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#61 De: Esmilda Fernandez Acevedo <esmilden@cpenet.com.ar>
Enviado: Viernes, 17 de Diciembre de 1999 12:05 p.m.
Asunto: Pregunta para el Dr. Bianco/Question for Dr. Bianco
Desde hace 6 meses despues de hacer un entrenamiento y estar en abstinencia de no fumar ...empece con la metodologia de Lalcec.(Liga Argentina de lucha contra el Cancer).en Santa Rosa.(La Pampa.-Argentina) con grupos de autoayuda de 8 reuniones y posteriormente creamos aqui el club "chau pucho" y los resultados son bastante efectivos ...los que tiene 20 anios de experiencia es Lalcec central.

From 6 months ago, after training, and being in abstinence from not smoking... I began with Lalcec's (Liga Argentina de Lucha contra el Cancer-Argentine League of Fight against Cancer) methodology, in Santa Rosa (La Pampa-Argentina), with groups of support in 8 meetings, and afterwards we created here the "chau pucho" (bye smoke) club, and results were quite effective... in central Lalcec, they have 20 years of experience.
Dra Esmilda Fernandez Acevedo

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#62 De: Florencio  Garofalo <fgaro@satlink.com>
Enviado: Viernes 17 Diciembre de 1999 20:08
Asunto:  Rabdomiolisis y Simvastatina/Rhabdomyolysis and Simvastatin
Reenvio un mensaje publicado en la lista Pharma-pcvc por considerarlo interesante para los que participan en el Foro epi.pcvc.
Creo que la pregunta hecha por la Dra. Nefara, puede originar comentarios y opiniones de los integrantes de este Foro, que esperamos gustosos.
Dr. Florencio Garofalo - Moderador de epi-pcvc
Envio a la lista la evolucion del paciente que presente hace un tiempo, quie tenia niveles elevadisimos de CPK(por encima de 15 mil),  tumefaccion e intenso dolor muscular migratriz, y tomaba entre muchas otras cosas Sinvastatin.
Casi 60 dias despues de su internacion y habiendo suspendido el farmaco, el paciente normalizo su laboratorio, nunca presento falla renal y continua aun con cierta impotencia muscular ( la refiere como fatiga al realizar esfuerzos que antes realizaba sin inconvenientes) y moderado dolor lumbar. Su colesterol total es de 267mg con dieta, trigliceridos normales y su dignostico es miocardiopatia isquemica dilatada con dos cirugias de Bypass aorto coronario, mi pregunta ahora es como debo tratar su hipercolesterolemia? Debo cambiar de droga o comenzar de nuevo con una estatina con chequeos periodicos frecuentes de su funcion hepatica y enzimas musculares? o no debo tratarlo?

I am sending to the list the evolution of the patient I presented some time ago, that had very high levels of CPK (above 15 thousand), swelling, and intense changing muscular pain, who received  among many other things, simvastatin.
Almost 60 days after being admitted, and having suspended the drug, the patient normalized his lab tests, never presented renal failure, and still goes on with a certain muscular impotence (he explains it as tiredness when making efforts that he used to perform without inconveniences), and mild lumbar pain. His total cholesterol is 267mg with diet, normal triglycerides, and his diagnosis is dilated ischemic cardiomyopathy with two aorto-coronary bypass surgeries; my question now is how should I treat his hypercholesterolemia? Should I change the drug, or begin
again with a statin with frequent periodical check-ups of his hepatic function, and muscular enzymes? Or I should not treat him?
Dra. Silvia Nanfara

