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#23 De: Roberto Peidro" <rpeidro@intramed.net.ar>
Enviado: Jueves 10 de Febrero de 2000 01:18
Asunto: Fibrilacion auricular paroxistica/Paroxysmal atrial fibrillation
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Estimado Dr Sanagua:
Me ha resultado muy interesante el caso planteado por el joven (y muy pronto colega) Leonardo Roldan. Tratandose de un caso personal me parece que no es posible dar indicaciones puntuales a modo de consulta cardiologica , sobre todo por no contar con todos los  datos de historia clínica que seguramente han tenido en cuenta los colegas que lo estan tratando. Sin embargo, si consideramos el diagnostico probable de FA de origen vagal , tal vez sea de utilidad la presentación de 1 caso similar por el que hemos sido consultados recientemente en la Fundacion Favaloro. Se trataba de un deportista de alto rendimiento de 23 a#os con episodios aislados de FA paroxistica de reposo que revertia con el ejercicio. Esta situacion planteo, por un lado, la eleccion de un tratamiento adecuado y, por el otro, la necesidad o no de abandonar (transitoria o permanentemente) la practica deportiva. La FA , si bien es la arritmia mas frecuente en la poblacion general, es de rara aparicion en los jovenes. El hecho de aparecer en un atleta en condiciones de reposo sugiere la probabilidad de una etiologia vagal (mas aun si revierte con el ejercicio). Existen pocas publicaciones internacionales referidas a su tratamiento, aunque el uso de amiodarona podria ser apropiado. Desde ya que no se discute la necesidad de descartar cardiopatia organica (ECG y ecocardiograma en principio) y vulnerabilidad de la auricula a traves de estimulacion intraesofagica o EEF. Es de utilidad investigar antecedentes familiares, ya que es posible observar varios integrantes de una familia con episodios similares. Para el caso puntual de reiterados episodios de FA vagal podría recomendarse como medida inicial la suspension temporaria del deporte de alta intensidad (al menos 4 meses) para tratar de disminuir el tono vagal de reposo, incrementado en el deportista. La desaparicion de los episodios podria confirmar el diagnostico , aunque con la eventual consecuencia de una suspension mas prolongada o definitiva del deporte de alta competicion. Otra conducta podria ser la indicacion de amiodarona como droga inicial. La ablacion por radiofrecuencia de la FA no ha dado aun resultados satisfactorios. En los casos menos frecuentes de episodios reiterados, prolongados, muy sintomaticos y que no responden a la medicacion (no es el caso habitual de las FA "vagales") es posible llegar a la ablacion  del nodulo A-V. En el caso puntual que nos han referido, nuestra indicacion fue la suspension momentanea del entrenamiento (4 meses). De no repetir episodios de FA (o disminuirlos francamente) se intentara la disminución de los entrenamientos prolongados de resistencia aerobica y el uso simultaneo de amiodarona y AAS (el riesgo embolico es muy bajo por edad, ausencia de cardiopatia y modalidad paroxistica de la arritmia). En el caso de tratarse de un aleteo auricular la situacion es diferente ya que los resultados de la ablacion son mas alentadores que en la FA. Agradezco la posibilidad de esta comunicacion con UD. y quedo a la espera de las valiosas opiniones de los colegas.
Lo saludo con la estima de siempre.

