatina). En este ultimo, el subgrupo de mujeres respondio aun mejor que el de los hombres. En estas mujeres la indicacion de reemplazo hormonal puede tener un fundamento ginecologico, pero no cardiologico. Los resultados del estudio HERS han provocado un profundo re-examen de todo lo que se habia supuesto acerca del reemplazo hormonal como consecuencia de resultados positivos de estudios observacionales.
Este tema lo he discutido ampliamente en la Rev de la Fed Arg de Cardiol en el primer numero de 1999, en un articulo que muy provocativamente titule: TRH, ahora que ? (a consecuencia de los resultados del estudio HERS.
Saludos a la colega mexicana.

Answer to Dr. Zaragoza from Mexico:
In postmenopausal women, with hyperlipemia and angina, hormone replacement is not indicated as a treatment for coronary disease.
This is a case of Secondary Prevention, in a postmenopausal woman. The statins are the drugs that proved to be useful and efficient in long term in these cases. Particularly in women, there is evidence about the beneficial effects in the 4S (simvastatin) and CARE (pravastatin) studies. In the latter, the subgroup of women responded even better than the one of men. In this women, indication for hormone replacement can have a gynecologic foundation, but not a cardiologic one. Results from the HERS study have caused a deep re-evaluation of everything that was believed about hormone replacement, as a result from positive results from observational studies. I have discussed this topic largely in the Journal of the Argentine Federation of Cardiology, in its first issue from 1999, in an article that I titled in a very thought-provoking fashion: HRT, now what? (as a consequence of results from HERS study).
My greetings to the Mexican colleague.
Carlos Cuneo

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#33 De: Gustavo Alcala <galcala.vwaisman@interredes.com.ar>
Enviado: Lunes 15 de Noviembre de 1999 19:51
Asunto: Diureticos para la mayoria de los hipertensos?/Diuretics for most hypertensive patients?
El Dr. Alcala, envia a la lista este comentario sobre la utilizacion de diureticos en hipertension arterial.- Queda abierta la discusion del tema.
En Mayo de este anio en la Sociedad Americana de Hipertension tuvo lugar una controversia en relacion a si los diureticos siguen siendo la mejor terapeutica inicial para los hipertensos en general. Los bloqueantes calcicos han sido usados por dos decadas y los inhibidores de la enzima convertidora por una a pesar de la falta de datos de ensayos clinicos aleatorizados que muestren los efectos de tales tratamientos sobre la morbimortalidad cardiovascular. Despues de los resultados del Proyecto de
Prevencion  con Captopril (Lancet 1999 Feb20;353(9153):6116) y teniendo en cuenta la evolucion del costo de las drogas en los paises en vias de desarrollo, en Latinoamerica queda alguna duda que deberian priorizarse los diureticos a bajas dosis?
Un estudio en Mexico (Am J Hypertens 1998 Apr;11(4 Pt 1):487-93) comparando los anios 90 y 96 mostro que el costo anual del tratamiento con hidroclorotiazida representaba el 1.1% del salario minimo, con nifedipina paso 14 al 25% y con enalapril del 19 al 44% en 1996.

Dr. Alcala sends to the list this commentary about use of diuretics in blood hypertension.
Discussion about this topic is now open.
In May, this year, in the "Sociedad Americana de Hipertension" (American Society of Hypertension), a controversy took place about if diuretics keep on being the best initial therapy for hypertensive patients in general. Calcium blockers have been used for two decades, and inhibitors of the converter enzyme for one decade, in spite of the lack of data about randomized clinical trials that show the effects of such treatment on cardiovascular morbimortatlity. After the results of the Prevention Project with Captopril (Lancet 1999 Feb 20, 353 (9153):6116) and taking into consideration the evolution of cost of drugs in developing countries in Latin America, is there still some doubt that diuretics in low doses should be given priority?
A study in Mexico (Am J Hypertens 1998 Apr;11(4 Pt 1):487-93) comparing years 90 and 96, showed that yearly cost of treatment with hydrochlorothiazide represented a 1.1% of minimal salary, with nifedipine went from 14 to 25%, and with enalapril from 19 to 44% in 1996.
Dr. Gustavo Alcala

