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#11 De: Jorge Did_Nunez <jdid@infomed.sld.cu>
Enviado: Viernes, 12 de Noviembre de 1999 18:21
Asunto: Consecuencias de disminnuir la TA diastolica/Consequences of diminishing diastolic blood pressure
He estado leyendo con profundo interes el trabajo que el Dr. Rafael Peleteiro ha propuesto a discusion en la lista de HBP:
"The Role of Diastolic Blood Pressure When
Treating Isolated Systolic Hypertension."
Grant W. Somes, PhD; Marco Pahor, MD; Ronald I. Shorr, MD;
William C. Cushman, MD; William B. Applegate, MD
Arch Intern Med. 1999;159:2004-2009
Debo aclarar que no soy un experto en la materia, pero aun asi, me gustaria intercambiar algunas apreciaciones referidas a un punto crucial de tan admirable trabajo.
"...Luego de ajustarse a los factores de riesgo basicos de raza (negra vs otras), sexo, uso de la medicacion antihipertensiva antes del estudio, una variable compuesta ( diabetes, infarto previo, o accidente cerebrovascular), edad, y antecedentes de fumador (alguna vez vs nunca) y ajustarse a la presion arterial sistolica como una variable tiempo-dependiente, encontramos que, solo para el grupo con tratamiento activo, una reduccion de 5mmHg en la presion arterial diastolica aumento el riesgo de accidente cerebrovascular (riesgo relativo, [RR], 1,14; 95% intervalo de confianza [IC], 1.05-1,22) de insuficiencia cardiaca congestiva (RR, 1,08; 95% IC, 1,00-1,16) y de enfermedad cardiovascular (RR, 1,11; 95% IC, 1,05-1,16)."
Aun cuando los valores de riesgo relativo (RR) obtenidos para un grupo de complicaciones directamente relacionadas con la hipertension arterial (HTA), no sean ampliamente satisfactorios, por su discreta diferencia con la unidad, si son suficientes para retomar el controvertido y ya historico tema de, hasta que valores tratar la HTA en el anciano. Es muy llamativo que estas complicaciones se hayan presentado en valores diastolicos que se enmarcan en lo que los grandes trials y meta-analisis propugnan como valores optimos.
Quizas, y con mayor relevancia en el terreno del paciente geriatrico, sea necesario tomar posiciones mucho mas agresivas en relacion al control de condiciones co-morbidas o subclinicas, y factores de riesgo relacionados con la HTA, especialmente en el caso de la hipertension sistolica aislada.
Los temas: hasta que cifras tratar con seguridad las diversas variantes de la HTA en el anciano y, como evaluar integralmente la situacion unica e irrepetible que cada paciente hipertenso nos plantea, son tadavia poco claros y, constituyen un reto para la practica clinica.
Seria muy util que, los colegas de mucha más experiencia que yo,nos brindaran sus experiencias y reflexiones al respecto, con la seguridad de que seria de una inestimable valia para esta lista de discusion que dispone de un significativo grupo de ponencias y temas libres en las paginas de este Congreso.
Un cordial saludo a todos.

I have been reading with great interest the work that Dr. Rafael Peleteiro has proposed for discussion to the list on hypertension.
" The Role of Diastolic Blood Pressure When Treating Isolated Systolic Hypertension."
Grant W. Somes, PhD; Marco Pahor, MD; Ronald I. Shorr, MD; William C. Cushman, MD; William B. Applegate, MD Arch Intern Med.
1999;159:2004-2009
I must make clear that I am no expert in this subject, but still, I would like to exchange some opinions referred to a very important item in such an admirable work.
"...After adjustment for the baseline risk factors of race (black vs other), sex, use of antihypertensive medi-cation before the study, a composite
variable (diabetes, pre-vious heart attack, or stroke), age, and smoking history (ever vs never) and adjustment for the SBP as a time-dependent variable, we found, for the active treatment group only, that a decrease of 5 mmHg in DBP increased the risk for stroke (relative risk, [RR], 1.14; 95% confidence interval [CI], 1.05-1.22), for CHD (RR, 1.08; 95% CI, 1.00-1.16), and for CVD (RR, 1.11; 95% CI, 1.05-1.16)."
Even when the figures for relative risk (RR) obtained for a group of complications directly related to blood hypertension are not largely satisfactory, due to their discrete difference with the unit, they certainly are enough to go back to the controversial and already historical subject about up to which figures to treat blood hypertension in the elderly. It is remarkable, that these complications presented themselves in diastolic figures that are included in what the great trials and meta-analysis pose as optimal figures.
Maybe, and with a greater relevance in the field of the elder patient, it would be necessary to take a stand much more aggressive regarding control of co-morbid or subclinical conditions, and risk factors related to blood hypertension, especially in the case of isolated systolic hypertension.
The topics: up to which figures to treat safely the several variants of blood hypertension in the elderly, and how to assess wholly the unique and unrepeatable situation that each hypertensive patient poses to us, are still not very clear, and constitute a challenge for clinical practice.
It would be very useful if colleagues with a lot more experience than I have, would provide us with their experiences and observations about it, that for certain will be of an invaluable worth for this discussion list that has a significant group of lectures, and brief communications available in the pages of this Congress.
Cordially,
Dr. Jorge Did Nuñez.
La Habana. Cuba.
jdid@infomed.sld.cu

