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converse.gif (926 bytes) Asunto: Cuba

De: Dr. Edgardo Schapachnik
Fecha: Domingo, 03 de Diciembre de 2000 10:14 p.m.
Queridos amigos:
Aprovechando que en nuestro Foro hay una decena de colegas cubanos de La Habana, de Holguin, de Camaguey, que surgiera hace unos dias la inquietud del colega cubano Leopoldo Hernandez-Pombo referente a sus viejos casos de megas digestivos, que Cuba tradicionalmente es considerado junto a otras islas del Caribe como excenta de la enfermedad (como lo refiere Joao en su Conferencia ante el PCVC, EVOLUCION DEL CONOCIMIENTO Y SITUACION EPIDEMIOLOGICA ACTUAL), y que desde siempre me he hecho la pregunta de si el simple hecho geografico de estar separada del continente por el Caribe y el Atlantico era suficiente barrera epidemiologica, el tema se me ha vuelto excitante.
Una busqueda bibliografica en Medline. detecto cuatro trabajos, todos ellos de la Revista Cubana de Medicina Tropical, el mas antiguo de 1976, cuya autoria corresponde al amigo Leopoldo, que efectivamente, como el nos lo hiciera saber, da cuenta de que....   "Triatoma rubrofasciata has been found at the Oriente province in our country. Triatoma flavida has been found at the Pinar del Rio, Las Villas, Camaguey, and Oriente provinces" Otros dos trabajos, hacen referencia al hallazgo en un grupo de 868 estudiantes nicaraguenses de la Isla de la Juventud de un 8.5% de parasitados por T Cruzi, es decir 73 pacientes chagasicos.
* Rev Cubana Med Trop 1989 Sep-Dec;41(3):405-12 [Serologic study of the diagnosis of Chagas disease in Nicaraguan students in the Juventud island].
Montes de Oca NV, Cabrera Alonso C, Martinez R, Cantelar de Francisco N, Perez Insueta O
* Rev Cubana Med Trop 1990 Jan-Apr;42(1):109-19 [Prevalence of Trypanosoma cruzi infection in Nicaraguan students. Isle of Youth Special Municipality. February, 1987].
Martinez R, de la Vega N, Cabrera C, Garcia R Instituto de Medicina Tropical Pedro Kouri, Ciudad de La Habana, Cuba.
El cuarto y ultimo trabajo data de 1981:
* Rev Cubana Med Trop 1981 Jan-Apr;33(1):42-50 [Biology of Triatoma flavida neiva, 1911 in Cuba].
Jimenez Ozete H
Las preguntas que me inquietan son si en Cuba efectivamente no hay pacientes autoctonos entre la poblacion campesina o si esto no fue investigado; en caso de no existir transmision vectorial, cual seria la explicacion, amen de la geografica? Hay otras publicaciones locales que quizas no figuren en Medline? Hay estudios poblacionales? Hay obligatoriedad de screening en los bancos de sangre? Se hace estudio serologico rutinario a los latimos que solicitan residencia? 
Me encantaria "escuchar" opiniones de los colegas.
Un abrazo
Edgardo

