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Ateneos de Cardiología Intervencionista

Coordinador: Dr. Hugo Londero
Moderador: Dr. Raúl Bretal

Caso número 1: Endoprótesis complicada AAA
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Hemos consultado a dos expertos en el tema sobre la interpretación y resolución del presente caso:

Opinión del Dr. Zvonimir Krajcer
Opinión del Dr. Juan C. Parodi
Resolución del caso


Opinión del Dr. Zvonimir Krajcer
Program Director, Peripheral Vascular Disease Program,
Texas Heart Institute and St’ Luke’s Episcopal Hospital, Houston, TX

Este muy interesante caso ilustra claramente las complejidades que los intervencionistas enfrentan cuando realizan la reparación endoluminal de un AAA en pacientes con enfermedad arterial Ileo-Femoral. Hay algunos comentarios que yo quiero efectuar con relación a este caso antes de exponer mis recomendaciones para el tratamiento del fallo del stent graft. Vanguard II

Las complejidades previas al procedimiento en este caso incluyeron:

1 Marcada angulación del cuello infrarenal
2 Estenosis significativa de la arteria Ilíaca Externa
3 Oclusión bilateral de las arterias Femorales Superficiales
4 Reestenosis intra-stent de la arteria Femoral Profunda izquierda

Los problemas del procedimiento fueron:

1 Irregularidades en el Stent graft que requirieron angioplastia con balón "agresiva" en la arteria Ilíaca Común Derecha
2 Obstrucción residual de 60% en la arteria Ilíaca Externa Derecha al final del procedimiento.

Comentarios relacionados a los hallazgos previos y del procedimiento:

La angulación severa del cuello infrarenal y de las arterias Ilíacas frecuentemente plantean un problema luego del implante del Stent graft. Esto puede acarrear una expansión incompleta de la prótesis y puede causar "endoleaks". La expansión incompleta de la prótesis puede causar también obstrucción al flujo debido a angulación de las arterias Ilíacas. Este problema usualmente requiere angioplastia con balón para expandir completamente el stent graft. La angioplastia con balón sin embargo puede afectar la integridad estructural de la prótesis. Esto ocurre por disrupción de las suturas que fijan el material del graft al esqueleto del stent. El área mas vulnerable es el segmento tabicado de la bifurcación de la endoprótesis. La gran mayoría de la generación actual de endoprótesis son demasiado rígidas como para amoldarse a la tortuosidad pronunciada de las arterias Ilíacas que se observan frecuentemente en los pacientes con AAA

Luego del implante de endoprótesis, cuando está presente la enfermedad oclusiva ilíaca, es una práctica común la realización de angioplastia con balón e implante de stent. La angioplastia con balón puede causar disección intimal y provocar una trombosis arterial . En nuestra experiencia el implante de stents ofrece mejores resultados y previene la trombosis peri-procedimiento y tardías de las endoprótesis. En arterias Ilíacas tortuosas con enfermedad oclusiva los stents de elección son los autoexpandibles . Ellos se amoldan mejor a la tortuosidad de las arterias ilíacas previniendo las angulaciones que puedan causar trombosis arterial.

La reestenosis intra-stent de la arteria Femoral Profunda es probablemente una deformidad del stent causada por compresión extrínseca del mismo. Por esta razón nosotros rutinariamente utilizamos solo stents autoexpansibles en áreas del sistema vascular susceptibles de compresión externa. Esto es particularmente importante en pacientes que poseen un único vaso irrigando el miembro inferior como se observaba en este paciente.

Los problemas pos-procedimiento fueron:

1 Trombosis de la rama derecha de la endoprótesis
2 Estenosis de la arteria Ilíaca Externa derecha

Los problemas tardíos a 6 meses de seguimiento fueron:

1 Un exagerado movimiento expansivo del material del graft
2 Disrupción de la integridad del stent graft con excesivo movimiento y migración de los elementos del stent

Comentarios relacionados con los problemas del procedimiento y en el seguimiento a seis meses:

Es evidente en las imágenes angiográficas a los seis meses de seguimiento que la integridad del stent graft esta deteriorada. Esto es evidente por el exagerado movimiento del material del graft y la separación de los elementos del stent. Esto es producido probablemente por la disrupción de las suturas que fijan el material del graft a los elementos del stent. El diseño de este stent graft consiste en un esqueleto interno. Cuando ocurre la disrupción de las suturas el material del graft en la parte externa pierde su soporte. Esto expone al graft a una inusual tensión superficial que lo hace susceptible de rupturas y eventualmente de fallo del stent graft

Es posible que el daño original a la integridad del stent graft haya ocurrido en el momento del implante con la angioplastia con balón. La embolectomía con catéter de Fogarty cuatro días después del procedimiento inicial es el evento que más probablemente haya afectado la integridad del stent graft.

