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INTERVENTIONAL CARDIOLOGY DISCUSSION FORUM
FORO DE DISCUSIÓN DE CARDIOLOGÍA INTERVENCIONISTA

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From: Pablo Hurtado Nuñez <pacardiol@xerox.com.ni>
To: <interven-pcvc@pcvc.sminter.com.ar>
Subject: Valvuloplastías/Valvuloplasty
Date: Sat, 16 Oct 1999 11:33:36 -0600

Se establece que en los paises con experiencia en la Cardiologia Intervencionista deban ofrecer a los pacientes sus SERVICIOS previa cirugia.
Como va la realizacion de la Valvulopastia Mitral, se realiza con gran frecuencia?
En cuanto a la Valvuloplastia Aortica en adultos: Se sabe de que no es de eleccion por las tasas de reestenosis, etc. Existe algun tipo de experiencia en ancianos sin posibilidades para la
cirugia, en donde este proceder es la unica opcion?
Gracias, Dr. Hurtado.

It is established that in countries experienced on Interventionist Cardiology must offer the
patients their pre- surgery SERVICES.
How is the performance of Mitral Valvulopasty going?,  is it frequently performed?
As regards Aortic valvuloplasty for adults: Is it known that it is not by election of
reestenosis rate, etc?
Is there any type of experience in old people  with no possibilities for surgery, when this
procedure is the only choice?
Thank you, Dr. Hurtado.

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From: Pablo_Hurtado_Nuñez <pacardiol@xerox.com.ni>
To: <interven-pcvc@pcvc.sminter.com.ar>
Subject: Preguntas
Date: Sat, 16 Oct 1999 11:21:06 -0600

A los Colegas del Forum:
Quisiera que por su experiencia me aclararan algunas dudas que tengo en relacion con los Stents:
1-Cual es la media del tiempo que el paciente se mantiene libre de fenomenos isquemicos.
2-Despues de implantarlo:Que farmacos utilizan de rutina( ASA,Ticlopidina,Bloq.de los receptores IIb-IIIa??), hasta que tiempo despues.En los casos de riesgo utilizan
anticoagulantes?
3-El Stent ha demostrado mayor sobrevida que la ACTP convencional, no complicada.
Me gustarian sus impresiones al respecto.
Muchas Gracias, Dr. Hurtado.

To the colleagues of the Forum:
I would like you -due to your experience- to clarify some doubts i have related to the Stents:
1- Which is the average time the patient is free from ishemic events/ phenomena//.
2- After being implanted: Which drugs do you generally use (ASA, Ticlopidina, receptors IIb-
IIa blocker ?); how much time after that? Do you use anticoagulant in risk cases?
3- The Stent has proved higher survival than conventional ACTP, not complicated.
I would like to know your impressions about that.
Thank you very much, Dr. Hurtado.

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From: "Daniel Berrocal" <dberrocal@intramed.net.ar>
To: <interven-pcvc@pcvc.sminter.com.ar>
Subject: Re: Stents en IAM
Date: Thu, 15 Oct 1999

Estimados colegas:
Nuestro porcentaje de stents en ATC directa es de 94%
En ATC de Angina inestable es de 82%
Stents tubulares por todas sus características
Casi no usamos stents coil y el porcentaje de autoexpandibles o recubiertos en nuestra práctica es realmente bajo
No estamos utilizando cilostazol, pero parecería haber suficiente evidencia al menos desde el punto de vista racional para hacerlo. Es cierto que no existen aún ensayos clínicos en escala suficiente como para confirmar beneficios sobre reestenosis.
Dr. Daniel Berrocal

Dear colleagues:
Our percentage of stents in direct  ATC is 94%.
In Unstable ATC Angina is 82%.
Tubular stents for all their characteristics.
We hardly use stents coil and the percentage of autoexpandible or recovered in our practice is
really low.
We are not using cilostazol, but there seems to be enough evidence at least from a rational
point of view to do it. It is true that there are no clinical essays/ trials in a wide range so
as to confirm the benefits on reestenosis.
Dr. Daniel Berrocal

