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converse.gif (926 bytes) Asunto: Chagas y pediatría

From: carmen cecilia melgosa <cecilmelg@yahoo.es>
Date: Thu, 16 Nov 2000 18:06:53 +0100 (CET)
saludos doctor edgardo, prometo de verdad ser breve, mil felicitaciones, una experiencia fabulosa, deseo informarle que me tomè la libertad de imprimir todo el magistral material sobre chagas en pediatrìa en tan excelentes conferencias y lo entreguè al jefe de servicio de emergencia pediàtrica del hospital donde trabajo para su difusiòn y estudio; antes dije o escribì erroneamente que era poco probable un nuevo contacto de mi persona con alguien con esta enfermedad màs ahora pienso lo contrario, por tanto estoy pidiendo "permiso" atrasado para su publicaciòn y discusiòn (no hace falta que me conteste si està de acuerdo), una cosa que he observado planteado en forma diversa es el esquema de tratamiento con benznidazol pues se han referido a periodos por 1 mes a 3 meses hasta 6 meses, es probable que esto sea aclarado màs adelante?, màs por si acaso allì va mi duda.
!congratulaciones !. cecilia melgosa.
cecilia melgosa
Anzoategui, Venezuela

Tope

De: Dr. Edgardo Schapachnik <edgardo@schapachnik.com.ar>
Fecha: Viernes, 17 de Noviembre de 2000 10:34 a.m.
Queridos amigos:
En espera que los colegas pediatras con gran experiencia en el tratamiento del Chagas congenito y agudo, den una opinion mas calificada que la mia, adelanto algunas ideas referentes a la inquietud planteada por la Dra. Cecilia Melgosa, de Anzoategui, Venezuela:
> una cosa que he observado planteado en forma diversa es el esquema de tratamiento con benznidazol pues se han referido a
> periodos por 1 mes a 3 meses hasta 6 meses, es probable que esto sea aclarado màs adelante?, màs por si acaso allì va mi
> duda.
No es lo mismo tratar a un recien nacido sin manifestaciones de enfermedad clinicamente sospechable, y a cuyo diagnostico se arriba por un correcto seguimiento del embarazo de su madre, chagasica cronica, que tratar a otro, prematuro, icterico, de bajo peso, edematizado, etc, hijo de madre chagasica y portadora de HIV.
Quizas en el primer ejemplo sea suficiente utilizar benznidazol en un esquema de 30 dias de tratamiento y que ello sea insuficiente, -tal vez- para el segundo caso, donde la conducta deba ser mas agresiva y prolongada.
Por ejemplo, en la Conferencia de Freilij, Hector plantea un esquema de 30 a 60 dias y en dosis variables en el inicio, de acuerdo al peso del neonato. Asi, cuando el bebe presenta bajo peso, inicia con dosis de 2 a 3 mg/kg/dia y en cambio con dosis de 5 a 7 mg/kg/dia en los que tienen un peso superior a 3.5 Kg.
La negativizacion precoz del microhematocrito, y la evolucion clinica del ninio, asi como la tolerancia a la droga, seran indicadores fuertes de cuanto tiempo durara el esquema terapeutico.
Identico criterio, Freilij recomienda en el Chagas Agudo.
La Dra. Reyes, en su presentacion, y remitiendose a las "Normas de Control del Recien nacido hijo de madre portadora de enfermedad de Chagas" y a las "Normas de Atencion de Enfermedad de Chagas en edad pediatrica" vigentes en Argentina, tambien recomienda un esquema de 30 dias.
En terminos similares, se expresa el Dr. Humberto Lugones, para los casos de Chagas Agudo.
Un abrazo
Edgardo

Tope

From: "Emilio Marigliano" <emilio@sanmatinmza.com.ar>
Date: Sun, 19 Nov 2000 10:05:41 -0600
Queria preguntar sobre la utilidad de la busqueda de parásitos en el cordon del recien nacido. Hemos planeado en nuestro hospital el seguimiento de pacientes chagasicas embarazadas y pensamos incluir en el control de recien nacido este método. En la opinión del foro no es útil?

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From: "Jaime Altcheh" <jaltcheh@intramed.net.ar>
Date: Sun, 19 Nov 2000 20:33:57 -0300
La busqueda activa del T.cruzi en los hijos de madres con serologia reactiva es mandatorio para el diagnostico. Se puede hacer de sangre de cordon o en una fecha posterior. Yo sugeriria la segunda, si hay un adecuado seguimiento, por asi podriamos detectar a los niños infectados en el momento del parto.
La tecnica que nos hemos utilizado con muy buenos resultados es la tecnica del microhematocrito. Si este estudio es negativo solicitamos un estudio serologico a los 7 meses de edad si es reactivo esta infectado e indicamos tratamiento.
Jaime Altcheh
Buenos Aires

- Congenital Chagas´disease: Diagnostic and clinical aspects, Freilij H and Altcheh J, Clin Infect Dis 21:551-5, 1995
- Altcheh J, Burgos J, Minervini V, Freilij H, Levin M, Schijman A. Evaluation of polymerase chain reaction of T.cruzi DNA as an early marker of cure in pediatric Chagas disease patients under tripanocidal therapy. 44th Meeting of the American Society of Tropical Medicine and Hygiene, Washington, USA, 1999
- Altcheh J., Biancardi M., Conca Moreno M., Torres N., Freilij H. Eficacia del tratamiento con Nifurtimox en 86 casos de Chagas congénito . VI Congreso Argentino de Protozoologia y enfermedades parasitarias, Huerta Grande, Córdoba, 2000.

