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#10 De:  Silvia Lecueder <lecueder@fmed.edu.uy>
Enviado: Martes 14 de Diciembre de 1999 16:43
Asunto: Digital/Digitalis
"Tres dracmas de hojas secas (de digital), recogidas en el tiempo de la expansión de la floración, hervidas en doce a ocho onzas de agua. Dos cucharadas de esta medicina, dadas cada dos horas, más temprano o más tarde producirán la náusea... Yo considero que la digital, dada de esta forma constituye el diurético más cierto que conozco... La uso en la ascitis, la anasarca y la hydropesia pectoris... La medicina debe ser dada hasta que  actúa en los riñones, el estómago, el pulso, o los intestinos; debe ser interrumpida ante la aparición de cualquiera de estos efectos..."
Estas frases, traducidas de la publicación de William Whitering "An account of the foxglove and some of its medical uses, with practical remarks on dropsy, and other diseases", Londres 1785 constituyen el más antiguo antecedente del tratamiento farmacológico de la insuficiencia
cardíaca (IC). Los compuestos digitálicos se siguen utilizando en la actualidad y constituyeron el único recurso farmacológico disponible hasta
bien entrado este siglo, cuando, en casos severos, comenzaron a asociarseal tratamiento los diuréticos mercuriales en aplicación parenteral. Romero, Carlos E. Las múltiples caras del tratamiento de la insuficiencia cardíaca. Rev Urug Cardiol 1999; 14: 89-97
Lo de arriba es el comienzo de una excelente revisión del profesor Romero sobre tratamiento de la insuficiencia cardíaca que recomiendo enfáticamente leer en su totalidad.  Personalmente yo sigo usando digital en mis pacientes con bastante frecuencia y me gustaría saber si ustedes también.
Saludos.

"Three drachmas of dry leaves (of digitalis), picked up at the time of expansion of flowering, boiled in twelve to eight ounces of water. Two spoons of this medicine, delivered each two hours, sooner or later, will produce nausea... I think that digitalis, thus provided, constitutes the truest diuretic that I know... I use it for ascites, anasarca, and dropsy pectoris... The medicine should be administered until it acts on the kidneys, the stomach, the pulse, or the intestines; it must be interrupted when any of these effects appear..."
These sentences, translated from William Whitering's publication, "An account of the foxglove and some of its medical uses, with practical emarks on dropsy, and other diseases", London 1785, consitute the most ancient antecedent of pharmacological treatment for Heart Failure (HF). The digitalis compounds are still being used nowadays, and they constituted the only pharmacological resource available until well into this century, when, in severe cases, mercurial diuretics begun to be associated to the treatment in parenteral application. Romero, Carlos E. "Las multiples caras del tratamiento de la insuficiencia cardiaca" (The multiple facets of heart failure treatment) Rev Urug Cardiol 1999; 14:89-97
What is above is the beginning of an excellent revision by profesor Romero about treatment of heart failure, that I emphatically  recommend to read completely. Personally, I still use digitalis in my patients quite frequently, and I would like to know if you do, too.
Greetings,
Dra. Silvia Lecueder

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#11 De: Carlos Enrique Fullone <cef@intramed.net.ar>
Enviado: Viernes 17 de Diciembre de 1999 00:52
Asunto: Re: Digital/Re: Digitalis
Estimada colega: Creo que en estos momentos casi todos seguimos utilizando digital en forma bastante frecuente. Es una droga conocida, y barata. Se latrató de desbarrancar en múltiples oportunidades, y sin embargo resurge como el ave fénix. Desde ya, esto no desdeña los demás recursos pero la ubica entre ellos. Su vieja indicación, insuficiencia cardíaca con o sin fibrilación auricular y fibrilación auricular con o sin insuficiencia cardíaca sigue plenamente vigente para muchos pacientes a pesar del avance de las ablaciones de la FA o de los nuevos fármacos (IECA y derivados, beta bloqueantes y nuevos inotrópicos, ya dejados de usar por su mayor mortalidad)

Dear colleague:
I think that currently, almost all of us continue to use digitalis quite frequently. It is a well-known drug, and cheap. Many times there were attempts to drop it, however, it is reborn as a phoenix. Of course, this is not disdainful for the rest of resources, but it provides a place for it among them. Its old indication, heart failure with or without atrial fibrillation, and atrial fibrillation with or without heart failure, is completely valid for many patients, in spite of the advancement of ablations of AF, or new drugs (ACEIs and derivatives, beta blockers, and new inotropics, no longer used due to greater mortality).
Dr. Carlos Enrique Fullone

