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#78 De: Daniel Flichtentrei <aflichten@intramed.net.ar>
Enviado: Miércoles, 02 de Febrero de 2000 02:09 p.m.
Asunto: Tabaquismo/Smoking
Sponsored by: Pfizer
Estimados colegas:
Somos asiduos lectores de las publicaciones del pcvc. Encuentramos de gran interes las reflexiones acerca del tabaquismo entre medicos. Pensamos que no debe sorprendernos la brecha existente entre informacion y conducta a menos que consideremos que las personas actuamos  unicamente desde la razon y la logica tradicional sin contemplar nuestro costado pulsional, inconciente, aquel que determina nuestras actitudes mas alla de lo que el conocimiento racional y cientifico-tecnico aconseja. En realidad, confesamos que nos sorprende que a alguien todavia le sorprenda tal fenomeno.
Nos parece en algun sentido paradojico que se estimule una saludable modificacion de un habito claramente vinculado con un numero importante de graves patologias apelando a las mismas estrategias, a menudo perversas, que utiliza el marketing internacional para alentar su consumo. Pareciera que los esfuerzos dedicados al combate de un flagelo para la salud utilizara los instrumentos legitimados por otro no menos catastrófico como el de un imaginario social estructurante de nuestras representaciones del mundo y que impone las finalidades de la acción, las significaciones, lo deseable y lo legítimo en un medio cultural en el que los vínculos entre el trabajo y la remuneración están definitivamente rotos y donde los modelos de premios y castigos se recuestan en su costado más banal e insignificante.
Si de premios o recompensas se trata:
¿Conocen Uds alguno mayor que la preservacion de la vida y la salud? ¿Es necesario suplementar este objetivo trascendente con premios que asientan sobre un modelo de extistencia sustentado en la  trivialidad y intrascendencia? En un emprendimiento plagado de buenas intenciones, ¿No se utiliza una metodologia que, lejos de impugnar un patron social responsable de muchas de las causas mas profundas de la enfermedad, lo confirma y lo realimenta? Me parece de gran valor incorporar metodologias de investigacion cualitativas tal como se ha mencionado lo que ampliaria los horizontes a menudo reduccionistas y simplificadores con que el modelo medico hegemonico aborda las problematicas complejas que determinan la enfermedad y que se hallan profundamente incrustadas en un modelo cultural e historico como no podia ser de otro modo. El ejercicio de una profesion en el interior de un paradigma que ignora los determinantes multiples y las interacciones complejas, en favor de una  vision simplificadora y unilateral de los hechos medicos, origina una mirada amputada y hemiplegica que no puede dar cuenta de las verdaderas dimensiones de su objeto de analisis.
Los determinantes biologico-culturales de la enfermedad coronaria nos tienen a medicos y pacientes como victimas propicias, no encuentro  razonable el supuesto implicito en muchos mensajes acerca de una presunta obligacion del medico de funcionar como ejemplo para sus enfermos con su propia existencia privada como herramienta de difusion de un patron deseable de vida sana. Ambos, medicos y enfermos, comparten objetivos en el interior de una sociedad que los contiene y que en muchos aspectos los victimiza por igual. Si este presunto debermoral del medico fuese cierto, que decir entonces de los patrones de conducta claramente determinados como de riesgo coronario como la ambicion y competitividad desmedidas, el lucro como meta unica de la existencia, la falta de objetivos trascendentes, las condiciones a menudo miserables de desempeño profesional, la angustia y la falta de persepectivas como agentes de enfermedad. No hemos escuchado sin embargo que existan campañas tendientes a reducir el brutal impacto que estos como otros aspectos de la existencia de los hombres tienen en la genesis de una enfermedad que azota al mundo industrializado. ¿Como recomendar modificaciones en patrones conductuales claramente periniciosos cuando estos mismos rasgos son exlatados como virtudes y sancionados con el exito y la prosperidad por el mundo en que vivimos? ¿Quien podria responderme acerca del impacto que las condiciones de vida, los valores, las creencias y el despiadado y superficial ambiente en quevivimos tienen en la genesis de la enfermedad coronaria?¿Es que tal vez aquello que los parametros cuantitativos, objetivos y biologicistasno son capaces de medir, no existe? ¿Es que las estrategias curativas que no se centren en el consumo de farmacos o de tecnologia de ultima generacion no debencontemplarse? Tal vez esto no despierte la noble vocacion samaritana de mis colegas.