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#34 De: Carlos Barrero <cbarrero@intramed.net.ar>
Enviado: Domingo 14 de Noviembre de 1999 22:36
Asunto: Lancet.
EL FUTURO DE LA CARDIOLOGIA EUROPEA: CONTINENTALMENTE AISLADA O GLOBALMENTE INTEGRADA?
The Lancet, Volume 354, Number 9181, 4 Sept.1999.(by Richard Horton, editor of the Lancet)
Parece oportuno el editorial del Lancet de septiembre de 1999 sobre la diferente evolución de la enfermedad cardiovascular en los diferentes paises de Europa de suerte tal que mientras en Europa occidental presenta cifras de mortalidad por enfermedad coronaria de alrededor de 75/100.000 hombres con tasas declinantes cada año,Europa oriental evidencia tasas mucho mas elevadas y crecientes año a año. Asi,   Yugoslavia tiene cifras del 215/100.000, Republica Checa de 266 y Rusia de 285.
Ya en la decada del setenta se evidenciaban diferencias entre las dos potencias de entonces. Mientras en Estados Unidos se comprobaba una tendencia creciente a la reduccion de la mortalidad de causa cardiovascular, en la ex Union Sovietica las curvas permanecian sin declinar. Esto se atribuia a la intensa y exitosa campaña para la correccion de factores de riesgo (fundamentalmente colesterol y tabaco) en los Estados Unidos y la ausencia de contrapartida en la Union Sovietica donde existia un elevado consumo de alcohol y tabaco como asi tambien de dieta aterogenica. Probablemente estas causas persistan y expliquen las diferencias entre las regiones europeas . Los paises de Europa oriental reunen caracteristicas de paises en vias de desarrollo pero con ciertas particularidades: no son en general subalimentados pero sus dietas son aterogenicas y no parecen haberse modificado sensiblemente probablemente debido a la falta de difusion o permeacion en la comunidad de los perjuicios de los factores de riesgo coronario. Esta realidad de los paises de Europa oriental puede no coincidir con la de otras regiones subdesarrolladas y subalimentadas donde las dietas no sean aterogenicas y por lo tanto la realidad de la prevalencia de enfermedad coronaria sea diferente. Sin embargo, la importancia de este editorial radica en dirigir la atencion hacia la necesidad de monitorizar lo que ocurre con la enfermedad coronaria y por extension la cardiovascular no solo en las regiones lideres en la investigación cientifica y en las campañas epidemiologicas de lucha contra la enfermedad cardiovascular, sino en el resto del mundo (y no muy lejos de esas areas como ocurre con Europa oriental) ya que de otro modo quedaria desvirtuada la finalidad de la investigacion aplicada a la salud publica al consituirse solo como campo de accion las areas desarrolladas del mundo.
Volviendo al ejemplo de Europa oriental, ademas de las causas mencionadas como probables explicaciones de la realidad de la prevalencia de la
enfermedad cardiovascular ya vislumbradas en la decada del setenta, se ha mencionado algunas nuevas causas de esta problematica. Bertolasi en su conferencia del  Congreso Argentino de Cardiología de 1998, mencionó a la "desesperanza" como un posible nuevo factor de riesgo cardiovascular a considerar en estos países (cuyo paradigma es la ex Union Sovietica): esta se explicaria por la perdida o fracaso de un modelo contenedor y su reemplazo por otro que no cristaliza o da resultados al presente, por lo cual la perdida de objetivos o destino constituiría la "desesperanza" social que por si misma o a traves de la persistencia de habitos nocivos (dieta, tabaco) explicara las tendencias observadas en la prevalencia y mortalidad de la enfermedad coronaria.
Con relación a nuestro pais poco es lo que se ha publicado al respecto, pero podemos mencionar el interesante analisis de datos sobre mortalidad cardiovascular (sobre la base de datos proporcionada por la Secretaria de Salud Publica de la Nacion) efectuado por el Servicio de Cardiologia del Sanatorio Mitre de Buenos Aires y presentado en el ultimo Congreso Argentino de Cardiologia (Revista Argentina de Cardiologia vol 67 supl III, pags 35 y 36). Alli se menciona que la mortalidad por enfermedad coronaria fue en 1990 de   75/100.000 habitantes y declino a 58/100.000 en 1997 (reducción del 22%). Como puede apreciarse, en nuestro pais,  tanto la prevalencia de mortalidad por cardiopatia isquemica como la tendencia declinante son similares a las de los paises de Europa occidental del estudio MONICA y motivo del editorial del Lancet.

