PCVC-FVCC
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INTERVENTIONAL CARDIOLOGY DISCUSSION FORUM
FORO DE DISCUSIÓN DE CARDIOLOGÍA INTERVENCIONISTA

Archive - Archivo
Web # 6  (#79-87)

(#54-78)

79
De: "Carlos E. Gadda" <cegadda@intramed.net.ar>
Para: <interven-pcvc@pcvc.sminter.com.ar>
Asunto: Ateneo 2: ARTERIOPATIA CEREBRO VASCULAR
Fecha: Sab, 18 Dic 1999

El caso presentado por O. MENDIZ, es interesante analizarlo desde distintos angulos. Sintomas ha tenido focalizados en su hemisferio derecho, donde tiene una oclusion total probablemente responsable de su hemiparesia y disartria, pero su estenosis carotidea izquierda aparentemente no ha dado sintomas focales, dado que los mareos son un sintoma "omnibus" por sus multiples origenes y el sincope raramente es originado por isquemia del circuito anterior . Siempre son dificiles de confirmar que los eventuales sintomas del territorio vertebro basilar tengan su correlato angiografico, y en este caso en particular si bien tenemos una estenosis vertebral izquierda, parece verse una vertebral derecha indemne a travez de la cual se opacifican las cerebelosas, la cerebral posterior derecha, el territorio Silviano derecho via comunicante posterior (der.), pero no se visualiza la cerebral posterior izquierda la cual se debe estar llenando desde  la Carotida interna izquierda via comunicante posterior (izq.). Por otra parte
como no esta hemiplejico ni tenemos la imagen del circuito anterior intracerebral y el territorio cerebral anterior derecho no se opacifica junto con el Silviano derecho via comunicante posterior, deduzco que que la circulacion del hemisferio derecho tambien  esta suplida via comunicante anterior desde el hemisferio contralateral.
Todo esto  le da una enorme jerarquia a la carotida izquierda ya que no solo esta irrigando su propio territorio sino que le aporta al hemisferio contralateral y al circuito posterior via comunicantes anterior y posterior izquierda respectivamente pudiendose justificar entonces los sintomas relatados en su historia clinica.
    CONDUCTA : Creo que el metodo mas rapido de revascularizacion y que generaria el menor tiempo de isquemia cerebral es el stenting carotideo vs. la endarterectomia con colocacion de shunt (imprescindible por la oclusion total contralateral). Comenzaria con el stenting de la carotida interna izquierda tal vez sin predilatar, pudiendose utilizar inclusive stent balon
expandible ya que es una estenosis exclusiva de la carotida interna. Ademas seria muy cauto si utilizara un elemento oclusor de proteccion el cual no descartaria pero por las caracteristicas de la placa y por el compromiso circulatorio en este caso en particular no lo consideraria imprescindible.
Como segundo paso tal vez en el mismo procedimiento o en forma diferida procederia a la angioplastia y colocacion de stent en la Vertebral Izq.
Dr Carlos Gadda
Buenos Aires - Argentina

