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converse.gif (926 bytes) Asunto: Transplante cardíaco en Chagas

De: Dr. Edgardo Schapachnik
Fecha: Jueves, 30 de Noviembre de 2000 11:21 p.m.
Queridos amigos:
En el mail "Chagas en Espania" del dia 28, Rosa Munoz hacia esta segunda pregunta:
"Y una segunda pregunta: es un transplante cardiaco una opcion terapeutica valida, teniendo en cuenta a la immunosupresion a  la que se debe someter a los pacientes?"
El tema de los transpnates fue extensamente tratado en los inicios del Foro, hace casi un anio y continuo con algunos aportes aislados.
Releyendo el material, que es riquisimo en consideraciones, me parecio de sumo interes recopilar esos mensajes y volcarlos nuevamente dado que son de palpitante actualidad.  
Dada la extension de la recopilacion, la fracciono en dos segmentos. 
En este mail envio la primera parte.
Un abrazo
Edgardo
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De: "Dra Goñi Maria Teresa" <suteki@ssdnet.com.ar
Fecha: lun, 06 Dic1999 00:09:35 -0300 (ART)
Queria saber si en un paciente chagasico a quien se indica trasplante cardiaco debe recibir rutinariamente tratamiento parasiticida.
Cuando - es decir, si antes del transplante, si luego de la operacion en forma concomitante con la inmunosupresion o solo si aparecen manifestaciones de reagudizacion- y con que esquema y dosis. Asimismo, si un corazon de un paciente chagasico sin cardiopatia puede ser admitido como dador.
Dra Maria Teresa Goni
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De: Dr Sergio Perrone
Fecha: Mie, 8 Dic 1999 11:37:56 -0300
Ante todo debo agradecer la consulta en el tema que los ocupa.
Con respecto a su pregunta sobre si el paciente  transplantado Cardiaco chagasico debe recibir tratamiento parasiticida en forma profilactica en forma rutinaria, existen dos posturas:
1.- Profilaxis parasiticida Si
2.- Profilaxis parasiticida No
Los que apoyan la primer postura (Profilaxis parasiticida Si) se basan en la experiencia de aquellos que previnieron la reactivacion de la enfermedad chagasica en pacientes transplantados que recibieron medicacion inmunosupresora. Esta experiencia constituye la primer y mayor experiencia del grupo de Brasil con mas experiencia en transplante cardiaco en pacientes chagasicos, ellos utilizaron Beznidazol como profilaxis y el inconveniente encontrado fue la mayor incidencia de sindromes linfoproliferativos en ente grupo de pacientes que en los transplantados no chagasicos que no recibieron Beznidazol como profilaxis. La mayoria de estos pacientes (a pesar de la profilaxis parasiticida) presentaron reactivacion de su enfermedad de Chagas en el post transplante.
Existe una experiencia mas pequena de otro grupo (tambien de Brasil) que postula la utilizacion de Nifurtimox como profilaxis sin observar esta mayor incidencia de sindrome linfoproliferativo.
Los que apoyan la segunda postura (Profilaxis parasiticida No) se basan en resultados de supervivencia similares a los observados en pacientes no chagasicos cuando no se utiliza profilaxis parasiticida y solo se tratan los episodios de reactivacion post operatoria de la enfeedad de Chagas, en pacientes transplantados cardiacos utilizando ademas un menor nivel de inmunosupresion post transplante.
Con respecto a la aceptacion o no de un donante portador de serologia positiva para Chagas (sin cardiopatia chagasica), el tema es aun controvertido, ya que uno estaria transmitiendo la enfermedad al receptor. Uno deberia valorar el riesgo que significa la transmision de la enfermedad de Chagas al receptor vs el riesgo que significa la espera de otro donante.
Me tomo ademas la libertad de recomendarles la consulta con un amigo personal y una de las personas con mas conocimiento y experiencia en el tema Transplante Cardiaco en pacientes Chagasicos, el Dr. Noedir Stolf del Instituto de Cardiologia de la  Universidad de San Pablo:
stolf@incor4.incor4.incorusp.br
Sergio Victor Perrone, MD
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De: Harry Acquatella <hacquatella@true.net>
Fecha: Viernes 10 de Diciembre de 1999 08:42 AM
1) No creo debe de aceptarse como donante de ningun organo proveniente de paciente Chagas seropositivo porque se hace correr al receptor un riesgo inaceptable.