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#63 De: Florencio Garofalo <fgaro@satlink.com>
Enviado: Sabado 18 de Diciembre de  1999 11:05
Asunto: Rabdomiolisis y Simvastatina/Rhabdomyolysis and Simvastatin
Reenvio mensaje del Dr. Edgardo S. Schapachnik a la lista Pharma-pcvc en respuesta a la pregunta de la Dra. Nanfara:
Queridos amigos:
Referente al caso que nos enviara Silvia Nanfara considero que es uno de aquellos paradigmaticos donde el buen saber y entender debieran primar.
Nuestra decision se situa en el punto de interseccion de aquello indicado por los consensos y recomendaciones y la correcta evaluacion en terminos de costo/beneficio obviamente pensados a favor del paciente. Las recomendaciones nos indican que este es un tipico caso de prevencion secundaria y debieramos llevar su colesterol LDL a cifras inferiores a 100 md/dl.
Esa fue seguramente la motivacion inicial que tuvo Silvia cuando indico las estatinas en primera instancia.
El juicio clinico -absolutamente subjetivo- me indica que si reitero una indicacion segun aquellas normativas, es probable que se repiten los
efectos y quizas prive al paciente de otra indicacion en prevencion secundaria, cual seria el ejercicio aerobico, del cual nos hablara el Dr. Bertolasi en el chat de la semana anterior.
Y entre ambas normativas, creo que elegiria decirle a este paciente que salga a caminar por los hermosisimos lugares de la Ciudad de Rio Gallegos, donde vive la Dra Nanfara y seguramente tambien este senior.
Cordialmente.

Dear friends:
Regarding the case that Silvia Nanfara sent to us, I consider that it is one of those paradigmatic cases, where good knowledge and common sense should prevail. Our decision is placed in an intersectional point between what is indicated by consensus and recommendations, and the proper assessment in cost/benefit terms, obviously in favor of the patient. The recommendations indicate to us that this is a typical case of secondary prevention, and that we should take his LDL cholesterol to values under 100md/dl. That was surely the initial motivation for Silvia, when she indicated statins first. Clinical judgement -absolutely subjective- indicates me that if I reiterate an indication according to those regulations, it is probable that the effects get repeated, and maybe I would deprive the patient from other indication in secondary prevention, such as aerobic exercise, that Dr. Bertolasi dealt with in the chat of the previous week.
And between both regulations, I think I would choose to tell the patient to go out to walk through the really beautiful landscapes in the city of Rio Gallegos, where Dr. Nanfara lives, and surely this man, too.
Cordially,
Edgardo S. Schapachnik

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#64 De: Eduardo Bianco <biamau@adinet.com.uy>
Enviado: Jueves 23 de Diciembre de 1999 20:43
Asunto: Re:  Cuando comenzar?/When do we begin?
Estimados organizadores de PCVC:
Comparto lo expuesto por el Dr. Joan R. Villalbí. Cuando el paciente está internado por algún problema de salud, y una vez que haya salido de la eventual gravedad del mismo, es una excelente "ventana de oportunidad" para poder hacer llegar un mensaje de prevención, como lo es la cesación de su tabaquismo. En este momento, la preocupación por su salud está en el primer plano de su conciencia, y están más receptivos a dichos mensajes. Lamentablemente, las estadísticas internacionales nos informan que sólo cerca del 30% de los fumadores que ingresan por Infarto Agudo de Miocardio, se mantienen abstinentes a largo plazo. Pero también nos dicen, que ejerciendo intervenciones en dicho momento, se pueden duplicar las tasas de abstinencia a largo plazo.  Yo desempeño parte de mi actividad en una Unidad Cardiológica, que tiene los tres niveles de internación, y en donde trabajamos muchos cardiólogos. Desde hace años que estoy pregonando la importancia de insistir en  dar el mensaje sobre"la importancia que tiene para Ud. dejar de fumar". Sin embargo, son muy pocos quienes regularmente lo hacen. Lo que sí ha sido positivo, es el registro del estado de tabaquismo por parte de los cardiólogos. Inicialmente teníamos un registro del estado de fumador, de sólo el 30 %.
Desde que insistimos en la necesidad de registrar si : fuma, nunca fumó o es un exfumador, el registro se elevó al 60%.Si bien es insuficiente, por algo se empieza. Con respecto a la indicación de fármacos para ayudar a la cesación del tabaquismo durante la internación, nosotros no los utilizamos regularmente, sino que apostamos personalmente a la Educación y a referirnos a nuestra policlínica de tabaquismo para continuar con apoyo grupal. De todas formas, en algunos casos especiales, en personas muy ansiosas, que nos expresaban sinceramente  su deseo de
intentar dejar, pero estaban sufriendo una abstinencia muy importante, a tal punto que nos hacía presumir, que reiniciarían su tabaquismo ante la menor excusa. Les planteamos que se verían beneficiados con la utilización de sustitutos nicotínicos y/o bupropión.
Que si bien existían ciertos riesgos, los mismos serían inferiores a que ellos reiniciaran su tabaquimo.Por lo que comenzamos a seguir algunos pacientes, que habiendo sufrido infarto agudo de miocardio, y que no tenían evidencia de isquemia residual al alta, fueron comenzados a tratar con dichos fármacos. Son pocos casos, pero por ahora, la conducta nos ha resultado satisfactoria.