The case presented by O. MENDIZ, is interesting to be analyzed from different angles. Symptoms have been focalized in his right hemisphere, where it has a total occlusion probably responsible of his hemiparesis, and dysarthria, but his left carotid stenosis apparently had not displayed focal symptoms, since seasickness is an "omnibus" symptom due to its multiple origins, and syncope is rarely originated by ischemia of the anterior circuit. It is always difficult to confirm that the possible symptoms of the vertebro-basilar territory have its angiographic correlation, and in this case particularly, though we have a left vertebral stenosis, it seems that an unharmed right vertebral artery is observable, through which the cerebelars, the right posterior cerebral, and the right Silviano territory via (right) posterior communicans are opacificated, but the left posterior cerebral is not visualized, that must be being filled from the left internal carotid via (left) posterior communicans. On the other hand, as he is not hemiplegic, and we do not have the image of the anterior intracerebral circuit, and the right anterior cerebral territory is not opacificated together with the right Silviano via posterior communicans, I assume that the circulation of the right hemisphere is also supplied via anterior communicans from the contralateral hemisphere.
All these gives a great hierarchy to the left carotid, since it is not only irrigating its own territory, but also the contralateral hemisphere, and the posterior circuit via left anterior and posterior communicans respectively, being able to justify then the symptoms stated in his clinical history.
MANAGEMENT: I think that the quickest method for revascularization and that would generate the shortest time of cerebral ischemia, is the carotid stenting vs. endarterectomy with placement of shunt (indispensable for contralateral total occlusion). I would begin with stenting of left internal carotid, maybe without predilatation, being able to use even expansible stent balloon, since it is an exclusive stenosis of the internal carotid. Besides, I would be very cautious if I were to use an occlusive element of protection, that I would not dismiss, but due to the characteristics of the platelet, and due to the circulatory involvement in this particular case, I would not consider it indispensable.
As a second step, maybe in the same procedure, or afterwards, I would proceed to angioplasty, and placement of stent in the left vertebral artery.
Dr Carlos Gadda
Buenos Aires - Argentina

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De: "Alvarez Iorio" <caiorio@freenet.com.ar>
Para: <interven-pcvc@pcvc.sminter.com.ar>
Asunto: RE: Ateneo 2: Lesion carotidea/Athenaeum 2: Carotid Lesion
Fecha: Dom, 19 Dic 1999

Creo no hay dudas que la  arteriopatía obstructiva carotidea explica los mareos y cuadros sincopales y la oclusion derecha en la evolución el ACV con deficit motor izquierdo.
Considero salvo mejor opinión que las secuelas isquemicas corticales bilaterales son secundarias a episodios embolicos pues como bien sabemos los episodios tromboticos de los hipertensos y diabeticos son generalmente profundos, de los nucleos de la base con imagenes de secuela en la TAC en dicha zona.
Si pensamos en forma unicista seria logico suponer que las embolias provinieron de ambas carotidas ( la C. Derecha seguramente embolizaba antes de ocluirse) y a mi criterio justificaria intervenir por esta razón la C. Izquierda, a pesar que la obstruccion no aparente ser tan significativa.
Yo no dilataria la vertebral izquierda pues segun informa MENDIZ la arteria vertebral derecha esta permeable, sin estenosis severas, es de buen calibre y opacifica satisfactoriamente el sector vertebrobasilar.
Indudablemente es un paciente buen candidato para cirugia, aunque creo tambien para tratamiento endoluminal.
A pesar que angiograficamente la estenosis no aparenta ser ulcerada ni tener trombos, como sospecho clinicamente  que esa placa ha embolizado (secuelas isquemicas corticales) intentaria un agresivo tratamiento antiagregante previo y angioplastia con protección.
Dr. Carlos Alvarez Iorio
Bahia Blanca - Argentina
 

I think there is no doubt that carotid obstructive arteriopathy explains seasickness and syncopal manifestations, and the right occlusion in evolution of stroke with left motor deficit.
I think that except for a better opinion, the bilateral cortical ischemic sequels are secondary to embolism episodes, since as we all know well, thrombotic episodes in hypertensive and diabetic patients are generally deep, of the nucleus of the base with images of sequel in CAT in the mentioned area.
If we think in a uniquely way, it would be logical to suppose that embolisms came from both carotids (the Right Carotid surely embolyzed before occluding), and from my point of view, this reason would justify intervention of the Left Carotid, though obstruction does not appear to be significant.
I would not dilate the left vertebral artery, since according to what MENDIZ reports, the right vertebral artery is permeable, without severe stenosis, it is a good caliber, and opacifies satisfactorily the vertebro-basilar sector.
Undoubtedly, this is a patient who is a good candidate for surgery, though I believe also for endoluminal treatment.
Although from the angiographic view, the stenosis does not appear to be ulcered, nor to have any thrombus, as I suspect that clinically that platelet has embolyzed (cortical ischemic sequels) I would try to a previous aggressive antiaggregation treatment, and angioplasty with protection.
Dr. Carlos Alvarez Iorio
Bahia Blanca - Argentina