> Queria preguntar sobre la utilidad de la busqueda de parásitos en el cordon del recien nacido. Hemos planeado en nuestro
> hospital el seguimiento de pacientes chagasicas embarazadas y pensamos incluir en el control de recien nacido este método.
> En la opinión del foro no es útil?
> Emilio Marigliano <emilio@sanmartinmza.com.ar>

Tope

From: "Elsa L. Segura" <esegura@interlink.com.ar>
Date: Tue, 21 Nov 2000 00:32:40 -0300
Estimado Edgardo:
La deteccion de la infeccion por T. cruzi en la mujer embarazada y el posterior estudio de la sangre del cordon umbilical, es valiosa, aplicando los metodos laboriosos y que requieren de paciencia, para su estudio parasitologico.
La serologia positiva de la madre es necesaria para seleccionar a que ninnio estudiar.
Dra Elsa L Segura, CONICET

Tope

Date: Sun, 22 Oct 2000 04:24:55 -0300
From: Flia Lugones <mlugones@ciudad.com.ar>
Chagas Congénito, investigación de T.cruzi en sangre de "cordón umbilical"
En verdad, es común que en la mayoría de los trabajos referidos a Chagas Congenito se mencione la investigación de T.cruzi en sangre de cordón. Al respecto y aún cuando se trata de situaciones diferentes, viene al caso recordar lo que sucede con las transfusiones a receptores sanos de sangre de donantes chagásicos. En tales casos, el índice de transmisión, para la mayoría de los autores, oscila entre un 15 y un 25%, es decir, la gran mayoría no contraen infección tripanósica. Ahora bien, podemos estar absolutamente seguros que los tripanosomas que llegan al niño a través del cordón umbilical lo infectan invariablemente?. No pasará algo similar a lo que acontece con las "placentitis chagásicas" que no siempre significa la infección del feto? (A.Rassi y Col. "Sobre a transmisao congenita da Doenca de Chagas". Rev. Goiana de Medicina, Vol.4. Nº 4). En investigación parasitológica de RN el resultado preciso, indudable, nos lo da la búsqueda del T.cruzi en sangre periférica del niño mediante técnicas directas como: Strout, Microhematocrito, etc. o indirectas, como el Xenodiagnóstico y el Hemocultivo, siendo el Xeno el más usado hasta el momento.
Respecto a investigación de infección por T.cruzi en todo hijo de madre chagásica conviene tener en cuenta lo recomendado por la Dra. Esperanza Azogue, de Santa Cruz de la Sierra, Bolivia, quien habla de la "necesidad de realizar un seguimiento parasitológico del RN con el método del Hematocrito durante el primer mes de vida". Este procedimiento le permitió confirmar Chagas Congénito en niños cuya parasitología fue sistemáticamente negativa los primeros días post nacimiento.
Por lo que respecta a las reacciones inmunológicas, la IgM, es a veces negativa en RN con exámenes parasitológicos positivos, por lo cual no es enteramente confiable. IgG,es con frecuencia positiva, por anticuerpos transferidos por la madre. Sin embargo, todos los programas aconsejan repetir esta investigación hasta los seis u ocho meses, ya que de mantenerse positiva a esta edad del niño, significa infección del mismo y en consecuencia, hay que realizar el tratamiento específico. Lo que ya no es seguro, es que se trate de un congénito, especialmente si ha vuelto a una área endémica donde pudo contraer un Chagas vectorial.
Humberto Lugones