2) En cuanto al manejo de tratamiento parasiticida de un receptor chagasico antes o despues de transplante cardiaco consultar los excelentes articulos de Bocchi et al en Ann Thorac Surg 1996, 61:1727-1733 y tambien Carvalho et al al Circulation 1996,   94:1815-1817.
Se indica tratamiento ANTES del trasnplante, y tambien DURANTE la aparicion de miocarditis aguda chagasica. Consultar esos articulos.
Atte, Harry Acquatella
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De: Dr Fernando Burgos
Fecha: Vie, 10 Dic 1999 12:56 -0300 (ART
En relacion al aporte del Dr Sergio Perrone y la importancia de tenerlo en esto foro como a la mayoria de los expertos de primer nivel internacional que integran esta lista no quisiera dejar de preguntar tanto al Dr Perrone como a los colegas en gral especialmente a los Brasileros .
1) Que porcentaje de pacientes Chagasicos integran sus listas de pacientes TRASPLANTADOS .
2) Que porcentaje de pacientes Chagasicos integran sus listas de pacientes PARA trasplante.
Es decir cuantos pacientes Chagasicos tienen la real posibilidad de llegar al Trasplante cardiaco, dado que intuyo que pese a ser millones en Latinoamerica los beneficios de la medicina del "Primer Mundo" poco le llegan a esta patologia de la marginacion y la pobreza endemica.
Dr Fernando Burgos
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De: Joao Carlos <jcpdias@cpqrr.fiocruz.br>
Fecha: Sab, 11 Dic 1999 10:52:24 -0200
Para el primer caso: el ultimo consenso de la comunidad cientifica (OMS/Rio, 99) deja como opcion el tratamiento especifico, considerando dos posibilidades: a) tratarselo preventivamente con las dosis habituales, con eso preveniendose la probable reactivacion de la parasitosis, o, b) monitoreo clinico y parasitologico del transplantado, entrandose con el tratamiento si aparece la reactivacion. Para el segundo caso, la tendencia general es no transplantar corazones de infectados; sin embargo, en casos extremos de necesidad y carencia de donante/problemas de histocompatibilidad, se podria admitir el transplante como una excepcion, como el caso de los transplantes de rinones. Aqui se aplica el mismo raciocinio anterior en quanto a tratamiento, pero lo mas prudente (como publicado en rinon por Dias & Brener) es adoptar los criterios de quimioprofilaxis de la transmision accidental, tratando el receptor por 10 o 15 dias inmediatamente al acto quirurgico.
Atentamente. JCPDias. Investigador de Fiocruz, Brasil.
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De: "Sergio V. Perrone" <svperrone@interlink.com.ar>
Fecha: Sab, 11 Dic 1999 23:18:57 -0300
Respeto y apoyo la opinion del Dr. Acquatella, pero debo decirle que se han realizado transplantes renales de donantes portadores de enfermedad de Chagas sin consecuencias para los receptores, incluso creo (deberia confirmar el dato) que se han realizado algunos transplantes hepaticos con donantes seropositivos para Enfermedad de Chagas. Con respecto a si un receptor cardiaco podria recibir un organo de un donante seropositivo, creo que lo fundamental es evaluar el estado en que se encuentra el receptor y si tendria o no la posibilidad de tener otra oportunidad, y si el grupo de transplante se encuentra en condiciones de manejar una infeccion aguda en un paciente inmunosuprimido
Actualmente algo similar ocurre con los donantes  portadores de serologia para hepatitis C, en los cuales hay que evaluar en el momento en que aparece el donante el estado del receptor y la posibilidad de llegar a obtener otro organo seronegativo.
Dr Sergio Perrone
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Estimados colegas de la lista Chagas-PCVC
En cuanto al tratamiento que debe recibir un paciente con Tx C con Chagas positivo es en conjunto con el triple esquema inmunosupresor, recibe tratamiento parasiticida. La parasitemia se vió, según lo reportado por uno de los centros de mayor experiencia en Brasil (Inst. del Corazòn de la Univ. de San Pablo) en un 15% de los P. Tx. C. diagnosticada por xenodiag. y en 20% de reactivaciòn del chagas con otras manifestaciones en piel etc. Le realizan profilaxis con Beznidazol. Lo màs importante es mantener la mínima inmunosupresión necesaria para que no halla rechazo del injerto y no se produzca parasitemia.