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From: "Oscar A. Mendiz" <almendiz@intramed.net.ar>
To: <interven-pcvc@pcvc.sminter.com.ar>
Subject: Re: Braquiterapia
Date: Sat, 18 Oct 1999

Respecto al tema de la braquiterapia, tal como ha sido planteado, creo que es algo en lo cual el Dr Condado y sus colaboradores han dado el puntapie inicial, pero aun son muchos los interrogantes acerca de la utilidad clinica.
Cuando digo utilidad clinica me refiero a la practica generalizada, fuera de los estudios en fase clinica los cuales han demostrado beneficios significativos en alguno de ellos.
Pero es importante recordar que resta saber acerca de cual es la mejor fuente, cual el mejor sistema de liberacion, cual la mejor dosis, cual la extension del tejido tratado, etc.
Recuerden ademas que se plantean interrogantes acerca de si la braquiterpia realmente disminuye o retrasa la reestenosis debida basicamente a proliferacion neointimal y que, efectos adversos como la trombosis tardia y el efectos de los bordes "candy wrapper".
En nuestro grupo estamos trabajando para iniciar la participacion en un estudio multicentrico internacional.
En resumen creo que hay que seguir trabajando, fundamentalmente a traves de los estudios controlados, para saber si realmente es efectiva y en que situacion. Personalmente, creo que las lesiones con mayor indice de reestenosis, largas, vasos pequenios, reestenosis intra-stent, etc seran las que mas se beneficiaran.

Oscar A. Mendiz.
Fundación Favaloro.
Buenos Aires. Argentina.
 

About the topic of brachytherapy, just as it has been presented, I think that is something in
what Dr. Condado and collaborators, have started something, but there are still many questions
about its clinical usefulness.
When I say clinical usefulness, I mean general practice, outside studies in clinical phase,
that have proven beneficial in a significant way in some of them.
But it is important to remember that we still have to learn which is the best source, which is
the best system of deliverance, which is the best doses, which the extension of treated tissue,
etc.
Remember that besides, there are some questions about if brachytherapy really diminishes or
delays restenosis due basically to neo-intima proliferation, and what adverse effects as late
thrombosis and effect of "candy wrapper" edges.
In our group, we are working to start participation in an international multicentric study.
Summarizing, I think that we have to keep on working, mainly through controlled studies, to
know if it is really effective, and in what situation. Personally, I believe that the lesions
with greater indexes of restenosis, long, small vessels, intra-stent restenosis, etc., will be
the most benefited.

Oscar A. Mendiz.
Fundación Favaloro.
Buenos Aires. Argentina.

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From: "Ortiz Baeza" <ortizbaeza@impsat1.com.ar>
To: <interven-pcvc@pcvc.sminter.com.ar>
Subject: RE: Enfermedad de puente coronario
Date: Thu, 7 Oct 1999 14:16:48 -0300

En general nosotros tratamos a los pacientes con IAM en forma agresiva ya sea con STK o con angioplastia directa en forma independiente de que si sea operado o no. Lo importante es el rescate de la mayor cantidad posible de miocardio. En el caso que se plantea, si el paciente en cuestión tiene posibilidad anatómica de angioplastia o eventualmente una cirugía y el area
en riesgo lo justifica no habría que dudar en ofrecerle esta posibilidad.

We generally treat patients with AMI with an aggressive method either with STK or with a direct angioplasty whether he is operated or not.  What is important is the rescue of the highest
possible amount of myocardium.  In the case expound, if the patients have an anatomic
possibility of angioplasty or eventually a surgery and the risk justifies, there should not be
doubts in offering this possibility.

