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#113 De:  Carlos Vozzi <hemodros@cardio.int.com.ar>
Enviado: Viernes 7 de Abril de 2000
Asunto: Carotida pequenia
En respuesta a la pregunta del Dr Pedroni, que permite continuar esta experiencia educativa que compartimos en el foro:
a) No conozco bibiliografia de soporte cientifico para tomar decision de estrategia a seguir en pacientes que presentan estenosis carotideas de
vasos pequenios. Sobre 229 arterias carotideas evaluadas en el Registro Argentino de Angioplastia Carotidea con Implante de Stent, el diametro medio de las arterias fue de 4.9 +/- 0.9 mm. y el diametro maximo de balon utilizado fue de 5.4 +/- 1.1 m.
b) Respecto al stent a utilizar en una lesion de reestenosis quirurgica de arteria carotida interna en trayecto cervical en una paciente asintomatica, deberamos considerar aspectos relacionados con los conocimientos que hemos adquirido al tratar pacientes que no son de igual presentacion angiografica al que Ud. presenta. A saber:
b.1 Es necesario precisar la antomia del arco aortico y de la circulacion de los vasos intracraneales para planificar la intervencion.
b.2 Los pacientes con lesion restenosis de cirugia previa son de alto riesgo para una nueva operacion y es una de las indicaciones primarias para ser tratadas por via endoluminal, lo cual fundamenta la intervencion.
b.3 Las caracteristicas angiograficas (concentrica, corta, no ulcerada, no calcificada, ausencia de trombos) de la estenosis y la circunstancia de que sea una lesion de restenosis son predictivas de elevada posibilidad de exito y minimas poibilidades de complicaciones hospitalarias. El tipo de stent a utilizar tiene que estar relacionado no solo a las caracteristicas de las diferentes protesis existentes en el mercado ( cada una con sus fortalezas y debilidades y soporte de investigaciones ) sino tambien con la experiencia previa del operador que va a intervenir al utilizar diferentes   herramientas de intervencion. En este sentido sabemos que para utilizar stents autoexpandibles en territorio carotideo, se debe pasar por una curva de aprendizaje que es diferente a la experiencia requerida para utilizar  stents expandibles por balon.
b.4  De confirmar la lectura del diametro del vaso (creo debe medirse en varias proyecciones ortogonales para confirmar lo inusual del diametro) optariamos por un sistema de stent expandible por balon con la maxima fuerza radial. Pensamos que el PS 153 es una protesis de adecuada  fuerza radial para el diametro de referencia, aunque no tenemos datos de series que presenten soporte para utilizarlo en estos casos inusuales. Se dificulta la posibilidad de utilizar stents autoexpandibles por el mismatch que existe entre carotida primitiva y bulbo y origen de rama interna. Si la nueva lectura se aproximase a 4.0 mm de diametro, sera ideal utilizar P 204 liberado con un balon periferico.
Lo saludo cordialmente y agradezco su presentacion que nos lleva a ejercitar nuestra capacidad de elaborar nuevos pensamientos ante la situacion planteada.
Cordialmente
Dr. Carlos R. Vozzi
HEMODINAMIA ROSARIO

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#114 De: Francisco Viano <fraviano@infovia.com.ar>
Enviado: Sábado 8 de Abril de 2000
Asunto: Consulta
¿Que conducta le parece mas adecuada respecto a una paciente embarazada (20 semanas de gestacion) portadora de una estenosis mitral severa, internada en este momento con fallo de bomba (E.A.P)?
Saludos y gracias.
Francisco E. Viano ( h )

