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#41 De:  Alejandro F. Luque Coqui <alucoq@attglobal.net>
Enviado: Jueves, 16 de Diciembre de 1999   07:14
Asunto:  AINES/NSAIDs
2o. parte
b) El endotelio recibe concentraciones muy bajas de AAS porque en su mayor parte fue desacetilado a AS. Por ende, la actividad de COX a nivel endotelial se ve mucho menos afectada.
c) Las plaquetas carecen prácticamente de sintetizar COX por carecer de núcleo con lo cual no se puede recuperar su actividad.
d) Por lo dicho en (a), (b) y (c), mientras la producción de TXA2 se encuentra virtualmente paralizada en las plaquetas afectadas, la de PGI2
endotelial prácticamente no se ve afectada y, de estarlo se recupera rápidamente con el descenso de las concentraciones de AS a nivel plasmático. Para que se restablezca la actividad agregante plaquetaria es necesario el recambio plaquetario.
e) Prácticamente, todas las plaquetas pasan por la circulación portal en las aproximadamente 2 horas que se necesitan para la absorción de una dosis de AAS, por lo que es totalmente factible que una dosis de AAS sea suficiente como para acetilar toda la enzima de las plaquetas pero no la del endotelio vascular.
f) Las células endoteliales tienen núcleo y pueden reemplazar la enzima irreversiblemente inhibida.
g) El conjunto de eventos comentados precedentemente explicaría por que la aspirina es útil como antiagregante plaquetario a diferencia de AINEs que se comportan con inhibidores irreversibles (por ejemplo indometacina) ó reversibles (ketoprofeno, ibuprofeno, diclofenac).
Por este efectos, el ASS se utiliza en la profilaxis secundaria del infarto agudo de miocardio y de los accidentes cerebrovasculares tromboembólicos. También se utiliza en pacientes con riesgo de complicaciones tromboembólicas o para prevenir las reobstrucciones en cirugía vascular, aunque no todas las indicaciones están lo suficientemente probadas. No es conveniente su uso en la profilaxis primaria del infarto de miocardio en pacientes sin riesgo, pues su eficacia en estos casos no está probada y su uso puede estar asociado a las complicaciones propias del uso de AAS a largo plazo (por ejemplo, complicaciones renales, accidentes cerebrovasculares hemorrágicos, etc.). Dosis de AAS para la profilaxis de accidentes tromboembólicos Desde la primera indicación de una dosis de 1 g/día a las dosis actuamente recomendadas ha pasado mucha agua bajo el puente y, aún hoy, si bien hay bastante consenso en que la dosis debe ser menor de 500 mg/día, todavía no se conoce la dosis mínima efectiva.

2nd part
b) The endothelium receives very low concentrations of ASA, because most of it was deacetylated to SA. Therefore, the activity ofCOX at endothelial level is much less affected.
c) The platelets practically lack COX synthetization, due to their lack of nucleus, consequently their activity cannot be recovered.
d) Due to what has been said in (a), (b), and (c), while the production of TXA2 is virtually paralyzed in the affected platelets, the production of endothelial PG12 is almost not affected, and if it is, it recovers quickly with the decrease of concentrations of SA at plasmatic level. In order to reestablish the platelet aggregation activity, platelet renewal is necessary.
e) Practically, all platelets go through the portal vein circulation in approximately 2 hours, that are required for the absorption of a dose of ASA, due to this it is totally possible that a dose of ASA is enough for the acetylation of all the enzyme of the platelets, but not the one from the vascular endothelium.
f) The endothelium cells have a nucleus, and may replace the enzyme irreversibly inhibited.
g) The group of events commented previously would explain why aspirin is useful for platelet antiaggregation, unlike NSAIDs, that behave with irreversible inhibitors (for example indomethacin) or reversible ones (ketoprofen, ibuprofen, diclofenac). Due to this effects, the SSA is used in secondary prophylaxis for acute myocardial infarction, and thromboembolic strokes. Likewise, it is used in patients with risk of thromboembolic complications, or to prevent new obstructions in vascular surgery, even though not all indications are tested enough. Its use is not convenient in primary prophylaxis of myocardial infarction in patients without risk, since its efficacy in these cases is not tested, and its use may be associated to complications characteristic of use of ASA in long term (for example, renal complications, hemorrhagic strokes, etc.).
Doses of ASA for prophylaxis of thromboembolic strokes: since the first indication of a dose of 1g/day to the doses currently recommended, a long time has gone by, and even today, though there is quite a consensus in that the dose should be under 500mg/day, the minimal effective dose is yet unknown.