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De: "Carlos E. Gadda" <cegadda@intramed.net.ar>
Para: <interven-pcvc@pcvc.sminter.com.ar>
Asunto: Ateneo 2: ARTERIOPATIA CEREBRO VASCULAR II
Fecha: Sab, 20 Dic 1999

Poco duro la alegría de ver publicado  mi comentario sobre el caso de stenting carotideo (ateneo 2 de interven-pcvc), porque  inmediatamente descubri que habia cometido un error: al escribir  en el parrafo subtitulado "Conducta", que actuaria primero sobre la Carotida Interna Derecha, tendria que haber escrito Carotida Interna Izquierda !!!.
Que este nuevo mensaje funcione como fe de erratas.
Les solicito disculpen mi error.

Dr. Carlos Gadda
Buenos Aires - Argentina

From: "Carlos E. Gadda" <cegadda@intramed.net.ar>
To: <interven-pcvc@pcvc.sminter.com.ar>
Subject: Athenaeum 2: CEREBROVASCULAR ARTERIOPATHY II
Date: Sat, 20 Dec 1999

The joy of seeing my commentary on the case of carotid stenting (athenaeum 2 of interven-pcvc) lasted little, because I immediately found out that I had made a mistake: when I wrote in the paragraph subtitled "Management", that I would act first on the Right Internal Carotid, I should have written Left Internal Carotid!!!
Let this new message act as errata.
I beg you to apologize my mistake.

Dr. Carlos Gadda
Buenos Aires - Argentina

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De: "Dr. Pablo Pedroni" <ppedroni@hotmail.com>
Para: interven-pcvc@pcvc.sminter.com.ar
Tema: Ateneo 2: Enfermedad carotidea y vertebral
Fecha: 20 Dic 1999

En relacion al ultimo ateneo presentado (el Nº 2), me gustaria conocer por donde se llena el territorio dependiente de la carotida interna derecha:
A traves de ramos provenientes de la carotida externa homolateral?
A traves de la comunicante anterior desde la carotida interna izquierda?
A traves de ramos anastomoticos desde la vertebral izquierda o derecha?
Conociendo dicha informacion, creo que recien se podra decidir que vaso dilatar.

Dr. Pablo Pedroni
La Plata - Argentina

From: "Dr. Pablo Pedroni" <ppedroni@hotmail.com>
To: interven-pcvc@pcvc.sminter.com.ar
Subject: Athenaeum 2: carotid and vertebral disease
Date: 20 Dec 1999

Regarding the last athenaeum presented (No 2), I would like to know by where the dependent territory of the right internal carotid is filled:
Through rami that come from the homolateral external carotid?
Through the anterior communicans from the left internal carotid?
Through anastomotic rami from the left or right vertebral artery?
With this information, I think that only then it is possible to decide which vessel should be dilated.

Dr. Pablo Pedroni
La Plata - Argentina

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De: "Dr. Hugo Londero" <hugolondero@arnet.com.ar>
Para: interven-pcvc@pcvc.sminter.com.ar
Tema: Aneurisma disecante de aorta descendente
Fecha: 20 Dic 1999

El caso planteado por el Dr. Francisco Lopez Arteaga es muy ilustrativo de la evolucion natural de los Aneurismas Disecantes de Aorta. Cualquiera sea el tratamiento (medico o quirurgico) la Diseccion Aortica tiene un alto porcentaje de fracasos en la evolucion alejada. Estos fracasos incluyen la dilatacion progresiva del aneurisma y sus complicaciones (ruptura, compresiones extrinsecas, etc).
Considero que este caso tiene dos indicadores de mal pronostico:1- Crecimiento progresivo del aneurisma (en un anio aumento 15 mm su diametro) y 2- Persistencia del falso lumen permeable.
Por lo tanto creo que debe considerarse fuertemente la posibilidad de una intervencion. Al tratamiento quirurgico clasico, (con buenos resultados hospitalarios por tratarse de un caso cronico) hoy podemos agregar la posibilidad de tratamiento endoluminal.
El tratamiento endoluminal consistiria en el cierre del sitio de entrada mediante un stent graft. Para indicar y planear este tratamiento es necesario conocer con exactitud el sitio de entrada de la diseccion (no siempre coincide con el comienzo del hematoma). Para ello el mejor metodo de diagnostico es una tomografia espiral contrastada con un tomografo ultra-fast y de alta resolucion que permita una adecuada reconstruccion y multiples cortes planares.