Dr. Oscar Ortiz Baeza
ortizbaeza@impsat1.com.ar

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Date: Mon, 18 Oct 1999 05:04:15 -0300
To: interven-pcvc@pcvc.sminter.com.ar
From: "Carlos Rubio" <crubio@cordoba.com.ar>
Subject: Re: Coronariografia en un anciano

Creo que  la pregunta del Dr. Vidal ("opinion sobre la practica de estudios electivos de hemodinamia en el anciano") implica mas de una respuesta:
1º) Todo paciente que tenga indicacion (ajustada para la edad y cualquier otra condicion clinica) de coronariografia, esta debe ser realizada, recordando que en las personas añosas encontraremos con mas posibilidad, enfermedad de multiples vasos, lesiones mas complejas, etc. y un leve aumento en las complicaciones intraprocedimiento (estadisticamente hablando)
pero que de ninguna manera hace prohibitivo el estudio.
2º) Si despues de la CCG estuviera indicado realizar una angioplastia, esta debera realizarse recordando que la edad:
          -No tiene incidencia en el exito angiografico (Si las caracteristicas de la lesion: Tipos A,B o C).
          -Pero existe un aumento de aproximadamente dos veces de las complicaciones fatales y no fatales durante la fase hospitalaria, y aumento de los eventos alejados (por la enfermedad mas difusa y por la tendencia a tratar el vaso culpable o el mas importante).

En cuanto al caso que plantea como ejemplo;
1º) Un paciente de estas caracteristicas que ingresa durante el período de ventana, debería someterse a ATC directa, especialmente si se tratara de un IAM anterior, o con infarto previo.
2º) Si continua con signos de isquemia con mala respuesta al tratamiento médico, el estudio deberia realizarse sin demoras.
3º) Para el caso que el IAM hubiera superado el periodo de ventana y se encontrara asintomatico, se debera esperar la evolucion y verificar la existencia de isquemia residual espontanea o provocada, y si tiene indicacion de coronariografia esta debe ser realizada.
 

I think that the question of Dr. Vidal ("opinion on the practice of selective studies of
hemodynamia in the old people") implies more than one answer:
1°) Every patient having  indication (adjusted per age and any other clinical condition) of
coronariography, this must be done taking into account that in old people we will more possibly
find multiple vessels disease, more complex lesions, etc., and a mild increase in intra-
procedure complications (statistically talking) but that in no way makes the study prohibitive.
2°) If after CAG  was indicated to perform an angioplasty, this should be done  remembering
that age;
- has no incidence in the angiographic success (if the characteristics of the lesion: types A,B
or C). -but there is an increase of about two times in the fatal and non- fatal complications
during the hospitalization, and an increase of distant events (because of the more diffuse
disease and the tendency to treat the responsible vessel or the most important one).

As regards the case exposed as an example:
1°) A patient with these characteristics entering during the window period, should undergo
direct ATC, especially  if it was a former AMI, or with a previous infarction.
2°) If he remains with signs of ischemia with a negative response to the medical treatment, the
study should be performed without delays.
3°) In the case that the AMI had surpassed  the window period  and was asymptomatic, the
evolution must be expected and the existance of spontaneous or provoked residual ischenia  must be verified, and if  the indication of coronariography is made it should be done.
 

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From: "Dr. Gustavo R. Bonzón" <bonzon@arnet.com.ar>
To: <interven-pcvc@pcvc.sminter.com.ar>
Subject: RV: stents
Date: Sat, 16 Oct 1999 20:04:41 -0300

1- Creo que el Dr. Alvarez Iorio consigna claramente la vision de la inmensa mayoria de los cardiologos intervencionistas del pais. Creo que si coloca stents en mas del 90 % de los pacientes de angioplastia directa es porque el restante 10 % no tiene anatomia apropiada, que es lo que mas o menos nos pasa a todos. El stent hizo que la ATC directa tenga un resultado mas predecible y seguro.
2- Coincido con las indicaciones de stent en la angina inestable. Creo es una gran verdad de la practica diaria.
3- Este sencillo concepto, sobre el cual presente un trabajo en 1996, sea aceptado. No podemos pedirle al endotelio teoricamente sano que se quede no reaccione cuando le damos 14 o 16 atmosferas de presion.
4- Coincido en las opciones de stent tipo "workhorse". Personalmente uso nir y multilink, no tengo mayor experiencia con el tristar y el nuevo bestent me parece promisorio. Mi preferencia es hacer "direct stenting" en la medida de lo posible. Si de proteger ramas o de curvas se trata, tengo experiencia con los wiktor, menor con los ave gfx2 y menos aun con los crossflex. Para ir a rescatar una rama, me ha sido mas facil pasar con la guia y un balon chico por la trama del wiktor que por la del ave. Se muy bien de las objeciones de muchos colegas sobre la radioopacidad del wiktor a la hora de las instent restenosis, pero un buen MIBI previo
aclara mucho el panorama. Si tenemos la suerte de contar con un buen IVUS, los problemas se
terminan.
5- El cilostazol parece promisorio. Marie Claude Maurice escribio algo asi como "el milagro del fin del milenio". Eso esta en el www.cvi-online.com . Otros grupos le estan dando mucha importancia. Faltan estudios todavia, pero parece un arma mas, no solo para stent sino tambien para balon solo. Si bien me parece alentador, no dejo de ser muy prudente al respecto.
 