FUTURE OF EUROPEAN CARDIOLOGY: CONTINENTALLY ISOLATED OR GLOBALLY INTEGRATED?
"The Lancet", Volumen 354, Numero 9181, 4 Sept. 1999 (por Richard Horton, editor del Lancet)
The editorial of The Lancet, September, 1999, seems timely. It deals with the different evolution of cardiovascular disease in different countries of Europe, so that while Western Europe presents figures of mortality by coronary disease of around 75/100,000 men with declining rates each year, Eastern Europe displays rates much higher, and increasing from year to year. Thus, Yugoslavia, has figures of 215/100,000, Czech Republic: 266, and Russia: 285. Already in the seventies, differences were evident between the two powers by then. While in USA a growing tendency was seen, to reduction of mortality by cardiovascular cause, in the former Soviet Union, the curves remained without declination. This was attributed to the intense and successful campaign for correction of risk factors (mostly cholesterol and smoking) in USA and the absence of a counterpart in the Soviet Union, where there was a high consumption of alcohol and tobacco, as well as atherogenic diet. Probably, this causes will persist, and would explain the differences  between the European regions. The countries of Eastern Europe have features of developing countries, but with certain peculiarities: they are not, in general sub-fed, but their diets are atherogenic, and do not seem to have been modified appreciably, probably due to the lack of diffusion or permeability in community of harms from coronary risk factors. This
reality in Eastern European countries, may not coincide with other underdeveloped and sub-fed areas, where diets are not atherogenic, and
therefore reality of prevalence of coronary disease may be different.
However, the importance of this editorial lays in that is attracts the attention towards the need for monitoring what is happening with coronary disease, and by extension, cardiovascular disease, not only in leader regions in scientific disease, and in epidemiologic campaigns against cardiovascular disease, but in the rest of the world as well (and not very far from these areas, as it happens in Eastern Europe) since otherwise, the goal of the research applied to public health would be distorted, by constituting as field of action only the developed areas of the world.
Returning to the example of Eastern Europe, besides the mentioned causes as probable explanations for the reality of prevalence of cardiovascular disease, already glimpsed during the sixties, some new causes have been mentioned for this situation. Bertolasi, in his lecture delivered in the Argentine Congress of Cardiology, 1998, mentioned "despair" as a possible new factor for cardiovascular risk, to be considered in these countries (the paradigm of which is the former Soviet Union): this would be explained by the loss or failure of a controlling model, and its replacement by other that does not get crystallized, or does not provide results in the present, as a result the loss of goals or destiny would constitute the social "despair" that by itself, or by persistence of harmful habits (diet, smoking) would explain the tendencies observed in prevalence and mortality of coronary disease.
Regarding our country, there is little published about it, but we can mention the interesting analysis of data on cardiovascular mortality (on the basis of data provided by the Secretaria de Salud Publica de la Nacion (Public Health Department of the Nation) carried out by the Cardiology Service of the Sanatorio Mitre, of  Buenos Aires, and presented in the last Argentine Congress of Cardiology (Revista Argentina de Cardiologia, vol 67, supl III, pages 35 and 36). There, it is mentioned that mortality by coronary disease was in 1990, 75/100,000 inhabitants, and decreased to a 58/100,000 in 1997 (reduction in a 22%).
As it can be observed, in our country, both prevalence of mortality by ischemic heart disease, as the declining tendency, are similar to those of countries of Western Europe from the MONICA study, and reason of the editorial of Lancet.
Dr. Carlos Barrero