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#12 De: Sergio Kuznicki <sergio.kuznicki@mail.roche.com.ar>
Enviado: Sabado, 20 de Noviembre de 1999 10:49
Asunto: Estratificacion de riesgo / Risk estratification
Estimado colega:
Con respecto al trabajo publicado por el Dr. Did Nunez  "HTA - Estratificacion del Riesgo", quisiera hacerle al colega dos preguntas:
1) Como pudieron haber evaluado a los pacientes reclutados entre 1996 y 1998 segun las recomendaciones del JNC VI si estas fueron publicadas recien en 1997?.
2) Por medio de que metodos han evaluado el "efectivo cumplimiento" del tratamiento no farmacologico, ya que esto es fundamental para la evaluacion de los resultados.
Por otra parte, quisiera hacer algunos comentarios acerca del trabajo:
1) Resulta interesante que una vez mas se llegue a la conclusion de la importancia de la modificación del estilo de vida como base de todo tratamiento antihipertensivo. El tratamiento no farmacologico, que incluye disminuir el consumo de sal, hacer ejercicios regularmente, no fumar, mantener un peso adecuado, entre otros, ha demostrado ser suficiente para normalizar la PA (presion arterial) en muchos pacientes con PA normal alta o Estadio I.
2) Por otra parte, el tratamiento no farmacologico por si solo ayuda a disminuir el riesgo de enfermedades cardiovasculares, ya que es sabido que el habito de fumar, la obesidad, el sedentarismo, etc., estan directamente asociados a aumento de morbimortalidad cardiovascular, independientemente de las cifras de PA.
3) Con respecto a la estratificacion del riesgo, este ha sido un aporte importantisimo del JNC VI para el control y seguimiento  de los pacientes
hipertensos. Hor en dia se considera a la HTA como un sindrome plurimetabolico, en el cual el control adecuado de la glucemia, insulinemia, colesterolemia y uricemia son tan importantes como el control de las cifras de PA. Con este criterio, si un paciente tiene adecuadas cifras tensionales merced al tratamiento antihipertensivo, pero no tiene bien controlados los parametros de laboratorio antes mencionados, no podemos considerar que este bien tratado.
Cordialmente

Dear colleague:
Regarding the work published by Dr. Did Nunez "HTA - Estratificacion del Riesgo" (BP - Risk Stratification), I would like to ask the colleague two questions.
1) How could you assess the patients recruited between 1996 and 1998 according to the recommendations from JNC VI, if these were published only in 1997?
2) By what methods have you assessed the "effective performance" of non-pharmacological treatment, since this is fundamental for assessment of results?
On the other hand, I would like to make some commentaries on the work:
1) It is interesting that once again, the important conclusion regarding modification of life style as a base for all anti-hypertensive treatment is reached. The non-pharmacological treatment, that includes diminishing ingestion of salt, making exercise regularly, not smoking, keeping a proper weight, among others, has proven to be enough to normalize BP (blood pressure) in many patients with normal to high BP, or who are in Stage I.
2) On the other hand, non-pharmacological treatment by itself helps diminishing the risk of cardiovascular diseases, since it is known that the habit of smoking, obesity, sedentary way of life, etc., are directly associated to a rise in cardiovascular morbimortality, independently from values of BP.
3) Regarding risk stratification, this has been a very important contribution from JNC VI for controlling and following up of hypertensive patients. Nowadays, BP is considered a plurimetabolic syndrome, in which proper control of glycemia, insulinemia, cholesterolemia, and uricemia, are as important as control of BP values. With this criteria, if a patient has the proper pressure values thanks to the anti-hypertensive treatment, but the above mentioned lab parameters are not properly controlled, we cannot consider that s/he is well treated.
Cordially,
Dr. Sergio Kuznicki
Buenos Aires, Argentina