1- I believe that Dr. Alvarez Iorio  clearly consigns the point of view of most interventionist
cardiologists of the country. I think that if he places stents in more than 90% of  direct
angioplasty patients is because the other 10% does not have the appropriate anatomy, which is
what happens -more or less- to us all. The stent made the direct ATC have a more predictable
and safe outcome.
2- I coincide with the fact that indications for stent related to unstable angina. I think that
it is a fact of daily practice.
3- This simple concept,  on  which I presented a trial/ essay// in 1996, is accepted. We cannot
ask the theoretically healthy  endothelium not to react when we are applying 14 or 16
atmospheres pressure.
4- I coincide with the "workhorse" stent  options. I personally  use nir and multilink, I have
no wide experience with the tristar and the new bastent seems very promising to me. I prefer to
apply "direct stenting" as long as it is possible. If the case is to protect branches or
curves, I have experience with wiktor, and to a lesser extent with the ave gfx and even less
experience with crossflex. To rescue a branch, it has been easier to me to pass with a guide
and a small ball through the wiktor  tram than through the ave one. I am well aware of the
objections other colleagues have on the radio- opacity   of the wiktor when performing instent
restenosis but a good previous MIBI clarifies the panorama  pretty much. If we are lucky enough
to have a good  IVUS, the problems are finished.
5- The cilostazol looks promising. Marie Claude Maurice wrote something like  "the miracle of
the end of the millennium"'. That is in the www.cvi-online.com.  Other groups are giving much
importance to it. There are not enough studies yet, but it looks as another weapon, not only to
stent but also to ball alone. Although it looks promising to me, I still am very cautious about
it.
           Dr. Gustavo R. Bonzón

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Date: Mon, 18 Oct 1999 05:14:05 -0300
To: interven-pcvc@pcvc.sminter.com.ar
From: "Carlos Rubio" <crubio@cordoba.com.ar>
Subject: Re: Enfermedad de puente coronario

El problema de los puentes venosos degenerados por el paso de los años es de difícil solución a pesar de los esfuerzos que se han realizado. Sabemos que las reintervenciones quirúrgicas tienen mas complicaciones.
En general la angioplastia con balón no dio buen resultado salvo cuando se trataron lesiones de la anastomosis distal (no así las lesiones de cuerpo u ostium). Se mejoraron mucho los resultados  con el uso de stent en cuanto a la restenosis, pero en los puentes de mas de tres años de existencia, las posibilidades de complicaciones agudas por la  embolización distal y la
aparición del temible fenómeno de "no reflow" es muy alta. Se mejoró, con el uso de los bloqueantes de los receptores plaquetarios IIB-IIIA, pero no es suficiente ya que el material que tiene el puente venoso envejecido, es material friable con poco contenido de colágeno que tiene poco que ver con los sistemas de coagulación. Tampoco fueron excelentes los resultados
logrados con los stent cubiertos, ni con  los aterótomos de los cuales el mas utilizado fue el TEC.
Actualmente, la propuesta es el uso de dispositivos que permiten colocar un stent con protección distal, de manera que los detritos liberados puedan ser extraídos, pero no conozco que haya todavía estudios importantes que avalen la utilidad de estos sistemas de protección y cual sea el mas adecuado.
Como comentario extra, nosotros hemos tenido buenos resultados en el tratamiento del "no reflow" con la administración de verapamilo intrapuente usado catéteres "over the wire" que bajamos distalmente en el puente para que la droga llegue al lecho distal.
 

