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#21 De:  Alejandro F. Luque Coqui <alucoq@attglobal.net>
Enviado: Viernes, 12 de Noviembre de 1999 06:49
Asunto: Las estatinas en.../Statins in...
Queridos colegas:
En relacion al caso planteado por la Dra. Josefina Zaragoza, de Mexico: paciente anginosa. hiperlipidemica y postmenopausica. Esta paciente tien clara indicacion de normalizar sus lipidos a valores de LDL-C por debajo de 100 mg/dl dado que se trata de un caso de "prevencion secundaria" (tiene claros indicios clinicos de enfermedad aterosclerotica: la angina de pecho), segun las normas NCEP ATP II 1. Por lo tanto, independientemente de su situacion de postmenopausica, debemos indicarle dieta, actividad fisica, cesacion del cigarrillo -si es que fuma- y ademas alguna estatina (obviamente tambien la medicacion con B bloqueantes y aspirina). Este  tratamiento debe recibirlo SI o SI.
La indicacion de terapia de reemplazo hormonal sustitutiva, mas alla de que esta paciente tiene alguna contraindicacion, segun informa Josefina, no esta demostrado aun que deba ocupar un sitio (como por ejemplo lo tiene indiscutiblemente la aspirina) como terapeutica obligada en prevencion secundaria, ya sea  como terapia estrogenica pura o en combinacion con algun progestageno.
Cordialmente

Dear colleagues:
Regarding the case posed by Dr. Josefina Zaragoza, from Mexico: angina patient, hyperlipemic, and postmenopausal. This patient must be clearly indicated to normalize lipids to values of LDL-C under 100mg/dl, since this is a case of "secondary prevention" (she has clear clinical indications of atherosclerotic disease: chest angina), according to the NCEP ATP II 1 guidelines. Therefore, independently of her postmenopausal situation, we must indicate her diet, physical activity, stopping smoking, -if she smokes- and besides some statin (obviously, also the medication with B-blockers, and aspirin). She must receive this treatment YES or YES. The indication for replacement hormone therapy, over and above that this patient has some contraindication according to Josefina's report, has not yet been proven if it has to be regarded (as for example aspirin has to, indisputably) as an obliged therapeutics in secondary prevention, whether as pure estrogenic therapy, or in combination with some progestagen.
Cordially, Edgardo Schapachnik

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#22 De:  Alejandro F. Luque Coqui <alucoq@attglobal.net>
Enviado: Viernes, 12 de Noviembre de 1999 07:40
Asunto:  Las estatinas en.../Statins in...
Continuacion del mensaje del Dr. Serra:
En lo concerniente a la farmacocinética, el mayor tiempo residencia media de la atorvastatina frente a las demás (tiempo que la droga permanece en el organismo con concentraciones plasmáticas efectivas), la mayor vida media o la actividad de sus metabolitos, explicarían la mayor potencia observada. En suma, los datos apuntan a considerar a la atorvastina como la mejor droga del grupo por ser más potente en la reducción de colesterol total y de LDL-colesterol, por ser más efectiva en la reducción de los trigliceridos y por poder ser usada como único fármaco para obtener los mismos efectos que requieren el uso de asociaciones peligrosas.
En los pacientes diabéticos dislipémicos no hay preferencias por usar alguna estatina en particular. Sin embargo, por lo comentado la atorvastatina podría ser la mejor opción ya que en los diabéticos se observan hipertrigliceridemias importantes. El único comentario (si se quiere, recomendación) que quiero hacer a la audiencia es sobre las posibles interacciones. Si el diabético recibe insulina o metformina (que casualmente también mejora el perfil lipídico y reduce la obesidad en estos pacientes) no hay inconvenientes en que reciba una estatina. Si recibe sulfonilureas debe extremarse el cuidado y ajustar apropiadamente la dosis del hipoglucemiante porque las estatinas pueden desplazarlo de su unión proteica y dar hipoglucemia. Finalmente, si recibe troglitazone u otro fármaco del grupo no debe recibir estatinas (considerar cual debe sacarse del esquema terapéutico) conjuntamente pues se incrementa el riesgo de hepatotoxicidad.
Fin de la 3o. y ultima parte
Gracias.