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#13 De: Rafael Peleteiro <peleteir@rpm-net.com.ar>
Enviado: Sabado, 20 de Noviembre de 1999 20:00
Asunto: Estratificacion de riesgo / Risk estratification
Luego de leer el trabajo del Dr. Jorge P. Did Nunez sobre estratificacion de riesgo de la HTA, desearia hacer algunas consideraciones.
Observando la distribucion de la poblacion de hipertensos de acuerdo a las cifras tensionales, se comporta como una distribucion normal (Gaussiana) teniendo el 90.2% en normal alta y estadio I. Es justamente esta poblacion la que tiene la mayor carga de la enfermedad, es decir la mayoria de nuestros pacientes con complicaciones por su HTA van a pertenecer a este grupo. Por lo cual son los de mayor importancia epidemiologica, a pesar que en general no se tiene en cuenta este dato, pues son los de menor importancia academica.
Con respecto a la distribucion en los grupos de riesgo, se observa que los grupos B y C reunen el 97.7 %. Este dato nos muestra la poca utilidad de la clasificacion en estos grupos de riesgo tal como la plantea el JNC VI.
Considero que no resulta util, ni practico, ni cientificamente apropiado tener en un mismo grupo stroke  o retinopatia, o un infarto agudo de miocardio o ataque isquemico transitorio. Creo que son entidades que marcan un pronostico y una conducta diferente. Asimismo poner insuficiencia cardiaca o angina sin clasificarla tambien agrega mas confusion.
Creo que deberiamos buscar una estratificacion en cuanto al riesgo mas apropiada a la realidad de lo que vivimos todos los dias.
Tal vez sea esta una de las causas por la cual no aplicamos el tratamiento necesario a cada grupo y es que tantos de nuestros pacientes adolecen por ejemplo de un buen tratamiento no farmacologico.
Rafael Peleteiro

After reading the work by Dr. Jorge P. Did Nunez on risk stratification of BP, I would like to make some considerations.
Observing distribution of population of hypertensive patients according to pressure values, it behaves as a normal distribution (Gaussiana), having a 90.2% in normal to high, and stage I. It is precisely this population the one with the greatest load of the disease, that is to say most of our patients with complications due to BP would belong to this group. Therefore they hold the greatest epidemiologic importance, although in general this datum is not taking into account, since they hold the least academic importance.
Regarding distribution in risk groups, it is observed that groups B and C gather a 97.7%. This datum shows us the little usefulness of this classification in these risk groups just as JNC VI posed it. I think that it is neither useful, nor practical, nor scientifically proper to have in the same group both stroke and retinopathy, or an acute myocardial infarction, or a transitory ischemic attack. I think that they are entities that point to different prognosis and managements. Likewise, including heart failure, or angina without classification also adds to the confusion.
I think that we should search for a stratification regarding risk, closer to the reality we live every day.
Maybe this is one of the causes for not applying the necessary treatment to each group, and for so many of our patients to lack for instance, a good non pharmacological treatment.
Rafael Peleteiro