Dear organizers of the FVCC:
I agree with what has been expressed by Dr. Joan R. Villalbi. When patients have been admitted due to some health problem, and once they are out of the possible severity of it, this is an excellent "opportunity window" to be able to transmit a message of prevention, such as quit smoking. In this moment, concern about their health is in the first level of his conscience, and they are more receptive to these messages. Regrettably, international statistics report that near a 30% of smokers who are admitted due to Acute Myocardial Infarction, abstain themselves in long term. But they tell us as well, that by stepping in at this moment, the rates of abstinence may duplicate in long term. I perform part of my activity in a Cardiological Unit, that has the three levels of admittance, and where many cardiologists work. For years I have been spreading the importance of insisting in giving the message about "the importance of quit smoking for you". However, those who do it regularly are very few. What has been really positive, is the register of the state of smoking by cardiologists.
Initially, we had a record of the state of smokers, of just a 30%. Since we insisted in the need of recording if: they smoke, never smoked, or is a former smoker, the record increased to a 60%. Although it is not enough, it is a beginning. About the indication of drugs to help cessation of smoking during admittance, we do not use it regularly, but personally, we support Education and reference to our polyclinic on smoking to continue with group support. Anyway, in some special cases, in very anxious people, who expressed sincerely they wish to quit, but were suffering a very important abstinence, to such extent that made us assume that they would reinitiate their smoking with the least excuse. We told them that they would be benefited with use of nicotinic substitutes and/or bupropion. We told them that although there may be certain risks, they would be lower than reinitiating smoking. Because of this we began to follow some patients, that having suffered acute myocardial infarction, and who had no evidence of residual ischemia at discharge, began to be treated with the mentioned drugs. There are few cases, but up to now, this management has turned out satisfactorily.
Dr. Eduardo Bianco

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#65 De:  Eduardo Bianco <biamau@adinet.com.uy>
Enviado: Jueves 23 de Diciembre de 1999 20:03
Asunto: Re: Pregunta para el Dr. Bianco/Question for Dr. Bianco
Estimada Dra .Esmilda Fernández Acevedo:
Agradezco su información y entraré en contacto con Lalcec, para ver su forma de funcionamento.
En nuestro país no existen programas de autoayuda similares. Una de las ideas que teníamos era contactarnos con organizaciones religiosas y sociales, y plantearles la importancia sanitaria que tendría para la población, el desarrollo de este tipo de actividades. Esperamos que una vez que integremos el grupo intersocial que estamos intentando llevar adelante, tengamos más fuerza para lograr desarrollar esta estrategia.
Deseándole felices fiestas, y agradeciendo nuevamente, se despide de Ud.

Dear Dr. Esmilda Fernandez Acevedo:
I thank you for your information, and I will get in touch with Lalcec, to observe their way of operating.
In our country, there are no similar programs of self-help. One of our ideas was to get in contact with religious and social organizations, and to pose to them the sanitary importance that the development of this kind of activities would have for the population. We hope that once we make up the intersocial group we are trying to fulfill, we will be stronger to be able to develop this strategy.
I wish you a merry Christmas and happy new year, and thank you again.
Greetings, Dr. Eduardo Bianco.