The problem of the  venous bypasses degenerated with the passing of time is one of difficult
solution in spite of the efforts made. We know that  surgical re- interventions have more
complications.
The angioplasty with balloon generally did not have a positive outcome, except when  lesions of
distal anastomosis were treated (this was not so for the lesions of body or ostium).  The
outcomes were made better with the use of stent as regards restenosis, but for the bypasses
with more than three years existence, the possibility of acute complications due to distal
embolization and the appearance of the feared phenomenon of "no reflow" is very high. It was
made better, with the use of  blocker of the plaque receivers receptors IIB- IIIA, but it is
not enough because the material the aged venous bypass has, it is friable material   with
little content of collagen that has little to do with  the coagulation systems. Neither were
excellent the results obtained with covered stents, nor  with atheromas  among which the most
frequently used is TEC.
Nowadays, the proposal is the use of devices that allow to place a stent with distal
protection, so as to the freed detritus can be removed, but I do not know yet of any important
study that confirms the utility of these protection systems or which is the most adequate one.
As an extra comment, we have had good results with the treatment of "no reflow" with the
administration of inter-bridge verapamil  using catheters  "over the wire"    that we lowered
distally in the bypass so as to the drug arrives to the distal bed.

Dr. Carlos Rubio.

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From: "Oscar Mendiz" <almendiz@intramed.net.ar>
To: <interven-pcvc@pcvc.sminter.com.ar>
Subject: RE: Enfermedad de puente coronario
Date: Sun, 10 Oct 1999 23:08:32 -0300

Creo que los pacientes con cirugia de revascularizacion previa, constituyen un grupo de pacientes que debieran ser tratados agresivamente y de ser posible dentro de las 6 horas debieran ir a coronariografia y eventual angioplastia (PTCA) de urgencia.
Si el tiempo es mayor se debera usar un criterio clinico para indicar una intervencion, (ej. persistencia del dolor, insuficiencia cardiaca, etc.).
Si el paciente fue trombolisado y luego estudiado y tiene una obstrucción de la anastomisis distal de un puente, no tengo dudas de que se debiera indicar una angioplastia que podra o no ser con stent aunque preferiria que lo fuera.
En caso que sean varios los puentes enfermos debe tenerse en consideracion la posibilidad de la reoperacion
 

I think that patients with surgery of previous revascularization, constitute a group of
patients that should be treated aggressively, and if possible, within 6hs they should go to
coronary angiography, and possible emergency angioplasty (PTCA).
If the period of time is longer, a clinical criteria should be used, to indicate intervention
(e.g.: persistent pain, heart failure, etc.).
If the patient was administered thrombolysis, and then studied, and s/he has an obstruction of
distal anastomosis of a bypass, undoubtedly, angioplasty must be indicated, that could be or
not with stent, even though I would prefer with it.
In case that there were several diseased bypasses, the possibility of reoperating must be
considered.

Oscar A. Mendiz
Fundación Favaloro.
Buenos Aires. Argentina

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From: "Dr. Gustavo R. Bonzon" <bonzon@arnet.com.ar>
To: <interven-pcvc@pcvc.sminter.com.ar>
Subject: Stents en IAM/AI
Date: Tue, 19 Oct 1999 16:58:32 -0300

Estimados Colegas:
Los comentarios de los Dres. Alvarez Iorio y Berrocal reflejan sin lugar a dudas una realidad incontestable.
Me gustaría mucho poder aprovechar un poco mas este tema entre todos y pedir al Dr. Berrocal que nos ilustre sobre su baja utilizacion de los stents tipo coil y sobre el uso del laser en la instent restenosis.
También seria interesante conocer cual es la actitud de los colegas ante la ATC del IAM cuando se encuentran que el balon ha dado un resultado "stent-like" y no se evidencia diseccion ni elastic recoil en los controles: ¿ponemos o no ponemos stent? ¿porque?
Por ultimo, el Dr. Berrocal hace referencia a que aun no existe evidencia suficiente para el uso del cilostazol. Creo que es esta una magnifica oportunidad para que proponga un estudio multicentrico sobre el uso de esa droga, aprovechando la presencia de muchos colegas
extranjeros para hacerlo internacional. Creo que la participacion de todos en este foro es propicia para ello y que todos los participantes estariamos encantados de trabajar en conjunto.