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#14 De: Jorge Did Nunez  <jdid@infomed.sld.cu>
Enviado: Martes, 23 de Noviembre de 1999 23:55
Asunto: Estratificacion de Riesgo [1]/Risk Stratification [1]
Estimados colegas:
Con gusto doy respuesta a la pregunta dirigida por el Dr. Sergio Kuznicki, al foro HBP-PCVC, en relacion al trabajo "Hipertension Arterial. Estratificacion de Riesgo".
Como pudieron haber evaluado a los pacientes reclutados entre 1996 y 1998 segun las recomendaciones del JNC VI si estas fueron publicadas recien en 1997?.
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Por supuesto, es imposible evaluar segun las recomendaciones del JNC VI publicadas en 1997, a pacientes reclutados entre 1996 y 1998.
En primer lugar, recordemos que en nuestro trabajo hablamos de: "Los 1412 hipertensos registrados en el Grupo Basico de Trabajo No. 2 del Policlinico Hospital Docente Raul Gomez Garcia, de Ciudad Habana, fueron sometidos durante el periodo 1996-1998 a un protocolo de investigacion...". y no de: "...pacientes reclutados entre 1996 y 1998...".
Para la eleccion del universo de trabajo se utilizaron las fichas de dispensarizacion de los 17 consultorios de medicina familiar que forman el
Grupo Basico de Trabajo que atiendo como interconsultante de Medicina Interna.
A partir de aqui se identificaron las personas de 18 anios y mas, con diagnostico de hipertension arterial, debidamente corroborado. Por eso
hablamos de "...1412 hipertensos "registrados" en el Grupo Basico de Trabajo...".
Como se comprendera, los pacientes estaban identificados con anterioridad al inicio de la investigacion, y por esta razon, pudieron incluirse desde el 1996 en la base de datos de hipertensos. Al diseniar la estructura de esta base de datos tomamos pues, inicialmente, los postulados del JNC V (en esos momentos vigente), al objeto de registrar los datos generales de los pacientes, antecedentes, patologias coexistentes, examenes complementarios y evaluacion de lesion de organo diana, etc, aspectos muy resumidos en el apartado "material y metodo".
En segundo lugar, en cuanto a la factibilidad de la aplicacion de las recomendaciones del JNC VI en la investigacion inciada en 1996
Como todos conocemos, en 1997 ve la luz el JNC VI, que difiere del anterior, a los efectos de esta investigacion, solo en dos puntos esenciales: a) cambia la "nomenclatura" de clasificacion de la presion arterial introducida en el informe precedente y, b) adjunta un nuevo sistema de clasificacion para categorizar a los pacientes segun los Grupos de Riesgo que define.
Estas consideraciones apuntan que las recomendaciones del JNC VI no alteran, sino complementan y amplian las del JNC V, mejorando sustancialmente el procedimiento preventivo y asistencial, por lo que era eticamente inadmisible que dejaramos de aplicar sus novedosos conceptos.
Como es obvio, solo pocos datos adicionales fueron necesarios agregar a finales de 1997 y durante el 1998, para alcanzar plenamente los lineamientos del JNC VI en lo que se refiere a datos analiticos basicos, los que se procesaron de forma automatizada con el apoyo de un sistema de programas de aplicacion confeccionados en funcion de los requerimientos del JNC VI.
Por tanto, queda plenamente justificado, al considerar los resultados finales de la investigacion extendida hasta 1998, que digamos con toda responsabilidad, que se han aplicado las recomendaciones del JNC VI en una investigacion prospectiva iniciada en 1996, aun cuando se publicaran en 1997.
Cordialmente

Dear colleagues:
I gladly answer the question asked by Dr. Sergio Kuznicki, to the HBP-PCVC forum, regarding the work "Hipertension Arterial. Estratificacion de Riesgo" (Blood Hypertension. Risk Stratification).
How could you assess the patients recruited between 1996 and 1998, according to the recommendations of JNC VI, if these were only published in 1997?
--------------------------------------------------------------------
Of course, it is impossible to assess the patients recruited between 1996, and 1998 according to the recommendations of JNC VI published in 1997.
First, let me remind you that in our work we talked about: "The 1412 hypertensive patients registered in the Basic Work Group No. 2, from the "Policlinico Hospital Docente Raul Gomez Garcia", from Havannah, who underwent during the 1996-1998 period, a research protocol...", and not about "...patients recruited between 1996 and 1998..."
To choose the environment to work in, discharging files from the 17 offices of familiy medicine that make up the Basic Work Group that I treat as inter-consultant of Internal Medicine were used. From this moment, the people who were older than 18 years were identified, with blood hypertension, properly corroborated. That is why we talked of "...1412 "registered" hypertensive patients in the Basic Work Group...".
As you may understand, the patients were identified previously to the beginning of the research, and for this reason, could be included since 1996 in the data base of hypertensive patients. When designing the structure of this data base we took therefore, and initially, the JNC V postulates (valid at the time), with the purpose of registering the general data of the patients, history, coexistent pathologies, supplementary examinations, and assessment of lesion of the target organ, etc., aspects that were quite summarized in the "Material and Method" section.
Second, regarding feasibility of application of JNC VI recommendations in the research initiated in 1996:
As we all know, in 1997, JNC VI was born, that was different from the previous one regarding this research, only in two essential items: a) the "nomenclature" of classification of blood pressure introduced in the previous report changed, and b) a new system of classification to categorize patients according to Risk Groups defined in it, is attached.
These reflections point out that the recommendations of JNC VI do not alter, but instead complement and enhance those of JNC V, improving significantly preventive and welfare procedures, therefore being ethically unacceptable to stop applying its new concepts.
As it is evident, only few additional data were necessary to be added by the end of 1997, and during 1998, to reach wholly the guidelines of JNC VI, regarding basic analytic data, that were processed automatically with the support of a system of application programs designed according to the JNC VI requirements.
Therefore, it is completely justified, when considering the final results of the extended research up to 1998, for us to say with total responsibility, that the recommendations of the JNC VI were applied in a prospective research begun in 1996, even when they were published in 1997.
Cordially,
Dr. Jorge P. Did Nunez
La Habana. Cuba.

