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Newsletter - Diario oficial del PCVC

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Núm. 19
Núm. 18
Núm. 17
Núm. especial #2
Index

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Año 2 Numero 19. Segunda quincena de marzo de 2000
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Publicacion electronica quincenal del Primer Congreso Virtual de
Cardiologia, destinada a la difusion e intercambio de informaciones de
interes cardiologico y noticias referentes al Congreso.
Se distribuye de modo gratuito a los inscriptos de habla hispana y
lusitana, y mediante suscripcion voluntaria que puede efectuarse enviando
un mail a:

majordomo@pcvc.sminter.com.ar

escribiendo como unico texto en el cuerpo del mensaje el comando:

subscribe pcvc-newsletter

Para ser excluido de la lista, utilizar el siguiente:

unsubscribe pcvc-newsletter

La version en ingles se distribuye entre los inscriptos de habla inglesa.
Pueden enviarse contribuciones, replicas, comentarios en forma de Cartas de
lectores a:

lectores@pcvc.sminter.com.ar

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Colega: Difunda entre sus pares la realizacion del Primer Congreso Virtual
de Cardiologia.
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Las versiones HTML de los numeros anteriores del Newsletter se hallan
ubicadas en:

http://pcvc.sminter.com.ar/cvirtual/newslett/newsesp.htm

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"La erradicacion del tabaquismo es el medio mas efectivo para mejorar la
salud de la poblacion en paises desarrollados y en muchos en desarrollo".

Desde esta columna propendemos a un PCVC libre de humo de tabaco.

Colega: si aun es fumador, le agradeceremos abstenerse mientras participe
de alguna actividad de nuestro Congreso y lo invitamos a ponerse en
contacto con nosotros para que sean exitosos sus intentos de cesacion.

PARTICIPE DEL PROYECTO INTERNACIONAL QUIT AND WIN 2000 E INVITE A SUS
PACIENTES A QUE LO HAGAN.

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CONTENIDO

Nota Editorial
Dr. Edgardo Schapachnik

Palabras finales
Dr. Bartolome Finizola Celli

Despedida
Dr. Alfredo Piombo

Tema de actualizacion
Globalizacion e infarto inferior
Porque es tan poco evidente la evidencia?
Dr. Carlos Tajer

Chat en el PCVC

Espacio de publicidad

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EDITORIAL

Concluye el Primer Congreso Virtual de Cardiologia.
Luego de seis intensos meses de actividad esta experiencia inedita para la
Cardiologia llega a su fin.
Sociedades Cientificas de relevancia en el mundo cardiologico, son aun
renuentes a incorporar los recursos Internet con todo su poderio para el
desarrollo y transmision de la informacion cientifica.
Sin embargo mas de 100 entre Sociedades, Universidades, Fundaciones e
Instituciones diversas dieron su apoyo a esta actividad.
172 reconocidos especialistas de nivel internacional colaboraron
con sus aportes a dar brillo al evento.
Mediante mailing lists se implementaron 16 foros tematicos, moderados y
bilingues, y 8 foros de trabajo fueron la parte invisible del Congreso.
Los foros tematicos recibieron mas de mil preguntas y respuestas, y se
editaron y publicaron en la Web las pertinentes con la actividad
respectiva. Se contestaron casi 800 preguntas dirigidas por los inscriptos
a los foros de trabajo. Las listas internas tuvieron una intensa actividad,
centrada en presidencias, secretarias y moderadores de los foros tematicos,
donde se intercambiaron cerca de 5000 mensajes.
Se implemento un sistema de autoevaluacion con preguntas originadas en los
relatos, con creditos para recertificacion de la especialidad, dirigido por
el Comite de Docencia de la Federacion Argentina de Cardiología.
Se publicaron 19 ejemplares en cada una de las versiones (castellano e
ingles) de este Newsletter y 4 numeros especiales en castellano con la
reproduccion textual de cuatro sesiones de chat.
Se habilito el Area Publica de acceso libre, con informacion medica,
cultural y entretenimientos para profesionales y no profesionales.
Se concreto la union on line bidireccional entre el area cardiovascular de
INABIS 2000 (6th Internet World Congress for Biomedical Sciences) y la
totalidad del PCVC.
Se cuenta con una cifra cercana a los 7500 inscriptos provenientes de 94
paises y continuan las inscripciones.
Se esta trabajando en la edicion del CD que contendra la totalidad del
material desarrollado en el PCVC.
En los pocos dias que quedan hasta el 31 de marzo, el PCVC tiene aun
pendientes actividades de envergadura: la entrega de los seis Premios a
los mejores trabajos cientificos presentados; la sesion de chat en
espaniol con el Dr. Carlos Bertolasi, miembro del Comite de Honor, la
sesion de chat con los Doctores Alfredo Piombo y Hugo Londero, primera
experiencia en su tipo donde un cardiologo clinico y uno intervencionista
intercambiaran puntos de vista acerca de las estrategias de abordaje del
paciente coronario agudo.
El Primer Congreso Virtual de Cardiologia culmina habiendo sido convocado
ya el Segundo Congreso a iniciarse el 1ro de septiembre de 2001.
En el interin, nace con todo los brios un Foro de Educacion Continua que
ya tiene planificadas actividades para lo que resta de este anio 2000: el
Primer Simposio Virtual de Enfermedad de Chagas que sera proximamente
convocado, sesiones periodicas de chat que abordaran los mas diversos
temas de la Cardiologia actual, habiendo sido ya planificada una sesion
sobre Epidemiologia y otra sobre el uso de Beta Bloqueantes en
Insuficiencia cardiaca, y por sobre todo, se mantendran vigentes los 16
Foros de Chat en idioma espaniol.
Este Newsletter se transformara en el Newsletter del Foro de Educacion
Continua del PCVC y sera editado en espaniol.
Para los colegas angloparlantes que nos han acompaniado estos seis meses
mantendremos una edicion reducida en la que les haremos llegar distintos
materiales cientificos publicados en el Congreso.
Solo nos queda decir que como miembros del Comite Organizador del PCVC
esta experiencia ha sido fascinante lo cual nos compromete mas aun con el
nivel cientifico de excelencia que pretendemos para el Foro de Educacion
Continua y para con el Segundo Congreso Virtual de Cardiologia (SCVC)
En este numero 19 del Newsletter, un agudo articulo humoristico del
destacado cardiologo argentino, Dr. Carlos Tajer es un broche de oro que
toma una de las discusiones mas vibrantes que se desarrollaron en el Foro
CORONARY e INTERVEN para hacer una profunda revision acerca de las
indicaciones de los tromboliticos y la angioplastia en el infarto agudo de
cara inferior.
Colegas: finaliza el Primer Congreso Virtual de Cardiologia, pero la tarea
recien se inicia. ¡Les deseo exitos en el camino compartido de nuestra
educacion continuada!