Dear Colleagues:
Commentaries by Dr. Alvarez Iorio, and Dr. Berrocal reflect without the least doubt an
undeniable reality.
I would like very much to take more advantage of this subject among all of us, and to ask Dr.
Berrocal to enlighten us about his low use of stents, coil type, and about use of laser in
restenosis instent.
It would also be interesting to learn about the attitude of our colleagues before PTCA of AMI,
when they find the balloon has turn in a "stent-like" result, and there is no evidence of
dissection or elastic recoil in controls: do we use stent or not? Why?
Finally, Dr. Berrocal makes reference to the fact that there is still not enough evidence for
use of cilostazol. I think that this is a great opportunity to propose a multicentric study
about the use of this drug, taking advantage of the presence of many foreign colleagues to make
it international. I think that everyone's participation in this Forum is favorable for this,
and that all participants will be delighted to work together.
Dr. Gustavo R. Bonzón

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From: "Dr. Gustavo R. Bonzon" <bonzon@arnet.com.ar>
To: <interven-pcvc@pcvc.sminter.com.ar>
Subject: RV: Preguntas/Questions
Date: Tue, 19 Oct 1999 17:42:35 -0300

Estimados colegas:
Coincido con el Dr. Hurtado en que se debe ofrecer primero la opcion menos invasiva posible para lograr el resultado deseado. Todo depende de los resultados de los equipos de cardiologia intervencionista para que se logre un trabajo en equipo multidisciplinario.
Respecto a la valvuloplastia mitral, quisiera que sean otros colegas con mas experiencia los que respondan su pregunta, tal como los Dres. Hugo Londero, Alejandro Palacios o Jorge Wisner, por Argentina.
En cuanto a la valvuloplastia aortica en adultos, especialmente en gerontes, la uso en casos muy especiales: mal estado general y severa comorbilidad que predice muerte perioperatoria muy elevada o que directamente contraindica la cirugia; insuficiencia cardiaca clase III o IV por su valvulopatia pese al tratamiento, como una posibilidad de transformarlos en pacientes candidatos a cirugia (puente hacia la cirugia) o aquellos que necesiten pasar con chances de sobrevivir por un stress quirurgico importante (ej: cirugia de hemicolectomia por hemorragia
digestiva baja secundaria a diverticulosis colonica, edema agudo de pulmon a repeticion en pacientes en hemodialisis, etc.).
Respecto a que no es un procedimiento de eleccion, coincido con el colega. En cuanto a la experiencia en ancianos, creo que muchos colegas podran exhibir sus casuisticas que, casi en todo, son coincidentes con la literatura global. El problema radica en la comorbilidad multiple del geronte, que transforma a la poblacion en muy heterogenea y, por consiguiente, no comparable. Creo que el concepto de "recurso heroico" es el que cabe hoy en dia y para esos grupos de pacientes que he mencionado.

Dear colleagues:
I agree with Dr. Hurtado in that first, the less possibly invasive option must be offered, to
achieve the desired result. It all depends on the results from the equipments of interventional
cardiology, to achieve a work in a multidisciplinary team.
About mitral valvoplasty, I would like for other colleagues with more experience to answer his
question, just as Dr. Hugo Londero, Dr. Alejandro Palacios, or Dr. Jorge Wisner, from
Argentina.
Regarding aortic valvoplasty in adults, specially the elderly, I use it in very particular
cases: general bad state, and severe co-morbidity that predicts very high peri-operative death,
or that straightly contraindicates surgery; heart failure class III or IV by its valvular heart
disease in spite of treatment, as a possibility of turning them into patients liable for
surgery (bridge to surgery) or those who need to undergo, with chances to survive, an important
surgical stress (e.g.: surgery of hemicolectomy by secondary low digestive hemorrhage, or
colonic diverticulosis, severe recurring pulmonary edema in patients in hemodialysis, etc.).
Regarding that this is not the procedure of choice, I agree with my colleague. About experience
in the elderly, I believe that many colleagues will be able to present their casuistry that,
almost in everything, agree with global literature. The problem lays in multiple co-morbidity
of the elderly, that turns population into very heterogeneous, and consequently, not
comparable. I think the concept of "heroic resource" is the one we have nowadays, and for these
groups of patients that I have mentioned.
Cordially,
Dr. Gustavo R. Bonzón