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#66 De:  Carlos Cuneo <carloscuneo@arnet.com.ar>
Enviado: Miércoles 22 de Diciembre de 1999 17:37
Asunto: RE:  Rabdomiolisis y Simvastatina/Rhabdomyolysis and Simvastatin
Contesto la pregunta de la Dra Nanfara:
El paciente tiene dislipidemia y severa enfermedad coronaria, ya operada, requiere de tratamiento hipolipemiante energico. Tiene una indicacion precisa.
Debe reiniciar tratamiento con estatinas, yo aconsejaria iniciar con otro tipo, como pravastatina, hidrosoluble, y chequear medicamentos concomitantes y niveles de CPK y GOT/GPT. Con los niveles informados se hace dificil pensar en la dosis, pues no se ha informado el nivel de
LDL, (solo Colesterol Total). Pero seria cauto comenzar con 10 mg y dieta vegetariana, para lograr los mejores resultados en un plazo de 60-90 dias. Esto debe ir acompaniado de normalizacion de peso (tiene exceso de peso ?, como es el peso y talla ?), ejercicios (caminatas de por lo menos 5 km diarios y 6 dias a la semana), normalizacion de glucemia (es diabetico ?), de presion (es hipertenso ?), y abstinencia total de tabaquismo activo y pasivo.
Seria importante conocer la capacidad funcional, pues eso puede merecer una indicacion de ejercicio mas vigorosa (pensando en el peso). La
actividad fisica de por si no va a modificar el nivel de Colesterol LDL (a pesar de que el conocimiento medico popular asi lo crea), pero puede
permitir alcanzar el peso adecuado.
Si envia la informacion faltante podemos profundizar el analisis del caso.
Atte.

I answer Dr. Nanfara's question:
The patient has dyslipidemia and severe coronary disease, already operated, requires vigorous lipid lowering treatment. He has a precise indication.
He must reinitiate treatment with statins; I would advise to begin with a different kind, as pravastatin, water-soluble, and to check concomitant medication and levels of CPK, and GOT/GPT. With the levels reported it becomes difficult to think of a dose, because there is no information about LDL level (only Total Cholesterol). But it would be wise to begin with 10mg and vegetarian diet, to achieve better results in a 60-90 days period. 
This must be accompanied by weight normalization (Is he overweight? Which are his weight and size?), exercises (walks of at least 5km a day, and 6 days in the week), normalization of glycemia (Is he diabetic?), of pressure (Is he hypertensive?), and total abstinence of active and passive smoking.
It would be very important to know the functional capacity, because this may deserve a more vigorous indication of exercise (considering weight). The physical activity by itself will not modify the LDL Cholesterol level (although popular medical knowledge believe it to be so), but may allow to reach the proper weight. 
If you send the missing information, we may go deeper into the analysis of the case.
Sincerely,
Carlos Cuneo.

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#67 De: Daniel Flichtentrei  <aflichten@intramed.net.ar>
Fecha: Viernes 17 de Diciembre de 1999 21:55
Asunto: Prevencion secundaria/Secondary prevention
Estimados colegas, me resultode sumo interes vuestra contribucion en el pcvc. Dirijo un centro de Rehabilitacion cardiovascular con fuerte insercion comunitaria y numerosas actividades educativas por lo que me gustaria saber si puedo contar con los materiales instructivos para pacientes y eventualmente participar en inicativas de investigacion multicentricas. Editamos una humilde revista de distribucion gratuita entre pacientes y familiares que tal vez podria hacerles llegar.
Un abrazo.

Dear colleagues:
I consider your contribution to the FVCC very interesting. I run a center of cardiovascular rehabilitation, with emphasis in the insertion in the community, and several educational activities; consequently I would like to know if I could have the instructive material for patients, and possible to participate in multi-center research initiatives. We edit a small journal that is distributed for free among patients and relatives that maybe I cab submit to you.
Hugs,
Dr Daniel Flichtentrei.
Tacuara 378, (1704) Ramos Mejia.
TE-FAX: 4658-4227.