Dr. Edgardo Schapachnik

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PALABRAS FINALES. DR. BARTOLOME FINIZOLA CELLI
Presidente de la Fundacion Interamericana del Corazon

La receptividad que ha tenido el I Congreso Virtual de Cardiologia, es un
reflejo del exito alcanzado.
Cerca de 7000 inscritos provenientes de 94 paises, es una cifra contundente
que avala la receptividad individual y el alto nivel de participacion.
El respaldo de 15 Universidades, 58 Sociedades Cientificas y 16 Fundaciones
es una muestra del apoyo institucional que ha tenido el Congreso.
Es la primera actividad cardiologica en Internet en la cual se presentan
temas libres, se realizan discusiones, se puede participar en los tres
idiomas hablados en el continente Americano (espaniol, ingles y portugues)
y se puede interactuar activamente.

Para la Fundacion Interamericana del Corazon este importante congreso
constituye un novedoso mecanismo que facilita la diseminacion de la
informacion cientifica en una forma amplia y economica, asimismo, estimula
y fortalece la red organizacional e individual en el continente americano,
lo cual contribuye al desarrollo de los programas de Prevencion y Control
de las Enfermedades Cardiovasculares.
Las Enfermedades Cardiovasculares y Cerebrovasculares, por su alta
morbilidad y mortalidad, requieren para su control, la participacion de
todo el equipo de Salud y de la Comunidad en general, asimismo la
utilizacion de formas de comunicacion  que permitan que el conocimiento
pueda llegar a todos para que el beneficio pueda ser universal.
Este I Congreso Virtual cumplio las expectativas y debe estimularnos a la
organizacion de eventos similares en el futuro.

Bartolome Finizola Celli.
Presidente de la Fundacion
Interamericana del Corazon


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DESPEDIDA

Estimados colegas:

El Primer Congreso Virtual de Cardiologia de la historia llega a su fin.
Todos los que en mayor o menor medida hemos participado del mismo nos
sentimos invadidos hoy por una rara mezcla de alegria y tristeza. Alegria
porque el exito de la formidable empresa no resiste discusion alguna, y
tristeza porque siempre es difícil decir adios.
Un adios que debe necesariamente ser transitorio. Si el PCVC ha sido un
fin en sí mismo y no la piedra fundamental para iniciar un camino nuevo,
todos nuestros esfuerzos habran sido en vano.
El mayor desafio comienza recien ahora: mantener esta excepcional red de
comunicacion que no conoce fronteras siempre en actividad. Ya debemos
empezar a pensar en el como. El cuando es ahora.
No soy de los que creen que la Internet reemplazara en el futuro a la
actividad medica tal como en la actualidad se practica, pero si estoy
convencido de que sera un complemento indispensable e ineludible para los
profesionales del presente y del futuro. Un aspecto favorable de la tan
mentada globalizacion que tantas dificultados ha traido aparejadas para
los paises mas débiles, como aquel en que me ha tocado vivir.
El camino a recorrer es largo y duro, pero la puerta ya ha sido abierta.
No permitamos que nadie intente cerrarla. Pongamos en esta empresa todo
nuestro afan, pues, como suele decir el gran escritor argentino Ernesto
Sabato, solamente las cosas que se hacen con pasion merecen nuestro
respeto. El resto no vale la pena.

Hasta pronto, queridos amigos.

Alfredo C. Piombo.

5 de Marzo de 2000.
Buenos Aires. Argentina.

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GLOBALIZACION E INFARTO INFERIOR
Porque es tan poco evidente la evidencia?