El que desee recibir las imagenes pre y post de un caso tratado de esta forma en el Sanatorio Allende de Cordoba, Argentina (como archivo adjunto a un mail), podra solicitarlo a rbretalo@yahoo.com y le sera enviado.
Atentamente y a disposicion por mayores detalles

Dr. Hugo Londero

From: "Dr. Hugo Londero" <hugolondero@arnet.com.ar>
To: interven-pcvc@pcvc.sminter.com.ar
Subject: Aneurysmal dissection of descending aorta
Date: 20 Dec 1999

The case posed by Dr. Francisco Lopez Arteaga is very illustrative of the natural evolution of Aneurysmal Dissections of Aorta.
Whatever the treatment (medical or surgical), Aortic Dissection has a high percentage of failures in remote evolution. These failures include progressive dilatation of aneurysm, and its complications (break, extrinsic compressions, etc.)
I consider that this case has two indicators of bad prognosis: 1- Progressive growth of aneurysm (in a year its diameter increased 15mm), and 2- Persistence of false permeable lumen.
Therefore, I think that the possibility of an intervention must be emphatically considered. To the classical surgical treatment, (with good hospital results for a chronic case), nowadays we can add the possibility of endoluminal treatment.
Endoluminal treatment would consist of a closure of the place of entrance through a stent graft. To indicate and plan this treatment it is necessary to know exactly the place of entrance of the dissection (it does not always coincide with the beginning of the hematoma). For this, the best method of diagnosis is a contrasted helicoid tomography with an ultra-fast and high resolution
tomograph, that permits a proper reconstruction and multiple planar sections.

Anyone who wishes to receive the images pre and post of a case treated this way in the Sanatorio Allende in Cordoba, Argentina (as an attached file to an e-mail message) can request them to rbretalo@yahoo.com and it will be sent to them.
I remain at your disposal for further details.
Sincerely,

Dr. Hugo Londero

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Fecha: Mar, 21 Dic 1999
De: Dr. Oscar Mendiz <almendiz@yahoo.com>
Asunto: Re: Aneurisma disecante de aorta
Para: interven-pcvc@pcvc.sminter.com.ar

Con referencia a la consulta del Dr Francisco Lopez, creo, si he entendido bien la presentacion del caso, que el paciente requiere tratamiento ya que el tamanio del aneurisma (diseccion) ha crecido bastante en el ultimo tiempo.
Segun la descripcion habria un buen espacio entre la subclavia y la diseccion, por lo que quiza se pueda colocar una endoprotesis. Para pensar en esta posibilidad, si es que el "team" quirurgico la considera viable, se deberia contar con una tomografia helicoidal con reconstruccion tridimensional de toda la aorta, tratando de estudiar bien donde esta el o
los "tear/s" de entrada y donde se encuentra pared sana para pocer "anclar el dispositivo", otra alternativa seria una angioresonancia tambien con reconstruccion tridimensional. Se deben conocer bien los diametros, largos y decidir que dispositivo utilizar.
Como Ud sabra, sobre estas modalidades aun hay poca experiencia, y se la reserva para los casos de alto riesgo o contraindicacion para cirugia convencional.

Oscar A. Mendiz.
Buenos Aires. Argentina.