Tope

De: "C.J.Schofield" <CJ.Schofield@wanadoo.fr>
Fecha: Mon, 4 Dec 2000 11:32:50 +0100
Apreciado Dr
Interessante la inquietud de los amigos cubanos. Segun la literatura, no hay relato de T.cruzi autoctono en las islas cubanas, ni tampoco en Jamaica o hispaniola. Sin embargo, en Cuba hay pelo menos 4 especies de Triatomineos: T.flavida y T.bruneri (muy parecidos Microtriatoma trinidadensis (raro y totalmente silvestre), y T.rubrofasciata (recien re-encontrado en Santiago).  T.flavida y bruneri pertenece al complejo flavida, junto con T.obscura de Jamaica, y este complejo a su vez esta
geneticamente relacionado con el gran complejo phyllosoma de Mejico. Solo flavida ha sido encontrado junto con personas en Pinar del Rio, adonde es relativamente comun en cuevas. Localmente se conosce como 'sangrejuela'.
Actualmente la red Latinoamericana de investigacion sobre los Triatomineos (ECLAT) apoya investigacion sobre los Triatomineos de Cuba, junto con la gente del IPK quienes pueden ofrecer informacion actualisado (PI- Lic. Omar Fuentes, IPK).
Parece probable que la epidemiologia de la enf.de Chagas en Cuba seria mas parecida a la situacion de gringolandia, adonde el riesgo de transmision es principalmente por tranfusion de sangre de donantes procedentes de areas mas endemicas.
En este momento, se considera que el riesgo de transmision vectorial en Cuba seria minimo, pero la vigilancia clinica, serologica y sobre los vectores, seria siempre aconselado.
Espero que estos comentarios serian utiles para los amigos cubanos, y aprovecho la oportunidad de felicitarle por el foro.
Con muchos saludos
Dr C.J.Schofield
ECLAT Coordenator

Tope

De: Joao Carlos Pinto Dias <jcpdias@cpqrr.fiocruz.br>
Fecha: Mon, 4 Dec 2000 08:20:55 -0200
> Las preguntas que me inquietan son si en Cuba efectivamente no hay  pacientes autoctonos entre la poblacion campesina o si > esto no fue  investigado;
Edgardo y Colegas:
sin duda, hay que aclarar. No seria dificil, en Cuba, por lo mens una encuesta sero-epidemiológica bien controlada y con muestra representativa, observando con cuidado la cuestión de la autoctonia. Los datos triatominico-tripanosómicos disponibles practicamente descartan la posibilidad de una endemicidad muy marcada: los vectores detectados en Cuba (Bolbodera scabroza, Triatoma flavida, T. bruneri y posiblemente T. rubrofasciata [detectado en Jamaica, Guadalupe, Martinica, Dominicana, Granada, Virgin Islands]) siempre han sido en muy baja densidad, vinculados a ecotopos silvestres, y sin mención de infección natural por T cruzi. Por otro lado, el megaesófago es uno de los mejores marcadores de la infección chagásica, especialmente en personas mas jóvenes y sin antecedentes de esofagopatia cáustica. Aunque no há sido muy detectado en el norte de la linea ecuatorial, hay casos indudablemente diagnosticados por lo menos en México, Honduras y Costa Rica. 
Valle la pena investigar.
João Carlos P. Dias
Centro de Pesquisas Rene Rachou

Tope

De: H. Lugones <mlugones@ciudad.com.ar>
Fecha: Lunes, 04 de Diciembre de 2000 11:33 p.m.
Estimado colega:
Considero de interés la inquietud de los colegas cubanos por conocer la situación de su Pais en relación a Chagas, inquietud que bien se puede hacer extensiva a todos los países e Islas del Caribe. 
Coincido plenamente con el maestro y gran conocedor del tema,el amigo JOAO CARLOS PINTO DIAS. A más de las encuestas aconsejadas por él, pienso que sería igualmente de utilidad e interés una investigación entomológica de viviendas especialmente las de áreas rurales, por aquello de que, donde hay viviendas infestadas por triatóminos es probable la infección humana, sobre todo, si las poblaciones de insectos son numerosas y existe en ellos un alto porcentaje de infectados por el T.cruzi.
También corresponde recordar la observación de JORGE W. ABALOS, quien hablaba de "vinchucas buenas y malas transmisoras", las buenas debieran: estar domiciliadas, constituir poblaciones numerosas, ser antropófilas, tener facilidad para infectarse y deyectar inmediatamente después de alimentarse, condiciones todas, que reúne "Triatoma infestans", domiciliada en todo el Sur Americano, ¡así nos vá!
Un abrazo
H.Lugones