Taran, Taran (2) Tarantarirara , Tantarirarara,......
- Dr Larry, Dr Moe, Dr Shemp,  cardiologos on call,  presentarse en
Guardia.
Moe, Curly, Larry
- Shemp, llama a ver de que se trata
Shemp
- Mejor bajo y te aviso desde alli. .....  Moe, es un paciente de 52
anios con un infarto inferior en fase hiperaguda con elevacion del ST en
DII, DIII, aVF.
- Que suerte. Justo el caso que se discutio en el foro del Congreso
Virtual de Cardiologia. Larry, conectate ya y consulta el e-mail de PCVC
donde esta guardado el material....
- Here it is!  .... Me fijo.....  Oh! My God!. Hay como 20 cartas! . Abro
la primera, total, es un caso tan sencillo.
- Que dice?
- Que no esta demostrado que haya que administrar otra cosa que aspirina
160 mg.(1) Hojeo el resto de las paginas y nadie esta en contra. .....
Shemp, hazle masticar la aspirina (2 de 100 please)...
- Veo otro que recuerda que probemos goteo de nitroglicerina(2), dado que
el infarto es muy temprano y en algunos casos puede mejorar.... Nadie esta
en contra.... Procede Shemp.
- Sigue leyendo Larry, que el paciente continua con dolor y elevacion del
ST.
- Salvo el de la aspirina,  todos enuncian el mismo objetivo: destapar la
arteria lo antes posible y con la mayor eficiencia.... Esto va bien....
Espera Moe, esto se esta complicando ..... (se arranca el cabello con las
dos manos)
- Vamos Larry. (tomando a Larry de los rulos golpea su cabeza contra el
escritorio)
- Gracias Moe. Ahora lo veo mas claro.  Algunos quieren hacer
tromboliticos, nombran a la estreptoquinasa, otros quieren hacer
angioplastia directa y ninguna otra cosa, y otros citando a un tal profesor
Minguito afirman : Se´igual*.....   Deja de golpearme Moe, leelo tu si no
me crees ...
- Pasame esos e-mail zopenco.
- Pipipipipipi Moe, que hago con el paciente?
- Dejame mirar estos papeles.....  Por lo pronto la mayoria no se conforma
con la aspirina.... Debemos continuar entonces. Estreptoquinasa? Valdra la
pena en un infarto inferior?(3) Oh, par de inutiles, todo tengo que hacerlo
yo....., Aja, Aja, ....Hum... ni loco lo dejo sin reperfusion..... Ya lo
resolvi.... Hay que reperfudirlo, ya!!!...
- Marshmellows por la noticia Moe..... hasta el enfermero de guardia me
grita para que hagamos algo...  pero que hacemos : trombolisis o
angioplastia?
- Juntemonos  un momento ..... (se reunen haciendo un scrum con todos los
papeles en el piso y dan algunas vueltas).
- Mira, esto de la angioplastia me cae bien... lo veremos en pantalla....
Sabremos como quedo... luego le pondremos un Stent y  ya que estamos
IIbIIIa ... and the chiken is fried!
- No te parece mucho Moe? Sera nesario** (pequenio toque autoctono....)...
pero esto sale un vagon*** ..... ten thousands fucking argentinian
pesos....
Or dollars.... Y la estreptoquinasa 400 dollars
- Me parece haberla visto en Alemania a 180 dolares.... Aun en USA ......
- Son precios especiales subvencionando underdeveloped countries.... Pero
volvamos, de donde sacaste Larry que es mejor la angioplastia que la
trombolisis)?(4)
- Podria ser un poco mejor, pero este es un infarto inferior.....
- Aqui uno de los e-mail cita a un tal Zilstra que nota en un seguimiento
a cinco anios una diferencia notable aun en el infarto inferior, y dice
que quien no lo haga is a mother........ (5)
- (tapandole la boca a Shemp y sacudiendo su cabeza) este es un e-mail
regulado zopenco, cuida tus modales...
- Estaba leyendo la nota al pie y me parece que este hombre exagera, pero
.....
- Empecemos por la parte practica, como lo dijo el General****: the only
truth is the reality, caracoles... I realize que nunca he comprendido esta
frase.... Quien esta de guardia de hemodinamia?
- Quien esta? .....  Billy Stonehand? ..... oh!  pobre paciente,  me
parece que lleva hechas solo 3 o 4 ....  My god....(6)  Enviemoslo a otra
institucion urgente....
- Aqui todos dicen que no,  el paciente deber ser tratado donde concurre
en primera instancia.....No esta la Dra Campoverde o el Dr Castles?...
- Podrian llegar en 120 minutos?  Is it worth?(7)
- Oh! No! No podemos esperar..... Esta municipalidad! Tendria que poner
PTCA de urgencia  en todos lados....(8)
- Mira aqui Shemp! Lo ves? ..... (golpeando el punio con la otra mano, el
brazo derecho describe una circunferencia y cae como mazo sobre la cabeza
de Shemp). Eres un fucking despilfarrador.  Si se gastan todo en esto no
tendremos ni para vacunas y menos para sueldos medicos........(9)
- Hemos invertido a lot of money en hemodinamia digital and so on, y en
un infarto agudo vamos a hacer tromboliticos? Are you crazy?(10) Llama ya
mismo...
- (Se escucha el parlante desde la guardia) Dres Larry, Moe, Shemp, el
paciente esta subiendo a Unidad Coronaria.... El goteo de estreptoquinasa
fue indicado por Residencio....
- (Cayendo de espaldas con ojos exorbitados, los tres exclaman) Thanks
god.....

* Minguito: Famoso personaje representado por un actor argentino comico ya
fallecido. Minguito era un hombre inocente, sencillo y vulgar que hablaba
un particular lunfardo lleno de neologismos y que pretendia abordar los
mas disimiles temas de importancia hablando ese lenguaje. Se´ igual por
ejemplo, era su forma de decir "es igual".

** "Nesario" Fue un "acto fallido" del ex Presidente Argentino Carlos S.
Menen que dijo "nesario" en lugar de "necesario"; ello se convirtio en
motivo de broma y humorada a nivel popular.

*** Sale un vagon: es una expresion lunfarda argentina que toma la imagen
metaforica de un coche de ferrocarril, para expresar que un objeto vale
mucho dinero.