Estatines in primary and secondary prevention of atherosclerotic cardiovascular disease. Facts and controversy.
Continuation of the message by Dr. Serra:
Regarding pharmacokynetics, the larger time of mean residence of atorvastatin compared to the rest (time that the drug remains in the organism with effective plasmatic concentrations), the larger mean life, or the activity of its metabolites, would explain the greater potency observed.
Summarizing, data aim to consider atorvastatin as the best drug of the group, due to being more potent in reduction of total cholesterol, and LDL-cholesterol, due to being more effective in reduction of triglycerides, and due to the possibility of using it as the only drug to obtain the same effects, instead of obtaining them by use of dangerous associations. In diabetic, dyslipemic patients there are no preferences to use a particular statin. However, considering what has been commented, atorvastatin could be the best choice, since in diabetic patients important hypertriglyceridemias are observed. The only commentary (recommendation if you wish) that I want to make to the audience, is about the possible interactions. If the diabetic patient receives insulin or metformine (that casually also improves the lipid profile, and reduces obesity in these patients) there is no problem in him/her receiving a statin. If s/he receives sulfonylureas, carefulness must be maximized, and properly adjust the doses of 1 glycemia lowering agent because statins can displace it from its proteic union and cause hypoglycemia. Finally, if s/he
receives troglitazone or other drug from the group, s/he must not receive statins along with it (consider which one must be removed from the therapeutic schema) because risk of hepatotoxicity is increased.
End of third and last part
Thanks, Dr. Serra

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#23 De: Alejandro F. Luque Coqui <alucoq@attglobal.net>
Enviado: Lunes, 15 de Noviembre de 1999 01:53
Asunto:  Estatinas/Hormonales-Statins/hormones
El Dr Carlos Cuneo envia la siguiente respuesta
Respuesta para la Dra Zaragoza de Mexico:
En la mujer postmenopausica, con hiperlipidemia y angina, no esta indicado el reemplazo hormonal como tratamiento de la enfermedad coronaria. Este es un caso de Prevencion Secundaria en mujer postmenopausica. Los medicamentos que han probado utilidad y eficacia a largo plazo en estos casos son las estatinas. Particularmente en las mujeres, hay evidencia acerca de los efectos beneficos en los estudios 4S (simvastatina) y CARE (pravastatina). En este ultimo, el subgrupo de mujeres respondio aun mejor que el de los hombres. En estas mujeres la indicacion de reemplazo hormonal puede tener un fundamento ginecologico, pero no cardiologico. Los resultados del estudio HERS han provocado un profundo re-examen de todo lo que se habia supuesto acerca del reemplazo hormonal como consecuencia de resultados
positivos de estudios observacionales. Este tema lo he discutido ampliamente en la Rev de la Fed Arg de Cardiol en el primer numero de 1999, en un articulo que muy provocativamente titule: TRH, ahora que ? (a consecuencia de los resultados del estudio HERS.
Saludos a la colega mexicana.
Carlos Cuneo

Answer to Dr. Zaragoza from Mexico:
In postmenopausal women, with hyperlipemia and angina, hormone replacement is not indicated as a treatment for coronary disease.
This is a case of Secondary Prevention, in a postmenopausal woman. The statins are the drugs that proved to be useful and efficient
in long term in these cases. Particularly in women, there is evidence about the beneficial effects in the 4S (simvastatin) and CARE
(pravastatin) studies. In the latter, the subgroup of women responded even better than the one of men. In this women, indication for hormone replacement can have a gynecologic foundation, but not a cardiologic one. Results from the HERS study have caused a deep re-evaluation of everything that was believed about hormone replacement, as a result from positive results from observational studies.
I have discussed this topic largely in the Journal of the Argentine Federation of Cardiology, in its first issue from 1999, in an
article that I titled in a very thought-provoking fashion: HRT, now what? (as a consequence of results from HERS study).
My greetings to the Mexican colleague.
Carlos Cuneo

