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converse.gif (926 bytes) Asunto: Arritmias, Chagas, marcapasos, cardiodesfibriladores...?

From: "Flia Raggio" <fliaraggio@infovia.com.ar>
Date: Fri, 17 Nov 2000 22:11:49 -0300

En primer lugar quiero pedir disculpas por dar una opinion entre colegas de gran nivel y en temas que estoy lejos de conocer, pero he leido tanto en el foro de arritmias, como en el de Chagas algunos conceptos como marcapasos tricamerales, desfibriladores cardioimplantables en Chagas, trasplantes, etc.
En un trabajo de Stuart Connolly publicado en el New England 2000, 342;1385-91, comparando 1474 pacientes con marcapasos unicamerales contra 1094 bicamerales no encontro beneficios de estos ultimos respecto ni a mortalidad, ni insuficiencia cardiaca y si un aumento significativo de complicaciones perioperatorias en los bicamerales; supongo que serin aun mayores en los tricamerales, sin tener en cuenta el costo del marcapaso; por otro lado los estudios CIDS y un analisis sobre el AVID hecho por M. Domanski este ultimo publicado en el J. Am. College of Card 1999,34;1090-5, no muestran aun, segun los autores ventajas significativas de los cardiodesfibriladores sobre drogas antiarritmicas como la vieja amiodarona, excepto en pacientes con muy baja FE; si ha esto le sumamos el poder adquisitivo del medio en que vivimos, o en el que vivo y que el Chagas lo padece la poblacion de menor recurso de este tercer mundo, la discusion puede ser interesante pero impracticable; el Chagas es una enfermedad socioeconomica de una poblacion pobre y que ni siquiera tiene poder su voto, ni otra forma de expresarse; a cuantos de nuestros Coyas se le coloco un marcapaso, un cardiodesfribrilador o se le efectuo un transplante?, que centro de Sudamerica ha colocado cien marcapasos bicamerales y no pregunto tricamerales? Raggio Oscar

Nota del moderador: Mas que nota es un suplicio a los colegas! Bienvenidas las opiniones! y por favor NO utilicen acentos, enies, signos de nuestro idioma y tambien del portugues, dado que puede suceder lo siguiente: encontr=F3 beneficios de estos =FAltimos respecto ni a mortalidad, ni = insuficiencia card=EDaca y si un aumento significativo de complicaciones = perioperatorias en los bicamerales; supongo que ser=E1n a=FAn mayores en = tornandose dificultosa la lectura y aumentando la tarea de edicion de este pobre moderador del Foro :-) Edgardo