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From: "Dr. Gustavo R. Bonzon" <bonzon@arnet.com.ar>
To: <interven-pcvc@pcvc.sminter.com.ar>
Subject: RE: Preguntas/Questions
Date: Tue, 19 Oct 1999 18:16:28 -0300

Amigos:
Respecto a las amplias preguntas del Dr. Hurtado sobre stents, quisiera hacer los comentarios siguientes:
1- Si la revascularizacion es completa, la gran mayoria de los pacientes esta libre de eventos a largo plazo. Debemos recordar que los stents, pese a su amplia utilizacion, tienen pocos anios de uso en humanos. En los casos de revascularizacion incompleta, apropiada o inapropiada, la
discusion deberia ser mas extensa, ya que es muy dificil tener poblaciones homogeneas.
2- Uso AAS con Cilostazol o Cilostazol solo si es alergico a aspirina. Si no toleran el cilostazol por efectos colaterales, me resigno y uso ticlopidina. De rutina, AAS de por vida. Los IIb IIIa son una utopia en el interior de la Republica Argentina, por su elevado costo, que no es reconocido por la mayoria de las obras sociales. En los casos de multiples stents, con elevada cantidad de miocardio en riesgo o ante un resultado no optimo o ATC del tronco de coronaria izquierda, utilizo heparina sodica intravenosa por 24 a 72 horas y luego heparina de bajo peso molecular por 7 a 10 dias. No uso anticoagulantes por via oral a largo plazo, excepto por indicaciones formales no relacionadas con la angioplastia (ej: fibrilacion auricular cronica o aneurisma ventricular, etc).
3- El stent no ha demostrado mayor sobrevida a largo plazo que la ATC simple no complicada que no presenta reestenosis clinica. Si presenta reestenosis y requiere una nueva intervención (ATC con o sin stent o cirugia) las curvas se separan. El problema radica en que la tecnologia
de los materiales evoluciona constantemente y en que la ATC es operador/dependiente.

Dr. Gustavo R. Bonzón
 

Friends:
About the broad questions by Dr. Hurtado about stents, I would like to make the following
commentaries:
1- If revascularization is complete, most of the patients are free of long term events. We must
remember that stents, in spite of its wide use, has only been used in humans for a few years.
In cases of incomplete revascularization, proper or not, discussion should be lengthier, since
it is very difficult to have homogeneous populations.
2- Use of ASA with Cilostazol, or Cilostazol by itself if s/he is alergic to aspirin. If
Cilostazol is not tolerated due to its collateral effects, I resign myself and use ticlopidina.
Routinely, ASA for the rest of their life. The IIb IIIa are a utopia in the interior of
Argentina, due to their high cost, that is not covered by most of medical care funds. In the
case of multiple stents, with a high amount of myocardium in risk, or before a result that is
not optimal, or PTCA of trunk of left coronary artery, I use IV sodium heparin for 24 to 72hs,
and then heparin of low molecular weight for 7 to 10 days. I do not use anticoagulation orally
in long term, except for formal indications not related to angioplasty (e.g.: chronic atrial
fibrillation or ventricular aneurysm, etc.).
3- Stents have not shown greater survival in long term, than simple PTCA not complicated that
does not present clinical restenosis. If it presents restenosis, and requires a new
intervention (PTCA with or without stent, or surgery) curves are separated. The problem lays in
that the technology of materials keeps evolving constantly, and PTCA is operator/dependent.