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#15 De: Jorge Did Nunez  <jdid@infomed.sld.cu>
Enviado: Martes, 23 de Noviembre de 1999 23:55
Asunto: Estratificacion de Riesgo [2]/Risk stratification [2]
Estimados colegas:
A continuacion doy respuesta a la segunda de las  dos preguntas enviadas por el Dr. Sergio Kuznicki, al  foro de discusion HBP-PCVC, en relacion al trabajo "Hipertension Arterial. Estratificacion de Riesgo".
Por medio de que metodos han evaluado el "efectivo cumplimiento" del tratamiento no farmacologico, ya que esto es fundamental para la evaluacion de los resultados?.
---------------------------------------------------------------------
Al trabajar con pacientes ambulatorios, la autenticidad del cumplimiento de las medidas de modificacion de estilo de vida, fue uno de los aspectos de la investigacion a tomar con mayor interes.
Para llegar a una valoracion adecuada en este asunto, al igual que para todo el desarrollo de la investigacion, resulto de significativo provecho, la colaboracion del medico familiar que, ademas de encargarse del seguimiento sistematico del paciente, reside en las cercanias de su vivienda y mantiene la relacion mas estrecha posible con este y toda su familia.
Asi, de forma objetiva, por intermedio del trabajo del medico familiar, pudimos valorar el "efectivo cumplimiento" del tratamiento no farmacologico, mas alla de las visitas a la oficina medica, es decir, enriqueciendo y corroborando el criterio a traves de las visistas al hogar, de la interrelacion con la familia y, en resumen, con la observacion del paciente en su ambiente social,  de manera consecuente y sostenida.
Por otra parte, quisiera hacer causa comun con los comentarios del Dr. Sergio Kuznicki sobre la importancia del tratamiento no farmacologico  como base de todo tratamiento antihipertensivo, dado que constituye uno de los objetivos de este trabajo y, forma parte de sus conclusiones.
Quizas sea el punto que recabe del medico de asistencia mayor esfuerzo, capacidad educativa y constancia para obtener resultados. Por su importancia en el control de la hipertension arterial y la prevencion de eventos agudos cardiovasculares, bajo costo e inocuidad, es sin duda una meta para el ejercicio del "arte" de la medicina, sin el cual no tiene fundamento toda nuestra ciencia.
Un afectuoso y cordial saludo a todos.

Dear colleagues:
Next I answer the second of the two questions sent by Dr. Sergio Kuznicki, to the discussion forum HBP-PCVC, regarding the work "Hipertension Arterial. Estratificacion de Riesgo" (Blood Hypertension. Risk Stratification).
By what methods have you assessed the "effective compliance" of non pharmacological treatment, since this is fundamental for assessment of results?
---------------------------------------------------------------------
To reach a proper assessment in this matter, just as for the whole development of research, collaboration from family doctor turned out to be significantly profitable, since s/he, besides being responsible of the systematic follow up of the patient, lives nearby the patient's home, and keeps the closest relationship possible with the patients and all the family.
This way, objectively, through the work of the family doctor, we could assess the "effective compliance" of non-pharmacological treatment, beyond visits to the office, i.e., enriching and confirming the criterion by visiting homes, interrelating with the family, and summarizing, by observing the patient in his/her social environment, consistently and steadily.
On the other hand, I would like to make common cause with commentaries by Dr. Sergio Kuznicki about the importance of non-pharmacological treatment as a base for all anti-hypertensive treatment, since it is one of the goals of this work, and is part of its conclusions.
Maybe the matter is to obtain a greater effort from the assistant doctor, as well as more educational capacity, and perseverance to obtain results. Due to its importance in control of blood hypertension, and prevention of severe cardiovascular events, low cost,and harmlessness, it is undoubtedly a goal for practicing the "art" of medicine, without which there is no foundation for our science.
Warm regards for everyone.
Dr. Jorge P. Did Nunez.
La Habana. Cuba.