Dr  Liliana Favaloro
Servicio Trasplante Intratoracico
Fundacion Favaloro .Bs As . Argentina
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De: "Sergio V. Perrone" <svperrone@interlink.com.ar>
Fecha: Sab, 11 Dic 1999 23:18:58 -0300Subject: Re: [CHAGAS-PCVC] Chagas y
Como bien dice el Dr. Fernando Burgos las posibilidades que tienen los pacientes portadores de Miocardiopatia Chagasica de acceder al transplante son muy remotas, la mayoria de ellos carecen de cobertura social y su habitat generalmente no es el ideal para un paciente inmunosuprimido. Si uno logra superar estos dificiles problemas sociales que presentan no  solo los Chagasicos, sino gran parte de nuestra poblacion en latinoamerica, el transplante podria llegar a ser una opcion para algunos, y no digo para todos porque el numero de donantes es una limitante fundamental para los transplantes de organos.
Con respecto a la pregunta del Dr. F. Burgos, el 2 % de nuestros pacientes transplantados son Chagasicos y una cifra similar integra la lista de espera. Le repito que los criterios de seleccion son fundamentales antes de tomar la determinacion de incluir a cualquier paciente (Chagasico o no) en lista de espera, y los factores sociales y psicologicos tienen un papel fundamental en la sobrevida post transplante. Otro tema a tener en cuenta en la seleccion del paciente Chagasico como receptor a transplante es la presencia o no de megacolon o megaesofago, inconvenientes estos que alteran significativamente la absorcion   de la medicacion inmunosupresora y que ademas pueden complicar seriamente el post operatorio con perforaciones y ulceras de muy dificil tratamiento, al punto tal que la presencia de estas patologias tambien constituye una contraindicacion para el transplante en un paciente portador de enfermedad de Chagas.
Yendo ahora al punto de vista de la economia social coincido con el Dr. F. Burgos en que seria mucho mas sencillo y economico erradicar la enfermedad de Chagas de nuestra poblacion que tratar de solucionar su estadio terminal con el transplante cardiaco.
Nuevamente muchas gracias por permitirme brindar mi opinion en este foro.
Sinceramente.
Dr. Sergio V. Perrone
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De: "Roberto M. Michelson" <ramichel@intramed.net.ar>
Fecha: Mar, 14 Dic 1999 00:05:10 -0000
He seguido con gran interes las respuestas al tema de los transplantes en los pacientes chagasicos. Quisiera aportar alguna informacion.
Con respecto a si un paciente chagasico a quien se indica transplante cardiaco debe recibir rutinariamente tratamiento parasiticida, ya sea profilacticamente y/o para tratar una reagudizacion y cual es el esquema a seguir, el Dr A Bocchi, del Heart Institute, Sao Paulo University, Medical School, es quien mas experiencia tiene en transplante en pacientes chagasicos. En el Ann Thorac Surg 1996, 61: 1727 -33, comenta dos series de pacientes, una de 9 casos operados entre 1985 y otra entre 1991 y 1995. Despues de la experiencia adquirida en el grupo 1, se utilizaron dosis mas bajas en el grupo 2 (33% para el grupo 1, 80% para el grupo 2, p= <0.008). La presencia de una parasitemia fue similar en ambos grupos, pero una reactivacion de la enfermedad de Chagas se vio en 5 pacientes del grupo 1 y solo en un paciente del grupo 2. Una parasitemia fue detectada una vez en  15 pacientes (68%). Cinco pacientes del grupo 1 sufrieron por lo menos un episodio de reactivacion  de la enfermedad de Chagas durante el seguimiento.
Un paciente presento cuatro episodios de reactivacion y otro paciente 3 episodios, tratados con exito durante el seguimiento. Tres pacientes habian recibido tratamiento profilactico con benznidazole. Todos los episodios de reactivacion de la enfermedad de Chagas fueron tratados exitosamente con benznidazole con regresion de la reactivacion.
Por lo tanto, en este trabajo solo se utilizo benznidazole, tanto para el tratamiento como para la profilaxis de la reactivacion de la enfermedad de Chagas.
Bellotti et al. (Instituto do Coracao, Divisao Clinica, Hospital das Clinicas de Facultad de Medicina da Universidade de Sao Paulo, Brasil, en Transplantation Proceedings, vol. 25, No 1, 1993, pp. 1329-1330) analizan una serie de 12 pacientes, de sexo masculino, entre 1986 y 1992. Cinco pacientes recibieron benznidazole (10 mg/kg/d) durante 60 a 90 dias   como profilaxis de una reactivacion del T. cruzi. La reactivacion de la infeccion del T. cruzi ocurrio en 9 pacientes con deteccion del parasito en sangre y/o los tejidos. Una reactivacion clinica de la enfermedad de Chagas con deteccion de parasitos en la sangre y los tejidos se vio en 5 pacientes. Todos los episodios de reactivacion de laenfermedad de Chagas fueron tratados exitosamente con benznidazole. El intento de prevenir la reactivacion del T.cruzi con benznidazole introducido antes o bien en el momento del transplante y la continuidad durante 12 semanas demostro no ser efectiva.
