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converse.gif (926 bytes) Asunto: Sobre megas digestivos

From: "Pombo" <hdzpombo@infomed.sld.cu>
Date: Sun, 19 Nov 2000 22:32:14 -0500
Drs: Como bien se senala en la conferencia del DR. JC Pinto Diaz sobre la Evolucion del Conocimiento Epidemiologico... no se han reportado casos de Enfermedad de Chagas en mi pais (Cuba). Lei tambien el interesante articulo sobre Chagas Digestivo de los Drs. Luisa Gimenez y Jorge Mitelman especificamente sobre los "megas".
Trabajando como especialista en Medicina Interna, lo que aun soy, publique en la Rev Cub Med Trop 28:3-11 del lejano 1976 dos casos de "Sindrome Megavisceral" uno de ellos con los siguientes hallazgos anatomopatologicos: infiltrado inflamatorio focal del miocardio, megaesofago, megacolon en el cual habian algunas areas de ulceracciones hemorragicas y una marcada dilatacion de la vesicula biliar con vias biliares permeables. El otro paciente, vivo entonces, tenia radiograficamente una "acalasia' del esofago y un megacolon. Los pacientes tenian 63 y 39 anios respectivamente. En el primero se encontro una disminucion de celulas del plexo mienterico. No fue posible prueba serologica alguna para T.cruzi.
Mi pregunta es la siguinte. Han encontrado los Drs.Gimenez y Mitelman algun caso con esta combinacion de hallazgos que no fueran diagnosticados como positivos de Enfermedad de Chagas? Algun otro colega ha encontrsdo estas alteraciones en casos que no fueran Enfermedad de Chagas?
No tengo la mas minima experiencia con la Enfermedad de Chagas pero no conozco otra explicacion.
Tenemos en Cuba al Triatoma flavida con habitat "no domestica" y al rubrofasciata importado por lo que al menos vectores potenciales hay.
Espero tener sus expertas opiniones que aclaren mis dudas.
Con agradecimientos,
Dr.Leopoldo Hdez-Pombo,
Fac.E.Cabrera, La Habana. Cuba

Tope

Ê

De: Edgardo Schapachnick
Fecha: Miercoles, 22 de noviembre de 2000: 06.16 PM
Queridos amigos:
Es realmente un placer recibir mensajes de colegas y amigos interesados en el conocimiento de la Enfermedad de Chagas que residen en paises como Cuba o Espania, alejados de la endemia.
En este mail respondere al Dr Leopoldo Hernandez-Pombo de Cuba. En primer lugar comento que los Dres. Mitelman y Gimenez se hallan ausentes de esta Ciudad de Buenos Aires, y por lo tanto no han podido conocer el pedido de opinion de Leopoldo.
Si bien no soy gastroenterologo, me atreveria a comentar que las entidades capaces de producir megacolon, de las que yo tengo conocimiento, son por un lado la Enfermedad de Hirschsprung, en la que hay un componente familiar, genetico, y en segundo lugar la Enfermedad de Chagas. Estas son, creo entender, las enfermedades que mas prevalentemente llevan al megacolon.
Hay otras causas: toxicas, como puede ocurrir en la salmonelosis u otras infecciones o la quimioterapia del cancer, en enfermedades medulares, etc.
Pero me resisto a pensar que en el Hirschsprung o en megas de otras etiologias menos frecuentes, se encuentren lesiones en el musculo cardiaco, por lque el hallazgo de sus casos de 1976, personalmente los hubiera diagnosticado como Enfermedad de Chagas, sin vacilar.
De la misma manera, me pregunto acerca de si fuera del Chagas, las otras enfermedades mencionadas, serian capaces de determinar megas generalizados.
Respondo que tal vez otras enfermedades que conduzcan a la denervacion. De hecho hay menciones en la literatura acerca de la asociacion entre Hirschsprung y megaesofago o acalasia, pero son hallazgos excepcionales. En cambio en un viejo trabajo del Dr. Edison Reis Lopes, de 1988, la asociacion de megacolon y megaesofago en 1708 autopsias de pacientes chagasicos fue el tercer hallazgo en orden de frecuencia entre los 273 que presentaban algun tipo de visceromegalia.
Esta deduccion clinica me lleva a una reflexion de otra indole, que no estoy en condiciones de responder y acerca de la cual me gustaria opinaran otros colegas.
Siempre me pregunte el por que Cuba quedaria excenta de le endemia. Si por el simple hecho de ser una isla del Caribe, ello la dejaria a salvo de la existencia de insectos reduvideos, capaces de transmitir la Enfermedad. El propio Leopoldo comenta en su mensaje, que en Cuba habita el triatoma flavida y el rubrofasciata.
Tienen los colegas cubanos u otros miembros del Foro una respuesta a esto?.
Un abrazo Edgardo

Tope

De: Ulysses G. Meneghelli <ugmenegh@fmrp.usp.br>
Fecha: Martes, 28 de Noviembre de 2000 04:39 p.m.
Estimado Dr. Edgardo,
Inicialmente apresento meus cumprimentos pelo extraordinário sucesso alcançado pelo evento eletrônico da Federación Argentina de Cardiologia. Faço, a seguir, alguns comentários sobre os megas digestivos mencionados pelo Dr. Leopoldo Hdes.-Pombo, de la Habana, Cuba.
Como nos dois pacientes havia megaesôfago e megacólon e, em um deles, megavesícula, a etiologia chagásica deve ser considerada, muito embora seja conhecido que os megas digestivos chagásicos não são encontrados em regiões situadas  acima da linha do equador. Como não foi feito exame sorológico em nenhum dos pacientes, a etiologia chagásica não
pode ser afirmada. Não há informações sobre o eletrocardiograma destes pacientes. O ECG poderia ter mostrado as conhecidas alterações da cardiopatia chagásica, acompanhante frequente da forma digestiva da doença. Assim, o ECG ganharia força como exame para esclarecer a etiologia chagásica dos megas digestivos quando não se pode dispor do teste sorológico ou quando ele for negativo. Por outro lado, deve ser ressaltado que a vesícula biliar pode ser desnervada pela doença, mas  a ocorrência de megavesícula é extremamente rara na moléstia de Chagas e acontece sempre na presença do megaesôfago e megacólon. Seguramente, não se tratam de casos de acalásia idiopática, de distribuição mundial, pois essa doença megálica do esôfago não se acompanha de dilatação dos cólon. 
Na rara neuropatia visceral familiar pode ocorrer megacólon e dilatação de alças do intestino delgado, mas ela não afeta o esôfago. Uma outra hipótese a ser lembrada em casos de megas digestivos é a miopatia visceral familiar ou não familiar. Nessa doença, além da dilatação do cólon e do esôfago é freqüente a dilatação do intestino delgado, mas, a lesão é muscular, não neurológica.
O fato do primeiro dos dois pacientes do Dr. Leopoldo ter apresentado diminuição das células do plexo mientérico fortalece a possibilidade da etiologia chagásica. Seria interessante um esforço no sentido de confirmar ou infirmar a etiologia chagásica   destes megas observados em Cuba. Talvez uma revisão de seus protuários em busca de ECG que tenham sido realizados poderia dar uma solução. Seria uma preciosa constatação de megas chagásicos autóctones do hemisfério norte. 
Continuo a seu dispor.
Saudações cordiais.
Ulysses G. Meneghelli,
Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (USP), Brasil.

Tope

 

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