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Ateneos de Cardiología Intervencionista

Coordinador: Dr. Hugo Londero
Moderador: Dr. Raúl Bretal

Caso número 2: Paciente con Angioplastia Carotídea
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Hemos consultado a dos expertos en el tema sobre la interpretación y resolución del presente caso:

Opinión del Dr. Mark Whooley
Opinión del Dr. Michel Henry
Resolución del caso


Opinión del Dr. Mark Whooley
Chairman, Pittsburgh Vascular Institute.
Pittsburgh, Pennsylvania, USA.

Una revisión del angiograma demuestra la oclusión completa de la carótida interna derecha con la externa permeable y proveyendo algún grado de mínima colateralización hacia los segmentos intra-craneanos de la carótida interna derecha.

La arteria vertebral derecha está permeable demostrando mínimos cambios ateroscleróticos al igual que en el tronco Basilar, pero no enfermedad oclusiva significativa que pueda justificar una intervención en la misma. La vertebral derecha, es la dominante, responsable del flujo hacia el tronco Basilar y subsecuente colateralización hacia el hemisferio cerebral derecho; considerando que la carótida interna de ese lado está ocluida.

La carótida interna izquierda demuestra un estrechamiento segmentario de 70-75%. En el caso que el paciente sea sintomático, yo recomendaría stenting, considerando este vaso responsable de la irrigación de ambos hemisferios.

Aún en ausencia de síntomas, yo podría considerar el stenting en este paciente; de nuevo, dada la importancia de proveer circulación hacia ambos hemisferios.

El stent para esta particular aplicación podría ser el "tapered AccuLink", y yo pensaría que 6-8 con 30 mm de largo podría ser un stent apropiado. Opcionalmente, un stent SMART de 20mm por 7 mm podría también ser satisfactorio. Ambos Stents pueden extenderse a través de la bifurcación lo cual no sería un problema técnico.

Además, la lesión ostial de la arteria vertebral es significativa y aproxima al menos al 85% de obstrucción en un segmento corto. En la vertebral izquierda, yo pondría un stent al mismo tiempo con el guía multipropósito, y colocaría un AVE de 8mm. o uno corto similar como el Multilink (duet stent) y lo expandiría a 4 mm. Ambos procedimientos podrían ser realizados en una sola etapa. El guía 9 French podría ser usado para ambos, el SMART o AccuLink, y el mismo guía podría funcionar satisfactoriamente para la arteria vertebral. Yo recomendaría la guía Ironman de .014" en ambas situaciones.

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Opinión del Dr. Michel Henry
Co-Director Interventional Cardiology Unit.
Polyclinique Essey-les-Nancy, France.

1- Oclusión total de la arteria Carótida Interna derecha.
2- Una duda acerca de una estenosis en la parte alta de la vertebral derecha (el video no es claro).
3- Obstrucción severa excéntrica ulcerada de la carótida interna izquierda por encima de la bifurcación.
4- Obstrucción severa ostial de la arteria vertebral izquierda.

Tratamiento Propuesto:

Basado en los síntomas del paciente y la angiografía nosotros proponemos lo siguiente:

1.Angioplastia y stent de la arteria vertebral.
2.Angioplastia y stent de la arteria carótida interna izquierda bajo protección cerebral.

Comentarios:

Nosotros pensamos que la lesión de la arteria vertebral es muy severa y justifica la intervención.
En este caso específico la dilatación de la vertebral incrementará el flujo sanguíneo haciendo más tolerable la isquemia cerebral durante el tiempo de inflado del balón de protección.
El uso de filtros de protección es otra opción.

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Resolución del Caso:

Nosotros hemos pensado que este es un paciente que requiere un procedimiento de revascularización para solucionar la obstrucción de la carótida interna izquierda y del ostium de la vertebral.

Este tipo de pacientes fueron excluidos del estudio NASCET debido a la presencia de una oclusión contralateral la cual incrementa el riesgo de la cirugía, pero estos pacientes han sido incluidos en todos los registros de angioplastia carotídea asistida con stent con buenos resultados; entonces nosotros hemos considerado que este paciente se podría beneficiar con una angioplastia carotídea y vertebral con stent.

El otro punto a decidir fue acerca de la utilidad de los dispositivos de protección, y en caso que la respuesta fuera sí, cual de ellos, debido a que el paciente tiene una oclusión contralateral que puede disminuir la tolerancia a la oclusión transitoria de la carótida izquierda con el balón de protección.

Nosotros decidimos utilizar el dispositivo de protección con el balón distal (PercuSurge) debido a su disponibilidad para el uso bajo un estudio de investigación clínica (CAFÉ Study), en un procedimiento en etapas o continuo de acuerdo a la tolerancia del paciente, pero tratando de hacer un procedimiento corto y simple programamos un stent primario.

Es importante puntualizar que la circulación colateral hacia el hemisferio derecho del cerebro era suplida principalmente por la arteria vertebral derecha, motivo por el cual decidimos primero dilatar la carótida y en un segundo procedimiento la vertebral.

Utilizando un catéter guía 8 French tipo multipropósito por un acceso femoral, el sistema PercuSurge fue avanzado distalmente a través de la lesión donde el balón fue insuflado. Inmediatamente un balón "over the wire" previamente montado sobre la guía con el stent crimpeado (J&J. Palmaz P154) fue avanzado hasta la lesión e insuflado rápidamente y desinflado en 10 segundos y retirado.

Luego de retirar el catéter balón, fueron realizadas dos aspiraciones con el catéter Export, seguido del desinflado del balón, con un aceptable resultado angiográfico final. (Figura N° 3)

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Todo el procedimiento fue bien tolerado y no ocurrió ninguna complicación y el paciente fue dado de alta al día siguiente bajo tratamiento con Aspirina y Clopidogrel.

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Tope


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Update
Dic/21/1999


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