Date: Tue, 21 Dec 1999
From: Dr. Oscar Mendiz <almendiz@yahoo.com>
Subject: Re: Aneurisma disecante de aorta
To: interven-pcvc@pcvc.sminter.com.ar
 

Concerning the Dr. Francisco Lopez'consult, I think that, if I understood well the presentation of the case, the patient requires treatment since the size of the aneurysm (dissection) has grown quite a lot lately.
According to the description, there would be a good space between the subclavian and the dissection, therefore maybe being possible to place an endoprosthesis.
To consider this possibility, if the surgical team consider it viable, we should have a helicoid tomography with three-dimension reconstruction of all the aorta, trying to study well where the tear/s of entrance is or are, and where the healthy wall is to be able to "anchor the device"; other alternative would be a MR angiographic, also with three-dimensional reconstruction. We must know well diameters, and lengths, and then decide what device to use.
As you know, there is still little experience on these modalities, and they are kept for high risk cases, or contraindications for conventional surgery.

Oscar A. Mendiz.
Buenos Aires. Argentina
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BOLETIN Nº 7, 22 DE DICIEMBRE DE 1999
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Estimados colegas:

ESTE ES EL ULTIMO BOLETIN DE 1999.

A PARTIR DEL 31 DE DICIEMBRE DE 1999 EL FORO SE TOMARA UN DESCANSO HASTA EL
31 DE ENERO DEL 2000, por lo que los mensajes que se reciban en Enero los empezaremos a ver a partir del 1 de Febrero. En esos dias tambien aparecera el ateneo 3.

Para ingresar a las paginas web del Foro de Cardiologia Intervencionista del PCVC siempre deben completar:

"username": fac         y       "password": pcvc

En el ARCHIVO se pueden ver los mensajes previos:
http://pcvc.sminter.com.ar/cvirtual/listas/interven/index.htm

En la seccion ATENEOS, pueden ver el primero completo (AAA):
http://pcvc.sminter.com.ar/cvirtual/listas/interven/cases/case1/presesp.htm
http://pcvc.sminter.com.ar/cvirtual/listas/interven/cases/case1/preseng.htm

El ATENEO 2 (angioplastia carotidea) tambien esta completo: acabamos de publicar los comentarios del Dr. Mark Whooley -Pittsburgh Vascular Institute, Pittsburgh, Pennsylvania, USA y del Dr. Michel Henry Co-Director Interventional Cardiology Unit, Polyclinique Essey-les-Nancy, France, y el resultado final del caso.
http://pcvc.sminter.com.ar/cvirtual/listas/interven/cases/case2/presesp.htm
http://pcvc.sminter.com.ar/cvirtual/listas/interven/cases/case2/preseng.htm
Que les parecio?

Los mensajes al FORO, como siempre, se deben enviar a: interven-pcvc@pcvc.sminter.com.ar

Felices fiestas a todos!. Que tengan un excelente inicio de milenio!.

A los fines de no saturar los buzones de nuestro servidor, les pedimos que no envien saludos al PCVC y que nuestro mensaje de felices fiestas llegue a todos y cada uno de uds. con la idea de comenzar el nuevo anio pensando en como mejorar cada dia este ambito de discusion.
Un abrazo a todos, ya que con su presencia pasiva o activa colaboran para que el Foro sea  una realidad (aunque virtual).

¡NOS ENCONTRAMOS EN EL 2000!

Dr. Raul Bretal                            Dr. Hugo Londero
Moderador                                  Coordinador
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BULLETIN No 7, DECEMBER 22, 1999
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Dear colleagues:

THIS IS THE LAST BULLETIN FROM 1999.

FROM DECEMBER 31, 1999, THE FORUM WILL GO INTO RECESS UNTIL JANUARY 31, 2000, therefore the messages received in January will begin to be issued from February 1st. By then, the 3rd athenaeum will also appear.