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#35 De: Florencio Garófalo <fgaro@satlink.com >
Enviado: Domingo 14 de Noviembre de 1999 11:20
Asunto: Las estatinas en la prevencion primaria y secundaria de la enfermedad cardiovascular aterosclerotica. Hechos y controversias/Statins in primary and secondary prevention of atherosclerotic
cardiovascular disease. Facts and controversy.
Envio esta colaboracion del Dr Quiniones
Estimados colegas:
Los diabeticos adultos son mas propensos que aquellos sin diabetes a tener hipertension y dislipidemia( bajos niveles de HDL, y altos niveles de trigliceridos y de lipoproteinas de baja densidad,LDL), asi como asociado al habito de fumar puede aumentar el factor de riesgo para la LEAD (Lower extremity arterial desease) identificada como una claudicacion intermitente[1].
El riesgo de enfermedad cardiovascular , incluyendo ACV, aumenta tanto entre pacientes diabeticos y no diabeticos con niveles de presion
elevado(sistolica y diastolica), colesterol alto, y cantidad de cigarrillos fumados. [2] Los pacientes con resistencia a la insulina tiene dislipemia
aterogenica,hipertension, intolerancia a la glucosa,y estado protrombotico, la dislipemia aterogenica se caracteriza por 3  anormalidades lipoproteicas(triada lipidica)(+VLDL,-HDL,+LDL). La triada  lipidica ocurre frecuentemente en pacientes con EAC  prematura y parece ser un fenotipo independiente de lipoproteina aterogenica. La mayoria de los pacientes con dislipemia aterogenica son insulino resitentes. La dislipemia aterogenica en pacientes diabeticos a menudo es llamada dislipemia diabetica. Muchos pacientes con dislipemia aterogenica tambien tienen elevada apolipoproteina B serica total. Growing sugiere la evidencia que cada uno de los componentes de la triada lipidica son independientemente aterogenicos. Juntos ellos representan un conjunto de anormalidades lipoproteicas  ademas del LDL elevado que promueve la aterosclerosis[3]. El estudio 4S incluyo 204 pacientes diabeticos y valores de colesterol entre 213 a 309 mg/dl.La reduccion de colesterol con simvastina es un tratamiento altamente efectivo en este subgrupo de pacientes, con una reduccion de riesgo de muerte del 55%.[4]
Afectuosamente.
Referencias:
[1]P.J.Palumbo MaLJMIM. Peripheral Vascular Disease and Diabetes; Incidencia de Diabetes en America;cap 17; 401-8;1999
[2]Lewis H.Kuller MD. Stroke and Diabetes.Incidencia de Diabetes en America; cap 20;449-56;1999
[3]Diabetes and Cardiovascular Disease; A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association;Scott M. Grundy y
col.Circulation; Setiembre 7 1999;1134-46.
[4] Scandinavian Simvastatin Study Group (4S). Lancet 1994.; 344;1383-9.

I send this contribution by Dr. Quiniones
Dear colleagues:
Adult diabetic patients, are more prone than those without diabetes, to suffer hypertension and dyslipidemia (low levels of HDL, and high levels of triglycerides and lipoproteins of low density, LDL), as well as when associated to the smoking habit, it can rise the risk factor for the LEAD (Lower extremity arterial disease) identified as an intermittent claudication [1]. The risk of cardiovascular disease, including stroke, increases both in diabetic and non diabetic patients with high levels of pressure (systolic and diastolic), high cholesterol, and amount of  smoked cigarettes [2]. Insulin resistant patients, have atherogenic dyslipidemia, hypertension, glucose intolerance, and prothrombotic state; atherogenic dyslipemia is characterized by 3 lipoproteic abnormalities (lipid triad) (+VLDL, -HDL, +LDL). Lipid triad occurs frequently in
patients with early arterial coronary disease, and seems to by an independent phenotype of atherogenic lipoprotein. Most patients with atherogenic dyslipidemia are insulin resistant. Atherogenic dyslipidemia in diabetic patients, is often called diabetic dyslipidemia. Many patients with atherogenic dyslipidemia also have high total serum apolipoprotein B. Growing suggests evidence that each one of the components of the lipid triad are independently atherogenic. Together, they represent a group of lipoproteic abnormalities, besides high LDL that stimulate atherosclerosis. The 4S study included 204 diabetic patients and cholesterol values between 213 to 309mg/dl. Cholesterol reduction with simvastatin is a treatment highly effective in this subgroup of patients, with a reduction of death risk in a 55% [4].
Warm regards.
References:
[1]P.J.Palumbo MaLJMIM. Peripheral Vascular Disease and Diabetes; Incidencia de Diabetes en America;cap 17; 401-8;1999
[2]Lewis H.Kuller MD. Stroke and Diabetes.Incidencia de Diabetes en America; cap 20;449-56;1999
[3]Diabetes and Cardiovascular Disease; A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association;Scott M. Grundy y
col.Circulation; Setiembre 7 1999;1134-46.
[4] Scandinavian Simvastatin Study Group (4S). Lancet 1994.; 344;1383-9.