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#24 De:  Alejandro F. Luque Coqui <alucoq@attglobal.net>
Enviado: Lunes, 15 de Noviembre de 1999 05:41
Asunto: Las estatinas en.../Statins in...
Envio esta colaboracion del Dr Quiniones
Estimados colegas:
Los diabeticos adultos son mas propensos que aquellos sin diabetes a tener hipertension y dislipidemia( bajos niveles de HDL, y altos niveles de trigliceridos y de lipoproteinas de baja densidad,LDL), asi como asociado al habito de fumar puede aumentar el factor de riesgo para la LEAD(Lower extremity arterial desease) identificada como una claudicacion intermitente[1]. El riesgo de enfermedad cardiovascular , incluyendo ACV, aumenta tanto entre pacientes diabeticos y no diabeticos con niveles de presion elevado(sistolica y diastolica), colesterol alto, y cantidad de cigarrillos fumados. [2] Los pacientes con resistencia a la insulina tiene dislipemia aterogenica,hipertension, intolerancia a la glucosa,y estado protrombotico, la dislipemia aterogenica se caracteriza por 3   anormalidades lipoproteicas(triada lipidica)(+VLDL,-HDL,+LDL). La triada   lipidica ocurre frecuentemente en pacientes con EAC  prematura y parece ser un fenotipo independiente de lipoproteina aterogenica. La mayoria de los pacientes con dislipemia aterogenica son insulino resitentes. La dislipemia aterogenica en
pacientes diabeticos a menudo es llamada dislipemia diabetica. Muchos
pacientes con dislipemia aterogenica tambien tienen elevada apolipoproteina
B serica total. Growing sugiere la evidencia que cada uno de los componentes
de la triada lipidica son independientemente aterogenicos. Juntos ellos
representan un conjunto de anormalidades lipoproteicas  ademas del LDL
elevado que promueve la aterosclerosis[3].
El estudio 4S incluyo 204 pacientes diabeticos y valores de colesterol entre
213 a 309 mg/dl.La reduccion de colesterol con simvastina es un tratamiento
altamente efectivo en este subgrupo de pacientes, con una reduccion de
riesgo de muerte del 55%.[4]
Afectuosamente.
Referencias:
[1]P.J.Palumbo MaLJMIM. Peripheral Vascular Disease
and Diabetes; Incidencia de Diabetes en America;cap 17; 401-8;1999
[2]Lewis H.Kuller MD. Stroke and Diabetes.Incidencia de Diabetes en America;
cap 20;449-56;1999
[3]Diabetes and Cardiovascular Disease; A Statement for Healthcare
Professionals From the American Heart Association;Scott M. Grundy y
col.Circulation; Setiembre 7 1999;1134-46.
[4] Scandinavian Simvastatin Study Group (4S). Lancet 1994.; 344;1383-9.

Statins in primary and secondary prevention of atherosclerotic cardiovascular disease. Facts and controversy.

I send this contribution by Dr. Quiniones

Dear colleagues:
Adult diabetic patients, are more prone than those without diabetes, to suffer hypertension and dyslipidemia (low levels of HDL, and
high levels of triglycerides and lipoproteins of low density, LDL), as well as when associated to the smoking habit, it can rise the
risk factor for the LEAD (Lower extremity arterial disease) identified as an intermittent claudication [1].
The risk of cardiovascular disease, including stroke, increases both in diabetic and non diabetic patients with high levels of
pressure (systolic and diastolic), high cholesterol, and amount of smoked cigarettes [2].
Insulin resistant patients, have atherogenic dyslipidemia, hypertension, glucose intolerance, and prothrombotic state; atherogenic
dyslipemia is characterized by 3 lipoproteic abnormalities (lipid triad) (+VLDL, -HDL, +LDL). Lipid triad occurs frequently in
patients with early arterial coronary disease, and seems to by an independent phenotype of atherogenic lipoprotein. Most patients
with atherogenic dyslipidemia are insulin resistant. Atherogenic dyslipidemia in diabetic patients, is often called diabetic
dyslipidemia. Many patients with atherogenic dyslipidemia also have high total serum apolipoprotein B. Growing suggests evidence
that each one of the components of the lipid triad are independently atherogenic. Together, they represent a group of lipoproteic
abnormalities, besides high LDL that stimulate atherosclerosis.
The 4S study included 204 diabetic patients and cholesterol values between 213 to 309mg/dl. Cholesterol reduction with simvastatin
is a treatment highly effective in this subgroup of patients, with a reduction of death risk in a 55% [4].
Warm regards.
References:
[1]P.J.Palumbo MaLJMIM. Peripheral Vascular Disease
and Diabetes; Incidencia de Diabetes en America;cap 17; 401-8;1999
[2]Lewis H.Kuller MD. Stroke and Diabetes.Incidencia de Diabetes en America;
cap 20;449-56;1999
[3]Diabetes and Cardiovascular Disease; A Statement for Healthcare
Professionals From the American Heart Association;Scott M. Grundy y
col.Circulation; Setiembre 7 1999;1134-46.
[4] Scandinavian Simvastatin Study Group (4S). Lancet 1994.; 344;1383-9.