De Carvalho, Valeri B. et al. de la Universidad de Sao Paulo (Circulation 94: 1815-1817), comentan la experiencia de 10 anios despues que se realizara el primer transplante en pacientes chagasicos. Se estudiaron 10 pacientes, de los cuales a 8 se les realizo la prevencion de una reactivacion de la infeccion por T. cruzi, mediante la administracion de   benznidazole (10 mg/kg/dia) durante 60 dias en el periodo preoperatorio y a todos por igual periodo en el postoperatorio. Una reactivacion del T. cruzi ocurrio en 3 pacientes, en los cuales el parasito fue detectado en la sangre durante los meses 2, 17 y 23. No existio recurrencia de la infeccion entre los 26 a 124 meses despues de la operacion. No se pudo comprobar signo de miocarditis. En 1995 fue presentada en la    reunion de la Sociedad Internacional de Transplante Cardiaco y Cardiopulmonar la experiencia brasilenia, un estudio multiinstitucional, donde se incluyeron los resultados de 55 portadores de Miocardiopatia Chagasica Cronica. Esta represento el 10% de las razones que llevaron al transplante cardiaco. Utilizaron tanto doble o triple terapia, y muestran una mortalidad temprana del 14%, relacionada con infecciones, rechazo y falla inespecifica del injerto fundamentalmente. Y una modalidad alejada del 19%, relacionadas con neoplasias, infecciones y rechazo, la mayoria de ellas en el primer anio. En ningun caso la muerte estuvo relacionada con la enfermedad de Chagas. La sobrevida aproximada fue en este grupo de pacientes de 73% en el primer anio y de 67% a los cuatro anios. Todos los pacientes de reactivacion fueron facilmente tratados con benznidazole y sin secuelas (44% de los pacientes).
Almeida DR et al. (J Heart Lung Transplant, 1996, 15: 10, 988-992) con el titulo "Chagas disease reactivation after heart transplantation: efficacy of allopurinol treatment", describen dos casos de pacientes con enfermedad de Chagas que fueron transplantados. El primero tenia astenia, anorexia y numerosos nodulos subcutaneos dolorosos en las piernas despues  del transplante. La biopsia mostro infiltrados subcutaneos con numerosos nidos intracitoplasmaticos de Trypanosoma cruzi. El allopurinol (600 mg/dia) produjo una completa regresion de los sintomas y los nodulos con un control negativo en la biopsia realizada a las dos semanas. El tratamiento fue mantenido por dos meses. Se desarrollo una moderada leucopenia que mejoro despues de la reduccion de azathioperine y no se notaron efectos adversos. El segundo paciente mostro una subita insuficiencia cardiaca despues del transplante. La biopsia miocardica mostro fibras infestadas con Trypanosoma y un cateterismo derecho concomitante mostro un bajo indice cardiaco y alta presion final diastolica. El paciente recibio allopurinol diariamente a una dosis de 900 mg/dia y tratamiento convencional para la insuficiencia cardiaca. El eco mostro mejoramiento de la motilidad parietal y disminucion de las dimensiones ventriculares y el control por biopsia endomiocardica no mostro actividad inflamatoria, con normalizacion de la presion de llenado cardiaco y del indice cardiaco.
Frazier et al. (Support and Replacement of the Failing Heart - Lippincott-Raven Publisher), en 1996, comentan la experiencia del Texas Institute, en el cual se vio a un paciente sudamericano, que presento una reactivacion del mal de Chagas dos meses despues del transplante, con buena respuesta al nifurtimox. La Universidad de Nebraska ("Thoracic Transplantation" Shumway S. et al. Blackwell Science Inc., 1995), informa los resultados en uno de sus pacientes sometidos a transplante cardiaco por una miocarditis chagasica al cual se le suministro benznidazol profilacticamente durante un mes inmediatamente despues de la intervencion quirurgica sin evidenciarse reactivacion de la enfermedad con buena evolucion en seis anios de seguimiento. Dibow EF (en un articulo sobre "Postcardiac transplant reactivation of Chagas disease diagnosticated by skin biopsy" Cutis 1991, 48: 37-40), comunica que en la Universidad de Columbia se evidenciaron cuatro reactivaciones en cinco pacientes transplantados por una miocardiopatia chagasica con respuesta totalmente favorable al tratamiento. 