Tope

From: "Elsa L. Segura" <esegura@interlink.com.ar>
Date: Mon, 20 Nov 2000 23:59:19 -0300
Estimado Edgardo;
Estoy complacida de volver a comunicarme con Ud.
Estoy de acuerdo con la sugerencia de la Dra Reyes. Estas Normas se han basado en trabajos publicados por varios autores argentinos y principalmente brasileiros. Algunas experiencias de Argentina:
A. Viotti, R.; Vigliano, C.; Armenti, H. and Segura, E.L. Treatment of chronic Chagas disease with benznidazole: Clinical and serologic evolution of patients with long-term follow-up. Am Heart J.,127 (1): 151-161, (1994).
B . Sosa Estani S., Segura E. L., Ruiz A. M., Velázquez E., Porcel B. M., Yampotis C. Efficacy of chemotherapy with benznidazole in children in indeterminate phase of Chagas Disease. Am. J. Trop. Med. Hyg. 59 (6), PP 526-529, (1998).
Otras citas enviare si Ud lo considera necesario.
En 1997 realizamos con el Dr Sosa Estani, reuniones para compatibilizar opiniones con los representantes de las Sociedades de Cardiologia, la Federacion de Cardiologia, la Sociedad de Infectologia, la Sociedad Argentina de Pediatria y otras Sociedades, De estas reuniones, surgio la Norma de Atencion al Paciente Chagasico, que fue aprobada por la Autoridad Sanitaria Nacional.
Hasta pronto,
Dra Elsa L. Segura

Tope

De: Dr. Edgardo Schapachnik <edgardo@schapachnik.com.ar>
Fecha: Viernes, 17 de Noviembre de 2000 10:34 a.m.

Queridos amigos:
El Dr. Hector Freilij, nos envia estas reflexiones referentes al tema de Chagas y Pediatria que venimos debatiendo en el Foro. De paso, recuerdo que el proximo viernes 1ro de diciembre, Hector sera el invitado especial de la Sesion de Chat que desarrollaremos en el marco del Simposio.
Edgardo
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Dado que hubieron varias email sobre Chagas neonatal, envio esta sintesis:
a) Epidemiologia de la infeccion congenita.
La mayor parte de las comunicaciones muestran que entre 2 y 4% de los ninios nacidos de una madre con Chagas adquirio el T. cruzi durante el embarazo. Hay comunicaciones que hablan hasta un 10%.
b) Estudio del Chagas congenito.
-Estudiar en toda embarazada la posibilidad de infeccion por T.cruzi.
-Estudiar a todos los hijos nacidos de madre infectada.
-Lo ideal es estudiar al neonato antes que se vaya de alta de la Maternidad.
-Realizar la busqueda de parasitos por medio de la tecnica del Microhematocrito (MH). Esto se realiza obteniendo del talon del bebe 0,5 ml de sangre en un tubo heparinizado.
El estudio de sangre de cordon tiene varios incovenientes de orden practico. Una de las mayores dificultades es como y donde se guardan las muestras hasta que lleguen al laboratorio para su realizacion.
Los que hemos estado en una sala de partos conocemos las dificultades que existen, corridas, urgencias, imprevistos, todo esto atenta para que el Obstetra obtenga la muestra durante el parto. Por lo tanto creo que lo mas sensato es tomar la muestra del bebe en el horario que se haga la parasitemia.
- Si el MH es negativo, debe realizarse estudio de anticuerpos a los 7-8 meses de edad. Si es negativo, fin del estudio; si es reactivo esta infecado.
c) Indicaciones del tratamiento. Debe tratarse a
-todo neonato con parasitemia,
-todo niño mayor de 7-8 meses que tenga 2 pruebas serologicas reactivas.
d) El Beznidazol, unica droga existente, debe emplearse durante 2 meses a 5mg/kg/d en una o dos dosis.
En los neonatos de bajo peso
e) Controles durante el tratamiento. Independiente del peso del ninio debe realizarse hemograma a los 7 días del inicio del tratamiento.
Si el ninio presento MH al inicio del tratamiento, a los 15 dias debe repetirse el MH. Si la "cepa" del parasito es sensible, la parasitemia es negativa a las 2 semanas del inicio de la medicacion.
f) Controles postratamiento.
El criterio de curacion es la negativizacion de la serologia convencional.
Por lo tanto debera hacerse un estudio serologico por tecnicas comunes a los 6 meses y repetirlo una vez por anio hasta que sea negativo.
En caso de curarse, el tiempo que tarda en negativizar la serologia es variable: cuanto menor es la edad de comienzo de la medicacion mas corto es ese tiempo. Los ninios que hemos tratado en los primeros meses de vida suelen negativizar la serologia antes de los 12 meses de seguimiento. En ninios de 3 o mas anios de edad, tardo hasta 40 meses para negativizar la serologia.
g) Otras tecnicas
Hay varias tecnicas que se estan ensayando para mejorar el diagnostico y el criterio de curacion. Estas tecnicas no son necesarias para el manejo cotidiano de los pacientes.
h) EFICACIA DEL TRATAMIENTO. En nuestra experiencia la eficacia es EXCELENTE,
- los ninios menores de 1 anio se curaron el 100%.
- los ninios hasta 3 anios de edad se curo el 97 %.
- del total de ninios tratados (243) cuyas edades son desde Rn hasta 16 anios, se curo el 87 %.
VALE LA PENA EL ESFUERZO, LOS NINIOS SE LO MERECEN.
Mis felicitaciones al Dr Lugones, ejemplo para todos los que nos dedicamos a esta parasitosis.
Hector Freilij

Tope

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