topeesp.gif (5672 bytes)

[ Index ]

EXERCISE-PCVC Mailing List
Messages


Go to #: 30

#30 De: Graciela Brion  <rpeidro@intramed.net.ar>
Enviado: Sabado 26 de Febrero de 2000 13:19
Asunto: Recuperacion en ergometria/Recovery in exercise stress testing
Sponsored by: Laboratorios Gador
Estimado Dr. Sanagua:
Me han resultado de interes los comentarios acerca del articulo de los Dres. Cole , Pashkow y col. del NEJM de octubre del 99. Sera publicado  proximamente en la "Gazeta" del Consejo de Ergometria de la Sociedad Argentina de Cardiologia un comentario que he realizado con respecto a ese articulo. La siguiente es una copia resumida y corregida del mismo para su publicacion en este Congreso virtual.
La disminucion de la actividad vagal se asocia, en genera, con mayor riesgo de muerte cardiaca.
El descenso de la frecuencia cardiaca en el post esfuerzo inmediato es funcion de la reactivacion del sistema nervioso parasimpatico, que se encuentra deprimido durante el ejercicio en combinacion con la activacion del simpatico. Considerando que el incremento de la actividad vagal ha sido asociado con reduccion de la mortalidad y teniendo en cuenta que diversos estudios de variabilidad de frecuencia cardiaca realizados en pacientes coronarios demostraron mayor mortalidad en aquellos con menor nivel de variabilidad y mayor preponderancia simpatica, este trabajo postula como hipotesis que la recuperacion de la frecuencia cardiaca en  el post ejercicio podria ser un marcador pronostico de muerte.
Los autores estudiaron una poblacion de 2428 adultos, con una edad promedio de 57 +/- 12 anios, 63% de los cuales eran hombres, sin antecedentes de revascularizacion coronaria, insuficiencia cardiaca o marcapasos definitivo. Estos pacientes fueron sometidos a una ergometria en cinta deslizante, limitada por sintomas y un estudio de perfusion con Talio con SPECT. La recuperacion de la frecuencia cardiaca fue definida como el descenso de la misma desde el pico del esfuerzo al primer minuto luego de la detencion del ejercicio, considerando como valor anormal a la reduccion igual o menor a 12 latidos por minuto.
Los resultados obtenidos demostraron que un valor anormal de recuperacion de frecuencia cardiaca fue predictor de muerte con un riesgo relativo de 4.0 (intervalo de confianza del 95% entre 3 y 5.2, p < 0.001), en el analisis univariado. Luego de realizar el ajuste para edad, sexo, uso de medicacion (incluido beta bloqueantes), presencia de defectos de perfusion en el Talio, factores de riesgo coronario, frecuencia cardiaca de reposo, cambio de la frecuencia cardiaca durante el ejercicio y carga maxima alcanzada, un valor anormal de recuperacion de la frecuencia cardiaca permanecio como predictor independiente de muerte, con un riesgo relativo de 2.0 (intervalo de confianza del 95% entre 1.5 y 2.7, p <0.001) Con estos datos concluyeron que un descenso lento de la frecuencia cardiaca durante el primer minuto del postesfuerzo, que puede reflejar una menor actividad vagal, es un poderoso predictor de mortalidad total, en forma independiente de la carga alcanzada, cambios de la frecuencia cardiaca durante el ejercicio y presencia o ausencia de alteraciones de la perfusion miocardica.
Es importante tener en cuenta que se trata de un estudio retrospectivo y que aquellos pacientes que tuvieron un valor de recuperacion de frecuencia cardiaca menor o igual a 12 latidos por minuto estaban clinicamente peor, eran mas aniosos, con mas factores de riesgo y antecedentes de enfermedad coronaria y éste fue el grupo que tuvo peor evolucion con mayor numero de muertes.
Si bien estos datos no son concluyentes, pueden considerarse como un aporte importante ya que hasta el momento se desconoce el valor pronostico de la recuperacion de la frecuencia cardiaca en el post esfuerzo. Por otra parte, se trata de un marcador muy simple de calcular que puede ser de utilidad en combinacion con el resto de los datos de la prueba ergométrica para evaluar el riesgo y el pronostico en la practica cotidiana.
A mi entender, la variable estudiada puede ser de utilidad en pacientes con diagnostico de enfermedad coronaria y elementos que sugieran isquemia durante el desarrollo de una prueba ergométrica. Con respecto a algunas dudas presentadas por consultantes a este Congreso sobre los alcances de este hallazgo, considero que disminuye su valor al aparecer en personas sanas con baja probabilidad pre test de enfermedad coronaria. Cabe consignar que fueron estudiadas diferentes modificaciones electrocardiograficas con la finalidad de mejorar la sensibilidad, especificidad y valor predictivo de la prueba de esfuerzo (aumento de voltaje de onda R en maximo esfuerzo, indices ST/FC, variabilidad del QT con el ejercicio, insuficiencia cronotropica, modificaciones en el ECG de alta resolucion con el esfuerzo). En la mayor parte de los casos estos indices tuvieron algun valor cuando se asociaban a variables mas especificas como el angor y el desnivel del ST.
El presente estudio aporta datos interesantes que deben despertar el interés para investigaciones prospectivas futuras.
Dra. Graciela Brion
Médica de planta de la Division Rehabilitacion Cardiovascular
Centro de Vida Fundacion Favaloro