Blanche et al. comunican un trabajo sobre "Heart Transplantation for Chagas Disease" (Ann Thorac Surg 1995, 60: 1406-9), en el cual se relata la experiencia del Cedars-Sinai de Los Angeles, en dos pacientes sin reactivacion de la enfermedad de Chagas despues de un seguimiento de 1 a 6 anios, a los cuales se les efectuo profilaxis con nifurtimox. Durante el XXIV Congreso Argentino de Cardiologia, se disenio un Consenso de Transplante Cardiaco y Enfermedad de Chagas, concluyendose que debe efectuarse un tratamiento antiparasitario preoperatorio y eventualmente profilaxis postoperatoria. Este grupo disenio un diagrama  de flujo en pacientes con reactivacion que es el siguiente: tratamiento, Radanil NR 5 mg/kg/dia durante 60 dias. Profilaxis secundaria: Radanil NR 2,5 mg/kg/dia hasta el anio.
En la resenia que antecede he tratado de contestar los dos primeros puntos requeridos, basandome sobre todo en bibliografia internacional, debido a la escasisima experiencia que existe sobre el tema en nuestro pais.
Con referencia a si un corazon de paciente chagasico sin cardiopatia puede ser admitido como dador, en la bibliografia consultada en ningun caso se cita un ejemplo semejante, pero se utilizan riniones de dadores chagasicos para transplantes. Deseo disculparme debido a que, por causa de obligaciones perentorias que me fuerzan a concentrarme en una presentacion  que debo hacer de inmediato en la ciudad de Rosario, no he tenido literalmente tiempo de traducir mi resenia al ingles, como segun veo es costumbre en la lista.
Ruego se me perdone.
DR. HORACIO ROMERO VILLANUEVA
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De: "Sergio V. Perrone" <svperrone@interlink.com.ar>
Fecha: Vie, 17 Dic 1999 21:14:46 -0300
Quisiera aclarar que en el comentario de los articulos del Dr. Bocchi que realiza el Dr. Romero Villanueva, al referirse al la experiencia adquirida en el grupo 2 y la utilizacion de "dosis mas bajas" en el grupo 2, el Dr. Bocchi se refiere a "dosis mas bajas de medicacion inmunosupresora", y que el hecho de no utilizar en el grupo 2 profilaxis se debe a que en el grupo 1 (en el que se utilizo profilaxis con Beznidazol) la incidencia de sindromes linfoproliferativos fue significativamente mayor que la poblacion normal de transplantados, entonces se decidio evitar la administracion de Beznidazol y solo utilizarla en casos de reactivacion de la Enfermedad de Chagas, con lo cual lograron mejorar las cifras de sobrevida en el seguimiento de estos pacientes.
Dr. Sergio V. Perrone
Director Medico de Transplantes Intratoracicos
ICYCC
Fundacion Favaloro
Belgrano 1746
Buenos Aires (1093)
Argentina
Tel/Fax: 54-11-4378-1350

Tope

De: De: Dr. Edgardo Schapachnik
Fecha: Viernes, 01 de Diciembre de 2000 02:44 p.m.
Segunda parte de los mensajes previos sobre transplantes intercambiados en el Foro.