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#25 De: Alejandro F. Luque Coqui alucoq@attglobal.net
Enviado: Miercoles, 17 de Noviembre de 1999 11:20
Asunto: Las estatinas en.../Statins in...
Las estatinas en la prevencion primaria y secundaria de la enfermedad cardiovascular aterosclerotica. Hechos y controversias
Me gustaria conocer  la opinión del foro respecto al papel de la hipertrigliceridemia como factor de riesgo independiente para cardiopatia isquemica aterosclerotica.
Atentamente.

Statins in primary and secondary prevention of atherosclerotic cardiovascular disease. Facts and controversy.
I would like to know the opinion of the Forum regarding the role of hypertriglyceridemia as and independent risk factor for atherosclerotic ischemic heart disease.
Sincerely,
Dra. Martha E. Diaz Cálix.
km780404@gto1.telmex.net.mx
México.

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#26 De: Alejandro F. Luque Coqui alucoq@attglobal.net
Enviado: Miercoles, 17 de Noviembre de 1999 12:20
Asunto: Las estatinas en.../Statins in...
Las estatinas en la prevencion primaria y secundaria de la enfermedad cardiovascular aterosclerotica. Hechos y controversias
El Dr Alejandro Serra Farmacologo le contesta a la Dra Josefina Zaragoza de Mexico
Si bien la terapia de reemplazo hormonal (TRH) no es indicación de tratamiento de enfermedad coronaria, existen casos en los que por osteoporosis u otras razones la mujer postmenopáusica debe recibir un tratamiento para su condición; tratamiento que se adicionará a las estatinas si padece afección cardíaca. Entonces en esos casos sugiero que en vez de utilizar estrógenos, se utilice Raloxifeno. El Raloxifeno es un modulador selectivo de los receptores estrogénicos (SERM) y como tal comparte acciones propias de los estrógenos (en hueso y sobre el perfil lipídico, que ahora comentaré) y es antagonista estrogénico en el tejido mamario y en el útero.
La razones por la preferencia hacia Raloxifeno por sobre la TRH son de índole farmacocinéticas y farmacodinámicas. Por su farmacocinética, a
diferencia de los estrógenos se metaboliza en hígado sólo por conjugación (no participan en su metabolismo los citocromos P450), lo que permite asociarlo a las estatinas con riesgo casi nulo de interacción metabólica.
Por su farmacodinamia, el Raloxifeno se comporta a nivel hepático casi como los estrógenos, induce la lipasa hepática por lo que acelera el clearance de las LDL y reduce los niveles de colesterol total y de colesterol-LDL con el tratamiento continuado (1 año por lo menos); sin embargo a diferencia de los estrógenos no producen hipertrigliceridemia (mecanismo desconocido aún). A ello se le suman otros efectos benéficos sobre la osteoporosis y la reducción del riesgo de cancer de mama (elemento que la mujer teme y tiene muy en cuenta pero que por incidencia es mucho menor a la enfermedad cardiovascular postmenopáusica, que practicamente la desconoce). Más allá de eso, si se opta por Raloxifeno deberá tenerse en cuenta los antecedentes de tromboembolismo de la paciente (el Raloxifeno produce de modo similar a los estrógenos episodios trombóticos) para administrarlo o no (pero en ese caso tampoco recibiría TRH). Gracias.

Statins in primary and secondary prevention of atherosclerotic cardiovascular disease. Facts and controversy.
The Pharmacologist, Alejandro Serra, answers Dr. Josefina Zaragoza from Mexico
Although hormone replacement therapy (HRT) is not an indication for treatment of coronary disease, there are cases in which due to osteoporosis , or other reasons, postmenopausal woman must receive a treatment for her condition, a treatment that will be added to statins if she suffers a heart disease. Then, in these cases I suggest instead of using estrogens, using Raloxifen. The latter is a selective estrogenic receptors modulator (SERM), and as such shares actions typical of estrogens (in bone and on lipid profile, that I will now comment), and is estrogen antagonist in mammary tissue, and in the uterus. The reasons for preferring Raloxifen over HRT are of a pharmacokinetic and pharmacodynamic nature. Due to its pharmacokinetics, and unlike estrogens, it is metabolized in the liver only by conjugation (in its metabolism, cytochromes P450 do not participate), a fact that allows association to statins with almost no risk of metabolic interaction. Due to its pharmacodynamics, Raloxifen, behaves at liver level almost as estrogens, induces hepatic lipase, thus accelerating clearance of LDL, and reducing total and LDL cholesterol levels with continuing treatment (1 year at least); however, unlike estrogens, it does not produce hypertriglyceridemia (a mechanism still unknown). To these, other beneficial effects are added on osteoporosis, and reduction of risk of breast cancer (an element that women fear, and takes very much into account, though its incidence is much lower than post-menopausal cardiovascular disease, that is almost unknown to them).
Over and above this, if you choose Raloxifen, the patient's history of thromboembolism must be taken into account (Raloxifen produces in a similar way to estrogens, thrombosis episodes) to administer it or not (but in this case, she would not receive HRT either). Thank you.
Dr Alejandro Serra

