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#101 De: Eric  Vidal <evidal@caracas.c-com.net>
Enviado: Miercoles 16 de Febrero de 2000
Asunto: Hipotesis de la arteria abierta?/Hypothesis of open artery?
Sponsored by: Pfizer
En relación a la hipotesis de la arteria abierta que los hemodinamistas preconizan, tengo mis dudas en relacion a la viabilidad del territorio irrigado ya que si no hay viabilidad no se justifica el procedimiento, al igual como para revascularización de by pass. Nosotros usamos eco con dobutamina para evaluar viabilidad menos costosa que metodos de radioisotopos, mas específica e igual de sensible.
Saludos.

About the hypothesis of open artery that hemodynamics specialists extol, I have doubts concerning the viability of the irrigated territory, since if there is no viability, the procedure is not justified, just as revascularization of by pass. We use echo with dobutamine to assess viability, which is less expensive than the methods of radioisotopes, more specific and equally sensitive.
Greetings,
Dr. Eric Vidal
Venezuela

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#102 De: Gonzalo de Varona <gdevaron@col2.telecom.com.co>
Enviado: Jueves 17 de Febrero de 2000
Asunto: Ateneo 3/3rd Athenaeum
Sponsored by: Agilent Technologies
En este paciente coincido con el Dr Jorge Belardi en el uso de inhibidores IIb/IIIa, pero sin duda implanto Stent (como ya es conocido en los trabajos del Dr Carlos Macaya entre otros) en la rama del vaso que comprometa mas porcentaje de miocardio en riesgo (Publicacion en la revista Colombiana de Cardiologia "Riesgo de eventos cardiacos en la angioplastia coronaria multiple" donde cuantificamos por porcentaje las ramas segun miocardio en riesgo) criterios que seguimos sobre todo en este tipo de lesiones.

In this patient, I agree with Dr Jorge Belardi in use of IIb/IIIa inhibitors, but undoubtedly I would implant Stent (as it is known in works by Dr Carlos Macaya among others) in the ramus of the vessel that involves more percentage of myocardium in risk (Publication in Colombian journal of Cardiology "Risk of cardiac events in multiple coronary angioplasty" where we quantified by percentage, the rami according to myocardium in risk) criteria that we follow most of all in this type of lesions.
Dr. Gonzalo de Varona Noya

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#103 De:  Gustavo R. Bonzon <bonzon@arnet.com.ar>
Enviado: Lunes 21 de Febrero de 2000
Asunto: Ateneo 3/3rd Athenaeum
Sponsored by: Bayer S. A.
Estimados Colegas:
He analizado las imagenes y el resultado final obtenido. Mi opinion sobre el abordaje a este caso no ha cambiado respecto a mi comentario inicial, en base a la informacion e imagenes disponibles. Mis dudas son:
1- Las imagenes a las que tuvimos acceso no demostraban que hubiese lesion de ramas. Se podia ver al gran trombo en la bifurcacion, pero no placa significativa en la bifurcacion ni en las ramas. Las imagenes con aumento revelan eso. Quisiera saber porque se decidio predilatar ambas ramas con doble guia y no solamente a la circunfleja con guia unica en la rama de mayor calibre. Si el trombo fue resuelto por el abciximab, el acto de colocar doble guia es una decision mayor. Es obvio que las ramas son irregulares, pero eso no demuestra que tengan placa significativa.
2- En la imagen 4A, que revela la oclusión aguda de la rama inferior, no puedo ver la imagen radio-opaca de la guia en esa rama. Esto se debe a que fue retirada antes del implante del stent. Luego, como exprese en mi comentario (y era predecible), ¿la oclusion fue cruzada nuevamente sin dificultad, tal como se ve en la figura 4B? Esto avalaria la opinion de dejar libre a la bifurcacion del extremo distal del stent y la no necesidad de colocar doble guia, asumiendo el riesgo de diseccion de rama.
3- En las imagenes 3A y 4A se puede ver una lesion de la circunfleja, inmediatamente luego de dar un ramo auricular. Esa lesion no se ve en la imagen 4C. ¿Fue dilatada con balon convencional al finalizar el procedimiento? No impresiona ser alcanzada por la porcion proximal del balon en la figura 4B.
4- Si ello fue asi, ¿no tenemos un territorio principal no cubierto por stent que ha sido injuriado por balon y, por consiguiente, expuesto a reestenosis precoz?
5- La lesion de la descendente anterior, comentada por uno de los expertos, puede ser vista ahora (antes estaba oculta por las imagenes con zoom insertas). Realmente es una imagen muy compleja: lesion larga, con compromiso de la primera septal, primera y segunda diagonales. Si nos imaginaramos a este caso sin el trombo gigante en la circunfleja e incluyeramos en el analisis a la coronaria derecha: ¿no habriamos enviado a este paciente a cirugia? Es mas: luego de la infusion de abciximab y de comprobar la ausencia del trombo, ¿no nos habriamos planteado que un paciente con enfermedad de tres vasos y buena funcion ventricular tiene la opcion de tratamiento farmacologico, sujeto a evaluacion por pruebas no invasivas para definir la conducta posterior?
6- Un paciente con un sindrome coronario agudo refractario al tratamiento convencional, que requirio de abciximab y sufrio una oclusion coronaria aguda en la angioplastia, con lesion severa de tres vasos (segun las imagenes disponibles): ¿puede irse a su casa a las 24 horas?
Saludos cordiales.