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#36 De:  Carlos Cuneo <carloscuneo@arnet.com.ar>
Enviado: Lunes15 de Noviembre de1999 20:24
Asunto: Diureticos para la mayoria de los hipertensos?/Diuretics for most hypertensive patients?
Estimados colegas:
Respecto del manejo farmacologico de la HTA, estoy de acuerdo con la mayoria de las recomendaciones (incluidas las de FAC recientemente publicadas), que los diureticos siguen siendo junto a los BBloqueantes la primera linea de tratamiento farmacologico, en apoyo de las medidas no farmacologicas; muchos hipertensos de cualquier edad pueden ser bien manejados con estos medicamentos.
Como mencionaba el Dr Alcala de Mexico, en Latinoamerica es muy importante tener en cuenta el precio de los medicamentos, cuestion ligada estrechamente a la adherencia. Cierto es tambien que en muchos otros casos es necesario agregar, o reemplazar esta terapia inicial sugerida, por BCalcicos o IECA; los cuales en algunos estudios a largo plazo recientemente publicados han demostrado sus bondades, por recordar algunos quisiera citar los datos que mas me han impactado, como en el Estudio HOT, especialmente los resultados en el subgrupo "diabeticos", donde se puede ver que cualquier reduccion de TA es buena para los diabeticos, pero que para lograr diferencias significativas en mortalidad es necesario cumplir con pautas mas intensivas (TAD 80 mmHg). O el recientemente publicado Estudio HOPE (NEJM 10/11/99), reportado en Agosto en el Congreso Europeo en Barcelona, que da cuenta de los beneficios de los IECA en Prevencion Secundaria o Primaria de Alto Riesgo (como los diabeticos sin evidencia de enfermedad vascular).
La experiencia clinica ha demostrado que cuando es dificil alcanzar cifras "objetivo de tratamiento" con BCalcicos y/o IECA, agregar bajas dosis de diureticos puede lograr el objetivo, sin que esto produzca cambios sustanciales en el costo del tratamiento farmacologico. De aqui que los expertos sugieren que en tratamientos polifarmacologicos, la 2da o 3ra droga debe ser un diuretico en bajas dosis.
Este es un tema muy interesante, que permite comparar la experiencia clinica de muchos anios con las recomendaciones de los  expertos. Quedo a la espera de mas opiniones.
Atentamente.