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#16 De: Edgardo Schapachnik <edgardo@schapachnik.com.ar>
Enviado: Jueves, 25 de Noviembre de 1999 20:34
Asunto: Diureticos para la mayoria de los hipertensos? /Diuretics for most hypertensive patients?
El 15 del corriente. el Dr. Gustavo Alcala de San Juan, Argentina, envio al Foro de Epidemiologia un comentario acerca del uso de diureticos u otras drogas antihipertensivas preguntandose si los primeros seguian siendo drogas de primera eleccion en el tratamiento de los pacientes. Reproducimos entonces estos comentarios en nuestro Foro y otros del Dr. Carlos Cuneo, de Salta, Argentina que tambien se expresaban sobre el tema.
Recomiendo la lectura de estas opiniones.
En un reciente numero de la Revista Lancet (Lancet 1999; 354: 1751-56) se publican los resultados del "Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2 study" sobre 6614 pacientes entre 70 y 84 anios con cifras de TA por encima de 180 mmm de TA sistolica, 105 mm de TA diastolica o ambas, que fueron randomizados a recibir atenolol 50 mg, metoprolol 100 mg, pindolol 5 mg, o hydrochlorotiazida 25 mg mas amiloride 2·5 mg diarios, en el Grupo "Convencional", o enalapril 10 mg o lisinopril 10 mg, o felodipina 2·5 mg o isradipina 2-5 mg diarios en el Grupo "Nuevas drogas".
Como puntos finales se analizo prevalencia de Stroke fatal, Infarto de miocardio fatal, y otras causas de muerte cardiovascular.
No hubo diferencias entre los grupos en cuanto a los descensos tensionales logrados, ni diferencias en el analisis de la mortalidad: 221 de 2213 pacientes en el Grupo "Convencional" y 438 de 4401 en el Grupo "Nuevas drogas" (p=0·89)
Algun comentario por parte de nuestros distinguidos especialistas?
Cordialmente

On November 15th, Dr. Gustavo Alcala from San Juan, Argentina, sent to the Forum on Epidemiology, a commentary regarding use of diuretics or other antihypertensive drugs, wondering if the former are still drugs of first choice in treatment of patients. Then we copied these commentaries in our Forum, and others by Dr. Carlos Cuneo, from Salta, Argentina, who also dealt with this topic.
I advice reading this opinions.
In a recent issue of the Lancet Journal (Lancet 1999; 354: 1751-56), the results from the "Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2 Study" were published. The trial was carried out on 6614 patients between 70 and 84 years, with values of BP above 180mm of systolic BP, 105mm of diastolic BP or both, that were randomized in order to receive atenolol 50mg, metoprolol 100mg, pindolol 5mg, or hydrochlorotiazide 25mg, plus amiloride 2-5mg daily, in the "Conventional" group, or enalapril 10mg or lisinopril 10mg, or felodipine 2-5mg, or isradipine 2-5mg daily in the "New Drugs" Group.
Finally, prevalence of fatal stroke was analyzed, as well as fatal myocardial infarction, and other causes of cardiovascular death.
There were no differences between the groups regarding pressure decrease achieved, nor were differences in analysis of mortality:
221 from 2213 patients in the "Conventional" Group, and 438 of 4401 in the "New Drugs" Group (p=0.89).
Any comments from our distinguished especialists?
Cordially,
Edgardo

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#17 De: Sergio Kuznicki <sergio.kuznicki@mail.roche.com.ar>
Enviado: Domingo, 28 de Noviembre de 1999 19:30
Asunto: Diureticos para la mayoria de los hipertensos? /Diuretics for most hypertensive patients?
Estimado colega:
Con respecto al comentario del Dr. Gustavo Alcalá, de San Juan, Argentina, y en referencia a los resultados del " Swedish Trial in Old Patients with Hypertension- 2 Study", acerca de que no hallaron diferencias en el descenso de la presión arterial ni en la mortalidad entre el Grupo "Drogas Nuevas" y el Grupo "Convencional" (tratado con drogas más antiguas), quiero destacar que a mi no me sorprenden esos resultados, ya que considero que cualquier droga antihipertensiva es, en principio, útil en el tratamiento de la HTA, salvo excepciones, como los IECA y los diuréticos, que tienen prioridad en hipertensos diabéticos o con insuficiencia cardíaca, respectivamente.
Por otra parte, la morbi- mortalidad cardiovascular en los hipertensos no mejora gracias al uso de una determinada droga sino gracias al descenso de la presión arterial, y en ese sentido, cualquier droga puede lograrlo.
Un cordial saludo

