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converse.gif (926 bytes) Asunto: Arritmias ventriculares complejas y ausencia de cardiopatía aparente.

From: "Dr. Edgardo Schapachnik" <edgardo@schcapachnik.com.ar>
Fecha: Miércoles, 15 de Noviembre de 2000 12:10 p.m.
Queridos amigos:
Iniciadas ya las deliberaciones del Simposio, corresponde dar curso a una pregunta que habia quedado pendiente y que habia formulado el Dr. Roberto Coury Pedrosa, de Rio de Janeiro, <coury@hucff.ufrj.br>:
1-Gostaria de mais exclarecimentos sobre arritmias ventriculares complexas em pacientes chagasicos sem cardiopatia aparente.
En ese sentido, para satisfacer a los numerosismos colegas cardiologos que nos honran participando de este evento, podriamos utilizar como bibliografia de consulta, la ponencia de los colegas del equipo del Dr. Jorge Gonzalez Zuelgaray en la Mesa Redonda CARDIOPATIA CRONICA 2000 presidida por el Dr. Harry Acquatella:
Cardiodesfibrilador implantable en la Enfermedad de Chagas y el tema libre presentado en el PCVC:
Arritmias ventriculares malignas en pacientes con serologia positiva para la enfermadad de Chagas, sin disfuncion ventricular, de Aldo Prado y cols.
Invitaria luego, a que los colegas opinen sobre sus reflexiones acerca de este tema.
Recuerden que la direccion del sitio es: http://www.fac.org.ar/fec/chagas usando las palabras claves fac pcvc
A los colegas no cardiologos y no medicos del Simposio, les pido que no se inquieten y que mientras tanto preparen su artilleria con los interesantisimos trabajos de investigacion basica, gastroenterologia, pediatria, epidemiologia, etc. que forman parte del temario
Un abrazo
Edgardo

Tope

From: "Dr. Edgardo Schapachnik" <edgardo@schcapachnik.com.ar>
Sent: Thursday, November 16, 2000 2:09 PM
Queridos amigos: Intentare algunas reflexiones acerca de este tema propuesto por el Dr.Roberto Coury Pedrosa, de Rio de Janeiro, <coury@hucff.ufrj.br>
La presencia de Muerte subita en pacientes chagasicos que por otro lado no presentan antecedentes de otras manifestaciones es un hecho conocido de larga data.
En la Conferencia de Enrique Manzullo publicada en el PCVC y disponible desde el Temario del Simposio, RIESGO DE MUERTE POR CARDIOPATIA CHAGASICA CRONICA, Enrique analiza 89 pacientes internados que falecieron, de los cuales 26 (29%) murieron a consecuencia de arritmias ventriculares severas. De este ultimo grupo, 15 presentaban cardiomegalia, por lo que se desprende que la misma estaba ausente en 9 de estos pacientes con "muerte arritmica". Asimismo, de los 263 pacientes perdidos en el seguimiento pero de los cuales se obtuvo informacion, 15 fallecieron subitamente, siendo que 1 de ellos presentaba ECG normal; Manzullo calcula entonces para este subgrupo de pacientes con ECG normal, una mortalidad anual de 0.004%.
Roberto Chuit, en su trabajo LA ENFERMEDAD DE CHAGAS EN EL SIGLO XXI, tambien Conferencia del PCVC y disponible en el Simposio, estima parauestro pais, Argentina, a la hora de escribir aquella publicacion, la cantidad de 2.046.667 pacientes chagasicos, de los cuales 409.333 presentarian afeccion cardiaca; de esto se desprende que habria 1.637.334 parasitados que no tendrian alteraciones y que serian asimilables a la poblacion de Manzullo "con ECG normal". La mortalidad anual de 0.004%, que podriamos considerar como "baja", en cuanto a las chances de morirse de un paciente con ECG normal, se torna mas dramatica, cuando hacemos los calculos matematicos sobre el millon 600 mil pacientes calculados por Chuit para Argentina, porque vemos que habria 6.549 muertes en un anio, en portadores de serologia reactiva para Chagas, con ECG basal normal y que razonablemente podrian haber muerto por arritmia ventricular.
Si tomamos la cifra de 16 millones de infectados para America Latina, le restamos el 25% (4 millones) que estarian afectados por distintos grados de cardiopatia (ver la Conferencia del Dr. Moncayo PROGRESO EN LA INTERRUPCION DE LA TRANSMISION DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS EN LOS PAISES DEL CONO SUR), nos queda una poblacion de 12.000.000 de chagasicos presuntamente con ECG normal; si los calculos matematicos que surgen de estas cifras son validos, tendriamos 48.000 muertes subitas anuales, en nuestro Continente, muy posiblemente vinculadas a Arritmia ventricular, en presencia de "corazon aparentemente normal".
El hilo conductor entre dichos episodios de muerte subita y las arritmias ventriculares (en pacientes chagasicos con corazon aparentemente "normal") no es una mera suposicion. Un boton de muestra de ello surge del grupo de 22 pacientes analizados por la Dra. America Perez, del equipo del Dr. Jorge Gonazalez Zuelgaray, (CARDIODESFIBRILADOR IMPLANTABLE EN LA ENFERMEDAD DE CHAGAS) que debieron recibir un cardiodesfibrilador implantable, de los que en el 41% "no hubo ningun transtorno de la conduccion intraventricular", segun palabras de los propios autores.
Dos lineas de razonamiento se me ocurren pasibles de ser seguidas para explicar esta relacion: * la presencia de microaneurismas, generalmente localizados en la punta del Ventriculo Izquierdo, muchas veces no detectados en los examenes de rutina * la presencia de anticuerpos antireceptor beta adrenergico, conocidos desde hace 20 anios por las investigaciones del Dr. y la Dra. Borda y mas tarde por el grupo del Dr. Rosenbaum, anticuerpos estos con intensa actividad agonista parcial, que han sido propuestos como el "sustrato" que podria explicar estas arritmias. Una via "anatomica" de razonamiento y otra "inmunologica" podrian ser entonces las responsables de esas 48.000 muertes esperadas para el proximo anio en chagasicos con "corazon normal".
Vayan estas reflexiones como las primeras con las que intento estimular a distinguidimos colegas de este Foro, que somos los ya casi 500 miembros, a que envien las suyas.
Un abrazo Edgardo