Dr. Gustavo R. Bonzón

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26
From: "Dr. Gustavo R. Bonzón" <bonzon@arnet.com.ar>
To: <interven-pcvc@pcvc.sminter.com.ar>
Subject: RE: Enfermedad de puente coronario/Coronary bypass disease
Date: Tue, 19 Oct 1999 21:09:31 -0300

Coincido con las apreciaciones del Dr. Rubio; reflejan nuestra practica diaria. El tema es que armas tenemos la mayoria de los intervencionistas para resolver estos problemas. Creo que usamos lo que tenemos rapidamente disponible, porque (Jorge Wisner dixit: "hay que estar en los zapatos del que hace la ATC") no es facil tener a mano inhibidores IIb IIIa. Creo que la mencion del verapamilo es de valor, porque es una de las escasas armas de las que disponemos hoy y parece racional su uso en base a los resultados obtenidos.
El uso de los "over the wire" para llegar al lecho distal parece logico, aunque cada uno pueda tener algo de angustia por un posible círculo vicioso trombogenico al pasar con un balon sobre un territorio recientemente tratado, cuando tenemos una ansiedad increible por sacar la guia lo antes posible, pensando que tiene algo de responsabilidad en estos fenomenos.
Existen colegas extranjeros de alto nivel (comunicaciones personales) que usan ademas altas dosis de heparina in situ en estos casos.
 

I agree with Dr. Rubio's statements, they reflect our daily practice. The matter is, what
resources do we, most of interventionists have to solve these problems. I think that we use
what is quickly available, because (Jorge Wisner dixit: "you have the be in the shoes of the
person who performs PTCA") it is not easy to have close at hand inhibitors IIb IIIa.  I think
that mentioning verapamil is worthy, because is one of the scant resources that we have
available today, and its use seems reasonably, based in the results we obtained.
Use of "over the wire" to reach distal bed seems logic, although everyone can have some angst
because of a possible thrombogenic vicious circle when going along a territory recently treated
with a balloon, when we are incredibly anxious to extract the pathfinder as soon as possible,
thinking that it has some responsibility in these phenomena.
There are high-level foreign colleagues (personal communications) that besides, use high doses
of heparin in situ in these cases.
Dr. Gustavo R. Bonzón
 

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From: "Ricardo Clavijo" <rclavijo@interredes.com.ar>
To: <interven-pcvc@pcvc.sminter.com.ar>
Subject: CCG en anciano
Date: Fri, 22 Oct 1999 18:35:49 -0200

En el estudio PAMI (Primary Coronary Angioplasty for Acute Myocardial Infarction ) en un subgrupo llamado de "No bajo riesgo", (edad > 70, frecuencia cardiaca>100 , IAM anterior),  se vio que las diferencias en mortalidad fueron significativas  a favor del tratamiento con angioplastia directa (10.4% para tratamiento con trombolitico (t-PA) y 2.0% para angioplastia directa). Pero tambien es cierto que los mayores beneficios de la angioplastia directa se observan dentro de las primeras 6 horas de comenzado los sintomas, o entre las 6 y 12 horas del comienzo de los sintomas pero que continue con isquemia o se encuentre en shock cardiogenico, hayan recibido o no tromboliticos.
Creo que no tiene indicacion precisa de coronariografia para evaluar la posibilidad de angioplastia  un paciente con infarto inferior no complicado con buena evolucion.
Ricardo Clavijo

In the PAMI study (Primary Coronary Angioplasty for Acute Myocardial Infarction), in a subgroup called "Of no low risk", (age > 70, cardiac frequency > 100, anterior AMI), it was observed that differences in mortality were significant, in favor of the treatment with direct
angioplasty (10.4% for treatment with thrombolysis (t-PA) and 2.0% for direct angioplasty). But
it is also true that the greatest benefits of direct angioplasty, are observed within the first 6 from the beginning of symptoms, or between the 6 to 12hs from the beginning of symptoms, but that is continues with ischemia, or is in cardiogenic shock, whether or not they received thrombolysis.
I think that there is no clear indication for coronary angiography, to assess the possibility of angioplasty in a patient with inferior infarction not complicated, with good evolution.
Ricardo Clavijo

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