Dear colleague:
Regarding the commentary by Dr. Gustavo Alcala, from San Juan, Argentina, and regarding results from the "Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2 Study", about that they did not find differences in decrease of blood pressure, neither in mortality between the "New Drugs" Group, and the "Conventional" Group (treated with older drugs), I would like to point out that I am not surprised at these results, since I consider that any antihypertensive drug is, in principle, useful in treatment of BP, with exceptions, such as ACEI and diuretics, that have priority in hypertensive diabetic patients, or those with heart failure, respectively.
On the other hand, cardiovascular morbimortality in hypertensive patients does not improve thanks to the use of a determined drug, but thanks to the decrease of blood pressure, and in that sense, any drug can achieve this.
Cordially,
Dr Sergio Kuznicki - Buenos Aires - Argentina

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#18 De: Sergio Kuznicki <sergio.kuznicki@mail.roche.com.ar>
Enviado: Domingo, 28 de Noviembre de 1999 19:34
Asunto: Estratificacion de riesgo / Risk estratification
Estimado Colega:
Agradezco al Dr. Did Nunez la respuesta a mis preguntas sobre su trabajo "Hipertensión Arterial - Estratificación de Riesgo", al tiempo que quiero transmitirle que quedo conforme con su explicación.
Cordialmente

Dear Colleague:
I thank Dr. Did Nunez the answer to my questions about his work "Hipertension Arterial - Estratificacion de Riesgo" ("Blood Hypertension - Risk Stratification"), and I also want to tell you that I am satisfied with your explanation.
Cordially,
Dr. Sergio Kuznicki - Buenos Aires - Argentina

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#19 De: Jorge Did Nunez <jdid@infomed.sld.cu>
Enviado: Lunes, 29 de Noviembre de 1999 08:32 p.m.
Asunto: Estratificacion de Riesgo / Risk stratification
Nota del moderador del Foro: debido a lo extenso del comentario del Dr. Did, el mismo sera fraccionado en varios mensajes.
Las figuras y tablas a las que alude, se refieren a las del trabajo original publicado en las paginas web del Congreso.
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Estimados colegas:
Quisiera en esta oportunidad, exponer algunas reflexiones sobre determinados aspectos del mensaje que nuestro colega, el Dr. Rafael Peleteiro, tuvo la gentileza de enviarme y remitir a nuestro foro HBP-PCVC, en relacion con el trabajo ¨Hipertension Arterial. Estratificacion de Riesgo¨.
Tal vez, uno de los aportes de mayor relevancia que formula el JNC VI, es el referido a mejorar el reconocimiento y la importancia de las cifras de presion que cataloga como "normal alta", dentro del gran problema de salud que nos plantea la Hipertension Arterial, y hacer enfasis  en la necesidad de elaborar estrategias para la reduccion del riesgo cardiovascular, brindando un  enfoque de Grupos de Riesgo.
Los resultados de nuestro trabajo, corroboran, precisamente, estos puntos. A continuacion, llamare la atencion de ustedes sobre algunos detalles de los Grupos de Riesgo B y C, relacionados con las cifras de presion normal alta.
En el Grupo de Riesgo B, (Tabla 1) que reune a los pacientes sin enfermedad clinica cardiovascular o lesion de organo diana, con uno o mas de los factores de riesgo  - de los cuales se excluye la diabetes -, el 45,2% de los casos presenta TA sistolica entre 130-139 o TA diastolica entre 85-89 (normal alta).
Este grupo de riesgo compuesto por 456 pacientes, representa el 46,0% del total de los casos estratificables. La presencia de 206 casos con presion arterial media normal alta,   indica que el 20,8% de los casos estratificables, muestran dichos valores tensionales.
Estas cifras de menor riesgo, conjuntamente con la ausencia de lesion clinica cardiovascular, diabetes mellitus o lesion de organo diana, pueden dejar al medico de asistencia en una situacion "comoda", si se olvida que existen uno o mas de aquellos factores de riesgo que se han relacionado, directa e independientemente, con la aparicion de subsecuentes complicaciones relativas a la HTA y con la mortalidad cardiovascular.
Fin de la 1era parte