To enter to the web pages of the Forum on Interventional Cardiology of the FVCC, you must always write:

"username": fac and "password": pcvc

In the FILE, the previous messages can be read:
http://pcvc.sminter.com.ar/cvirtual/listas/interven/index.htm

In the ATHENAEUM section, you can see the first one complete (AAA):
http://pcvc.sminter.com.ar/cvirtual/listas/interven/cases/case1/presesp.htm
http://pcvc.sminter.com.ar/cvirtual/listas/interven/cases/case1/preseng.htm

The ATHENAEUM 2 (carotid angioplasty) is also complete: we have just published the commentaries by Dr. Mark Whooley -Pittsburgh Vascular Institute, Pittsburgh, Pennsylvania, USA, and by Dr. Michel Henry Co-Director Interventional Cardiology Unit, Polyclinique
Essey-les-Nancy, France, and the final result of the case.
http://pcvc.sminter.com.ar/cvirtual/listas/interven/cases/case2/presesp.htm
http://pcvc.sminter.com.ar/cvirtual/listas/interven/cases/case2/preseng.htm
What do you think about it?

The messages of the FORUM, as usual, must be sent to: interven-pcvc@pcvc.sminter.com.ar

Merry Christmas and Happy New Year for everyone! Have an excellent beginning of Millennium!
With the purpose of not overloading the mailboxes of our services, we beg you not to send season's greetings to the FVCC, and we hope that our message of Christmas and New Year reach each and everyone of you with the idea of beginning the new year, thinking on how to improve daily this discussion section.
Hugs for everyone, since with your presence, passive or active, you collaborate to make this Forum a reality (though virtual).

SEE YOU ON 2000!

Dr. Raul Bretal                            Dr. Hugo Londero
Moderador                                  Coordinador
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De: "CCIAD" <cciad@ciudad.com.ar>
Para: <interven-pcvc@pcvc.sminter.com.ar>
Asunto: Ateneo2: Angioplastia carotidea
Fecha: Mie, 22 Dic 1999

Respecto al caso presentado por el Dr.Oscar Mendiz me gustaría hacer algunas consideraciones:
1. Pienso que este enfermo presenta dos problemas: Primero obstructivo extracraneano con compromiso del sistema carotideo y vertebral. Segundo, intracerebral de vasos pequeños que explican los hallazgos de la  TAC con atrofia cerebral e hipodensidades difusas de ambos hemisferios cerebrales. Un doppler carotideo o intracerebral indicaria resistencias  vasculares
aumentadas relacionadas a su diabetes mellitus. De cualquier manera esta ultima no contraindica un tratamiento del territorio extracraneano.
2. Pacientes con esta característica angiografica son de alto riesgo y constituyen una exclusion del NASCET. La morbilidad y mortalidad de una endacterectomia carotidea es mayor que la reportada en el NASCET. Nosotros hemos tenido oportunidad de tratar por via endovascular a pacientes con estas caracteristicas angiograficas y lo llamativo es que fueron derivados
por cirujanos vasculares y neurocirujanos. La oclusion al flujo carotideo por el balon y la liberacion del Stent es corta y bien tolerada cuando se trata de una obstruccion carotidea con oclusion contralateral. En algunos enfermos hemos tenido cuadros convulsivos de tipo focal que se resuelven rapidamente con inflados cortos y tratamiento anticonvulsivante previo con
Epamin ev. El monitoreo intracerebral con EEG continuo y/o potenciales evocados es de
rutina en todos los enfermos que sometemos a procedimientos carotideos. Hemos observado que cambios como enlentecimiento en el EEG interpretado por el neurologo nos informa y evita tener una convulsion importante.
3. Consideraria la estrategia de cual territorio tratar primero sí el carotideo o el vertebral?. Nosotros tratariamos primero el carotideo y en un segundo tiempo el vertebral ya que este ultimo da circulacion al territorio cerebral anterior. La obstruccion que se observa en el ostium de la vertebral descartariamos que no sea un espasmo que frecuentemente ocurre.
4. El tipo de Stent para la carotida interna izquierda. Cuando una obstruccion que no compromete la bifurcación es corta  y en un trayecto corto un Palmaz (P204) seria adecuado. Nosotros no tenemos experiencias con stenting carotideo con proteccion cerebral con balon u otro. Esperamos resultados de centros importantes para su aplicacion en la practica diaria,
de cualquier manera si hay una relacion directa de duracion de un procedimiento y las complicaciones en el paciente presentado por el Dr. Mendiz, usar proteccion para evitar embolizacion implica mayor tiempo del procedimiento y oclusiones transitorias al flujo carotideo que puede no ser bien tolerado.
Dr. José Vicario
Santa Fe - Argentina