Tope

De: Pombo <hdzpombo@infomed.sld.cu>
Fecha: Miércoles, 06 de Diciembre de 2000 03:54 p.m.
Estimado Dr.Schapachnik:
Permitame agradecerle de nuevo la oportunidad de participar en tan interesante Foro. He leido con gran interes las comunicaciones de los Drs. Pinto Dias, Schofield, H.Lugones, Meneghelli y suya sobre mi viejo reporte de "megas" en Cuba.
Pudiera esclarecerle lo siguiente: Siendo yo residente de Medicina Interna en 1973 tuve la oportunidad de asistir a un paciente y desafortunadamente discutirlo en una reunion clinico-patologica en la que sugeri una Enfermedad de Chagas y el patologo tuvo la misma opinion sin que hubiese prueba diagnostica serologica o parasitologica alguna. Esto motivo que yo realizara mi Tesis de Grado que se titulo Enfermedad de Chagas: Revision de la entidad y valoracion de su posible existencia en Cuba. Pude llegar a las
siguientes conclusiones:
1-La asociacion de megaesofago, megacolon, megavesicula y miocarditis cronica focal, presente en nuestro paciente es altamente sugestiva de Enfermedad de Chagas.
2-Se han encontrado en nuestro pais (Cuba) dos triatomineos capaces de transmitir al Trypanosoma cruzi. Estos son Triatoma flavida (Neiva 1912) y Triatoma rubrofasciata (De Geer 1773). Ambos probados transmisores de T.cruzi
3-La asociacion de megacolon y megaesofago encontrados en otro paciente es tambien sugestiva de Enfermedad de Chagas en su forma digestiva cronica.
4-Llamo nuestra atencion que el 21.7% de los pacientes con el diagnostico de acalasia del esofago en nuestro centro fueran trabajadores agricolas, siendo el area de atraccion de nuestro hospital fundamentalmente urbana.
Otras conclusiones no creo tengan interes. Nuestra opinion muy personal es que si existiese o se importara el Trypanosoma cruzi a nuestro territorio solo habria condiciones para que ocurrieran casos esporadicos, sobre todo por el habitat del T.flavida. La forma "silvestre" de Romana? Pudiera asegurarle que ninguno de los dos casos fue transfundido, nunca estuvieron fuera de Cuba y en el ECG solo tenia alteracines inespecificas del ST-T.
Carecia y carezco actualmente de investigacion capaz de detectar anticuerpos contra T.cruzi. No tengo conocimiento de encuesta serologica para E. de Chagas publicada en Cuba. No se realiza screening para Chagas a transfusiones probablemente por no haberse detectado la enfermedad en en nuestro pais. Estimo que quizas logicamente la etiologia chagasica no se considere ante casos de miocardiopatias dilatadas o acalasias de esofago ni en megacolon en adultos al menos entre los colegas mios.
En resumen estos son los datos que poseo, si hay o no Enfermedad de Chagas en Cuba lo desconozco, pero al menos en mi  revision aprendi la genialidad de cientificos latinoamericanos desde Carlos Chagas a nuestros dias y el gran flagelo que es esta enfermedad en nuestra region.
Leopoldo Hdez-Pombo

Tope

De: Rodolfo Carcavallo <carcaval@gene.dbbm.fiocruz.br>
Fecha: Miércoles, 06 de Diciembre de 2000 11:48 p.m.
Estimados colegas:
He leido la contribucion del Dr. Schofield sobre los vectores de la enfermedad de Chagas en Cuba. Estoy de acuerdo en casi todo pero comete un error en el elenco de especies prevalentes en la isla. Menciona una que nunca ha sido senialada, Microtriatoma trinidadensis, y omite una que es tipica (tanto la especie como el genero) de Cuba, Bolbodera scabrosa descrita por Valdes en 1910. Todos los ejemplares han sido encontrados en habitats silvestres y no tiene importancia epidemiologica. Esta comunicacion es solo para corregir un error sin mayor importancia.
Rodolfo Carcavallo
rodcarcavallo@hotmail.com

Tope

De: Laboratorio de Investigaciones <labinves@hcjb.org.ec>
Fecha: Jueves, 07 de Diciembre de 2000 02:19 p.m.
Dr.Hdez-Pombo
Muy interesante el "debate" sobre si existe o no enfermedad de Chagas en Cuba. Pongo a disposición extracto total de T.cruzi de Ecuador y una proteína recombinante (Tc24) para diagnóstico y/o screening de enfermedad de Chagas en Cuba.
Atentamente
Angel Gustavo GUEVARA