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#115 De: Carlos E. Gadda <cegadda@intramed.net.ar>
Enviado: Sábado 8 de Abril de 2000
Asunto: CAROTIDA INTERNA PEQUENIA (?)
En respuesta a los interrogantes que presenta el Dr. P. PEDRONI haria las siguiente consideraciones :
- En 1999 efectuamos el control de la Angiografia Cuantitativa pre y post procedimiento del Registro Argentino de Angioplastia Carotidea con Implante de Stents, efectuado sobre 229 arterias carotidas tratadas por este metodo (o sea 458 mediciones). En esa oportunidad pudimos observar la existencia de disparidad entre los diametros de referencia pre vs. post procedimiento (segun criterios NASCET), en aquellos casos donde la estenosis inicial era superior al 90%, a expensas de un mayor diametro de referencia post procedimiento.
- Esta situacion podria darse fundamentalmente por la caracteristica anatomica de la   carotida interna que es un vaso esencialmente elastico mas que muscular, y que ante una caida de la presion intraluminal en el trayecto cervical, podria ver disminuido su   calibre. Esta situacion, de ser progresiva como en el caso de las restenosis, podria verse compensada hemodinamicamente si permaneciera  indemne el poligono de Willis. ANALISIS de la FOTO:
                                        - Una imagen vale mas que mil palabras, pero una foto es mucho menos que un estudio.
                                        - No se visualiza ni conocemos el diametro de  la Carotida Interna contralateral, supuestamente indemne.( No existe habitualmente,
disparidad de diametros entre ambas carotidas internas).
                                        - No se ve el cateter para utilizarlo como valor de referencia.
                                        - Si la C.interna mide 2.8mm, la C. Externa mediria aprox. 4.5mm. Esta desproporcion no es normal. Habitualmente la externa no
tiene mayor diametro que la interna.
                                        - Siguiendo con la misma escala, la Carotida Primitiva mediria aprox. 7.5mm. Este si es un diametro promedio habitual.
                                        - La imagen probablemente esta adquirida con la cabeza de la paciente en rotacion izquierda y el arco en OAD, para desplegar la
bifurcacion (vease la carotida superpuesta a la columna). Pero en esta posicion el Esternocleideomastoideo cruza y se encima a la carotida, ejerciendo presion sobre ella .
                                        - La estenosis ppd. coincide con una ventana radiolucida, lo cual puede hacernos subestimar la verdadera magnitud del diametro de la lesion.
POR LO EXPUESTO :
- Creo que esa Carotida Interna  luego de la prediatacion, va a medir mas de 3.0 mm de diametro, pero no mas de 4.5mm.
- Considero que tiene indicacion precisa de angioplastia con implante de stent. Coincido en este punto, con todas las consideraciones
de quienes me precedieron en sus comentarios.
- Utilizaria un stent balon expandible tubular coronario para posicionarlo estrictamente en la carotida interna, y predilataria con un balon 2.5 para calcular, luego de este paso, el verdadero diametro de la Carotida interna derecha y proceder entonces al implante del Stent, con el balon adecuado .
- Utilizaria un sistema de proteccion carotidea (Percu Surge) con el convencimiento de su garantida tolerancia, dado que la Sra. ya ha soportado, en forma  aparentemente inocua, el clampeo carotideo de no menos de 15' al cual  la habra sometido imperterrito el ocasional cirujano, en oportunidad de efectuarle la endarterectomia previa (restenosada).
MUCHAS GRACIAS.
CARLOS E. GADDA
Buenos Aires, Argentina.

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#116 De: Alejandro F. Luque Coqui <alucoq@attglobal.net>
Enviado: Domingo 9 de Abril de 2000
Asunto: Estenosis mitral y gravidez
En nuestro medio hemos tenido pacientes en esta condicion, lo primero que hacemos es evaluar la causa del edema agudo pulmonar, (fibrilacion auricular subita?) y una vez controlado el cuadro de EAP evaluamos si la paciente es candidata a valvulotomia con balon, las 10-12 pacientes que hemos tenido han sido candidatas al procedimiento y la valvuloplastia ha logrado junto con tratamiento medico controlar y prevenir cuadros de EAP llegando a feliz termino el embarazo sin complicaciones, por supuesto que durante el procedimiento hemos tratado de proteger  al producto y hasta ahora ninguno ha tenido complicaciones derivadas de la radiacion.
Alejandro F. Luque Coqui
Celaya Gto
Mexico

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#117 De: Omar Santaera <oas20@hotmail.com>
Enviado: Domingo 9 de abril de 2000
Asunto: Estenosis mitral y gravidez
Estimado Colega:
Sugiero compensar lo mas posible e inmediatamente someterla a una Valvuloplastia Mitral Percutanea. Esta debe ser realizada por operadores de GRAN EXPERIENCIA, para que la rapidez, seguridad sea alta y el tiempo utilizado de fluoroscopia realmente sea muy bajo. Por el tiempo de gestacion, esta fuera del limite maximo esperado para complicaciones, de todas maneras el intervencionista tomara todas las medidas de precaucion para proteger el feto, cubriendo, seguramente toda la zona probable de contaminacion con RX, de todas maneras creo que explicaria todos los riesgos a tomar, tanto a la madre como al padre, y requeriria el consentimiento escrito, donde ellos han entendido perfectamente todo lo que se les explico.
Suerte, Dr. Omar Santaera
Buenos Aires - Argentina.

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#118 De:  Moderador del Foro <rbretal@netverk.com.ar>
Enviado: Domingo 9 de Abril de 2000
Asunto: Boletín Nº 13
BOLETIN Nº 13, 9 DE ABRIL DE 2000
----------------------------------------------------------
Estimados colegas:
Para ingresar a las paginas web del FOCI (Foro de Cardiologia Intervencionista) siempre deben completar:
"username": fac y "password": pcvc
CASOS PROBLEMA es la nueva area del FOCI. Se ha creado ante la solicitud de varios colegas de poder presentar problemas de diagnostico y/o tratamiento (con imagenes) para discusion. A diferencia de los mensajes habituales, los casos que se deseen presentar a discusion, deberan enviarse a: rbretal@netverk.com.ar  
El texto debera tener el formato habitual (no HTML, sin acentos y sin enies), y los archivos de imagen (remitidos como archivos adjuntos) deberan ser .jpg de no mas de 20 Kb.
Todos los suscriptos recibiran el texto como siempre, incluyendose en el mismo la direccion de la pagina web en donde estaran almacenadas las
imagenes correspondientes al caso problema. Las respuestas y comentarios deberan ser enviados como siempre a: interven-pcvc@pcvc.sminter.com.ar
El primer caso problema, una reestenosis carotidea post-endarterectomia en un vaso de pequenio calibre, fue recibido con gran entusiasmo.
En la seccion ATENEOS, se pueden ver los tres primeros completos.
1- AAA, 2- Angioplastia carotidea, 3- Lesion con trombo
http://pcvc.sminter.com.ar/cvirtual/listas/interven/caseesp.htm
En el ARCHIVO se pueden ver los mensajes previos al FOCI:
http://pcvc.sminter.com.ar/cvirtual/listas/interven/index.htm
Informaciones utiles:
1- Si desea información del VI Congreso Solaci 2000 (Caracas, Venezuela, 26 al 28 de Julio del 2000) visite: http://www.internet.ve/soveci
Cordialmente.
Dr. Raul Bretal  Dr. Hugo Londero
Moderador         Coordinador