From: "CCIAD" <cciad@ciudad.com.ar>
To: <interven-pcvc@pcvc.sminter.com.ar>
Subject: Athenaeum2: carotid angioplasty
Date: Wed, 22 Dec 1999

About the case presented by Dr. Oscar Mendiz, I would like to make some reflections:
1. I think that this patient presents two problems: first, extracranial obstructive with involvement of carotid and vertebral system. Second, intracerebral of small vessels that explain the finds of CAT with cerebral atrophy and diffuse hypodensities in both brain hemispheres. A carotid and intracerebral doppler would indicate enhanced vascular resistance related to his diabetes mellitus.
Anyway, the latter would not contraindicate a treatment of extracranial territory.
2. Patients with this angiographic characteristic are in high risk, and constitute an exclusion from the NASCET. Morbidity and mortality of a carotid endarterectomy are greater than those reported in the NASCET. We had the chance to treat by endovascular via, patients with these angiographic characteristics, and a remarkable fact is that they were submitted by vascular surgeons, and neurosurgeons. The occlusion of carotid flux by balloon, and the release of Stent is short and well tolerated when we deal with a carotid obstruction with contralateral obstruction. In some patients we had convulsive clinical manifestations of focal type, that
are solved quickly by inflating in short periods and previous anticonvulsive treatment with endovenous Epamin. Intracerebral monitoring with continual EEG and/or evoked potentials is a routine in all patients who underwent carotid procedures. We have observed that changes as slowing in EEG interpreted by the neurologist, tell us about and prevent an important convulsion.
3. I would consider the strategy about which territory to treat first, carotid or vertebral? We would treat first the carotid, and secondly, the vertebral, since the latter provides circulation to the anterior cerebral territory. We would dismiss the obstruction that is observed in the ostium of the vertebral as a spasm that frequently occurs.
4. The type of Stent for the left internal carotid. When an obstruction that does not involve the bifurcation is short, and in a short path, a Palmaz (P204) would be proper. We do not have experience with carotid stenting with cerebral protection with balloon or other. We expect results from important centers for application in daily practice, anyway if there is a direct relation of duration of a procedure, and complications in the patient presented by Dr. Mendiz, to use protection to prevent embolization implies more time in procedure, and transitory occlusions to carotid flux that may not be well tolerated.
Dr. José Vicario
Santa Fe - Argentina

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De: Aitor Alberdi
Para: interven-pcvc@pcvc.sminter.com.ar
Enviado: Miércoles, 15 de Diciembre de 1999
Asunto: Ateneo 2: Stenting Vertebral--stenting Carotideo