**** Se refiere al General Juan Domingo Peron, ex presidente de la
Republica Argentina que solia decir que "la unica verdad es la realidad"


(1) Evidencia indudable: El uso de la aspirina ha sido evaluado en una
serie de trabajos pequenia, pero practicamente toda la informacion
disponible surge del estudio ISIS 2. En el mismo, la administracion de 160
mg de aspirina masticados y luego tragados al ingreso, redujo la mortalidad
del infarto un 20%, en el rango de la accion de los tromboliticos, sin
diferencias por localizacion o tipo de infarto.
(2) Comienzan los problemas. No hay evidencia definitiva acerca del impacto
de la NTG sobre la sobrevida. En una revision de estudios de antes de 1990,
tanto con NTG como con nitroprusiato se confirmo una reduccion de la
mortalidad mayor del 20%. Sin embargo, la mayoria de los grupos incluyeron
infartos complicados con insuficiencia cardiaca.  Se disenio un estudio
multicentrico de grandes dimensiones randomizando en forma abierta
nitroglicerina contra control, sin diferencias en la mortalidad (estudio
GISSI 3). Pero en este ensayo, el 40% de los pacientes en el grupo control
recibio NTG, indicado por hipertension, angina, o signos de insuficiencia
cardiaca. Dado que el beneficio de la NTG sobre el dolor y el ST es facil
de confirmar a la cabecera del paciente, la evidencia de los estudios
previos, y los hallazgos del GISSI 3, puede concluirse que la
nitroglicerina es util si el paciente tiene angor y elevacion del ST,
signos de insuficiencia cardiaca o hipertension arterial. No parece logico
su uso sistematico en ausencia de estos factores aun en la fase aguda del
infarto o luego de las primeras horas.
(3) Tromboliticos en el infarto inferior. En los estudios con infartos y
elevacion del Segmento ST tratados con tromboliticos durante las primeras
horas se ha observado una reduccion de la mortalidad del 25%, 2 a tres
vidas por cada 100 pacientes tratados. Existen polemicas sobre el valor de
analisis de subgrupos, es decir, si el resultado es bueno en general,
existen grupos que se perjudiquen o no se beneficien?. Dado que estos
estudios no estan diseniados para el analisis de subgrupos, sino para la
totalidad de los pacientes, el valor del mismo es mas restringido que la
informacion general. En el infarto inferior estricto no combinado la
reduccion de la mortalidad estuvo en el rango de 1 cada 100 pacientes
tratados, y no fue significativo tomando en conjunto los resultados de
58.000 pacientes en general randomizados con TL.
Frente a esta informacion la comunidad medica ha adoptado en general una
actitud de considerar a este analisis subgrupal como un falso negativo, es
decir, la ausencia de diferencia significativa es solo producto de la baja
mortalidad del infarto inferior estricto y del insuficiente numero de
pacientes evaluados, pero la tendencia es a favor , y de tal manera los
infartos inferiores deben ser tratados. Independiente de la localizacion,
el estudio GISSI observo que cuando el ECG mostraba tres o menos
derivaciones con elevacion del segmento ST, no se confirmaban diferencias
en la sobrevida con trombolisis, y si cuando el compromiso era mas extenso.
Se trataria no de un aspecto vinculado a la localizacion del infarto sino
al reducido impacto de cualquier medida de revascularizacion en infartos
donde la mortalidad espontanea es baja y tiene poca relacion con la
extension del infarto sino otras complicaciones eventuales poco influidas
por la reperfusion, ademas de pagar un pequenio precio en riesgo
hemorragiparo y ACV. Simoons hace mucho tiempo hizo un analisis
electrocardiografico minucioso con curva enzimatica sobre el impacto de la
trombolisis en el infarto inferior, y mostro que si el paciente tenia
menos de dos horas de evolucion siempre los TL beneficiaban, y si tenia màs
de dos horas, solo en los pacientes que tenian mas de 12 mm de sumatoria
del Segmento ST en las derivaciones con elevacion y depresion. Otra
observacion interesante en nuestros trabajos de reperfusion, es que la
caida del segmento ST luego de la trombolisis se asocia tambien en el
infarto inferior a una mucho menor mortalidad, en forma porcentualmente
similar al infarto anterior.  No es un comportamiento de acuerdo a la
localizacion sino a la extension y oportunidad del tratamiento. Esto podria
expresarse como que a mas precoz y extenso, el infarto inferior debe ser
tratado con reperfusion. Si es tardio y poco extenso, deben pesarse los
riesgos de otras complicaciones. Mi opinion personal es que ningun infarto
inferior con elevacion del ST en DII, III, y aVF en las primeras horas
debe ser tratado solo con aspirina, salvo que existan contraindicaciones
o elevado riesgo de las intervenciones de reperfusion. 
(4) Toda la informacion de angioplastia vs tromboliticos proviene de una
serie de estudios pequenios y un estudio de mayores dimensiones, el GUSTO
II, que incluyo 1138 pacientes. Si tomamos este ultimo estudio, la
reduccion de la mortalidad en forma global fue de 7% a 5,7%,
estadisticamente no significativa. El punto final asociado de muerte,
infarto o ACV fue menor en el grupo con PTCA durante la fase hospitalaria
pero no fue significativo a seis meses. Los primeros estudios pequenios
habian mostrado mucho mayor beneficio concentrado en pacientes de alto
riesgo e infartos anteriores, y tomados en forma conjunta la reduccion de
mortalidad estaria en 1,7 pacientes por cada 100 tratados, apenas
significativa. Es curioso que en el estudio GUSTO la tendencia al beneficio
fue similar en los infartos anteriores e inferiores, aunque por supuesto no
significativa en ninguno de ellos.  En otra nota al pie discutimos el
dudoso valor que tienen los primeros estudios reportados antes del GUSTO
II.
(5) El trabajo de Zilstra, como otros de pequenias dimensiones deben ser
tomados solo como elaboradores de hipotesis y bajo ningun concepto para
analisis de efectividad o Odds, por el simple hecho de que estudios de
mayores dimensiones lo han refutado en sus aspectos cuantitativos. Este