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#68 De:  Carlos Alberto Paterno <capaterno@janssen.com.ar>
Fecha: Jueves 23 de Diciembre de 1999 15:36
Asunto: Efectos colaterales estatinas mas fibratos/Collateral effects of statins plus fibrates
Estimado Dr. Marco Trejo
Primero deseo hacer crregir un error que se deslizó en el comentario anterior sobre las hipertrigliceridemias que decía acerca del valor de trigliceridemia recomendado por el Programa Nacional de Educación del colesterol era > de 200 mg/dl y debía decir < 200 mg/dl, si bien era obvio me pareció correcto salvarlo.
En las hipertrigliceridemias moderadas 200 - 400 mg/dl (2,3 - 4,6 mmol/l) es apropiada la terapia con fármacos, especialmente si hay una resistencia a la terapia dietética y acompañada por HDL colesterol bajo, otros factores de riesgo o enfermedad cardiovascular. En las hipertrigliceridemias severas > 400 mg/dl ( > 4,6 mmol/l) existe el riesgo de las pancreatitis aguda, y debido a que las vastatinas tienen un beneficio adicional, del 15 al 20%, en el tratamiento de las hipertrigliceridemias, se debería evaluar el riesgo-beneficio de asociarlas a los fibratos temporariamente, aún conociendo que éstas pueden elevar los niveles de creatinfosfokinasa (CPK) y las transaminasas en forma transitoria sin conducir a evidencia clínica de daño hepático.
Con el tratamiento simple hay artralgias y mialgias en el 2 a 5 % de los casos, siendo el riesgo aún mayor de miopatía (rabdomiolisis) con el tratamiento combinado de vastatinas y derivados del ácido fíbrico.
El dolor muscular y la fiebre son a veces asociados con el incremento de los valores de la CPK (éstos para ser positivos deben alcanzar 10 veces el rango máximo normal).
Si bien las vastatinas son muy bien toleradas, la miopatía clínica ocurre a razón de algo menos de 1 cada 500 tratamientos con monoterapia pero se incrementa si se combina con gemfibrozil, ácido nicotínico, ciclosporina y eritromicina.
Se suele hacer tratamiento combinado en la hipertrigliceridemia mixta y en la hipertrigliceridemia del diabético aún a expensas de lograr una miositis, debiéndose suspender el tratamiento.
Cordialmente.

Dear Dr. Marco Trejo:
First, I would like to point a mistake that slipped on the previous commentary about hypertriglyceridemia, that mentioned that the value of triglyceridemia advised by "Programa Nacional de Educacion del Colesterol" (National Program of Education on Cholesterol) was  than 200mg/dl, and it should have said < than 200mg/dl, although it was obvious, I considered it proper to correct it.
In mild hypertriglyceridemias 200-400mg/dl (2.3-4.6mmol/l) the therapy with drugs is appropriate, especially if there is resistance to therapy with diet, and together with low HDL cholesterol, other risk factors, or cardiovascular disease.
In severe hypertriglyceridemias > 400mg/dl (2.3-4.6mmol/l) there is a risk of acute pancreatitis, and due to vastatins having an additional benefit of a 15 to 20% in treatment of hypertriglyceridemias, the risk-benefit of their association to fibrates temporarily should be assessed, even knowing that the former can raise the levels of creatine phosphokinase (CPK) and transaminases in a transitory way, without leading to clinical evidence of hepatic damage.
With the single treatment, there are arthralgias and myalgias in a 2 to 5% of the cases, the risk of myopathy (rhabdomyolysis) being even greater with the mixed treatment of vastatins and fibric-acid derivatives.
Muscular pain and fever are sometimes associated to an increase in CPK values (these, to be positive, must reach 10 times the normal maximal range).
Though vastatins are very well tolerated, clinical myopathy happens at a ratio of a little less than 1 each 500 treatments with monotherapy, but it is increased if combined with gemfibrozil, nicotinic acid, cyclosporine, and erythromycin.
A combined treatment is usually done in mixed hypertriglyceridemia, and in hypertriglyceridemia in diabetes, even at the expense of getting a myositis, then having to stop the treatment.
Cordially,
Dr. Carlos Alberto Paterno