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#42 De:  Alejandro F. Luque Coqui <alucoq@attglobal.net>
Enviado: Viernes, 17 de Diciembre de 1999 12:02
Asunto:  AINES/NSAIDs
3o. y ultima parte
Actualmente, se están evaluando dosis de 100 mg/día y aún menores, aparentemente con éxito, pero estos resultados requieren confirmación. Incluso dosis tan bajas como 65 mg/día parecen ser efectivas. Estos resultados son los que dan más fuerza a la hipótesis farmacocinética del efecto antitrombótico de la aspirina, pues es la única que permite explicar, con base en hechos experimentales, la eficacia de estas dosis tan bajas. Es altamente probable que la mayor parte de los efectos adversos y de las interacciones de la aspirina, no se manifiesten con las dosis muy bajas (debe tenerse en cuenta que 65 mg/día es la dosis antipirética para un niño pequeño) pero, en cambio, podría aumentar el riesgo de hemorragias. A pesar de que el AAS inhibe en forma irreversible la síntesis del TXA2 plaquetario,
se recomienda administrar una dosis todos los días para actua  sobre el 10 % de nuevas plaquetas que diariamente se incorporan a la
circulación.

3rd and last part
Currently, doses of 100mg/day are being evaluated, and even lower ones, apparently with success, but these results require confirmation. Even doses as low as 65mg/day seem to be effective. These results are the ones that most support the pharmacokinetic hypothesis of antithrombotic effects of aspirin, since it is the only one that allows an explanation, based in experimental facts, for the efficacy of these doses so low.
It is highly possible that the most adverse effects, and interactions of aspirin, do not become manifest with very low doses (we must take into account that 65mg/day is the antipyretic dose for a small child) but, on the contrary, risk of hemorrhages may increase. In spite of ASA inhibiting irreversibly synthesis of platelet TXA2, it is recommended to administer a dose everyday to act on the 10% of new platelets that are incorporated daily to circulation.
Dr. Flavio Devoto fmdevoto@yahoo.com

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#43 De: Alejandro F. Luque Coqui <alucoq@attglobal.net >
Enviado: Viernes, 17 de Diciembre de 1999 04:29
Asunto: Rabdomiolisis y Simvastatina/Rhabdomyolysis and Simvastatin
Envio a la lista la evolucion del paciente que presente hace un tiempo, quie tenia niveles elevadisimos de CPK(por encima de 15 mil), tumefaccion e intenso dolor muscular migratriz, y tomaba entre muchas otras cosas Sinvastatin. Casi 60 dias despues de su internacion y habiendo suspendido el farmaco, el paciente normalizo su laboratorio, nunca presento falla renal y continua aun con cierta impotencia muscular ( la refiere como fatiga al realizar esfuerzos que antes realizaba sin inconvenientes) y moderado dolor lumbar. Su colesterol total es de 267mg con dieta, trigliceridos normales y su dignostico es miocardiopatia isquemica dilatada con dos cirugias de Bypass aorto coronario, mi pregunta ahora es como debo tratar su hipercolesterolemia? Debo cambiar de droga o comenzar de nuevo con una estatina con chequeos periodicos frecuentes de su funcion hepatica y = enzimas musculares? o no debo tratarlo?

I am sending to the list the evolution of the patient I presented some time ago, that had very high levels of CPK (above 15 thousand), swelling, and intense changing muscular pain, who received  among many other things, simvastatin. Almost 60 days after being admitted, and having suspended the drug, the patient normalized his lab tests, never presented renal failure, and still goes on with a certain muscular impotence (he explains it as tiredness when making efforts that he used to perform without inconveniences), and mild lumbar pain. His total cholesterol is 267mg with diet, normal triglycerides, and his diagnosis is dilated ischemic cardiomyopathy with two aorto-coronary bypass surgeries; my question now is how should I treat his hypercholesterolemia? Should I change the drug, or begin again with a statin with frequent periodical check-ups of his hepatic function, and muscular enzymes? Or I should not treat him?
Dra. Silvia Nanfara