Dear colleagues:
I have analyzed the images and the final result obtained. My opinion about the approach to this case has not changed in regard to my initial commentary, based in the information and available images. My doubts are:
1- The images to which we had access did not prove that there would be rami lesion. The big thrombus was visible in the bifurcation, but not a significant platelet in the bifurcation or in the rami. The magnified images reveal this. I would like to know why it was decided to pre-dilate both rami with double pathfinder, and not only the circumflex with single pathfinder in the ramus of greater caliber. If the thrombus was solved by abciximab, the act of placing double pathfinder is a greater decision. It is obvious that the rami are irregular, but this does not prove that they have a significant platelet.
2- In the 4A image, that reveals severe occlusion of inferior ramus, I cannot see the radio-opaque image of pathfinder in that ramus. This is because it was removed before the implantation of stent. Then, as I expressed in my commentary (and it was predictable), was the occlusion crossed again without problems, just as it is seen in the 4B figure? This would endorse the opinion of liberating the bifurcation of the distal end of the stent, and the lack of need to place double pathfinder, assuming the risk or ramus dissection.
3- In the 3A and 4A images, a lesion of the circumflexa is observable, immediately after an auricular rami. This lesion is not seen in the 4C image. Was it dilated with conventional balloon at the end of the procedure? It does not seem to be reached by the proximal section of the balloon in the 4B figure.
4- If this was so, do we not have a main territory that it is not covered by stent, that has been injured by balloon, and that consequently, is exposed to early restenosis?
5- The lesion of the anterior descending artery, commented by one of the experts, may be seen now (before it was hidden by the inserted images with zoom). It is really a very complex image: long lesion, with involvement of the first septal, first and second diagonals. If we imagined this case without the giant thrombus in the circumflexa, and we included the right coronary in the analysis: we would not have sent this patient to surgery? Moreover: after infusion of abciximab and verification of thrombus absence, we would not have posed to ourselves that a patient with three vessels disease, and good ventricular function has the choice of pharmacological treatment, subject to evaluation through non invasive tests to define management afterwards?
6- A patient with acute coronary syndrome, refractory to conventional treatment, that required abciximab, and suffered a severe coronary occlusion in angioplasty, with severe lesion of three vessels (according to the images available): may he go to his home after 24 hours?
Cordially,
Dr. Gustavo R. Bonzón
Corrientes / Chaco, Argentina

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Update
Feb/24/2000