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#69 De:  Ivonne Bernui <ibernui@uni.edu.pe>
Enviado: Martes, 11 de Enero de 2000 06:22 p.m.
Asunto: Prevencion y alimentacion./Prevention and diet
No soy médico, soy bióloga y tengo una Maestria en Nutrición. Trabajo en docencia universitaria (formo futuros Nutricionistas) y me preocupa el tema de si el conocimiento es suficiente para cambiar un mal hábito.La conducta humana es muy compleja y el trabajo confirma mi hipótesis.
Años atrás formé parte de un equipo de investigadores que recogia información sobre "Dieta y Salud en el Perú". Y cuando tuve que visitar la Sociedad de Cardiología me impacto mucho el saber que uno de sus past-presidents habia muerto de infarto, y dicha persona tenía sobrepeso.
Creo que ahora la tendencia para "educar" debe tener un alto componente de investigación CUALITATIVA y conocer porqué las personas tienen determinadas conductas y tratar de que la intervención educativa se base en los hallazgos de dicha investigación.

I am not a doctor, I am a biologist, and have a Master's Degree in Nutrition. My job is to teach at the university (I educate future Nutritionists), and I am worried about the topic about if knowledge is enough to change a bad habit. Human behavior is very complex, and the work confirms my hypothesis. Some years ago, I took part in a team of investigators that gathered information about "Diet and Health in Peru". And when I had to visit the Society of Cardiology I was impressed to learn that one of its former presidents had died of infarction, and that the mentioned person had a problem of overweight.
I think that now, the trend to "educate" must have a high component of QUALITATIVE investigation, and to learn why people present certain behaviors, and to attempt to base educational intervention in the finds by the mentioned research.
Ivonne Bernui

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#70 De: Ivonne Bernui <ibernui@uni.edu.pe>
Fecha: Martes11 de Enero de  2000 9:46 pm
Asunto: Me gustaria recibir el formato de su cuestionario/I would like to receive the format of your questionnaire.
Sponsored by: Deutsche Bank
La Profesora Bernui de Peru envia a nuestro Foro un mensaje a traves del cual, ademas de otros consideraciones, hace un pedido a los autores del trabajo de Tema libre publicado: "Physical exercise with school population in Galicia (Spain)" de los autores Lourdes Maceiras y col
Dr. Florencio Garofalo - Moderador de epi-pcvc
Soy profesora en la Escuela de Nutrición de la universidad de San Marcos - Lima - Perú y el tema de la medición de actividad física es muy importante para nosotros para poder relacionar el consumo de energía con su gasto.
Existen métodos muy sofisticados (y costosos) como el agua doblemente marcada, pero por algo hay que empezar. Tambien quisiera saber si dicho cuestionario (instrumento) fue validado.
Existe preocupación aqui tambien por la menor actividad física de nuestra juventud, sabemos que la masa osea, además de depender de una buena ingesta de nutrientes (calcio entre ellos) tambien depende de la acción que ejerza el músculo sobre el hueso. Si no hay actividad no habrá deposito de calcio y en el futuro tendremos mayor cantidad de personas con osteoporosis. Y el consumo de calcio es bajo en el Perú.
Muchas Gracias.

The Professor Bernui from Peru, sent to our Forum a message through which, apart from other considerations, she makes a request to the authors of the published Brief Communication: "Physical exercise with school population in Galicia (Spain)" by the authors Lourdes Maceiras et al.
Dr. Florencio Garofalo - Moderador de epi-pcvc
I am a professor at the School on Nutrition of the "Universidad de San Marcos" - Lima - Peru, and the topic of measurement of physical activity is very important for us to be able to compare energy consumption with its spending. There are very sophisticated (and expensive) methods, as doubly marked water, but we have to start somewhere. I would like to know as well, if the mentioned questionnaire (instrument) was validated.
Here there is also concern about the lower physical activity in our youth, we know that the bony mass, besides depending on a good ingestion of nutrients (calcium among them), depends as well on the muscle exercising upon the bone. If there is no activity, there will be no calcium deposit, and in the future we will have a greater amount of people with osteoporosis.
And calcium consumption is low in Peru.
Thank you very much.
Ivonne Bernui

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Ene/27/2000