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INTERVEN-PCVC Mailing List

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#125 De: rbretal@netverk.com.ar
Enviado: Domingo, 23 de Abril de 2000 11:44 a.m.
Asunto: Boletin Nº 14 (FOCI-FECC)
BOLETIN Nº 14, 23 DE ABRIL DE 2000
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Estimados colegas:
CASOS PROBLEMA es la nueva area del FOCI. Se ha creado ante la solicitud de varios colegas de poder presentar problemas de diagnostico y/o tratamiento (con imagenes) para discusion. A diferencia de los mensajes habituales, los casos que se deseen presentar a discusion, deberan enviarse a:
rbretal@netverk.com.ar
El texto debera tener el formato habitual (no HTML, sin acentos y sin enies), y los archivos de imagen (remitidos como archivos adjuntos) deberan ser .jpg de no mas de 20 Kb.
Todos los suscriptos recibiran el texto como siempre, incluyendose en el mismo la direccion de la pagina web en donde estaran almacenadas las
imagenes correspondientes al caso problema. Las respuestas y comentarios deberan ser enviados como siempre a:
interven-pcvc@pcvc.sminter.com.ar
El último caso presentado (complicacion de endoprotesis de aorta abdominal), esta a la espera de aportes de los que posean experiencia en el tema, para su solucion.
En el ARCHIVO se pueden ver los mensajes previos al FOCI:
http://pcvc.sminter.com.ar/cvirtual/listas/interven/index.htm
Informaciones utiles:
1- Si desea información del VI Congreso Solaci 2000 (Caracas, Venezuela, 26 al 28 de Julio del 2000) visite:
http://www.internet.ve/soveci
2- El X Simposio de Cardiologia Intervencionista del CACI (Colegio Argentino de Cardiologia Intervencionista, se realizara en el Hotel Llao Llao, Bariloche, Argentina, del 6 al 10 de Diciembre de 2000.
3- Dadas las potenciales implicancias clinicas, NEJM muestra en Internet el arículo "Thrombotic Thrombocytopenic Purpura Associated with Clopidogrel" de Charles Bennett y col. en la URL: http://www.nejm.org/content/bennett/1.asp
Cordialmente.
Dr. Raul Bretal          Dr. Hugo Londero
Moderador                  Coordinador

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#126 De: CCIAD <cciad@ciudad.com.ar>
Enviado: Lunes 24 de Abril de 2000
Asunto: complicacion infrecuente de dispositivo endovascular aortico
Desde el punto de vista clinico se trata de un paciente con aneurisma aortico importante en tamanio en quien una correccion quirurgica
convencional es de alto riesgo (antecedentes de hipertension portal y alteraciones hepaticas). El tratamiento endovascular es adecuado con
colocacion de endoprotesis. Llama la atencion la falta de coagulos en el saco como asimismo en el cuello proximal y distal evaluados por la TAC. No se informa compromiso arterial de otros territorios por lo que se cuestiona el origen arteriosclerotico. En cuanto a colocar endoprotesis tubular vs bifurcada los cuellos proximal y distal son generosos y considero que un stent tubular seria apropiado sabiendo que hay trabajos que informan movilizacion distal con el tiempo. Esto estaria relacionado a reabsocion de coagulos y/o crecimiento de la pared aortica.
Hoy en dia no hay endoprotesis ideal auto expandible ni balon expandible.
Nosotros tenemos experiencia con el Corvita en el terriotorio subclavio, en el seguimiento temprano notamos alteraciones similares, "apariencia de cigarro" ( cigars aperance) con estrechamiento de la luz  en la punta y ensanchamiento en el centro y hasta fractura por compresion por la primera costilla motivo por el cual hemos abandonado su uso. Las causas son por acomodamiento de la endoprotesis o la falta de fuerza radial para mantener su estructura. Coincido con Marcelo en la tecnica usada para su colocacion y si bien no se observa endoleaking seria interesante saber que paso con el tamano o   volumen del aneurisma a los 18 meses de seguimiento.
Yo creo que el tratamiento seria con colocacion de un stent metalico tipo Palmaz, balon expandible (Latecba) en el extremo proximal. A nivel distal si no hay leaking y el aneurisma disminuyo o no aumento de tamano, lo dejaria asi ya que por lo que se ve en la foto el tamano es adecuado. En el mismo acto trataria la estenosis iliaca con un stent de Palmaz. Sus sintomas probablemente son la sumatoria de la estenosis iliaca y la complicacion de su endoprotesis.
Gracias.
Dr. Jose Vicario.
Santa Fe, Argentina