fenomeno es explicable por el sesgo de publicacion: cuando un tema esta en
sus comienzos y suena, muchos grupos comienzan a ensayarlo, pero solo
publican los autores con exito. Tambien en la bibliografia medica los
exitos no se discuten (si el estudio es positivo solo importa la p, es
decir, el error alfa), pero si es negativo, lo fracasos son huerfanos. No
solo tiene poco interes periodistico, sino que importa el poder y error
beta, es decir, como estar seguro en un estudio tan pequenio que el
resultado de falta de diferencias no es atribuible al escaso poder), de tal
manera que no supera el arbitraje y no se publica. En los estudios con
angioplastia y trombolisis, cuando se efectua un grafico que permite
visualizar si existe o no sesgo de publicacion denominado funnel plot, es
bastante obvio el mismo. Creo que las tendencias con angioplastia vs
trombolisis debieran derivarse solo del Gusto o en su defecto del
metaanalisis aun incompleto, pero bajo ningun concepto en los estudios
individuales sobrevalorados previos por la alta presuncion de ser
irrepetibles (o por lo menos no repetidos hasta ahora). Una evidencia
adicional del entusiasmo no confirmado por los datos es la utilidad de la
angioplastia en el shock cardiogenico. En los reportes iniciales la
reducciòn de la mortalidad respecto de controles historicos era a la mitad,
y en el unico estudio prospectivo randomizado se observo una minima
diferencia (reduccion del 10% de la mortaldad del shock cardiogenico a
seis meses) comparando angioplastia vs trombolisis. La mortalidad de los
pacientes angioplastiables es mucho menor que la del shock cardiogenico en
general (aniosos, varios infartos previos, lesion de tronco y oclusion
previa de varias arterias, miocardio de base muy daniado, etc).
(6) El pequenio y dudoso beneficio que aporta la angioplastia respecto de
la trombolisis precoz solo se ha verificado en ensayos con instituciones
de alta complejidad y fuerte entrenamiento en el tema. Quiza este aspecto
se vea amortiguado por la disponibilidad de Stents y los inhibidores de la
GP IIbIIIa, que mejoran los resultados y los hacen quiza menos dependientes
del operador, pero existe coincidencia que por ahora el procedimiento debe
limitarse a personal muy entrenado.
(7) La ventaja de la angioplastia respecto de la trombolisis es como mucho
pequenia, y la opinion generalizada es que solo se trasnforma en el
tratamiento de eleccion si puede realizarse en menos de 60 minutos. Esto
descarta que el paciente sea transladado. Una posicion intermedia ha sido
la del estudio PACT, en el cual el paciente recibia un primer bolo de
tromboliticos en su domicilio o en guardia, y era luego llevado a
hemodinamia. Esta estrategia no aumento el riesgo de las intervenciones,
venciendo el prejuicio de que la angioplastia con tromboliticos es una
mala combinacion basada en estudios con diferente disenio en pacientes en
los que la PTCA se indico para prevenir reoclusion. Por otra parte, un
grupo de pacientes no necesito angioplastia dado que tenian el vaso
permeable al entrar en Hemodinamia.
(8) No existe ningun sistema de salud, privado, publico o comunitario, que
haya instalado una estructura para que todos los infartos sean tratados
con angioplastia. Esto solo puede explicarse por la falta de seguirdad o
confianza en la informacion disponible o en su defecto hipocresia. Ver mas
adelante el tema costos.
(9) Los calculos de costo por vida salvada son desagradables para el
medico. En un sistema solidario y racional, estos problemas podrian
discutirse con seriedad, pero en la anarquia medica actual suena irreal.
Pero aun asi, intentemoslo. Una vida salvada con estreptoquinasa en el
infarto en general en la Argentina cuesta: 
estimando 3 vidas cada 100 pacientes tratados, 400 pesos por ampolla,
darian un total de 40.000 pesos cada 100 pacientes, dividido por tres vidas
adicionales, daria un resultado de 13.300 pesos por vida ahorrada. Si
estimamos que cada vida ahorrada en el infarto permanece en promedio viva
por cinco anios, el costo de vida ahorrada anualmente seria 2.660 pesos
anuales. Calculemos la tPA. En el mejor de los casos, estudio Gusto I, 0,8
vidas adicionales cada 100 pacientes tratados. Dado que el valor del tPA es
de 2000 pesos, el costo adicional seria de 2.000-400, valor de la SK, 1.600
adicionales x 100 pacientes, es decir 160.000, dividido 0,8, , 200.000
pesos por paciente salvado. Y esto es en el infarto en general,
independiente de la localizacion.....   El costo por anio de vida
adicional, dividido por cinco anios, es de 40.000 por anio. 
Que pasa con la angioplastia? El valor en el mercado es de 10.000 pesos,
asumiendo stents, etc. Restemos 10.000 a 400, nos daria 9.600, por 100
pacientes, 960.000 (redondeando un millon de dolares cada 100 pacientes).
Si el rango de beneficio es de una vida, el costo por vida salvada es de
200.000 por anio, y puede bajar a 100.000 si se reducen dos, altamente
improbable segun los resultados del Gusto II. El calculo debiera corregirse
al evitarse 0,5 ACV por cada 100 pacientes, etc,  pero el rango de costo
anual por vida salvada sigue siendo muy elevada. Si bien estos numeros
pueden ser manipulados y estamos acostumbrados a pensar que estamos mal
pero en numeros vamos bien, el costo es muy elevado para un sistema de
salud habitual. Cuando vivimos una acentuada reduccion de ingresos
medicos y un quiebre general de la administracion de recursos para la
salud, estimo  que los cardiologos debemos ser cautelosos en las
propuestas.
(10) En instituciones que han armado una estructura de alta complejidad
apta para la pràctica de la angioplastia en el infarto agudo es logico que
esta sea la unica indicacion, dado que si bien no tiene grandes ventajas
sobre la trombolisis tiene si algunas pequenias y permite mantener un
equipo entrenado para los pacientes donde la ventaja si es mas amplia. Si
el sistema esta en condiciones de mantener este esfuerzo es opinable, y
por supuesto no hace a la politica individual de cada institucion.