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De: "Dr. Edgardo Schapachnik" <edgardo@schapachnik.com.ar>
Fecha: Sab, 18 Dic 1999 18:38:28 -0300 (ART)
Caso Clinico: Paciente de 57 anios de edad, de sexo femenino, con antecedentes de hipertension arterial, serologia positiva para Chagas, portadora de una miocardiopatia dilatada isquemico necrotica con una fraccion de eyeccion del 24%, no revascularizable por malos lechos distales, que evoluciono con insuficiencia cardiaca CF II/III y angina refractaria al tratamiento medico; por lo que se realiza trasplante cardiaco el 17/02/99. Se utilizo el esquema inmunosupresor convencional: azatioprina, ciclosporina (en dosis menores) y prednisona; asi como tambien profilaxis con pirimetamina, trimetroprima-sulfametoxazol, ganciclovir y nistatina. Evoluciono con varios episodios de rechazo agudo durante los primeros tres meses, acompaniandose en dos oportunidades de signos y sintomas de insuficiencia cardiaca, requiriendo aumento de la dosis de drogas inmunosupresoras, de glucocorticoides y la administracion de globulinas antitimociticas. Ingresa el 21/06/99 por insuficiencia cardiaca descompensada, realizandose el diagnostico por biopsia endomiocardica (BEM) de miocarditis chagasica (hallazgo de nidos de leischmanias). Al examen fisico presentaba T.A: 130-80 mmHg, FC: 100 latidos por minuto, R3 izquierdo, soplo sistolico 3/6 en mesocardio, edemas 3/6 en miembros inferiores, 1/6 de edema sacro, rales crepitantes bibasales y hepatomegalia dolorosa. ECG: ritmo: sinusal, FC: 100 x min., PR: 0.12 seg., QRS: 0.16 seg., Eje: -60 grados. Hemibloqueo anterior izquierdo, trastornos de la conduccion intraventricular no sistematizado, hipertrofia y sobrecarga VI. Ecocardiograma: DDVD: 3.17, DDVI: 6.16, DSVI: 3.90, FAC: 28%, SIV: 1.41, PPVI: 0.90, AI: 6.3, AO: 4.07. Ventriculo izquierdo dilatado, con hipocinesia global y disfuncion sistolica moderada a severa. Disfuncion sistolica moderada a severa del ventriculo derecho. Agrandamiento auricular izquierdo. Insuficiencia mitral leve. Insuficiencia aortica leve. Insuficiencia tricuspidea leve a moderada. PSAP: 31mmHg.  
Dra. Paola Koslowski
Residencia de Cardiologia
Hospital Cosme Argerich
Buenos Aires - Argentina
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De: "Sergio V. Perrone" <svperrone@interlink.com.ar>
Fecha: Mar, 21 Dic 1999 06:54:24 -0300
Interesante la revision bibliografica a travez de toda las publicaciones sobre Chagas y transplante que nos esta ofreciendo el colega. Especificamente en esta se hace referencia a la medicacion con Allopurinol para el tratamiento de la enfermedad de Chagas y quisiera hacer tres comentarios:
1.- Se debe tener en cuenta que no todas las cepas responden al tratamiento con Allopurinol
2.- El allopurinol potencia significativamente la accion de la azathioprina, por lo tanto es de hacer notar que los efectos indeseables de la droga son mas ostensibles (leucopenia e incluso aplasia medular) por lo cual es recomendable, en el caso de su utilizacion en pacientes que reciben ambas drogas disminuir la dosis a la mitad o mejor aun a 1/3 de la dosis habitual. En su defecto uno podria utilizar Micofenolato Mofetil que no ha mostrado interaccion con el allopurinol
3.- Ya que esta haciendo una revision bastante completa, que tal si nos provee de algun comentario sobre tratamiento de la parasitemia con Anfotericina B
Dr. Sergio V. Perrone
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De: Dr Enrique Manzullo
Fecha: Mon, 20 Dec,1999 17:03-0200
He leido las preguntas sobre terapeutica pariciticida en transplantes cardiaco. Tambien las respuestas de Jao Carlos Pinto Dias y de Roberto Michelson.
Resulta claro que una terapeutica paraciticida eficaz, puede demostrarse porque un donante chagasico tratado y curado no deberia trasmitir la infeccion al receptor, y un receptor chagasico tratado y curado no deberia infectar al organo recibido. Los colegas pueden sacar sus propias conclusiones de la bibliografia que presenta el Dr. Michelson. Tambien se puede destacar que en presencia de reagudizaciones el tratamiento paraciticida suele resultar eficaz.
En Chagas agudo, los paraciticidas producen curacion parasitologica y serologica, en reagudizaciones, por inmusupresion (transplantes, HIV, etc.) curacion del cuadro clinico frecuentemente, con mantenimiento de la serologia positiva.
Que ocurre con la evolucion del cronico? Los resultados constituyen la mayor discusion en Chagas desde hace por lo menos treinta anos.
Creo importante destacar que no se puede descansar en el tratamiento paraciticida para transplantar tanto sea el chagasico donante o receptor. Se debe tratar pero tambien se debe estar muy alerta a las reagudizaciones que son frecuentes.
El acto donacion- recepcion mas frecuente es la transfucion de sangre.
Pregunto si el investigar mas convencido de la utilidad de los paraciticidas permitiria que los chagasicos cronicos tratados fueran donantes de sangre.