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#119 De: Ignacio Perez Galvez <irpg@yahoo.com>
Enviado: Domingo 9 de Abril de 2000
Asunto: Estenosis mitral y gravidez
Estimado Colega:
La pte es portadora de una EM severa, eso indica que esta estudiada con antelacion o el ECO revela un area de menos de 1 cm2. Esta con EAP, pero sera por la severidad de la obstuccion o por alguna arritmia que aparecio nueva. Si bien ya esta en el tiempo de los cambios hemodinamicos en la mujer embarazada, entre las 19 y 28 sem esta con sintomas de insf. cardiaca y eso es indicacion de hacer algo urgente, por lo que evaluaria la posiblidad de hacer una valvuloplastia, teniendo en cuenta que si es reumatica (90%) que grado de insf. mitral debe quedar y  si esta no seria peor remedio, si la causa es una arritmia (FAu. o Flutter) tratar de controlar la Fc del Vent. y ver si mejora, teniendo en cuenta de que algunas drogas pueden dar bradicardia en el feto.
En casos de esta indole si no resuelve el caso con lo anterior, llamase valvuloplastia o tto. medico, lo mejor seria interumpir el embarazo y operar la Sra. En mi experiencia con ese tipo de pte. era mejor que se embarazaran despues de resolver su alteracion hemodinamica.
Espero que mi opinion le ayude en su pte. y hagame saber que se decidio.
Dr. Ignacio R. Perez.

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#120 De: CCIAD <cciad@ciudad.com.ar>
Enviado: Lunes 10 de Abril de 2000
Asunto: Carotida pequenia
La restenosis (RE) pos endarterectomia constituye una de las indicaciones formales para angioplastia carotidea asistida con stent. La RE temprana pos endarterectomia es causada por proliferacion miointimal con fibrosis mas que progresion de placa. En el caso presentado la carotida interna (CI) mide 2.8 mm y la primitiva supongo que 6.7 mm. Habitualmente la carotida interna es de 5 mm por lo que podria ser una hipoplasia congenita de CI. Seria interesante conocer el resto de la hemodinamia cerebral carotida contralateral, circulacion vertebrobasilar e intracerebral, como asi mismo, el arco aortico) por otras anomalias.
Por el dato de superficie corporal no puedo imaginarme el tamaño ni peso de  la paciente. Desde el punto de vista clinico seria un paciente del ACAS, asintomatico con lesion severa de mas del 80 %. Por ser una RE temprana pos endarterectomia en un vaso pequenio no usaria sistema  de proteccion, no se la incidencia de espasmo inducido por el balon de proteccion. No creo que sea de alto riesgo de embolizacion a no ser que el ecodoppler muestre placa de baja ecogenicidad. Usaria un stent tubular coronario 3.5 mm por 16 mm, desde el ostium de la CI. Previamente predilataria con un balon coronario 3.0 mm. No conozco publicaciones de stenting de vasos carotideos pequenios pero de cualquier manera ya  fue operado y se produjo una RE y tiene indicacion de tratamiento endovascular.
Dr.José Humberto Vicario.
Santa Fé, Argentina.

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#121 De:  CACHO MENDIZ <almendiz@intramed.net.ar>
Enviado: Lunes 10 de Abril de 2000
Asunto: Re: P1- Carotida pequenia
Queria hacer algunos comentarios acerca de la intervencion del Dr Vicario.
En principio estoy de acuerdo con el acerca de la indicacion de tratamiento, el cual en este caso particular no tengo dudas que la angioplastia es  de primera eleccion. Sin embargo, queria decir que si bien esta escrito en todos lados que las placas de reestenosis tienen menor incidencia de embolizacion asi como las de  la carotida primitiva y las de la carotida interna por encima de la bifurcacion, las pos radioterapia, entre otras; pero en nuestra experiencia hemos extraido abundante material durante angioplastias con proteccion al tratar algunas de estas placas descriptas. Por otro lado no podria afirmar cual es la relevancia clinica de estos hallazgos en una pequenia serie de pacientes, sin embargo no estaria tan tranquilo de dilatarla sin proteccion si es que tengo la posibilidad de utilizarla.
Oscar A. Mendiz
Buenos Aires, Argentina.

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Abr/13/2000