Desafortunadamente los fabricantes de Stent grafts para exclusión de AAA no han diseñado ni han investigado adecuadamente si estas prótesis pueden tolerar el uso "agresivo" de balones de angioplastia e instrumentos mecánicos de embolectomía

Comentarios relacionados con el tratamiento del fallo estructural del stent graft Vanguard II para la exclusión del AAA:

Desde que la integridad estructural de este stent graft esta comprometida el paciente esta en riesgo de expansión y ruptura del AAA. Para evitar esta complicación el paciente debería ser sometido a otro procedimiento endoluminal o reparación quirúrgica de su AAA. Debido a sus co-morbilidades otro intento de reparar este defecto por vía endoluminal es una alternativa razonable La decisión final dependerá en ultima instancia de la decisión del paciente y de las opciones terapéuticas y experiencia del intervencionista.

Desde que la disrupción estructural de este stent está localizada en el segmento bifurcado es improbable que colocando un "cuff aortico" (stent recto) o un "cuff Iliaco" el problema se resuelva. En mi opinión la solución endovascular mas simple para el problema de este paciente es el implante de un stent graft aorto-uni-iliaco y el implante de un stent graft oclusor en la Ilíaca contralateral. La imágenes angiográficas demuestran que la longitud del cuello infrarenal es suficiente para el implante del stent aorto-uni-ilíaco. En situaciones en las que el cuello infrarenal es muy corto el implante de una prótesis con diseño de anclaje suprarrenal con stent no cubierto es de utilidad. Un by pass femoro-femoral debe ser efectuado al mismo tiempo. En este paciente nosotros preferiríamos implantar el stent graft aorto-uni-ilíaco a través de un abordaje femoral izquierdo ya que la arteria Ilíaca izquierda es de mayor calibre y está libre de lesiones estenóticas. El dispositivo oclusor entonces debería ser implantado en la rama derecha de la endoprótesis justo por debajo de la bifurcación del stent graft original. Muchos de los fabricantes de este tipo de stent graft proveen el dispositivo oclusor para este procedimiento. Cuando este no se encuentra disponible en la línea del mismo fabricante, se pueden reemplazar por productos de otra compañía con resultados satisfactorios

Desde la primera exclusión de un AAA infrarenal por el Dr Juan Parodi en 1990 la técnica de utilizar stent graft para el tratamiento de los AAA ha evolucionado rápidamente. Este caso ilustra que esta tecnología se encuentra en desarrollo y son necesarias significativas mejorías en los diseños y sistemas de liberación de los stent graft , para poder ofrecer a los pacientes con AAA resultados a largo plazo satisfactorios y predecibles.

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Tope

Juan C. Parodi MD
Jefe del Departamento de Angiología y Terapéuticas de las Enfermedades Vasculares.
Vicepresidente del Instituto Cardiovascular de Buenos Aires

En la revisión del caso de 60 años de edad, masculino al que se implantó una endoprótesis en septiembre 1998 para tratar un AAA. Sabemos que presentó una oclusión de la rama derecha de la prótesis 4 días después del procedimiento inicial. Fue tratado con embolectomía con catéter de Fogarty y angioplastia con un stent autoexpandible de Nitinol en la arteria Ilíaca externa. El estudio Doppler a los 6 meses de seguimiento detecto un exagerado movimiento expansivo del cuerpo principal de la prótesis, el cual fue causado por disrrupción de la malla del stent

Observaciones:

La oclusión de la rama contralateral, yo creo que está relacionada a:

1. Estenosis asociada en la arteria Ilíaca homolateral.
2. La rama fue colocada en una posición incorrecta ya que las marcas radio-opacas del muñón se encuentran en el sitio contralateral .Entonces la prótesis debe cruzar hacia el lado contralateral para alcanzar el orificio correspondiente con posibilidad de angularse

La disrupción del stent fue causada por la introducción forzada del catéter de Fogarty en el orificio contralateral para efectuar la trombectomía

Lo que yo recomendaría en este caso es implantar un endograft tubular cubriendo el cuerpo principal de la endoprótesis, teniendo especial cuidado en prevenir la compresión del graft por la parte que protruye del cilindro principal del cuerpo de la endoprótesis. Si este tratamiento no fuera efectivo lo que yo haría es transformar el aorto-bi-ilíaco en aorto-uni-ilíaco

Tope

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Resolución del Caso

Dr. Oscar Mendiz

Hemos pensado que la disrupción de la malla fue producida por la ruptura de los nudos de Prolene que permiten la fijación de los anillos del stent.

Estamos de acuerdo con los comentarios de los expertos, en cuanto a la posibilidad de que la disrrupción haya ocurrido durante la embolectomía con Fogarty y las dilataciones efectuadas para resolver la oclusión sub-aguda de la rama Ilíaca derecha.

Esta complicación tardía fue exitosamente resuelta con el implante de otra endoprótesis recta (26 mm de diámetro y 50 mm de longitud) a través de la previamente implantada. La introducción del stent graft se realizó a través de un nuevo abordaje quirúrgico femoral (Figura N°4).

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Con esta nueva intervención endovascular la integridad de la malla del stent fue restaurada y no fue necesaria una conversión quirúrgica tardía El paciente se encuentra actualmente bajo seguimiento clínico.

[ Envíe preguntas, opiniones y comentarios al Foro de Discusión: interven-pcvc@pcvc.sminter.com.ar ]

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Tope


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Bioengineering
UNER
Update
Nov/28/1999


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