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#12 De: Fernando de la Serna <serna@tucbbs.com.ar>
Enviado: Viernes 17 de Diciembre de 1999 13:10
Asunto: Re: Digital/Re: Digitalis
Estimada Dra. Lecueder:
Personalmente ensen~o en mi Catedra de Post-Grado de Cardiologia lo que yo hago en mi practica: usar digital en practicamente todos los pacientes sin importar que tengan ritmo sinusal. Excluyo a la disfuncion diastolica pura de esta generalizacion, pues creo que se trata de un cuadro especial de dificultad de llenado, sin problemas con el vaciado (al menos teoricamente). Fisiopatologicamente no se acompan~a de activacion del simpatico y del sistema renina-angiotensina, y ademas no presenta un componente periferico. La comparo con la estenosis mitral.  La dificultad de llenado tambien puede verse en los sindromes miocardiopaticos restrictivos, en la miocardiopatia hipertrofica, en la estenosis aortica, en la hipertrofia ventricular con fibrosis, en la restriccion ventricular por pericardiopatias,  en la taquicardia supraventricular sostenida, etc.
Creo que parte de la discusion sobre la utilidad de la digital es la de no definir bien claramente cual es cual patologia. Pienso que toda dificultad para atender la funcion de bomba aspirante-impelente debe llamarse Insuficiencia Cardiaca, y establecer que existe como subgrupo la IC propiamente dicha (con sus hipofunciones sistolicas y diastolicas) y la dificultad de llenado (por valvulopatia , por miocardiopatia, por pericardiopatia,etc) y enfocarlos como entidades separadas aunque eventualmente concurrentes. Y por supuesto tratarlos en forma diferente.

Dear Dr. Lecueder:
Personally, I teach in my Cardiology postgraduate course what I do in my practice: use of digitalis in almost all patients, regardless their having sinus rhythm. I exclude pure diastolic dysfunction from this generalization, because I think that this is a special clinical manifestation of difficult filling, without problems in emptying (at least theoretically). Pathophysiologically, it is accompanied by activation of the sympathetic nervous system, and the renin-angiotensin system, and besides, it does not present a peripheral component. I compare it with mitral stenosis. The difficulty in filling, may be seen too, in restrictive cardiomyopathic symptoms, in hypertrophic cardiomyopathy, in aortic stenosis, in ventricular hypertrophy with fibrosis, in ventricular restriction due to pericardium disease, in sustained supraventricular tachycardia, etc. I think that part of the discussion about usefulness of digitalis is due to not defining clearly which pathology is which. I think that all difficulty in assisting the function of aspirating-impelling pump should be called Heart Failure, and to establish that there is as a subgroup, the HF properly (with systolic and diastolic hypofunctions), and the difficulty in filling (due to mitral valvular heart disease, due cardiomyopathy, due to pericardium disease, etc), and to approach them as separate entities, though possibly concurring. And of course, to treat them in a different way.
F.de la Serna
Director
Curso Superior de Medico Cardiologo
Facultad de Medicina de Tucuman,
Argentina

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#13 De: Pablo Hurtado Nuñez  <pacardiol@xerox.com.ni>
Enviado: Viernes 17 de Diciembre de 1999 16:17
Asunto: Digital/Digitalis
Dra Silvia:
Creo que a pesar de las nuevas drogas que dia a dia salen al mercado para el tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca Congestiva a nadie le cabe duda que no han podido desplazar a la Digoxina.
Una medicina tan antigua y efectiva de la que nos valemos cuando el paciente no nos responde al tratamiento con Diureticos y IECA. Muy bondadosa en la mejoria clinica pero de cuidado a la hora del tratamiento de ancianos, pacientes con EPOC, por el riesgo de intoxicacion. La Digoxina se utiliza en Nicaragua y tambien en Cuba con los criterios que todos manejamos. Ciertamente ha resistido la prueba del tiempo.
Y como dice un profesor ...esta indicada cuando realmente se necesita...

I think that in spite of the new drugs that are released daily in the market for treatment of Congestive Heart Failure, no one doubts that they could not supersede Digoxin.
A medicine so ancient, and effective that we use when patients do not respond to treatment with Diuretics, and ACEIs. It is very kind in clinical improvement, but we should be careful when treating the elderly, patients with COPD, due to the risk of intoxication.
Digoxin is used in Nicaragua, and also in Cuba with the criteria we all handle. It has certainly stood the test of time.
And as a professor would say... it is indicated when it is really needed...
Dr.Pablo Hurtado
Cardiologo Clinico
Hospital Militar
Nicaragua.

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#14 De: John Bustamante O. <Johnb@janua.upb.edu.co>
Enviado: Jueves, 20 de Enero de 2000 04:28 p.m.
Asunto: Disfuncion diastolica y eco doppler/diastolic dysfunction and Doppler echocardiography
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Se viene hablando ultimamente como predictor de disfuncion diastolica del ventriculo izquierdo de la tecnica de Ecocardiografia Doppler Tisular. Que criterio tienen con respecto a una persona asintomatica con un resultado sugestivo de disfuncion diastolica en un estudio casual,  sin alteraciones sistolicas, sin antecedentes importantes relacionados con enfermedad que lleve a rigidez de la camara ventricular? Ademas de   un seguimiento, consideran tomar otra medida?

Lately, there has been much talk about the technique of tissue Doppler echocardiography as predictor for left ventricle diastolic dysfunction. What criteria do you use in regard to an asymptomatic individual, with a result that suggests diastolic dysfunction in a chance study, without  systolic alterations, without important history related to diseases that lead to stiffness of the ventricular camera? Besides the follow up, do you consider taking any other step?
John Bustamante O., MD, Ph.D.
Colombia

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Feb/11/2000