Gracias por permitrinos aprender de cada de uno de ustedes, por darnos la oportunidad de disentir y enriquecernos mediante el contacto con personas con las que, de no ser por este medio, no podriamos intercambiar nuestras escasas y precarias ideas.

Dear colleagues:
We are devoted readers of the FVCC's publications. We think that the observations made about smoking among physicians are very interesting. We think that we must not be surprised by the gap existing between information and behavior, unless we consider that people act only moved by reason and traditional logic, without taking into account our driving, unconscious side, the one that determines our attitudes beyond what is advised by our rational and scientific-technical knowledge. In fact, we confess that we are surprised that anyone may still be surprised by such phenomenon. We think it is somehow paradoxical that a healthy modification of a habit clearly linked to an important number of severe pathologies is encouraged by appealing to the same strategies, often evil, that are used by the international marketing to encourage its consumption.It seems that the efforts devoted to fight a calamity for health, are using instruments authenticated by other none the less catastrophic, such as the structuring social imagery of our representations of the world, that imposes the aims of action, the meanings, the desirable and the legitimate, in a cultural environment in which links between work and remuneration are definitely broken, and where the models of rewards and punishments lay in their most banal and insignificant side. If this is about prizes or rewards: Do you know any one greater than preservation of life and health? Is it necessary to supplement this transcendent goal with prizes that are set up upon a model of existence supported by triviality and insignificance?
In an enterprise riddled with good intentions a methodology is being used, that far from challenging a social pattern responsible for many of the deeper causes of the disease, instead confirms it and produces a feedback, isn't it? I think it is very valuable to incorporate methodologies of qualitative research, just as it has been mentioned, a fact that would enhance the often subject to reductionism and simplifying horizons, with which the medical hegemonic model tackles the complex situations that determine the disease, and that are deeply embedded in a cultural and historical model, as it could not be otherwise. The practice of a profession within a paradigm that ignores the multiple determinants and the complex interactions, in favor of a simplifying and unilateral vision of medical facts, creates an amputated and hemiplegic vision that cannot account for the true dimensions of its object of analysis. The biological-cultural determinants of the coronary disease have us, physicians and patients, as propitious victims; I do not find reasonable the implicit supposition in many messages about a supposed obligation of the doctor to work as example for his/her patients with his/her own private existence as tool of diffusion for a desirable pattern for a healthy life. Both, physicians and patients, share the goals within a society that contains them, and that in many aspects victimizes them equally. If this presumed moral duty of the doctor was true, what should be said then, about the patterns of behavior clearly determined as coronary risk, such as excessive ambition and competitiveness, profits as the only aim of existence, lack of transcendent goals, often miserable conditions of professional performance, anguish, and lack of perspective as agents of the disease. However, we have not heard campaigns for reducing the brutal impact that these, as well as other aspects of existence of men, have on the genesis of the disease that scourges the industrialized world. How to recommend modifications in behavioral patterns clearly pernicious when the same features are displayed as virtues, and sanctioned with the success and prosperity by the world in which we live in? Who could answer about the impact that living conditions, values, beliefs, and ruthless and superficial environment in which we live, have upon the genesis of coronary disease? Is it maybe that the things that quantitative parameters, aims, and biologists are not capable of measuring, do not exist? Is it that healing strategies that are not centered on consumption of medication or state-of-the-art technology should not be taken into account? Maybe this will not awaken the noble samaritan vocation of my colleagues.
Thank you for letting us learn from each one of you, for giving us the chance to disagree and enrich us through the contact with people with whom, if not through this means, we could not exchange our scant and poor ideas.
Dra Laura Bochatay.
Dr Alberto Brondino.
Dr Daniel Flichtentrei.
Tacuari 378. Ramos Mejia. (1704). Bs As.}
TE-Fax: 4658-4227 .