Tope

Prezado Raggio Oscar : responde a sua indagaçao Andrés Ricardo Pérez Riera.de SP Brasil
O senhor está com uma parte de razao quando plantea o problema social existente com os marcapassos e desfibriladores implantables no terceiro mundo, mais permita-me pensar algo diferente do senhor. Me parece que refletir assim, é ter uma otica pequena, sem perspectiva, é querer o atraso, o no desenvolvimento da ciencia, e ficar conformados como paises "cucarachas".
Penso que a escolha de um unicameral, bicameral ou até do tricameral deve depender sempre da circunstancia clinica em particular de cada caso incluida aqui a possibilidade de recursos do médio onde estemos excercendo nosso sacerdocio ( a medicina). Assim, nas circunstancias de 1) FA crônicas. 2) mega-átrios;3) paralisia atrial: o modo por sua vez pode conduzir a paralisia atrial. Único modo de estimulação na FA crônica. 4) em crianças e idosos: por ser menos traumática 5) como forma transitória tranquilamente poderemos usar o marcapasso modo VVI,C .
Contrariamente, este tipo de escolha no será possivel em caso de doença do nó sinusal e na hipersensibilidade do seio carotídeo cardioinibitório. Progressivamente este modo vem sendo cada vez mais abandonado. A principal desvantagem é a perda do sincronismo AV que pode ocasionar maior risco da síndrome do marcapasso.Pode predispor a tromboembolismo em menos de 1% dos casos. A estimulação VVI sem biossensores não permite aumento da freqüência cardíaca com o esforço o que impede o aumento do débito cardíaco. A estimulação bicameral, Modo DDD, C completamente automático ("fully automatic"), seqüencial optimo ("optimal sequential"), universal ou MP com estimulação átrioventricular bicameral sincronizada. hoje constitui é o modo de estimulação mais versátil e complexo. Basicamente possui dois circuitos, um para o átrio o qual atua como um marcapasso modo AAI e outro para os ventrículos que atua como um VVI. Este modo de estimulaçao possui várias vantagem:1) mantêm o sincronismo átrioventricular; 2) varia a freqüência segundo o nó sinusal e possui 3) menor incidência de tromboembolismo.
Esta ten sido a conduta o tendencia no InCor de SP.Onde a experiencia ultrapassa a cifra mencionada de 100.
Quanto aos tricamerais sem duvida ainda estao "verdes", até, eu troquei ideias com um colega de Mendoza recentemente sobre esto a propósito da proposta dele de usar tricameral num caso com ICC. Nestes casos, em nosso médio contamos com a revolucionaria técnica de Pachon para o tratamento de pacientes portadores de miocardiopatia dilatada com severa ICC ( graus III e IV da NYHA) e bradiarritmia por bloqueio AV total ou bloqueio AV de alto grau e fibrilação atrial crônica com indicação de marcapasso definitivo(evita a síndrome do marcapasso), refratária ao tratamento clínico denominada estimulação endocárdica ventricular direita bifocal. Esta nova forma de estimulação, distingue-se da clássica ou convencional monofocal com eletrodo implantado na ponta do VD pelos seguintes fatos: possui dois pontos independentes de estimulação no VD. 1) Local da estimulação: tecnica clássica: ponta do VD. Pachon: Na ponta do VD o mais distante possível da base ( conectado à saída ventricular). e o segundo, na área do feixe de His ou no septo alto, na via de saída do VD conectado à saída atrial). 2) Duração do QRS: técnica clássica: 200ms ou maior: ativação seqüencial dos ventrículos. Comporta-se como um bloqueio completo de ramo esquerdo. Pachon: 150ms. Estimulação quase concomitante em dois pontos: septo alto e ponta. 3) Contração da câmara biventricular: técnica clássica: assinergismo inotrópico. Pachon: sinergismo inotrópico parcial ou sincronismo: ressincronização ventricular parcial. 4) Contractilidade ventricular: técnica clássica: sem benefícios. Pachon: melhora ( Nishimura, R. A. et. al. JACC. 25:281-8, 1995). 5) FE: técnica clássica: Não melhorada. Pachon: Significativo aumento. 6) Grau de insuficiência mitral funcional ostial: técnica clássica: aumenta o refluxo mitral ao reduzir o tempo de enchimento ventricular. Pachon: ocasiona significativa redução pela resincronização parcial da contração ventricular. 7) Tamanho de AE: técnica clássica: Não diminui, e até o aumenta. Pachon: diminuí. 8) Função diastólica: tecnica classica: provoca disfunção diastólica. Pachon: melhora. Pachón, acredita que o procedimento irá beneficiar pacientes em insuficiência cardíaca congestiva importante por cardiomiopatia dilatada e insuficiência mitral funcional e bloqueio AV na ausência de fibrilação atrial. Utilizou estimulação tipo VVI a partir de um marcapasso bicameral DDD uma vez que todos seus pacientes estavam em fibrilação atrial. Finalmente quanto ao uso de desfibrilador/cardioversor implantável automático no Chagas em casos selecionados devem ser empregados em pacientes com episódio prévio de parada cardíaca nos quais se há podido induzir a arritmia com o teste eletrofisiológico e que não foi possível elimina-las com o arsenal terapêutico convencional( fármacos, ablacao, aneurismectomia) e em situação clínica tal que a expectativa de vida com qualidade razoável possa ser de mais de 50% em um ano. São indicações consideradas classe I: 1) Sobreviventes de parada cardíaca( ressuscitados) por FV ou TV secundários a causas irreversíveis e não transitórias. 2) TV-S espontânea, mal tolerada, sem alternativa terapêutica eficaz. nem farmacológica, nem abaltiva nem cirúrgica por uma anatomia cirúrgica desfavorável podendo o método servir de ponte para o transplante ortóptico nos casos com grave comprometimento do desempenho ventricular. 3) Síncope de origem indeterminada, com indução no estudo eletrofisiológico de FV ou TV-S com comprometimento hemodinâmico significativo, quando a terapêutica farmacológica é ineficaz, mal tolerada ou inconveniente.
Logico que se o senhor tem um paciente como este perfil tera que derivar-lo ao um centro de referencia em eletrofisiologia que possua o recurso. Mesmo que o paciente seya um coya como o senhor refere: lembre-se dos postulados do grande mestre Favaloro: todos os pacientes sao iguais e merecem o melhor que possamos dar-les seja ele Bill Clinton, o Papa o um humilde coya.
Um abraço Andres Perez Riera