Dear colleagues:
Regarding pharmacological handling of blood hypertension, I agree with most recommendations (included those by FAC (Federacion Argentina de Cardiologia-Argentine Federation of Cardiology), recently published), regarding that diuretics still are, together with B blockers, the best in pharmacological treatment, supporting non-pharmacological steps: many hypertensive patients in any age can be well managed with these drugs.
As Dr. Alcala from Mexico mentioned, in Latin-America, it is very important to take into consideration the cost of drugs, a matter closely linked to adherence.
It is also true that in many other cases it is necessary to add, or replace this initially suggested therapy, by B-calcium or ACEI; that in some long term studies recently published have proven its benefits. To remind you of some I would like to quote those that struck me the most, like in the HOT study, especially results in the "diabetic" subgroup, where it is possible to see that any reduction of blood pressure is good for diabetic patients, but that to achieve significant differences in mortality, it is necessary to meet the most intensive guidelines (diastolic blood pressure 80mmHg.)
Or the HOPE study (NEJM 11/10/99) recently published, reported in August in the European Congress in Barcelona, that informs of the benefits of ACEI in Secondary or Primary Prevention of High Risk (as diabetic patients without evidence of vascular disease.)
Clinical experience has proven that when it is difficult to reach figures which are "treatment goals" with Bcalcium and/or ACEI, adding low doses of diuretics can achieve the goal, without this producing important changes in the cost of pharmacological treatment. That is why experts suggest that in polipharmacological treatments, the 2nd or 3rd drug must be a diuretic in low doses.
This is a very interesting topic, that allows comparison of clinical experience in many years, to recommendations by experts. I remain waiting for more opinions.
Sincerely,
Carlos Cuneo

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#37 De: Martha E. Diaz Cálix <km780404@gto1.telmex.net.mx>
Enviado: Jueves, 18 de Noviembre de 1999 04:46 p.m.
Aasunto: Hipertrigliceridemia/Hypertrygliceridemia
Me gustaria conocer  la opinión del foro respecto al papel de la hipertrigliceridemia como factor de riesgo independiente para cardiopatia isquemica aterosclerotica.
Atentamente, Dra. Martha E. Diaz Cálix.
México

I would like to know the opinion of the Forum regarding the role of hypertriglyceridemia as an independent risk factor for atherosclerotic ischemic heart disease.
Sincerely, Dra. Martha E. Diaz Cálix.
México

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#38 De: Florencio Garofalo <fgaro@satlink.com >
Enviado: Jueves 18 de Noviembre de 1999 20:20
Asunto: Las estatinas en la prevencion primaria y secundaria de la enfermedad cardiovascular aterosclerotica. Hechos y controversias/Statins in primary and secondary prevention of atherosclerotic cardiovascular disease. Facts and controversy.
El Dr Alejandro Serra Farmacologo le contesta a la Dra Josefina Zaragoza de Mexico.
Si bien la terapia de reemplazo hormonal (TRH) no es indicación de tratamiento de enfermedad coronaria, existen casos en los que por osteoporosis u otras razones la mujer postmenopáusica debe recibir un tratamiento para su condición; tratamiento que se adicionará a las estatinas si padece afección cardíaca. Entonces en esos casos sugiero que en vez de utilizar estrógenos, se utilice Raloxifeno. El Raloxifeno es un modulador selectivo de los receptores estrogénicos (SERM) y como tal comparte acciones propias de los estrógenos (en hueso y sobre el perfil lipídico, que ahora comentaré) y es antagonista estrogénico en el tejido mamario y en el útero.
La razones por la preferencia hacia Raloxifeno por sobre la TRH son de índole farmacocinéticas y farmacodinámicas. Por su farmacocinética, a diferencia de los estrógenos se metaboliza en hígado sólo por conjugación (no participan en su metabolismo los citocromos P450), lo que  permite asociarlo a las estatinas con riesgo casi nulo de interacción metabólica. Por su farmacodinamia, el Raloxifeno se comporta a nivel hepático casi como los estrógenos, induce la lipasa hepática por lo que acelera el clearance de las LDL y reduce los niveles de colesterol total y de colesterol-LDL con el tratamiento continuado (1 año por lo menos); sin embargo a diferencia de los estrógenos no producen hipertrigliceridemia (mecanismo desconocido aún). A ello se le suman otros efectos benéficos sobre la osteoporosis y la reducción del riesgo de cancer de mama (elemento que la mujer teme y tiene muy en cuenta pero que por incidencia es mucho menor a la enfermedad cardiovascular postmenopáusica, que practicamente la desconoce). Más allá de eso, si se opta por Raloxifeno deberá tenerse en cuenta los antecedentes de tromboembolismo de la paciente (el Raloxifeno produce de modo similar a los estrógenos episodios trombóticos) para administrarlo o no (pero en ese caso tampoco recibiría TRH).
Gracias.