I have found the case posed by young (and very soon colleague) Leonardo Roldan, to be very interesting. This being a personal case, it seems  to me that it is not possible to give specific indications as we would in a cardiac consult, most of all because we do not have all the details of his clinical history, that surely the colleagues that are treating him have taken into account. However, if we consider the probable diagnosis of AF of vagal origin, it may be useful to present a similar case, about which we have been recently consulted at the Fundacion Favaloro. This was a high-performance sportsman, 23 years old, with isolated episodes of paroxysmal AF in rest, that reverted with exercise. This situation posed, on one hand, the choice of the proper treatment, and on the other hand, whether there was a need or not for him to give up (transitorily or permanently) the practice of sports. Although AF is the most frequent arrhythmia in general population, it rarely appears in young people. The fact of appearing in an athlete in rest, suggests the probability of a vagal etiology (even more if it reverts with exercise). There are few international publications about its treatment, although use of amiodarone could be appropriate. Of course, the need to dismiss organic heart disease (ECG and echocardiogram to begin with), and the vulnerability of the auricle through intraesophageal stimulation or EPS are not arguable. It is useful to investigate family history, since it is possible to observe several members of a family with similar episodes. For the specific case of repeated episodes of vagal AF, we could advise as initial measure, the temporary suspension of high intensity sports (at least 4 months) to try to diminish the vagal tone in rest, which is increased in the sportsman. The disappearance of the episodes could confirm the diagnosis, although with the possible consequence of a more extended or permanent suspension of the high competitive sport. Another management could be the indication of amiodarone as initial drug. Radiofrequency ablation of the AF has not yet given satisfactory results. In the less frequent cases of repeated, extended, and very symptomatic episodes, that do not respond to medication (it is not the usual case in "vagal" AF) it may be possible to perform ablation of the AV nodule. In the specific case that was sent to us, our indication was the momentarily suspension of training (4 months). If the episodes of AF are not repeated (or they diminish notoriously) we will attempt to diminish long training for aerobic resistance, and simultaneously use of amiodarone and ASA (the risk of embolism is very low due to his age, absence of heart disease, and paroxysmal modality of arrhythmia).
If it was atrial flutter the situation would be different, since results from ablation are more encouraging than in AF.
I thank the chance for this communication with you, and I remain waiting for the valuable opinions of the colleagues.
I send you my regards with my all my respect.
Dr. Roberto M. Peidro

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#24 De:  fuccadim <fuccadim@agora.com.ar>
Enviado: Viernes 11 Febrero de 2000 08:30
Asunto: Fibrilacion auricular paroxistica/Paroxysmal atrial fibrillation
Sponsored by: Productos Roche
Luego de algunas consultas al Team de Arritmia:
1) Seria util saber acerca de la posibilidad de testear en el estudio electrofisiologico la genesis del trastorno a nivel de venas pulmonares (relacion embriologica-funcional) con posible solucion por ablacion a este nivel (trabajosa) cuando hay origen vagal del problema.
2) De acuerdo con la posibilidad de ablacion a nivel del piso tambien (anulacion del circuito taquicardia induce  taquicardia).
3) Tratar con estos  procedimientos (ablacion) como Rp definitivo y luego de inutilidad del Rp farmacologico. 4) De acuerdo con la prescripcion de aspirina, no con la de betabloqueantes, aunque valorar el efecto proarritmico de la droga impuesta seria importante a largo plazo.

After some consultations to the Team of Arrhythmias:
1) It would be useful to learn about the possibility of testing the genesis of the disorder in the electrophysiologic study at the level of pulmonary veins (embryological-functional ratio) with possible solution through ablation at this level (difficult) when there is vagal origin of the problem.
2) I agree with the possibility of ablation at the level of the lower part of the LA as well (elimination of the tachycardia inducing tachycardia circuit).
3) Try with these procedures (ablation) as definitive treatment, and after uselessness of pharmacological treatment.
4) I agree with the aspirin  prescription, and I do not with the beta blockers one, though it would be important to assess the proarrhythmic effect of the indicated drug in long term.
Dr. Oscar Kisen Briger
Instituto Modelo de Cardiologia
Cordoba

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#25 De:  Victor Matsudo <matsudo@mandic.com.br>
Enviado: Lunes 14 de Febrero de 2000 22:54
Asunto: Fibrilacion auricular paroxistica/Paroxysmal atrial fibrillation
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Muchas gracias al Dr. Oscar Kisen Briger, por la informacion en relacion a la Fibrilacion auricular paroxistica.

Thank you very much to Dr. Oscar Kisen Briger for the information regarding paroxysmal atrial fibrillation.
Dr. Victor Matsudo
CELAFICS
Sao Paulo, Brasil

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Update
Feb/17/2000