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CHAT EN EL PCVC

Informamos a ustedes de las proximas sesiones de Chat previstas en el
marco del PCVC:

Sabado 25 de marzo
Invitado: Dr Carlos Bertolasi
Tema: Respuesta del miocardio a la isquemia

Jueves 30 de marzo
Invitados: Dr. Alfredo Piombo
           Dr. Hugo Londero
Tema: La vision del clinico cardiologo y del intervencionista frente a
pacientes coronarios agudos

En todos los casos sera requisito para participar en las sesiones la
inscripcion previa de los interesados en la lista CHAT-PCVC donde se
daran los detalles acerca de horarios, servidor de chat y canal de la
sesion. Asimismo los colegas podran entrenarse en las reglas correctas
para el uso del Chat con fines academicos.

Para inscribirse en la Lista Foro Chat:

Enviar un mail a majordomo@pcvc.sminter.com.ar

con el siguiente comando:

subscribe chat-pcvc

Las sesiones se haran exclusivamente en castellano.

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Los acentos y caracteres especiales han sido removidos para facilitar su
lectura en cualquier programa de correo electronico

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La Red medica Roemmers (IntraMed: http://www.intramed.net.ar) y Deutsche
Bank (http://www.deutsche-bank.de/congress)

patrocinan el Newsletter del Primer Congreso Virtual de Cardiologia.

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Director Dr. Alfredo Piombo (Argentina)
Jefe de la Unidad Coronaria del Hospital Cosme Argerich,
Buenos Aires, Argentina

Co-directores:
Dr. Claudio Gimpelewicz (Argentina)
Dr. Dante Manyari (Canada)
Dr. Carlos Basualdo (Canada)

Editor responsable
Dr. Edgardo Schapachnik (Argentina)

------------------------------------------------------------------------
Para comunicarse con los editores: lectores@pcvc.sminter.com.ar
Para enviar comandos (help, info, etc.): majordomo@pcvc.sminter.com.ar
Para consultas, envie su mensaje a owner-pcvc-newsletter@pcvc.sminter.com.ar

Tope

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Año 2 Numero 18. Primera quincena de marzo de 2000
===========================================================================

Publicacion electronica quincenal del Primer Congreso Virtual de
Cardiologia, destinada a la difusion e intercambio de informaciones de
interes cardiologico y noticias referentes al Congreso.
Se distribuye de modo gratuito a los inscriptos de habla hispana y
lusitana, y mediante suscripcion voluntaria que puede efectuarse enviando
un mail a:

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Pueden enviarse contribuciones, replicas, comentarios en forma de Cartas de
lectores a:

lectores@pcvc.sminter.com.ar

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Colega: Difunda entre sus pares la realizacion del Primer Congreso Virtual
de Cardiologia.
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Las versiones HTML de los numeros anteriores del Newsletter se hallan
ubicadas en:

http://pcvc.sminter.com.ar/cvirtual/newslett/newsesp.htm

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"La erradicacion del tabaquismo es el medio mas efectivo para mejorar la
salud de la poblacion en paises desarrollados y en muchos en desarrollo".

Desde esta columna propendemos a un PCVC libre de humo de tabaco.

Colega: si aun es fumador, le agradeceremos abstenerse mientras participe
de alguna actividad de nuestro Congreso y lo invitamos a ponerse en
contacto con nosotros para que sean exitosos sus intentos de cesacion.

PARTICIPE DEL PROYECTO INTERNACIONAL QUIT AND WIN 2000 E INVITE A SUS
PACIENTES A QUE LO HAGAN.

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CONTENIDO

Ultimos treinta dias
Nota Editorial
Dr. Edgardo Schapachnik

Publicado en el PCVC:
Hipertension arterial en el anciano.
Dr. Roberto Michelson

Tema de actualizacion
Homocisteina
Dr. Jamil Mattar Valente
Vicepresidente del CO del PCVC

TyM 2000: Tabaquismo y Medicos

Chat en el PCVC

Cartas de lectores: Primera Jornada Cardiologica del Caribe,
Centroamerica y Espania.

Espacio de publicidad

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EDITORIAL
ULTIMOS TREINTA DIAS
Dr. Edgardo Schapachnik