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#44 De:  Alejandro F. Luque Coqui <alucoq@attglobal.net>
Enviado: Sábado, de Diciembre de 1999 11:05
Asunto: Rabdomiolisis y Simvastatina/Rhabdomyolysis and Simvastatin
Queridos amigos:
Referente al caso que nos enviara Silvia Nanfara considero que es uno de aquellos paradigmaticos donde el buen saber y entender debieran primar. Nuestra decision se situa en el punto de interseccion de aquello indicado por los consensos y recomendaciones y la correcta evaluacion en terminos de costo/beneficio obviamente pensados a favor del paciente. Las recomendaciones nos indican que este es un tipico caso de prevencion secundaria y debieramos llevar su colesterol LDL a cifras inferiores a 100 md/dl. Esa fue seguramente la motivacion inicial que tuvo Silvia cuando indico las estatinas en primera instancia. El juicio clinico -absolutamente subjetivo- me indica que si reitero una indicacion segun aquellas normativas, es probable que se repiten los efectos y quizas prive al paciente de otra indicacion en prevencion secundaria, cual seria el ejercicio aerobico, del cual nos hablara el Dr. Bertolasi en el chat de la semana anterior. Y entre ambas normativas, creo que elegiria decirle a este paciente que salga a caminar por los hermosisimos lugares de la Ciudad de Rio Gallegos, donde vive la Dra Nanfara y seguramente tambien este senior.
Cordialmente

Dear friends:
Regarding the case that Silvia Nanfara sent to us, I consider that it is one of those paradigmatic cases, where good knowledge and common sense should prevail. Our decision is placed in an intersectional point between what is indicated by consensus and recommendations, and the proper assessment in cost/benefit terms, obviously in favor of the patient. The recommendations indicate to us that this is a typical case of secondary prevention, and that we should take his LDL cholesterol to values under 100md/dl. That was surely the initial motivation for Silvia, when she indicated statins first. Clinical judgement -absolutely subjective- indicates me that if I reiterate an indication according to those regulations, it is probable that the effects get repeated, and maybe I would deprive the patient from other indication in secondary prevention, such as aerobic exercise, that Dr. Bertolasi dealt with in the chat of the previous week. And between both regulations, I think I would choose to tell the patient to go out to walk through the really beautiful landscapes in the city of Rio Gallegos, where Dr. Nanfara lives, and surely this man, too.
Cordially, Edgardo

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#45 De:  Alejandro F. Luque Coqui < alucoq@attglobal.net>
Enviado: Lunes, 20 de Diciembre de 1999  11:05
Asunto: AINES/NSAIDs
Comentario del Dr Serra acerca de los AINES
Quisiera agregar a la excelente exposición del Dr. Devoto el hecho que el endotelio además de la PGI2 es capaz de liberar NO que actua como
antiagregante, por lo que aun bajo inhibición por AINEs el endotelio (siempre y cuando conserve su función, lo cual como comenté en otra ocasión muchos factores pueden alterarla) aún retiene su capacidad de antiagregar, lo cual en un individuo sano no repercute ni en riesgos de trombosis o de sangrado. Molecularmente habría aún mucho por estudiar sobre AINEs y disfunción endotelial.

Commentary by Dr. Serra about NSAIDs
I would like to add to the excellent exposition by Dr. Devoto, the fact that the endothelium besides PG12, is capable of releasing NO that acts as antiaggregation agent, therefore even under inhibition by NSAIDs, the endothelium (if it keeps its function, that as I commented on another occasion, may be altered by many factors) still holds its capacity to antiaggregate, that in a healthy individual does not have an impact either in risks of thrombosis or hemorrhage. Molecularly, there is still a lot to be studied about NSAIDs, and endothelial dysfunction.

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#46 De:  Carlos Cuneo < carloscuneo@arnet.com.ar >
Enviado: Viernes, 24 de Diciembre de 1999 12:06
Asunto:  Rabdomiolisis y Simvastatina/Rhabdomyolysis and
Envio este mensaje en respuesta a la Dra Nanfara enviado al foro de epidemiologia.
Contesto la pregunta de la Dra Nanfara:
El paciente tiene dislipidemia y severa enfermedad coronaria, ya operada, requiere de tratamiento hipolipemiante energico. Tiene una
indicacion precisa. Debe reiniciar tratamiento con estatinas, yo aconsejaria iniciar con otro tipo, como pravastatina, hidrosoluble, y chequear medicamentos concomitantes y niveles de CPK y GOT/GPT. Con los niveles informados se hace dificil pensar en la dosis, pues no se ha informado el nivel de LDL, (solo Colesterol Total). Pero seria cauto comenzar con 10 mg y dieta vegetariana, para lograr los mejores resultados en un plazo de 60-90 dias. Esto debe ir acompaniado de normalizacion de peso (tiene exceso de peso ?, como es el peso y talla ?), ejercicios (caminatas de por lo menos 5 km diarios y 6 dias a la semana), normalizacion de glucemia (es diabetico ?), de presion (es hipertenso ?), y abstinencia total de tabaquismo activo y pasivo. Seria importante conocer la capacidad funcional, pues eso puede merecer una indicacion de ejercicio mas vigorosa (pensando en el peso). La actividad fisica de por si no va a modificar el nivel de Colesterol LDL (a pesar de que el conocimiento medico popular asi lo crea), pero puede permitir alcanzar el peso adecuado. Si envia la informacion faltante podemos profundizar el analisis del caso.
Atte.