Tope

De: Pombo <hdzpombo@infomed.sld.cu>
Fecha: Sábado, 09 de Diciembre de 2000 02:19 p.m.
Dr.Schapachnik:
Me alegro mucho la comunicacion del Dr.Angel Gustavo Guevara de Ecuador sobre lo que llama "debate" sobre Enfermedad de Chagas en Cuba. Si pudieramos realizar algun tipo de investigacion para detectar anticuerpos para T.cruzi en casos de acalasia de esofago, megacolon en adultos o miocardiopatias dilatadas en Cuba creo que este "debate" seria en gran parte aclarado.
Conozco que en estos momentos se esta estudiando la biologia de T.flavida en el Instituto de Med. Trop. Pedro Kouri de Cuba. Se lo menciono porque recientemente, mas que intentamos, pensamos, en un xenodiagnostico.
Sinceramente ni me atrevi a plantearselo al paciente que era un campesino con una acalasia. No es usual esta investigacion en Cuba y creo que dificilmente se prestara un paciente a ello. No tenemos condiciones para un xenodiagnostico indirecto.
Puedo informarle que no se ha detectado T.cruzi en los especimenes de T. flavida estudiados.
Tener la posibilidad de un diagnostico serologico seria, estimo, muy bien recibido.
Leopoldo Hdez-Pombo

Tope

De: Dr. Edgardo Schapachnik
Fecha: Sábado, 09 de Diciembre de 2000 04:55 p.m.
Queridos amigos:
Me alegro sobremanera la respuesta de Leopoldo Hernandez Pombo, desde Cuba.
Si nuestro Foro sirve entre otras cosas para comenzar a dar respuestas concretas a los problemas reales que aquejan a nuestros pacientes, creo que con creces estamos cumpliendo con objetivos tal vez no escritos, pero tacitamente implicitos al uso que damos y daremos a la herramienta Internet.
Referente a la materia especifica que motiva este intercambio, dire que por varios motivos, no es el xenodiagnostico de ninguna manera el estudio de screening que implementaria para evaluar a pacientes con distintas manifestaciones clinicas posibles de ser chagasicas.
En primer lugar, desde el punto de vista estrictamente medico, la sensibilidad del xeno seria muy baja para los fines propuestos; desde los pioneros trabajos de Cerisola en Argentina y de Schenone en Chile, sabemos muy bien que necesitariamos una gran cantidad de cajas con gran cantidad de ninfas para apenas rondar (y con suerte) una sensibilidad del 60 al 70%.
Bajo ningun concepto seria esto aceptable si planificaramos un relevamiento epidemiologico. Por el contrario, requeririamos de un metodo con sensibilidad extremadamente alta, tal vez a costas de sacrificar alguna especificidad. Luego veremos que metodos sencillos pudieramos implementar.
En segundo lugar, realizar un xenodiagnostico no es cosa sencilla ni barata. Se requiere una infraestructura que solo contados lugares en America pueden sostener y realizar.
Por ultimo, convengamos que el xenodiagnostico es un estudio muy desagradable para el paciente.
Por lo tanto, si tuviese que imaginar un estudio de screening, sencillo, de bajo costo, de rapida lectura y al alcance de centros de mediana y baja complejidad propondria una unica reaccion serologica y eligiria entre una HEMOAGLUTINACION INDIRECTA o una AGLUTINACION DIRECTA.
Encarar asi el estudio, nos permitiria tener un panorama amplio de situacion.
Luego vendra la mirada mas prolija a aquellos sueros que presentaren reactividad. Pero creo que esto ya es harina de otro costal.
Seria de sumo interes que nuestros epidemiologos y bioquimicos del Foro dieran su opinionn, seguramente mas refinada y adecuada que la de un cardiologo.
Un abrazo
Edgardo

Tope

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