Cuando este ejemplar del Newsletter llegue al buzon de nuestros lectores,
el PCVC comenzara a transcurrir sus ultimos treinta dias.
A diferencia de otros Congresos Virtuales que se desarrollan en Internet,
el PCVC fue planificado para extenderse durante seis meses. A cinco meses
de iniciado, el 1ro. de octubre de 1999 -una fecha que nos parece lejana
por estar referida al siglo pasado-, reivindicamos la idea inicial de
semejante duracion.
Internet se caracteriza en sus rasgos esenciales por una particular
dimension del tiempo y del espacio a la que debiamos atender. Un tiempo
que no es el de la sucesion de eventos concatenados, sin inicios ni fines,
porque si bien el PCVC formalmente dio comienzo en aquel remoto 1ro de
octubre, para el colega cuya inscripcion data de escasas horas o dias, el
PCVC dio comienzo cuando tomo conocimiento de su existencia.
¿Y acaso finalizara el 31 de marzo?
En un sentido, asi sera, efectivamente.
Pero en esta otra dimension temporal que introdujo Internet nada privara a
los colegas del mundo que aun no se han inscripto en el Congreso -porque
ni siquiera saben del PCVC, porque ni siquiera tienen acceso a Internet,
porque quizas aun siquiera tengan un ordenador o porque tal vez a esta
fecha solo sean "futuros colegas"- nada los privara entonces,  de acceder a
esa gran enciclopedia cardiologica que como testimonio queda en la web.
Asi, como avisorabamos esta nueva dimension del tiempo que rompe con el
del calendario, debiamos usar de este ultimo una buena porcion, para
permitir ese flujo ininterrumpido que hoy ha ascendido a los mas de 7000
inscriptos de 94 paises. Seis meses nos parecieron -en el periodo de
planificacion- adecuados a esa concepcion.
El 31 de marzo de 2000, nomenclatura que nomina a un estrecho periodo de
24 horas del calendario gregoriano, el PCVC, -entonces-, culminara.
Sin embargo, a diferencia de lo que sucede con los congresos presenciales,
habra posibilidad de continuar accediendo a los contenidos y habra
continuidad con la que fue y es aun uno de los rasgos caracteristicos de
esta experiencia: la interactividad de los Foros Tematicos permanecera
vigente.
El 1ro de abril, cuando aun esten frescos los ecos de las ultimas
actividades, tomara vida el FORO DE EDUCACION CONTINUA DEL PCVC.
Este Foro vera la luz con una gran plataforma de contenidos a sus
espaldas: ls de todo el material publicado en el PCVC y con la intencion
de que la actividad academica se canalice a traves de los Foros Tematicos.
Toamaran forma de manera planificada las sesiones de Chat. Asi, seran
lanzados los Viernes de Chat del FEC-PCVC. Quincenalmente, un invitado de
prestigio y reconocida experiencia en un area de la Cardiologia,
respondera preguntas en tiempo real.
Este nacimiento vendra acompaniado de algunas modificaciones: nuestros
Foros Tematicos cesaran de ser bilingues. Continuaran unicamente en
espaniol. Ello no sera obstaculo para la comprension mutua por parte de
nuestros colegas de habla portuguesa. La experiencia previa al PCVC y
durante su transcurso han demostrado que nuestra comun raiz latina
facilita nuestra comunicacion.
Nuestros colegas de habla inglesa, podran continuar, si lo desean,
formando parte de los mismos. Deberan hacer el esfuerzo de proveerse por
sus medios de la traduccion al ingles.
Una edicion especial del Newsletter para esos colegas seguira vigente:
en forma bimensual, como hasta ahora, recibiran en su idioma algunas de
las Conferencias y Relatos del PCVC, modalidad que iniciamos en este
numero con la del Dr. Michelson, excelente actualizacion sobre
Hipertension en el Anciano, que invitamos a leer y estudiar.
Esta publicacion periodica de los contenidos hara mas voluminoso en
tamanio y tambien en calidad las ediciones de nuestro Newsletter, que a
partir de abril sera el Newsletter del FORO DE EDUCACION CONTINUA del PCVC.
Este numero del Newsletter, que anuncia el tramo final de 30 dias se
completa con el anuncio de tres sesiones de Chat academico en
idioma espaniol. Una de ellas estara realizada cuando muchos de ustedes
lean este ejemplar. El 1ro de marzo el Dr. Julio de la Riva, destacado
cardiologo argentino oriundo de la Provincia de Cordoba, respondera
preguntas sobre valvulopatias. Esta sesion, ademas del prestigio del
invitado, inicia un nuevo ciclo: realizandose en horario matutino, cuando
muchos de nosotros prestamos servicios en Hospitales, cuenta en principio
con la coneccion en red de dos importantes instituciones de la Republica
Argentina: el Hospital de Clinicas de Cordoba y el Hospital Argerich de
Buenos Aires.
Es una verdadera invitacion y desafio para seguir incluyendo instituciones
en esta extraordinaria forma de comunicacion.
Otro desafio es la convocatoria a la sesion de Chat del jueves 30 de
marzo. Sera la ultima actividad del PCVC. Su novedad estara dada porque
habra dos invitados especiales de dilatada trayectoria en Argentina: los
Dres. Alfredo Piombo y Hugo Londero brindaran las opiniones de un clinico
cardiologo y un cardiologo intervencionista frente a situaciones concretas
de la clinica.
Por ultimo, el sabado 25 de marzo realizaremos una Sesion Especial. Sera
el cierre oficial del Congreso con la presencia del miembro del Comite de
Honor, Dr. Carlos Bertolasi y del Presidente de la Federacion Argentina de
Cardiologia, Dr. Eduardo Escudero.
Este ultimo tramo, pleno de actividades de gran envergadura, preanuncia
que mas que final, estamos transitando el inicio de una nueva era en la
transmision del conocimiento medico. El FEC-PCVC (Foro de Educacion
continua del PCVC) es solo un bosquejo de ello.

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PUBLICADO EN EL PCVC

HIPERTENSION ARTERIAL EN EL ANCIANO
(fgc4200c)
Dr. Roberto M. Michelson

Introduccion

En aquellos pacientes cuya edad supera los 65 anios, a partir de los cuales
se los considera arbitrariamente ingresados en la categoria de ancianos,
tanto el diagnostico como el seguimiento y las alternativas terapeuticas de
la hipertension arterial (HTA) adquieren caracteristicas particulares que
los diferencian de las que corresponden a los adultos jovenes. No siempre
este concepto esta claro para los medicos asistenciales quienes, a menudo,
tienden a considerar a ambas categorias como basicamente similares. Por el
contrario, existen incluso evidencias segun las cuales el tratamiento de
esta condicion deberia estar diferenciado no solo por la edad, sino tambien
por el sexo. Es nuestra intencion fundamentar estas afirmaciones, en la
medida en que ello es posible, en la experimentacion tanto animal como
humana y en los estudios clinicos mas recientes.

En el paciente anciano, ademas, existe la tendencia a aplicar determinados
conceptos, hace tiempo ya refutados por la investigacion y la experiencia
clinica que, sin embargo, tienden a persistir quizas a causa de cierta
inercia propia de los nuevos conocimientos al intentar imponerse en la
practica cotidiana.

Buen ejemplo de lo anterior es la creencia segun la cual el aumento de la
presion arterial (PA) con los anios cumple un papel compensatorio
fisiologico tendiente a mantener el flujo sanguineo adecuado en organos
vitales tales como el cerebro, el corazon o los riniones. Tambien
consideran aun muchos que la PA sistolica aislada en el anciano corresponde
a una condicion benigna, no correlacionada con un aumento significativo de
la morbimortalidad en ese grupo etareo.

