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Ateneos de Cardiología Intervencionista

Coordinador: Dr. Hugo Londero
Moderador: Dr. Raúl Bretal

Caso número 2: Lesión con trombo en angina inestable
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Hemos consultado a dos expertos en el tema sobre la interpretación y resolución del presente caso:

Opinión del Dr. Ramón Quesada
Opinión del Dr. Jorge Belardi
Resolución del Caso


Opinión del Dr. Ramón Quesada
Medical Director, Interventional Cardiology
Miami Cardiovascular Institute

Este es un caso muy interesante de un paciente con un Síndrome Coronario Isquémico Agudo, Angina Inestable. El cateterismo cardiaco muestra una lesión compleja en la arteria circunfleja que involucra la bifurcación de la rama obtusa marginal con una lesión que contiene trombo. La arteria coronaria derecha esta libre de enfermedad crítica y la DA tiene algún grado de enfermedad con función ventricular izquierda normal.

Hemos aprendido desde la era de la angioplastia simple con balón que el predictor más importante de oclusión aguda durante las intervenciones coronarias era la presencia de trombos.

Datos de Coly observando 1,857 pacientes, encontró 14% de oclusión coronaria en presencia de trombos mientras que solo encontró 7% cuando el trombo no estaba presente en pacientes con sindromes coronarios isquémicos. Ellis et al en 450 pacientes reprodujo estos resultados, 14% presentaron oclusiones agudas en lesiones con trombos versus 9% en los pacientes que no tenían lesiones conteniendo trombos. De esas observaciones tempranas, aprendimos, que si se puede tratar esos pacientes con anticoagulantes por varios días antes de intentar la intervención, reduciremos la incidencia de infarto agudo de miocardio, cirugía de puente aorto-coronario de emergencia y la mortalidad.

También aprendimos que el uso de trombolíticos Intracoronarios en pacientes con angina inestable y lesiones con contenido de trombo esta asociada con una tasa de complicaciones mas alta. Esto fue demostrado en el estudio TAUSA.

En el área de los stents coronarios Carlos Macaya y su grupo han demostrado que el uso de Stents en lesiones con contenido de trombo no está asociado a un incremento de la morbilidad, se ha transformado en la terapia estándar incluyendo los pacientes con infarto agudo de miocardio.

Quisiera decir que el desarrollo mas importante en cardiología intervencionista en los comienzos y mediados de los años 90 fue la introducción de los Antagonistas del Receptor IIb/IIIa en el campo del intervencionismo. Aprendimos de los primeros estudios, con uso de Abciximab: Epic, Epilog y Capture que había una reducción de mas de 50% de los eventos isquémicos en aquellos pacientes que tenían Síndromes isquémicos coronarios agudos y angina inestable que recibían Abciximab como terapia adjunta en las intervenciones coronarias complejas

Cuando miramos el sub-grupo de análisis de estos estudios, aquellos que recibieron Abciximab en adición al uso de stent fueron los que se beneficiaron más, con una reducción adicional de 20% de complicaciones isquémicas

Entonces, es claro en área de los inhibidores IIb/IIIa el manejo de las lesiones con contenido de trombo ha cambiado dramáticamente. En este caso particular indicaríamos a este paciente bolo e infusión de inhibidor IIb/IIIa e implante primario de stent y preferiblemente stent en Y.

También me gustaría mencionar que hay otras formas mecánicas de tratamiento de lesiones con contenido de trombos. Como podría ser el uso de Angiojet y Acolysis, los cuales usamos primariamente cuando hay un significativo gran volumen de trombos y el uso de inhibidores IIb/IIIa solos no es suficiente para resolver el problema

También es importante la introducción de los dispositivos de protección distal, para prevenir la embolización durante las intervenciones coronarias. Ej. Lesiones con contenido de trombo. Hay tres dispositivos bajo investigación y esperamos que sean aprobados para uso clínico

En conclusión, en la práctica de la cardiología intervencionista de hoy y el manejo de los pacientes con síndromes isquémicos coronarios agudos y lesiones con contenido de trombos el uso de los inhibidores IIb/IIIa ha sido un desarrollo mayor y es la terapia estándar en el laboratorio de cateterismo

Han probado reducir las complicaciones isquémicas y deberían ser usados como terapia adjunta de la PTCA y stents. El uso de los dispositivos de trombectomía en lesiones con gran volumen de trombo y en el futuro cercano el uso de protección distal para prevenir la embolización durante las intervenciones.

Tope

Opinión del Dr. Jorge Belardi
Director del Departamento de Cardiología
Instituto Cardiovascular de Buenos Aires

Arteria Circunfleja: este paciente tiene una severa lesión trombótica previo a una bifurcación entre las ramas postero-lateral y postero-ventricular. La DA tiene una lesión significativa en su tercio medio aunque es un vaso pequeño de no muy buena evolución y podría ser dejado para un segundo procedimiento una vez resuelto el problema agudo.

La táctica que yo sugeriría seguir es, administrar inhibidores IIb/IIIa, dos guías intra- coronarias y dilatación con balón de la rama mas importante, con probabilidad de implante de stent, dejando la segunda rama como alternativa para tratamiento con balón y no para "Kissing Stent"

Tope

Resolución del caso

Estamos de acuerdo con los panelistas en que en pacientes con angina inestable y lesiones con contenido de trombo es mejor estabilizar el paciente previo a la intervención . Sin embargo este paciente continuó con episodios de dolor en reposo a pesar del tratamiento médico que incluía Heparinización endovenosa. Entonces el paciente fue considerado refractario y el procedimiento se efectuó.

Se administró un bolo de Abciximab previo al procedimiento y la infusión se continuó por 12 horas.

La lesión se cruzó con dos guías, y se efectuaron pre- dilataciones sucesivas en ambas ramas, la guía de la rama secundaria fue retirada y se implantó un stent MultiLink 3.0 mm por 23 mm de largo en el vaso principal. Esto causó la oclusión transitoria de la rama secundaria. (Figura N°4- A).

La rama ocluida fue re -cruzada con la guía metálica y tratada con angioplastia con balón (Figura N° 4- B), se obtuvo la re -perfusión y un resultado angiográfico aceptable. (Figura N° 4- C).

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No se intentó implante de stent en T debido al pequeño diámetro de la rama secundaria.

El paciente tuvo una buena evolución y fue dado de alta 24 horas mas tarde.

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Tope


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Update
Feb/19/2000


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