Estimados colegas:
El caso propuesto, asumiendo determinada informacion-fundamental-,lo resolveria de la siguiente forma.
Primera etapa:
Via braquial,stenting de arteria vertebral,predilatando con un balon de autoperfusion (Sam Pei Hashimoto Autoperfusion ballon cateter for treatment of vertebral artery stenosis -neuroradiology 1995 Oct 37-7-561-563), en una insuflacion suave, sostenida, desinflado, y reposicionamiento del balon en forma suave. Colocaria un stent de 9mmde long., tipo ave, de nueva generacion.Probablemente de 4mm de diametro, impactado a 12 atmosferas. Fundamento este procedimiento en forma inicial, por el aporte via poligono de Willis, por la simpleza del procedimiento y el alto indice de exito en este tipo de obstrucciones.
A las 24 horas del procedimiento,habiendo favorecido una progresiva readaptacion a la nueva situacion circulatoria y observado la respuesta del paciente (descartar sdme. de hiperperfusion), pasaria a la segunda etapa.
Por via femoral y asumiendo (aunque no fueron contestadas) de que estamos en presencia de una placa estable, sin trombos, ni embolizaciones (eco doppler, eco-b-de la obstruccion, eco-transcraneano) realizaria una predilatadion y luego stenting  sin proteccion (dado que no se descarto comunicacion carotido externo der-oftalmica-c.interna -doppler de arteria oftalmica, diciendonos la direccion  del flujo).
Utilizaria una cuerda con punta suave, y cuerpo con soporte-extra; el balon de predilatacion que utilizaria, es de 5mmx30mm y el stent, podria ser un autoexpandible de nitinol o wallstent de 7-8 mmx 30 mm.
Insistiria en la suavidad de la predilatacion, en insuflaciones lentas, sostenidas, desinflado lento y reposicionamiento del balon en forma suave. Muchos colegas inflan, desinflan y reposicionan, en 15-20". Esto es una agresion severa al bulbo carotideo, con rapidas distensiones con altas
presiones y rapidos reposicionamientos, favoreciendo la fractura de la placa, respuestas bradicardicas y espasmodicas.
Considero que no presentaria convulsiones, y en caso de presentarlas, realizaria perfusion, durante las insuflaciones,que en este tipo de pacientes, he tenido buenos resultados (presentados en congresos: sac, solaci, fac). De acuerdo al resultado angiografico, impactaria el stent.
Actualmente, seria dado de alta con clopidrogel, aspirina y controles habituales.
En la evolucion clinica, descartaria respuestas, aunque infrecuentes, de sdme. de hiperfusion.
Aitor Alberdi
Rosario - Argentina

From: Aitor Alberdi
To: interven-pcvc@pcvc.sminter.com.ar
Date: Wednesday, December 15, 1999
Subject: Athenaeum 2: Vertebral Stenting - Carotid Stenting

Dear colleagues:
I would solve the case proposed, assuming certain information -fundamental-, in the following way:
First stage:
Brachial via, stenting of vertebral artery, predilating with a balloon of self-perfusion (Sam Pei Hashimoto Self Perfusion Balloon Catheter for treatment of vertebral artery stenosis-neuroradiology 1995 ) Oct 37-7-561-563), in a smooth insufflation, sustaining,
deflating, and repositioning the balloon smoothly. I would place a stent 9mm long, bird type, of new generation. Probably 4mm of diameter, impacted at 12 atmospheres. I found this procedure initially due to the circulation via Willis polygon, due to the simplicity of the procedure, and the high rate of success in this type of obstructions.
Twenty four hours after the procedure, having favored a progressive readjustment to the new circulatory situation, and having observed the patient's response (dismiss hyperperfusion syndrome), I would move on to the second stage.
By femoral via, and assuming (though it was not answered) that we are before a stable platelet, without thrombi, or embolization (echo doppler, echo-b of obstruction, echo transcranial) I would perform a predilatation, and after stenting without protection (since right external carotid-ophthalmic-internal carotid communication was not dismissed -doppler of ophthalmic artery, thus telling us flux direction).
I would use a string with smooth tip, and body with extra-support; the balloon of predilatation that I would use, is 5mmx30mm, and the stent, could be a self-expansible of nitinol or wallstent of 7-8mmx30mm.
I would insist on smoothness of predilatation, in slow insufflation, sustaining, slow deflating, and repositioning of balloon smoothly. Many colleagues inflate, deflate, and reposition, in 15-20". This is a severe aggression to the carotid bulb, with quick distention with high pressure, and quick repositioning, favoring fracture of the platelet, bradycardial and spasmodic responses.
I consider that he would not present convulsions, and in case of presenting them, I would carry out perfusion during insufflation, that in this kind of patients has had good results (presented in the sac, solaci, fac congresses). According to the angiographic results, I would impact the stent.
Currently, he would be discharged with clopidrogel, aspirin, and regular controls.
In clinical evolution, I would dismiss responses, though infrequent, of hyperperfusion syndrome.
Aitor Alberdi
Rosario - Argentina

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(# 54-78)