Tope

From: "Alberto Giniger" <giniger@elsitio.net>
Date: Sat, 18 Nov 2000 19:01:54 -0300
Estimado Dr. Raggio
Los hechos actuales son tal cual Ud los describe, y se mantiene la discusión acerca de amiodarona versus CDI. Mas aún, las ultimas informaciones indican que en pacientes con miocardiopatia dilatada y taquicardia ventricular no sostenida, pacientes con baja FEy, la amiodarona demostró mejorar la sobrevida respecto del CDI. El estudio fue recientemente presentado en la reunion del AHA y lo adjunto (se llama AMIOVIRT *).
Sin embargo hay situaciones puntuales en donde el CDI es mandatorio. No hago la lista ahora por lo extensa, pero podemos discutirla si se presenta la necesidad.
Lo que quiero dejar aclarado es que lo que debe cambiar es 1) que la mejor salud sea accesible a todo el mundo, sin diferencias de sexo, etnia, color o clase social y esa es una responsabilidad de los Estados y 2) que se debe presionar sobre la industria para que reduzca los costos, siendo que el desarrollo y la investigación fundamental ya fueron pagados con creces.
No piensan lo mismo ?
Un abrazo
Dr. Alberto Giniger (ICBA)
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* Nota del Moderador:
Alberto: veo que has enviado un adjunto. Como este Foro es una Lista Moderada, no pueden enviarse adjuntos. Por favor, mandame el archivo adjunto del AMIOVIRT a mi direccion personal, <edgardo@schapachnik.com.ar> que yo me encargo de ponerlo a disposicion del Foro.
Gracias y un fuerte abrazo

Edgardo

Tope

From: "Ricardo Pesce" <pesceval@fibertel.com.ar>
Date: Sun, 19 Nov 2000 23:12:38 -0600
Estoy de acuerdo con el Dr Riera, si bien en los chagásicos en clase NYHA IV y FEy <30% la evolución con o sin CDI es mala debemos emplear los resultados de los trials pero aplicarlos a cada caso en particular. Es nuestro deber moral ofrecer a los pacientes la terapia que puede ayudarlos y no contenernos en la indicación porque los fondos de salud estén en otros lugares y no puedan satisfacer las necesidades mínimas de quien padece. Por otra parte en nuestra experiencia con más de 200 CD implantados aproximadamente el 5% fueron pagados por los pacientes, en los otros casos fueron otorgados por los Servicios de asistencia de la salud (es cierto que en algunos casos tuvimos 1 mes de internación y grandes "peleas por nota" pero al final vencimos cada vez que la indicación era indiscutible.
E.Valero

Tope

From: "Luciano Pereira" <pereira@cde.rieder.net.py>
Date: Mon, 20 Nov 2000 19:37:20 -0400
Leer los comentarios de los distinguidos colegas acerca de la implantación de CDI me transporta a un mundo todavía utópico para mi país, Paraguay, sacudido por una crisis socioeconómica (y moral por sobre todo) sin precedentes. El sistema de seguro social estatal se encuentra al borde de la quiebra y da cobertura a aproximadamente el 10% de la población. La población de recursos medios para abajo (dentro de la cual lamentablemente se incluyen los chagásicos) es atendida en paupérrimas condiciones con recursos presupuestarios cada vez más recortados por el gobierno. No estoy en condiciones de precisar, pero estimo que debe ser bajísimo (menor al 5% citado por el colega) el porcentaje de pacientes que puede acceder a un CDI o a un marcapasos proporcionado por los sistemas de salud estatales.
Ocasionalmente el país recibe la visita de contingentes de médicos de los EE.UU. quienes para hacerse "de manos" colocan masivamente marcapasos a los indigentes a través de donaciones promovidas por instituciones de acción social. Revertir esta dramática situación aún llevará varias generaciones.
Saludos para todos.