Cordialmente
Enrique Manzullo
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De: "Sergio V. Perrone" <svperrone@interlink.com.ar>
Fecha: Jue, 23 Dec 1999 00:54:16 -0300
Respuesta al Caso Clinico enviado por la Dra Paola Koslowski:
Mas que respuesta desearia obtener mas datos sobre la paciente de referencia:
1.- Cuales fueron las dosis de azathioprina y Cyclosporina (CsA) a las que Ud refire como menores y que niveles T0 de CsA fueron alcanzados durante el post operatorio?
2.- Se utilizaron terapia de induccion?
3.- Resultado del Cross match contra Pannel y del Cross match Directo?
4.- La profilaxis con Gancyclovir (DHPG) se debio a miss match donante receptor?
5.- Que grado de episodios de rechazo (ISHLT) presento la paciente, al cuanto tiempo post-Transplante se presentaron y como fueron tratados?
6.- Se coloco profilaxis antiparasitaria ante la administracion de GAT o el incremento de los esteroides para el tratamiento de los episodios de rechazo?
7.- Cual fue la evolucion de la paciente? no parece ser muy favorable!.
Dr. Sergio V. Perrone
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De: Dra. Paola Koslowski
Fecha: Lun 17 Ene 2000 11:50:01 -0300
En relacion a las preguntas del Dr. Sergio Perrone referentes al caso clinico comentado:
> 1.- Cuales fueron las dosis de azathioprina y Cyclosporina (CsA) a las que Ud refire como menores y que niveles T0 de CsA > fueron alcanzados durante el post operatorio?
1) La dosis de Azotioprina utilizada en principio fue: 150 mg/dia; y la de Ciclosporina:150 mg/dia.
> 2.- Se utilizaron terapia de induccion?
2) no se utilizo terapia de induccion.
> 4.- Que grado de episodios de rechazo (ISHLT) presento la paciente, al cuanto tiempo post-Transplante se presentaron y    > como fueron tratados?
4) El primer episodio de rechazo fue Grado IIIA, se desarrollo a los 21 dias del transplante y se inicio tratamiento con: Linfoglobulina 2.5 mg/dia, y se aumento la dosis de Ciclosporina a 300 mg/dia. El segundo a los 43 dias y se evidencio por BEM (biopsia endomiocardica) Rechazo IA-IB, donde no hubo modificaciones en  el tratamiento. El tercer episodio se diagnostica a los 60 dias y fue grado IIIA, se reemplaza el tratamiento de Micofenolato-mofetil (que se habia reemplazado por la Azatioprina a los 5 dias post-transplante) por Ciclofosfamida 100 mg/dia, se administra bolo de Metilprednisolona 1 gr/dia por tres dias (continuando con deltisona 60 mg/dia). A los 110 dias se constata Rechazo II donde se continua con el mismo tratamiento. Finalmente a los 120 dias aparece en la BEM control Rechazo IA-IB, continuando en tratamiento con Ciclofosfamida 50 mg/dia, Ciclosporina 300 mg/día, Deltisona B 60 mg/dia. 
> 5.- Se coloco profilaxis antiparasitaria ante la administracion de GAT o  el incremento de los esteroides para el tratamiento de > los episodios de rechazo?
5) No.
> 6.- Cual fue la evolucion de la paciente? no parece ser muy favorable!.
La evolucion posterior fue buena; no volvio a presentar episodios de rechazo
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De: "Sergio V. Perrone"
Fecha: Jue, 16 Mar 2000 22:47:53 -0300
Recientemente presentado por Bocchi en el ACC de Anaheim.
Espero que les sea de utilidad a todos.
Hay que tener en cuenta que recopila datos historicos con pacientes transplantados hace muchos anios donde las cifras de supervivencia al anio de transplante no es la que se ve actualmente.
Pero demuestra claramente que el Chagas es una patologia transplantable al igual que todas las demas.
Gracias DR. Bocchi por tan buena recopilacion de casos.
Dr. Sergio V. Perrone
Cita: Supplement to Journal of the American College of Cardiology
February 2000, Vol. 35, Issue 2, Suppl. A, page 168
Cardiopatia chagasica: Etiologia asociada con mejor sobrevida luego de transplante cardiaco comparada con etiologias isquemicas e idiopaticas
Edimar A. Bocchi, Alfredo Fiorelli
Clinica de Transplante e Insuficiencia Cardiaca, Instituto del Corazon, Sao Paulo, Facultad de Medicina, Sao Paulo, Brasil
Los resultados de transplantes cardiacas pueden ser influidos por muchos factores, incluyendo la etiologia. Investigamos la  influencia de edad, sexo, etiologia, periodo de transplante cardiaco, sobre los resultados de transplante cardiaco y causas de muerte en un estudio multicentrico.