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#79 De: Gustavo Alcala <galcala.vwaisman@interredes.com.ar>
Enviado: Domingo 6 de Febrero de 2000 21:55
Asunto: Tabaquismo en medicos/Smoking in physicians
Sponsored by: IntraMed
La epidemia se muda.
Muerte anuales atribuidas al tabaquismo y proyeccion
(en millones, fuente OMS 1996)
1990 2025
Paises desarrollados 2 3
Subdesarrollados 1 7
Total 3 10
Medir la prevalencia del tabaquismo en los profesionales de la salud y lo que es mas importante su actitud y grado de intervencion con los pacientes constituye una herramienta epidemiologica fundamental. Es mucho mas sencillo que medir la prevalencia de la poblacion general y esta habitualmente sigue la misma tendencia que los lideres de opinion en el area salud unos anios mas tarde.
Los datos cobran mayor utilidad si se repiten periodicamente permitiendo medir la eficacia de las intervenciones dirigidas a que los profesionales se involucren mucho mas activamente en el tratamiento de esta epidemia.
En los paises latinoamericanos en particular el tabaquismo todavia se considera mas bien un placer privado que un tema de salud publica. Los  medicos y tambien el publico en general murmuran que si realmente fuera tan importante seguramente seria objeto de acciones especificas por parte de organismos e instituciones con responsabilidades en el campo de la salud.
Dejar de fumar puede ser muy dificil pero los fumadores hoy tienen una mayor cantidad de herramientas efectivas disponibles que hace unos pocos anios. Ensayos clinicos aleatorizados, controlados han demostrado la eficacia de una variedad de intervenciones; la evidencia parece suficiente como para que se brinden pautas como es el caso en HTA o dislipemia. Se ha demostrado una aceptacion mucho mayor de pautas y consensos entre los especialistas cuando son llevadas a cabo por sus propias organizaciones cientificas. El exito de las pautas en relacion al cambio de la practica clinica depende de muchos factores: la forma en que se desarrolla, disemina, implementa y evalua. Se ha comprobado que resulta un mensaje muy util que una personalidad conocida tanto por los medicos como por la poblacion en su conjunto lidere un grupo que trabaje para lograr la capacitacion y evalue que los beneficios del tratamiento apropiado llegue a los pacientes que lo solicitan.
En los paises desarrollados el 75% de los pacientes de atencion primaria afirman que intentarian dejar de fumar si sus medicos se lo aconsejaran, solamente un 20 a 40% reporta que su medico efectivamente le brindo ese consejo. Y en los paises subdesarollados?
Evolucion del tabaquismo en medicos de algunos paises desarrollados (%)(Fuente OMS, 1990)
Finlandia
varones mujeres
1969 34 28
1973 32 26
1984 19 10
1991 10 6
Suecia
1969 48 35
1972 38 27
1977 32 24
1982 22 14
1988 17 11
Canada
1965 46 -
1975 40 -
1983 37 -
1989 9 8
Estados Unidos
1955 66
1965 24
1975 20
1982 13
1985 10
Japon
1965 68
1975 52
1987 24
Nueva Zelanda
1965 35 -
1975 20 -
1982 15 13
Creo que para continuar con el desarrollo de este tema que como es logico genera distintas opiniones seria util conocer la postura de los medicos europeos tomando como muestra el estatuto que fue auspiciado por la Oficina Regional Europea de la OMS.
Estatuto Europeo para profesionales de la salud
(Asociacion Medica Europea Tabaco o Salud)
1- Conozco los efectos perjudiciales del tabaco:
Para el fumador
Para quienes viven con el
Para la sociedad en general
2- Se que el tabaco es una droga legal todavia, pero una droga que implica dependencia psicologica y farmacologica
3- Estoy preparado para ayudar a los fumadores que desean dejar:
Estimulandolos a romper este habito
Aconsejandoles el tratamiento apropiado
Ayudandolos psicologicamente durante el dificil periodo de abstinencia
4- Quiero actuar para detener este factor de riesgo en pacientes que fuman:
Dejando de fumar y presentandome como un modelo no fumador
No permitiendo que se fume en la sala de espera
Aconsejando enfaticamente el no fumar no solo a los pacientes sino tambien a sus familias
Formando parte en los esfuerzos educativos particularmente de personas jovenes
Actuando para convencer a las personas que me rodean para que asuman una postura antitabaquica
5- Me doy cuenta que tengo una gran responsabilidad no solo con mi paciente individual sino tambien con el publico en general
Estoy instando al gobierno a emprender las medidas preventivas apropiadas
Nosotros, medicos europeos y profesionales de la salud, estamos firmemente resueltos a apoyar los compromisos de este estatuto y a unirnos para suprimir el tabaquismo que es el mayor factor de enfermedad y muerte.