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#27 De: Alejandro F. Luque Coqui alucoq@attglobal.net
Enviado: Viernes, 19 de Noviembre de 1999 08:27 p.m.
Asunto: Estatinas/Statins
El Dr Cuneo Envio la siguiente opinion al foro de epidemiologia la cual envio al foro de Farmacologia
Dr Cuneo sent this opinion to epidemiology list I repeat this to the Pharmacology list
Muy acertado el comentario del Dr Serra, respecto de la opcion que hoy ha planteado el Raloxifeno, como reemplazo (valga la redundancia) de la terapia de reemplazo hormonal con estrogenos.
Queria destacar, que a pesar de que el raloxifeno, en los estudios para osteoporosis y cancer de mama, ha mostrado algunos casos de tromboembolia, estos son mucho menores que con estrogenos. Es importante tambien recordar que en los estudios de Walsch y de Delmas, con varios cientos de pacientes postmenopausicas y con un par de anios de seguimiento, no hubo casos de trombosis venosa profunda ni de TEP. En el de Walsch ademas, raloxifeno 60 mg no produjo activacion de la coagulacion comparable a la de los estrogenos.
La accion sobre los lipidos de raloxifeno, es debil, y no deberia ser una opcion respecto de las estatinas para el manejo de una paciente postmenopausica con dislipidemia.
Respecto de los efectos como droga benefica en prevencion primaria o secundaria de cardiopatia coronaria, creo que hay que esperar resultados de estudios que midan eventos clinicos, pues hasta hoy, a pesar del buen perfil de seguridad y eficacia de raloxifeno, no hay publicaciones que demuestren  capacidad de esta droga para reducir la tasa de eventos coronarios u otros ateroscleroticos.
Muy atentamente.

Dr. Serra's commentary regarding the option he posed today about Raloxifen as replacement (if you will forgive the repetition) of hormone replacement therapy with estrogens.
I would like to point out, that in spite of raloxifen, in the studies for osteoporosis and breast cancer some cases of thromboembolism have appeared, these are much lower than with estrogens. It is important to remember as well, that in the Walsch and Delmas studies, with several hundreds of postmenopausal patients, and with a couple of years of follow up, there were no cases of deep venous thrombosis or PTE. Moreover, in the Walsch study, raloxifen 60mg did not produce an activation of coagulation comparable to that of estrogens.
Action on lipids by raloxifen is weak, and should not be an option regarding statins for management of postmenopausal patients with dyslipidemia.
Regarding effects as beneficial drug in primary or secondary prevention for coronary heart disease, I think that we have to wait for the results from studies that measure clinical events, since until today, in spite of a good safety profile, and efficacy of raloxifen, there are no publications that prove the capacity of this drug to reduce the rate of coronary, or other atherosclerotic events.
Sincerely,
Carlos Cuneo

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#28 De: Alejandro F. Luque Coqui alucoq@attglobal.net
Enviado: Lunes, 22 de Noviembre de 1999 11:20
Asunto: Las estatinas en.../Statins in...
Las estatinas en la prevencion primaria y secundaria de la enfermedad cardiovascular aterosclerotica. Hechos y controversias
Quisiera preguntar ahora al Dr Serra si existen otros beneficios demostrados de las estatinas a parte de la disminucion del colesterol serico?