Tope

De: Dr. Edgardo Schapachnik
Enviado el: Sábado 18 de Noviembre de 2000 12:57 PM
Queridos amigos: En el mensaje que envie el jueves 16 referente al tema de las arritmias ventriculares en pacientes chagasicos, por otro lado aparentemente "normales", plantee dos ejes causales a ser tenidos en cuenta: uno anatomico -la presencia de un microaneurisma no detectado hasta entonces- y otro inmunologico, cual seria la predominancia de anticuerpos antireceptor B1, de efecto agonista parcial, en su balance con anticuerpos antimuscarinicos M2.
Pues bien: un tercer eje quedo en el tintero. Me refiero al rol de la disautonomia, -quizas estrechamente vinculado al segundo, aunque no necesariamente- es decir, el papel favorecedor que jugaria la destruccion neuronal como desencadenante de arritmias graves. Los clinicos contamos con indicios para evaluar el Sistema Nervioso Autonomo, a traves del estudio de la variabilidad de la frecuencia cardiaca, aunque desde el punto de vista biologico, la prueba fehaciente estaria dada por la evaluacion de la densidad de neuronas simpaticas, estudio lejano a la viabilidad cotidiana.
Para quienes no son cardiologos en el Foro, y que como ya exprese anteriormente, nos soportan estoicamente -y por ello les agradezco y los felicito-, de manera sencilla digamos que a una frecuencia cardiaca constante, la relacion simpatico - parasimpatico, puede alterar en forma relativa la duracion del periodo refractario (en nuestra jerga electrocardiografica, el periodo QT) y favorecer en mayor o menor medida que terceros estimulos desencadenen una arritmia. Este es el lugar que ocuparia la regulacion autonomica en la genesis de arritmias ventriculares en el corazon de pacientes chagasicos "aparentemente normales".
No se si Daniel Iosa estara leyendo este mail, dado que es uno de quienes mas ha contribuido a estudiar el papel del Sistema Nervioso Autonomo sobre el corazon, en la Enfermedad que nos ocupa, y seria de interes, tener su opinion de experto en este tema, como la de otros colegas que participan del Foro.
Un abrazo Edgardo

Tope

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