The Pharmacologist, Alejandro Serra, answers Dr. Josefina Zaragoza from Mexico
Although hormone replacement therapy (HRT) is not an indication for treatment of coronary disease, there are cases in which due to osteoporosis , or other reasons, postmenopausal woman must receive a treatment for her condition, a treatment that will be added to statins if she suffers a heart disease. Then, in these cases I suggest instead of using estrogens, using Raloxifen. The latter is a selective estrogenic receptors modulator (SERM), and as such shares actions typical of estrogens (in bone and on lipid profile, that I will now comment), and is estrogen antagonist in mammary tissue, and in the uterus. The reasons for preferring Raloxifen over HRT are of a pharmacokinetic and pharmacodynamic nature. Due to its pharmacokinetics, and unlike estrogens, it is metabolized in the liver only by conjugation (in its metabolism, cytochromes P450 do not participate), a fact that allows association to statins with almost no risk of metabolic interaction. Due to its pharmacodynamics, Raloxifen, behaves at liver level almost as estrogens, induces hepatic lipase, thus accelerating clearance of LDL, and  reducing total and LDL cholesterol levels with continuing treatment (1 year at least); however, unlike estrogens, it does not produce hypertriglyceridemia (a mechanism still unknown). To these, other beneficial effects are added on osteoporosis, and reduction of risk of breast cancer (an element that women fear, and takes very much into account, though its incidence is much lower than post-menopausal cardiovascular disease, that is almost unknown to them). Over and above this, if you choose Raloxifen, the patient's history of thromboembolism must be taken into account (Raloxifen produces in a similar way to estrogens, thrombosis episodes) to administer it or not (but in this case, she would not receive HRT either).
Thank you. 
Dr Alejandro Serra

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#39 De:  Carlos Cuneo <carloscuneo@arnet.com.ar>
Enviado: Jueves 18 de Noviembre de 1999 22:06
Asunto: Estatinas/Statins
Muy acertado el comentario del Dr Serra, respecto de la opcion que hoy ha planteado el Raloxifeno, como reemplazo (valga la redundancia) de la terapia de reemplazo hormonal con estrogenos.
Queria destacar, que a pesar de que el raloxifeno, en los estudios para osteoporosis y cancer de mama, ha mostrado algunos casos de tromboembolia, estos son mucho menores que con estrogenos. Es importante tambien recordar que en los estudios de Walsch y de Delmas, con varios cientos de pacientes postmenopausicas y con un par de anios de seguimiento, no hubo casos de trombosis venosa profunda ni de TEP. En el de Walsch ademas, raloxifeno 60 mg no produjo activacion de la coagulacion comparable a la de los estrogenos. La accion sobre los lipidos de raloxifeno, es debil, y no deberia ser una opcion respecto de las estatinas para el manejo de una paciente postmenopausica con dislipidemia.
Respecto de los efectos como droga benefica en prevencion primaria o secundaria de cardiopatia coronaria, creo que hay que esperar resultados de estudios que midan eventos clinicos, pues hasta hoy, a pesar del buen perfil de seguridad y eficacia de raloxifeno, no hay publicaciones que demuestren  capacidad de esta droga para reducir la tasa de eventos coronarios u otros ateroscleroticos.
Muy atentamente.

Dr. Serra's commentary regarding the option he posed today about Raloxifen as replacement (if you will forgive the repetition) of hormone replacement therapy with estrogens.
I would like to point out, that in spite of raloxifen, in the studies for osteoporosis and breast cancer some cases of thromboembolism have appeared, these are much lower than with estrogens. It is important to remember as well, that in the Walsch and Delmas studies, with several hundreds of postmenopausal patients, and with a couple of years of follow up, there were no cases of deep venous thrombosis or PTE. Moreover, in the Walsch study, raloxifen 60mg did not produce an activation of coagulation comparable to that of estrogens. Action on lipids by raloxifen is weak, and should not be an option regarding statins for management of postmenopausal patients with dyslipidemia.
Regarding effects as beneficial drug in primary or secondary prevention for coronary heart disease, I think that we have to wait for the results from studies that measure clinical events, since until today, in spite of a good safety profile, and efficacy of raloxifen, there are no publications that prove the capacity of this drug to reduce the rate of coronary, or other atherosclerotic events.
Sincerely,
Carlos Cuneo