I answer Dr. Nanfara's question:
The patient has dyslipidemia and severe coronary disease, already operated, requires vigorous lipid lowering treatment. He has a precise indication. He must reinitiate treatment with statins; I would advise to begin with a different kind, as pravastatin, water-soluble, and to check concomitant medication and levels of CPK, and GOT/GPT. With the levels reported it becomes difficult to think of a dose, because there is no information about LDL level (only Total Cholesterol). But it would be wise to begin with 10mg and vegetarian diet, to achieve better results in a 60-90 days period. This must be accompanied by weight normalization (Is he overweight? Which are his weight and size?), exercises (walks of at least 5km a day, and 6 days in the week), normalization of glycemia (Is he diabetic?), of pressure (Is he hypertensive?), and total abstinence of active and passive smoking. It would be very important to know the functional capacity, because this may deserve a more vigorous indication of exercise (considering weight). The physical activity by itself will not modify the LDL Cholesterol level (although popular medical knowledge believe it to be so), but may allow to reach the proper weight. If you send the missing information, we may go deeper into the analysis of the case.
Sincerely, Carlos Cuneo.

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#47 De: Alejandro F. Luque Coqui <alucoq@attglobal.net>
Enviado: Jueves, 13 de Enero de 2000 11:29
Asunto:  Invitacion /Invitation
Estimados colegas:
Dado el interes que ha despertado en la comunidad medica cardiologica el cuadro de la intoxicacion aguda y cronica por cocaina, a
raiz del cuadro que presentara el futbolista Diego Maradona, les informo que un interesante debate sobre el particular se esta desarrollando en el Foro Deportes y Cardiologia del PCVC. Quienes tengan interes en participar del citado debate, pueden
suscribirse al Foro enviando un mail a: majordomo@pcvc.sminter.com.ar En el cuerpo del mensaje deberan escribir como unico texto: subscribe exercise-pcvc
Cordialmente

Dear colleagues:
Given the interest that the clinical manifestations of the severe and chronic intoxication due to cocaine has awaken in the cardiac medical community, due to de manifestations that the soccer player, Diego Maradona presented, let me inform you that an interesting debate about the subject is being carried out in the Forum Sports and Cardiology from the FVCC. Those of you who are interested in taking part in the mentioned
debate, may subscribe to the Forum by sending an e-mail message to: majordomo@pcvc.sminter.com.ar In the body of the message you must write as the only text: subscribe exercise-pcvc
Cordially, Alejandro F. Luque Coqui

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#48 De:  Alejandro F. Luque Coqui   <alucoq@attglobal.net>
Enviado: Sábado, 15 de Enero de 2000 11:56
Asunto: Metildopa
Reenvio a la lista una pregunta del Dr. Daniel Monteverde:
¿Que recuerdos tiene usted del ALDOMET (Metildopa) de MSD, el cual se usaba como agente antihipertensivo hace algunos anios?. Yo he buscado en mi Vademecun del 1999, asi como en anteriores y no he encontrado nada. Tambien he buscado en la Pagina Web de
MSD(www.msd.es/) y nada. Al proposito la pagina esta desactualizada.
Esperando su respuesta me despido atentamente.

I forward to the list a question from Dr. Daniel Monteverde:
What memories do you have from ALDOMET (Methyldopa) from MSD, that was used as an anti-hypertensive agent some years ago? I have searched in my Vademecum from 1999, as well as in previous ones, and I have found nothing. I have also searched in the Web
Page from MSD www.msd.es/ ), with no result. By the way, the page has not been updated. I remain waiting for you answer.
Sincerely, Daniel Monteverde S. FMH-UPSMP

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#49 De:  Alejandro F. Luque Coqui <alucoq@attglobal.net>
Enviado:
Miércoles, 19 de Enero de 2000 04:19
Asunto: tabaco/tobacco
Estimados amigos
Les envio esta revista Tobacco control espero sea de su agrado http://tc.bmjjournals.com/

Dear Friends
I send you this Tobacco control journal I hope it like you. http://tc.bmjjournals.com/
Alejandro F. Luque Coqui
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Feb/01/2000