Statins in primary and secondary prevention of atherosclerotic cardiovascular disease. Facts and controversy.
I would like to ask now, to Dr. Serra, if there are other proven benefits of statins besides diminishing serum cholesterol?
Dr Alejandro F. Luque Coqui
alucoq@attglobal.net

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#29 De: Alejandro F. Luque Coqui alucoq@attglobal.net
Enviado: Lunes, 22 de Noviembre de 1999 11:20
Asunto: Las estatinas en.../Statins in...
Las estatinas en la prevencion primaria y secundaria de la enfermedad cardiovascular aterosclerotica. Hechos y controversias
Me agradaría ser incluída en este importante foro de discusión, para lo que ya envié el e-mail correspondiente.
A propósito del tema, la gran controversia actual del mismo es, si es o no ético, que utilicemos estatinas en forma crónica en prevención secundaria, y el decir crónica que implicaría a su vez, de por vida o tal vez solamente alrededor de los cinco años post-evento coronario?. Actualmente los estudios internacionales nos hablan de dos años como mínimo de tratamiento, a partir de este tiempo recien se observarian los beneficios del tratamiento´de las estatinas en el endotelio dañado. Suponiendo que nuestro paciente se encuentre en buen estado general, ya no fume, lípidos controlados (según valores de prevención secundaria), no tenga vida sedentaria y a nivel cardíaco, su lesión coronaria está estabilizada y, por supuesto la misma no dejó un corazòn insuficiente, no presenta secundarismos con estatinas y tiene en su haber tres años de tratamiento con las mismas. ¿Debe continuar con ellas y si es así, de por vida?.
Agradecería a mis distinguidos colegas su opinión al respecto .
Salúdolos atte.

Statins in primary and secondary prevention of atherosclerotic cardiovascular disease. Facts and controversy.
I would like to be included in this important discussion forum, for this purpose I already sent the corresponding e-mail message.
About the topic, the great current controversy of it is, whether it is ethical or not for us to use statins chronically in secondary prevention, and by chronically, does it mean in turn, for life or maybe just around five years post-coronary event? Currently, the international studies tells us of two years of treatment at least, only after this period of time the benefits of the statins treatment in the damaged endothelium would be observed. Supposing that our patient is in a general good state, no longer smokes, controlled lipids (according to values of secondary prevention), does not lead a sedentary life, and at cardiac level, his/her coronary lesion is stabilized, that of course, did not leave a heart failure, does not present secondary effects with statins, and in his history he underwent three years of treatment with them. Does s/he must go on with them, and if so, for life?
I would like to thank my distinguished colleagues for their opinion about it.
Sincerely yours,
Dra.: Susana Ginestar
especialista universitaria en cardiología
burgy@arnet.com.ar

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#30 De: Alejandro F. Luque Coqui alucoq@attglobal.net
Enviado: Jueves, 25 de Noviembre de 1999 11:06 p.m.
Asunto: Estatinas/Statins
El Dr Cuneo da la siguiente respuesta:
Respecto de la pregunta de la Dra Ginestar, sobre si es etico usar estatines a lo largo de toda la vida de los pacientes dislipidemicos (Prevencion Primaria o Secundaria).
Las estatinas se utilizan para el tratamiento de las dislipidemias que cursan con colesterol de las LDL elevado, cuando no responden a las
medidas no- farmacologicas, de las cuales la mas importante es la alimentacion adecuada. Esta forma de enfocar la indicacion tiene el sentido practico de descartar las dislipidemias secundarias a la alimentacion hipergrasa.
Por lo tanto, mas brevemente podriamos decir que las estatinas se indican para tratar hipercolesterolemias de LDL de causa primaria. Las
hipercolesterolemias primarias no se curan luego de 5 o mas anios de tratamiento, por lo menos por lo que hoy sabemos. Pueden asimilarse a
otras enfermedades metabolicas cronicas como la Diabetes Mellitus tipo 2, la hipertension arterial o la hiperuricemia/gota, que requieren
tratamiento de por vida.
Respecto de la duracion de los estudios, es cierto que fueron planeados y ejecutados a mas o menos 5 anios de seguimiento, pero algunos han
prolongado el seguimiento de los pacientes, luego de terminado el estudio. Uno de estos ejemplos es el denominado WOSS 2000. Este estudio
que planea seguir a los pacientes del WOSCOP hasta el anio 2000, presento resultados preliminares en el Simposio Internacional de Aterosclerosis de Paris de 1997. En esa ocasion el Prof  Ian Ford mostro como los pacientes con 2 anios mas de seguimiento (7 en total) seguian
mejorando, tanto en las tasas de reduccion de eventos coronarios, como en las de mortalidad. Prueba de que el tratamiento original de 5 anios
no habia provocado aumentos posteriores de la mortalidad no-cardiovascular (cancer, accidentes, suicidios, etc).
Comparando con otras enfermedades cronicas que nadie discute su tratamiento prolongado, como la diabetes tipo 2 asintomatica, recordar
que uno de los estudios con seguimiento estrecho de diabeticos tipo 2, como el UKPDS, fue informado hace poco tiempo, mucho despues de que el concepto de tratamiento cronico para diabetes tipo 2 fuera un dogma medico.
Seria valido hacer una comparacion con otras enfermedades similares, tambien factores de riesgo para la aterosclerosis, como la hipertension
arterial o la diabetes mellitus, las cuales una vez normalizados los valores que habitualmente se evaluan en el seguimiento (tension arterial, glucemia, hemoglobina glicosilada, etc) requieren continuar con el tratamiento mientras la condicion se mantenga, y sabido es que estas enfermedades metabolicas cronicas no se curan, aun en pacientes que han mantenido tratamiento estricto durante muchos anios.
Tambien puede ser el caso de hacer referencia al cumplimiento del tratamiento. Nuevamente hare referencia al estudio WOSCOP, en el fueron
comparados los pacientes cumplidores con los menos cumplidores, y se hallo que los primeros mejoraban aun mas las tasas de reduccion de
eventos, en algunos casos con mejorias relativas de hasta casi un 50 %.
Concluyendo, creo que a pesar de que aun no disponemos de la evidencia de estudios a 10, 20 o mas anios; con los datos disponibles al momento, debemos tratar de mantener a nuestros pacientes en terapia prolongada con estatines, especialmente luego de un evento coronario, dado que el mantenimiento de valores bajos de colesterol LDL despues de un evento, ha demostrado ser un elemento fundamental para prevenir otro de origen aterosclerotico (tanto coronario como cerebrovascular o periferico).
Atentamente.

