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#130 De: Carlos Federico Giachello <fgiachel@netverk.com.ar>
Enviado: Miércoles, 03 de Mayo de 2000 01:01 p.m.
Asunto: Endoprotesis AA 2da parte
Muy interesante el caso Dr. Cerezo,  pudo solucionar satisfactoriamente la estenosis proximal de la protesis y la lesion iliaca derecha. Con
respecto a cubrir el stent para subirlo creo que tal vez eso hubiese ayudado a que no se pinchara el balon, pero tambien pudo suceder al montar el stent sobre el balon (si es que asi se realizo).
La endoprotesis esta dilatada en su parte distal pero no le provoca sintomas al paciente, yo lo controlaria ecograficamente y si llegara a
alcanzar 6 cm de diametro en algun punto ahi si me plantearia que hacer.
Por otra parte no se como es la evolucion natural cuando existen dilataciones en este tipo de endoprotesis.
Atte.
Federico Giachello.
LA PLATA. BS. AS. Argentina.

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#131 De: Ernesto Torresani <etorresani@intramed.net.ar>
Enviado: Jueves, 04 de Mayo de 2000 07:17 p.m.
Asunto: CP3 - DA tortuosa
Paciente de 64 anios, femenino, con antecedentes de obesidad y Stress.
Ingresa en febrero del 2.000 con Angor Inestable e Isquemia Anterior, luego de estabilizarla con tratamiento medico, se realiza CCG que muestra obstruccion severa en 1/3 medio de Descendente Anterior, luego de acceso tortuoso. Se realiza ATC con Balon [Cat.Guia:Guider FL4-6F (Schneider), Cuerda: 0.014" BMW (ACS), Balon: Gemini 2.5/15mm (ACS)] con buen resultado (obstruccion residual < 10% con bordes regulares sin diseccion angiografica) no se coloca Stent por temor al acceso (el procedimiento fue muy dificultoso desde el avance de la Cuerda y Balon, y por espasmo asociado, en el Tronco, en la curva y en el 1/3 distal). Regresa a los 2 meses con Angor Progresivo e Isquemia Anterior, se realiza nueva CCG observandose reestenosis.
Las fotos (1 y 2) de la reestenosis se encuentran en:
http://pcvc.sminter.com.ar/cvirtual/listas/probinte/quest003.htm
¿Cuales serian la tactica y tecnicas mas apropiadas?
Ernesto M.Torresani
Argentina

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#132 De: CCIAD <cciad@ciudad.com.ar>
Enviado: Lunes, 08 de Mayo de 2000 06:54 p.m.
Asunto: DA tortuosa
Creo que se trata de una paciente con reestenosis de DA tercio medio antes de un segundo ramo diagonal que impresiona ser importante. La lesion es corta, concentrica en un vaso que impresiona ser de 3 mm. La opcion mas adecuada seria angioplastia con stent. Basada en las dificultades presentadas en su primera angioplastia elegiria otro material. Tal vez el JL4 6 F no dio el apoyo necesario como para pasar las tortuosidades, creo que la primera es la mas dificultosa ya que impresiona ser de mas de 90º.
El nacimiento del tronco es superior por lo que usaria un Cateter guia 6 F AL1 o JL3 o JL3.5. La guia BMW 0.014" tiene un cuerpo muy rigido y rectifica las tortuosidades   y creo que a veces  confundimos el acordonamiento con espasmo. Es como si sobrara endotelio y al rectificarse la arteria por la guia da una imagen angiografica de espasmo. Para tortuosidades hemos usado la guia Crosswire (Terumo) 0.014" con buen resultado y menor dificultad que la BMW. Nosotros usariamos un Stent que sea flexible y   corto para poder negociar mejor las tortuosidades. En casos similares hemos usado el Carbostent de 3 mm por 9 mm que es flexible. Creo necesario predilatar con un balon chico 2.0 mm y posteriormente pasar al stent. No intentaria un stenting directo por las dificulatdes que tuvieron en el primer procedimiento.
Un by pass mamario sin bomba es una opcion, de fracasar en el intento de angioplastia.
La obesidad es una contraindicacion relativa para toracotomia minima y la esternotomia minima termina siendo una esternotomia amplia en pacientes obesos.
Desde el punto de vista clinico no se menciona si es diabetica, de no serlo seria interesante saber si presenta hiperinsulinemia, que es un factor
aterogenico importante en pacientes obesos sin diabetes manifiesta resistencia de los receptores perifericos).
Estimado Ernesto espero que estos comentarios te sean de utilidad.
Jose Vicario.Argentina

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#133 De: Hugo Francisco Londero <hugolondero@arnet.com.ar>
Enviado: Martes, 09 de Mayo de 2000 06:13 p.m.
Asunto: Caso 3-Reestenosis art Descendente Anterior-Dr Torresani
Respondiendo a la pregunta de Ernesto sobre la tecnica para el tratamiento de la reestenosis de la obst de art Descendente Anterior digo que:
1-Debido a que la arteria tuvo reestenosis despues de una angioplastia con balon creo conveniente utilizar un dispositivo diferente para el tratamiento de la reestenosis. Rotablator no creo que mejore el pronostico. Con Aterotomo Direccional va a ser extremadamente dificil acceder a la lesion.
Braquiterapia no tenemos disponible. Por tanto considero que tenemos que recurrir al stent.
2- Utilizaria un cateter guia 8 French con curva Izquierda modificada (Tipo Boda o como se llame) preferentemente Cordis Britetip de lumen .086" que son los que a mi juicio dan mejor soporte.
3- Insistiria con la guia Guidant BMW .014" que si bien es rigida tiene mejor deslizamiento y no se acoda.
4- Predilataria con un balon 2,5/10 mm de bajo perfil y con un extremo distal (nariz) corto.
5- Utilizaria un stent tubular corto (8-9 mm) lo mas flexible posible, pero tambien de muy bajo perfil  y con el stent premontado de forma muy segura.
En orden de preferencia usaria Velocity de Cordis o Tetra de Guidant.
6- Premedicaria al enfermo con bloqueantes del Calcio via oral y Lorazepan sublingual. Utilizaria Verapamilo, 400 a 800 gamas intracoronarias, durante el procedimiento.
7- Conversaria previamente con el paciente trasmitiendole confianza y encararia el procedimiento con absoluto convencimiento del exito.
Hugo Londero

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May/10/2000