Note from the Moderator of the Forum: due to the length of the commentary by Dr. Did, it will be divided in several messages.
The figures and tables he mentions, are included in his original work, published in the web pages of the Congress.
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Dear colleagues:
In this opportunity, I would like to present some reflections about determined aspects of the message that our colleague, Dr. Rafael Peleteiro, had the kindness to send to me, and to submit to our Forum, HBP-PCVC, regarding the work "Hipertension Arterial-Estratificacion de Riesgo" ("Blood Hypertension-Risk Stratification").
Maybe, one of the most relevant contributions that the JNC VI poses, is the one about improving recognition and importance of pressure values, that categorizes as "normal high", within the great problem of health that Blood Hypertension poses to us, and to emphasize the need to make strategies for cardiovascular risk reduction, providing an approach on Risk Groups.
The results of our work, corroborate, precisely, these matters. Next, I will draw your attention to some details of the B and C Risk Groups, related to the normal high pressure values.
In the B Risk Group (Table 1) that gathers the patients without cardiovascular clinical disease, or lesion of the target organ, with one or more of the risk factors -diabetes was excluded from them- a 45.2% of the cases present systolic AT between 130-139, or diastolic AT between 85-89 (normal high).
This risk group, made up by 456 patients, represents a 46.0% of the total stratifiable cases. The presence of 206 cases with medium normal high blood pressure, indicates that a 20.8% of the stratifiable cases, display such pressure values.
These figures or lower risk, together with absence of cardiovascular clinical lesion, diabetes mellitus, or lesion of target organ, may leave the care physician in a "comfortable" situation, if one overlooks that there are one or more of those risk factors that have been related, directly or independently, to the appearance of subsequent complications, relative to BP, and cardiovascular mortality.
End of the 1st part.

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#20 De: Jorge Did Nunez <jdid@infomed.sld.cu>
Enviado: Martes, 30 de Noviembre de 1999 04:53 p.m.
Asunto: Estratificacion de Riesgo / Risk stratification
Nota del moderador del Foro: debido a lo extenso del comentario del Dr. Did, el mismo sera fraccionado en varios mensajes.
Las figuras y tablas a las que alude, se refieren a las del trabajo original publicado en las paginas web del Congreso.
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2da Parte
La presion normal alta constituye el 29% del total general de pacientes representados en la Fig. 1. Los 206 casos estratificados en el Grupo de Riesgo B constituyen el el 51,7% del total general de pacientes con valores normal alto. Visto desde esta perspectiva, significa que uno de cada dos pacientes con presion normal alta, tiene un componente de riesgo cardiovascular independiente de las cifras tensionales, sobre el cual es imprescindible actuar.
En el Grupo de Riesgo C (Tabla 1), constituido por aquellos pacientes que presentan lesion de organo diana y/o enfermedad clinica cardiovascular, o diabetes mellitus, encontramos 180 casos con valores medios de TA normal alta, lo que es algo mas de una tercera parte de los integrantes de este grupo (35,0%), que independientemente de estas cifras, mantienen una alta probabilidad de presentar complicaciones cardiovasculares agudas  de extrema severidad y dudoso pronostico.
Es importante senialar que la Estratifiacion de Riesgo es una metodologia a aplicar sobre individuos concretos con un enfoque preventivo. Su exito o fracaso estriba en la precoz e indispensable evaluacion integral del paciente, con todos los factores que pueden contribuir a su evolucion.  Nuestro trabajo -con la fuerza que brinda un numeroso conjunto de casos-, la muestra como una herramienta que nos permite apreciar las insuficiencias del proceder diario,  y la necesidad de una perspectiva generalista, extendida mucho mas alla de la indicacion de medicamentos antihipertensivos sobre la base de la observacion de cifras tensionales.
Fin de la 2da parte

Note from the Moderator of the Forum: due to the length of the commentary by Dr. Did, it will be divided in several messages.
The figures and tables he mentions, are included in the original work published in the Web pages of the Congress.
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2nd Part
Normal high pressure constitutes a 29% of the general total of patients represented in Fig. 1. The 206 stratified cases in the B Risk Group constitute a 51.7% of the general total of patients with normal high values. From this perspective, it means that one each two patients with normal high pressure, has a component of independent cardiovascular risk of pressure values, upon which it is indispensable to act.
In the C Group Risk (Table 1), made up by those patients that present lesion of the target organ and/or cardiovascular clinical disease, or diabetes mellitus, we find 180 cases with mean values of normal high BP, which is a little more than a third part of the members of this group (35.0%), that independently from this figures, keep a high probability of presenting acute cardiovascular complications of extreme severity, and doubtful prognosis.
It is important to point out that Risk Stratification is a methodology to be applied on concrete individuals with a preventive approach. Its success or failure lays in the early and essential integral assessment of the patient, with all factors that may contribute to his/her evolution. Our work -with the strength that provides a numerous group cases-, the sample as a tool that let us appreciate insufficiencies of daily procedure, and the need of a generalist perspective, extended longer beyond the indication of antihypertensive drugs on the base of observation of pressure values.
End of 2nd part.

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Feb/02/2000