About Dr. Ginestar's question, about whether it is ethical to use statins along all the life of dyslipidemic patients (Primary and Secondary Prevention).
Statins are used for treatment of dyslipidemias that evolve with high cholesterol of LDL, when they do not respond to non-pharmacological steps, among them the most important is proper food.
This way of approaching indication has the practical sense of dismissing secondary dyslipidemias to hyperfatty food.
Therefore, and more briefly, we could say that statins are indicated to treat hypercholesterolemias of LDL of primary cause. Primary hypercholesterolemias are not cured after 5 or more years of treatment, at least considering what we know currently. They can be assimilated to other metabolic chronic diseases as Diabetes Mellitus type 2, blood hypertension or hyperuricemia/gout, that require treatment for life.
Regarding duration of studies, it is true that they were planned and executed in more or less 5 years of follow up, but some have extended the follow up of patients, after the study ended. One of these examples is the one called WOSS 2000. This study that plans to follow WOSCOP patients until year 2000, presented preliminary results in the International Symposium of Atherosclerosis in Paris, in 1997. At the time, Prof. Ian Ford, showed how patients with 2 more years of follow up (7 in the whole) kept on improving, both in rates of reduction of coronary events, and mortality ones. This is a prove that the original 5-year treatment had not caused rises after non-cardiovascular mortality (cancer, accidents, suicides, etc.).
Making a comparison to other chronic diseases, about which no one argues its extended treatment, such as asymptomatic diabetes type 2, remember that one of the studies with close follow up of diabetics type 2, like UKPDS, was reported recently, a long time after the concept of chronic treatment for diabetes type 2 was a medical dogma.
It is valid to make a comparison to other similar diseases, risk factors for atherosclerosis as well, as blood hypertension or diabetes mellitus, that once the values that habitually  are assessed in follow up (blood pressure, glycemia, glycosuric hemoglobin, etc.) were normalized, require continuation of treatment while the condition remains, and it is known that these chronic metabolic diseases are not cured, even in patients that have maintained strict treatment during many years.
The case may as well be, a reference to compliance of treatment. I will refer to the WOSCOP study again, in which the patients that complied were compared to those who did not, and it was found that the former improved rates of reduction of events even more, in some cases with relative improvements of almost a 50%.
Finally, I think that in spite that we still have not evidence available of studies in 10, 20 or more years; with the available data to date, we must try to maintain our patients in prolonged therapy with statins, especially after a coronary event, since maintenance with low LDL cholesterol values, after an event, has proven to be a fundamental element to prevent another of atherosclerotic origin (both coronary and cerebrovascular or peripheral).
Sincerely,
Carlos Cuneo

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Feb/01/2000