Metodos: 835 pacientes transplantados del corazon, entre junio de 1984 y abril 1999 en 16 centros se incluyeron en este estudio, 632 de sexo masculino, menores de 7 anios 30 pts., entre 7 y 30 anios 125 pts., entre 30 y 60 anios 568 pts., > 60 anios 56 pts., y la etiologia fue cardiomiopatia dilatada idiopatica en 407 pts., isquemica en 196 pts., cardiopatia chagasica en 117, valvular en 29 pts., congenita en 14 pts., periparto en 12 pts., hipertrofica en 7 pts., retransplante en 6 pts., restrictiva en 5 pts., alcoholica en 4 pts., y drogas en 1 pt.
Resultados: el porcentaje de sobrevida a 1, 4 y 8 anios fue 66%, 54%, y 40% respectivamente. La sobrevida mejoro entre 1990 y 1999 (p < 0,0001), y fue mejor en la etiologia chagasica comparada con la idiopatica y la isquemica (p < 0,02) (Fig. 1). La edad y el sexo no influyeron sobre la sobrevida.
En relacion a las causas de muerte: rechazo y neoplasia fueron mas comunes en la etiologia chagasica, hemorragia postoperatoria en isquemica, enfermedad de bypass de arteria coronaria y disfuncion de injerto en idiopatica e isquemica. Hubo reactivacion de enfermedad de Chagas en el 15% de los pacientes en el seguimiento.
Conclusion: la etiologia puede influir la sobrevida y las causas de muerte. La cardiomiopatia chagasica es una indicacion definida de transplante cardiaco con mejores resultados comparada con otras etiologias.
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De: Manzullo Enrique <manzullo@megabit.com.ar>
Fecha: Lunes 5 de Junio de 2000 12:31 PM
Dr Enrique Manzullo. Academia Nacional de Medicina. Bs As. Argentina .
Recientemente Bocchi en una comunicación al Primer Congreso Virtual de cardiología señala (18) que la casuistica de  transplantes cardiacos reunidos en 16 centros desde 1984 hasta 1999 sumó 835 pacientes, cuya causa de transplante fue 1º cardiomiopatía dilatada idiopática: 407 pacientes, 2º isquémica 196, 3º chagásica 117 y 4º valvular 29 pacientes.
Nos llama la atención que la mas frecuente indicación de transplante resulte la cardiopatía dilatada sin causa reconocida. 
La cantidad de fallecidos y transplantados sin causa conocida, nos llevan a presumir dos posibilidades 1º- existe un marcado subdiagnóstico de causas reconocidas (coronarias, arteriales, Fiebre Reumática, congénitas, chagásicas, etc.) 2º Existencia de un cierto subdiagnóstico y presencia de múltiples causas que llevan a la cardiopatía y a la muerte que, por lo menos en nuestro país, no han sido valoradas en su magnitud epidemiológica.
Las citas bibliográficas sobre las miocardiopatías dilatadas con causas infecciosas son muy numerosas pero siempre referidas a pequeños grupos de personas. Por ello el comité de Expertos de la OMS (19) solicitó ya en 1985 organizar estudios poblacionales con técnicas sencillas para aplicar en paises y zonas en desarrollo para identificar casos tempranos y poder definir la historia natural de esas enfermedades.
La posibilidad de acceder a una muestra de la población de varones de 18 años, durante un examen médico masivo, que se repetía periódicamente todos los años, motivó al Centro de Investigaciones Epidemiológicas de la Academia Nacional de Medicina y a la Secretaría de Defensa del Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación, a la elaboración del proyecto de investigación en 1994, para hacer el estudio en distintas áreas del país.
La gravitación de las afecciones cardíacas, como causa de muerte, y el 40% de ellas sin causa reconocida, ha llevado a buscar la presencia de alteraciones electrocardiográficas en población juvenil, para, jerararquizándolas, conocer grupos con riesgos de cardiopatía.
Dr Enrique Manzzullo
BIBLIOGRAFIA
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17 - Cardimiopatías Informe Comité de Expertos de la OMS Serie de informes Técnicos Nº 697 Ginebra 1984

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