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#40 De: Roberto Massa <robertmassa@yahoo.com>
Enviado: Viernes, 19 de Noviembre de 1999 04:30 p.m.
Asunto: Dosaje de homocisteina/Dosage of homocysteine
Desearia concer si en la Argentina se realizan dosajes de homocisteina (si es costoso o no), la dosis de acido folico que se consideren apropiadas para tratar la hiperhomocisteinemia y en que porcentajes de pacientes jovenes que desarrollan IAM se encuentran cifras elevadas de la misma.
Saludos.

I would like to know if in Argentina dosages of homocysteine are carried out (if it is expensive or not), the doses of folic acid that are considered appropriate to treat hyperhomocysteinemia, and in what percentages of young patients that develop AMI high values of it are found.
Greetings.

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#41 De:  Carlos Cuneo <carloscuneo@arnet.com.ar>
Enviado: Lunes 22 de Noviembre de 1999 17:26
Asunto: Re: Dosaje de homocisteina/Re: Dosage of homocysteine
Estimado Dr Massa:
En la Republica Argentina se realizan dosajes de homocisteina serica. No es una rutina en el manejo del riesgo coronario, tanto en prevencion
primaria como secundaria.
En la practica clinica en el centro en que me desempenio (Salta, al Norte del pais) dosamos homocisteina en pacientes jovenes con IAM u
otras trombosis (cerebrales/perifericas) cuando el cuadro no se justifica totalmente, por ejemplo por la ausencia relativa de factores de riesgo clasicos mayores/modificables, o por la ausencia de sindrome fosfolipidico.
El costo oscila entre 30 y 50 U$S la determinacion, suele haber una demora de 3 o 4 dias en conocer los resultados, ya que generalmente debe
enviarse la muestra a laboratorios especializados de ciudades mas importantes (como Cordoba o Buenos Aires).
Un reciente documento de la FAC sobre Prevencion Cardiovascular toca este tema mas a fondo, puede ser consultado en la pagina web de FAC, pues ha sido publicado en el ultimo numero de la Revista de FAC (Revista FAC on line en www.fac.com.ar). Ademas se puede pedir al Dr Alberto Lorenzatti, miembro de esta lista, que comente otros aspectos del tema, pues el fue quien encabezo el grupo de expertos que normatizaron este tema bajo el titulo Nuevos Factores de Riesgo Cardiovascular.
Atte.

Dear Dr. Massa:
In Argentina, dosages of serum homocysteine are carried out. It is not usual in management of coronary risk, both in primary and secondary prevention.
In clinical practice, in the center in which I work (Salta, in the North of the country) we carry out dosages of homocysteine in young patients with AMI or other thrombosis (cerebral/peripheral) when the clinical manifestations are not totally justified, for example, due to the relative absence of major/modifiable classical risk factors, or due to the absence of phospholipidic syndrome.
The cost of determination, ranges from 30 to 50 U$S, there is usually a delay of 3 or 4 days in knowing the results, since generally the sample must be sent to specialized labs in more important cities (as Cordoba or Buenos Aires).
A recent document of the FAC (Federacion Argentina de Cardiologia-Argentine Federation of Cardiology) on Cardiovascular Prevention, deals with this topic in a deeper way, and can be consulted on the FAC's web page, since it has been published in the last issue of   the Journal of the FAC (Journal of FAC on line at www.fac.com.ar ). Besides, Dr. Alberto Lorenzatti, member of this list, may be requested to comment on other aspects of the topic, since it was him who led the group of experts that provided rules for this subject under the title New Factors of Cardiovascular Risk.
Sincerely, Carlos Cuneo

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Update
Ene/27/2000