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#127 De: omar santaera <oas20@hotmail.com>
Enviado: Lunes, 24 de Abril de 2000
Asunto: CP 2: Endoprotesis de AA. Punto de vista.
Estimado MARCELO:
Es muy bueno el caso que nos mostras, y tambien es oportuno recordar la fecha de tu implante, + de 18 meses, ya que hoy ninguno de nosotros
utilizaria este tipo de protesis para tratar una arteria con tanto flujo y presion como la Aorta.
En primer lugar me gustaría saber ¿que gradiente presenta la aorta en la estrictura proximal de la protesis?, pienso que debe tener gradiente porque la obstruccion visualmente es severa. Los Antecedentes del paciente hacen que la terapeutica endoluminal sea de eleccion, de todas maneras no se si tuviera indicacion quirurgica, de tener otras caracteristicas clinicas el paciente. 1- En estos momentos trataria la obstruccion iliaca convencionalmente (ATP+stent). 2-Colocaria un Stent Palmaz o similar (balon expandible) en la boca proximal de la protesis y 3-Trataria el aneurisma que en estos momentos esta no contenido, debido a las caracteristicas anatomicas y la posicion distal abocando ambas iliacas, utilizaría una Protesis que tenga ramas iliacas para fijar la posicion en estas.
Suerte con tu paciente, gracias por mostrar un caso tan ilustrativo.
Dr. Omar Santaera
Buenos Aires - Argentina.

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#128 De: Marcelo Cerezo <mhcerezo@netverk.com.ar>
Enviado: Miercoles, 26 de Abril de 2000
Asunto: Caso problema: Endoprotesis de AA
Respondo al Dr. Vicario: Agradezco los valiosos comentarios del Dr. Vicario.
Si bien no se publicaron imagenes del eje iliaco femoral por razones de espacio, es en este sector donde se visualiza el compromiso aterosclerotico, existiendo placas de ateroma de bajo porcentaje de estenosis, por lo que el origen de este aneurisma sea seguramente por enfermedad aterosclerotica.
Respecto de la existencia de trombos, es cierto, no se observa en la TAC trombo mural alguno, ya sea en el saco, como en ambos cuellos. Con respecto a la indicacion de un stent tubular, quiero senialar que es el unico de nuestra serie. Esta sobradamente demostrado   que el proximo paso degenerativo en un aneurisma en este estadio, es la dilatacion y perdida del cuello distal, y coincido con Jose en que puede haber complicaciones del extremo distal de la protesis, especialmente endoleak tipo 1, mas que migracion de device. La unica situacion en que implantaria hoy un stentgraft aortico tubular en un AAA seria el hipotetico caso en que el cuello distal sea igualmente generoso al del caso presentado y su diametro fuera inferior a los 16-18 mm dado que, utilizando dispositivos modulares, al intentar colocar la rama contralateral, luego del implante del cuerpo principal del device (aorta+rama homolateral), el espacio a nivel del cuello inferior, para negociar el pasaje del sistema contralateral, es muy escaso, existiendo riesgo de movilizacion del sector del dispositivo ya implantado, como asi tambien compresion de ambas ramas una vez colocadas. Un recurso en este caso seria balon previo en el cuello para intentar llevarlo a 20 mm al menos, o kissing ballon dentro de ambas ramas iliacas, maniobra de por si riesgosa tanto por la posible rotura de la pared, como por la movilizacion distal de
trombos.
Respecto del dispositivo Corvita (hoy retirado del mercado) tenemos buena experiencia tanto en el sector aortico como en vasos perifericos,
especialmente en trauma. En ningun caso a excepcion del senialado en el foro, hemos tenido deformacion estructural del stent. Esta descrito la
desintegracion del coretane a mediano plazo especialmente en arterias de pliegues. Tengo un caso de 2 falsos aneurismas axilares post proyectil 9 mm excluido con Endograft corvita, con seguimiento a 36 meses sin complicaciones.
Jose esta acertado en el tratamiento que se le realizo a ese cuello proximal, el cual fue stent P5014 sobre balon de 22x40 mm. Debo aclarar que
lo subimos desde femoral izquierda, desnudo, lo que nos costo pinchar el balon, dado que el dispositivo corvita es cortado a medida para su
colocacion, con lo que pierde "terminacion", quedando struts que pueden lesionar como aqui sucedio. Se recoloco el stent subiendolo sobre un introductor Cook 14 F largo, que llego hasta el cuello proximal aortico.
Respecto del origen de su claudicacion, motivo de consulta, se midieron gradientes previo al implante del stent, no existiendo diferencias
significativas por encima o debajo de la estenosis del stentgraft.
Respondo al Dr. Santaera: Buena parte de los apreciados comentarios de Omar fueron mencionados en la respuesta al Dr. Vicario. Con respecto al comportamiento final del dispositivo (es un aneurisma protesico o no?, debe tratarse?) esperaria a la ciberpublicacion de la segunda parte del caso, en los proximos dias, para discutir este punto.
Muchas gracias por los comentarios y aportes
Dr. Marcelo H. Cerezo
La Plata, Argentina.

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Update
Abr/26/2000