Dr. Luciano Pereira

Tope

De: Prof. Dr. Armando Pacher <apacher@satlink.com>
Estimados amigos
Un articulo referente al estudio AMIOVERT que comparo resultados de amiodarona vs implante de cardiodesfibrilador en portadores de taquicardia ventricular no sostenida y miocardiopatia dilatada no isquemica, presentado la semana anterior en el meeting del American Heart Association celebrado en New Orleans, fue enviado por el Dr. Alberto Giniger. Esta disponible en:

ftp://pcvc.sminter.com.ar/pub/fecc/chag0001.doc

Los colegas que no posean acceso a web podran solicitarlo mediante un mensaje que enviaran al FTPMail, segun las siguientes instrucciones:

enviar un mensaje a:

ftpmail@pcvc.sminter.com.ar

con estos comandos (copiarlos y pegarlos tal cual en el mensaje a enviar):

open ftp.pcvc.sminter.com.ar
bin
mime
cd /pub/fecc
get chag0001.doc
quit

Un cordial saludo
Un abrazo
Armando

Tope

Date: 21 Nov 00 12:14:42 MST
From: Roberto Colque <rmacolque@usa.net>
Estimado/s colega/s:
Creo que la realidad del Dr. Luciano Pereira, no es diferente a la de muchas areas de nuestro païs (Argentina). Algunos podremos estar en algunos lugares o Centros con una realidad un poco, sólo un poco diferente, en relación a las posibilidades de lograr provisión de ortesis. No obstante quizá la mayoría de la población (tengo la sensación) tiene algún tipo de cobertura (creo no equivocarme). Pero, muchos de nosotros debemos debatirnos (es adecuada nuestra postura?) entre indicar o no algun tipo de tratamiento?? Cuál es la posición más ëtica si se quiere? Alguien debe ocuparse, y probablemente nosotros a través de estas realidades un tanto heterogéneas (como el mundo) debemos intentar hacer algo. Este proyecto de Chagas, ya está trascendiendo. El lugar de llegada es indefinido pero se está en su búsqueda. Felicito fuertemente a los idealistas de este Congreso y espero que las ideas de algunos puedan plasmarse y concretarse en programas concretos comunes (ver articulo de Redrado en La Nacion de hoy, acerca de la función y control del EStado)
RMA Colque

Tope

De: Dr. Edgardo Schapachnik
Fecha: Martes, 28 de Noviembre de 2000 03:51 p.m.
Queridos amigos:
Con un poco de atraso, del cual me disculpo ante todo ante Alberto Giniger (que envio esta informacion hace mas de un semana) les informo que podran acceder a informacion discutida en el reciente meeting de la AHA de New Orleans acerca del estudio AMIOVIRT *amiodarona vs cardiodesfibriladores" en:
ftp://pcvc.sminter.com.ar/pub/fecc/chag0002.zip
quienes deseen la version de la nota en formato PDF:
ftp://pcvc.sminter.com.ar/pub/fecc/chag0002.PDF

Los colegas que no posean acceso a web podran solicitarlo mediante un mensaje que enviaran al FTPMail, segun las siguientes instrucciones:
enviar un mensaje a:
ftpmail@pcvc.sminter.com.ar
con estos comandos (copiarlos y pegarlos tal cual en el mensaje a enviar):
open ftp.pcvc.sminter.com.ar
bin
mime
cd /pub/fecc
get chag0002.zip
quit

Si desea obtenerse el archivo PDF la linea de comando respectivo, debe ser reemplazada por
get chag0002.PDF

Tope

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