Dear Dr. Sanagua:
I have found your commentaries about the article by Drs. Cole, Pashkow, et al. from the NEJM, October 1999, very interesting. A commentary that I made about this article will be published very soon on the "Gazeta" from the "Consejo de Ergometria" (Committee of Exercise Stress Testing) from the "Sociedad Argentina de Cardiologia" (Argentine Society of Cardiology). The following is a summarized and corrected copy of it, for its publication in this Virtual Congress.
Decrease of vagal activity is associated, in general, to a greater risk of cardiac death. The decrease of heart rate in immediate post-effort is a function of reactivation of the parasympathetic nervous system, that is depressed during exercise in combination to activation of the sympathetic one. Considering that the increase of vagal activity has been associated to a reduction in mortality, and taking into account that several different studies of variability of heart rate carried out in coronary patients showed greater mortality in those with lower level of variability and greater sympathetic predominance, this work postulates as hypothesis that recovery of heart rate in post-exercise may be a death prognosis marker.
The authors studied a 2428 adults population, with a 57 +/- 12 year average age, a 63% of which were male, without history of coronary revascularization, heart failure, or permanent pacemaker. These patients underwent an exercise stress testing in treadmill, limited by symptoms, and a perfusion study with Thallium with SPECT. Recovery of heart rate was defined as its decrease from the peak of the effort to the first minute after the exercise stopped, considering as abnormal value a reduction equal or lower than 12 beats per minute.
The results obtained showed that an abnormal value of heart rate recovery was a death predictor with a relative risk of 4.0 (95% confidence interval between 3 and 5.2, p < 0.001), in the univaried analysis. After performing an adjustment to age, sex, use of medication (including beta-blockers), presence of perfusion defects in the Thallium, coronary risk factors, resting heart rate, change in heart rate during exercise, and maximal load reached, an abnormal value of recovery of heart rate remained as an independent death predictor, with a relative risk of 2.0 (95% confidence interval between 1.5 and 2.7, p<0.001). With these data, they concluded that a slow decrease of heart rate during the first minute of post-effort, that may reflect a lower vagal activity, is a powerful predictor of total mortality, independently from the load reached, changes of heart rate during exercise, and presence or absence of alterations in myocardial perfusion.
It is important to take into account that this is a retrospective study, and that those patients that had a heart rate recovery value under or equal to 12 beats per minute were clinically worse, were more anxious, with more risk factors, and history of coronary disease, and this was the group that had worst evolution with greater number of deaths. Although these data are not  conclusive, they may be considered as an important contribution, since up to now, the prognosis value of heart rate recovery in the post-effort remains unknown. On the other hand, it is a marker  very easy to calculate, that may be useful in combination with the rest of the data from the exercise stress testing to assess the risk and the prognosis in daily practice.
The way I see it, the variable studied, may be useful in patients with coronary disease diagnosis, and elements that suggest ischemia during the course of an exercise stress testing. In regard to some doubts presented by some people who consulted to this Congress about the reach of this find, I consider that its value decreases when it appears in healthy people with low pre-test probability of coronary disease. 
It is important to say that different electrocardiographic modifications were studied, with the aim of improving sensitivity, specificity, and predictive value of exercise stress testing (increase of voltage of R wave in maximal effort, ST/HR rates, variability of QT with exercise, chronotropic insufficiency, modifications of high resolution ECG with effort). In most cases, these rates had some value when they were associated to more specific variables, like angina, and depressed ST.
The present study provides interesting data, that must awaken the interest for future prospective investigations.
Dra. Graciela Brion
Médica de planta de la Division Rehabilitacion Cardiovascular
Centro de Vida Fundacion Favaloro

Top


© CETIFAC
Bioengineering
UNER

Update
Mar/01/2000