Saludos sanjuaninos
Gustavo Alcala

The epidemic is moving
Yearly deaths attributed to smoking, and projection (in millions, source WHO 1996)
1990 2025
Developed countries 2 3
Underdeveloped 1 7
Total 3 10
Measurement of prevalence of smoking in health professionals, and what is more important, their attitude and degree of intervention with patients, constitutes a fundamental epidemiologic tool. It is much simpler than measuring the prevalence of general population, and the latter usually follows the same tendency as the leaders of opinion in the health area some years later. The data becomes more useful if they are repeated periodically, thus allowing to measure the efficacy of interventions with the goal of professionals becoming more involved in a more active way in the treatment of this epidemic.
In Latin-American countries particularly, smoking is still considered more a private pleasure, than a subject of public health. Doctors and public in general as well, whisper that if it was really that important, it would surely be the subject of specific actions by organizations and institutions with responsibilities in the health field. To quit smoking may be very hard, but smokers today have a greater number of effective tools available than a few years ago. Randomized, controlled clinical trials have proven the efficacy of a variety of interventions; the evidence seems enough to provide guidelines, such as the case of BP or dyslipidemia. A much greater acceptance of guidelines and consensus has been proven among the specialists, when they are carried out by their own scientific organizations. The success of guidelines concerning the change of clinical practice depends on many factors: the way in which it is developed, spread, implemented, and assessed. It has been verified that for a figure well known both by physicians and the whole population, to lead a group that works to achieve training and to assess that the benefits of the proper treatment would reach the patients that request it, turns out to be a very useful message. In developed countries, a 75% of patients in primary care, state that they would try to quit smoking if their doctors would advise them to, only a 20 to 40% reports that in fact, their doctors provided them this advice. And in underdeveloped countries?
Evolution of smoking in physicians from some developed countries (%)
(Source WHO, 1990)
Finland
men women
1969 34 28
1973 32 26
1984 19 10
1991 10 6
Sweden
1969 48 35
1972 38 27
1977 32 24
1982 22 14
1988 17 11
Canada
1965 46 -
1975 40 -
1983 37 -
1989 9 8
United States of America
1955 66
1965 24
1975 20
1982 13
1985 10
Japan
1965 68
1975 52
1987 24
New Zealand
1965 35 -
1975 20 -
1982 15 13
I think that in order to go on developing this topic, that logically generates different opinions, it would be useful to learn the view from European physicians, taking as example the statute that was supported by the WHO's European Regional Office.
European statute for health professionals
(European Medical Association Smoking or Health)
1- I know the damaging effects of smoking:
For the smoker
For those who live with him/her
For society in general
2- I know that tobacco is still a legal drug, but a drug that implies psychological and pharmacological dependency
3- I am ready to help the smokers who whish to quit:
Stimulating them to break this habit
Advising them the proper treatment
Helping them psychologically during the hard period of abstinence
4- I want to act to stop this risk factor in patients that smoke:
By quitting smoking, and showing myself as a non smoker model
By not allowing smoking in the waiting room
By strongly advising not to smoke, not only to patients, but to their families as well
By taking part in the educational efforts, particularly on young people
By acting to convince people around me that they should take on an anti-smoking stance
5- I realize that I have a great responsibility, not only to my individual patient, but to the general public as well
I am urging the government to launch the proper preventive measures
We, European physicians and health professionals, are firmly determined to support the commitments of this statute, and to join to suppress smoking, that is the greatest factor of disease and death.
Greetings from San Juan
Gustavo Alcala

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Feb/10/2000