Trataremos de analizar brevemente sobre la base de que hallazgos
fisiopatologicos se considera hoy en dia que estos conceptos estan errados.

Epidemiologia

Entre los factores de riesgo cardiovascular controlables, la hipertension
arterial figura con mucho en el primer puesto de los que comprometen el
pronostico de morbimortalidad en la poblacion de edad avanzada. No cabe
duda de que su correcto tratamiento y control conlleva consecuencias aun
mas beneficiosas en las personas de edad avanzada que en los pacientes
adultos jovenes. En un meta-analisis reciente de estudios de las ultimas
decadas [Mulrow, 1995] se comparo el numero de eventos agudos sufridos por
los pacientes portadores de HTA que recibieron tratamiento y el
correspondiente a los que no lo recibieron durante un periodo de cinco
anios. Los resultados indican que, en cada dieciocho pacientes, se evita un
evento cardiovascular con el tratamiento adecuado, lo cual es especialmente
evidente en la prevencion de los accidentes cerebrovasculares (ACV). Debe
reconocerse que, por causas que aun se discuten, la prevencion en el
terreno de los eventos coronarios es menos eficaz.

Cuando los estudios llevados a cabo en pacientes ancianos se comparan con
aquellos que se efectuaron en adultos jovenes resulta que, en estos
ultimos, el numero de pacientes tratados considerado en funcion de cada
fallecimiento registrado es el doble que en las personas aniosas.

Como en las sociedades occidentalizadas la tendencia franca es hacia el
envejecimiento de la poblacion, es logico esperar un aumento similar en la
prevalencia de la HTA. Si bien las cifras definitivas son discutibles, pues
en los distintos estudios se han utilizado criterios diferentes para
definir esta condicion, la proporcion nunca baja del 30 % y en ocasiones
llega casi hasta el 50 % [National Center of Health Statistics, 1977;
Kannel, 1980; Emeriau, 1988; Forette, 1975]. En el estudio FRICAS [1996],
realizado en nuestro pais (Argentina), las cifras halladas en el grupo
control, formado por 1.071 casos, fueron las siguientes: entre los 64 y los
74 anios el 32.1 % de los varones y el 40.8% de las mujeres padecia HTA y
en aquellos que superaban los 75 anios la proporcion fue del 40.8 % y del
40.3 % respectivamente para ambos sexos.

Por lo general, por debajo de los 40 anios, el predominio masculino es
claro en la gran mayoria de los estudios transversales. Entre los 40 y los
50, sin embargo, las curvas tienden a cruzarse y por encima de esta edad
predomina el sexo femenino. Los estudios longitudinales, por el contrario,
no confirman este cambio, sino que siguen mostrando el predominio
masculino. La explicacion se ha considerado que reside en la mayor
mortalidad propia del grupo hipertenso, la cual hace que los varones
portadores de tal condicion esten menos representados en los grupos de
edades mas avanzadas.

Tambien la raza puede eventualmente ser un factor diferencial, pues la HTA
es notoriamente mas prevalente en las personas de raza negra con costumbres
de vida occidentalizadas que en los blancos de la misma edad y condicion.

En los pacientes aniosos, ademas, deben ser consideradas formas especiales
de HTA que no aparecen en otros grupos etareos, tales como la HTA aislada o
desproporcionada y la pseudohipertension por arteria rigida, que pueden
encontrarse en alrededor del 15 % de la poblacion.
                     
La HTA en la mujer pre y postmenopausica

Dedicaremos unas lineas a senialar las diferencias conocidas en relacion
con la repercusion de la HTA en los dos sexos, pues siendo la expectativa
de vida de la mujer mayor que la del hombre esta claro que el grueso de los
hipertensos aniosos estara representado por personas del sexo femenino.

El gasto cardiaco y la resistencia periferica de las arterias, es decir,
lo que se conoce como resistencia periferica total (RPT), son los dos
determinantes hemodinamicos de la PA. Cualquier aumento desproporcionado de
uno de estos factores con respecto del otro conduce a la HTA. Es
caracteristico que los pacientes hipertensos jovenes en estadio I cursen
con un gasto cardiaco aumentado, sin alteraciones significativas en la RPT
en reposo aunque, durante el ejercicio, la RPT no disminuye en la misma
proporcion en que lo hace en los normotensos. A medida que la afeccion
se hace mas severa, el trastorno hemodinamico tipico es el aumento de la
RPT, con un gasto cardiaco normal o incluso bajo.

Un estudio clasico de Messerli [1987] ha demostrado, sin embargo, que las
mujeres premenopausicas con HTA esencial se caracterizan por un patron
hemodinamico diferente del de los varones hipertensos de la misma edad, lo
cual se ha sugerido que estaria correlacionado tanto con el mejor
pronostico como con la influencia estrogenica.

Las mujeres cursan con un indice cardiaco, un tiempo de eyeccion
ventricular izquierdo y una presion de pulso mayores que sus contrapartidas
masculinas. La frecuencia cardiaca es ligeramente mas rapida y la RPT mas
baja a niveles iguales de presion arterial. El volumen sanguineo de las
pacientes de sexo femenino es ligeramente menor que el de los pacientes
varones, al igual que el volumen sanguineo total y la masa de eritrocitos.
Los niveles plasmaticos en reposo de norepinefrina, epinefrina, dopamina y
actividad de renina plasmatica no son significativamente diferentes entre
ambos sexos. Sin embargo, el aumento en la presion de pulso causado por el
stress isometrico fue casi 50 % mayor en los varones que en las mujeres.
La respuesta de otros indices hemodinamicos no fue significativamente
diferente entre ambos grupos.

Como la RPT en la mujer premenopausica es menor que en el varon de la
misma edad, el riesgo representado para ella por la enfermedad
cardiovascular hipertensiva tambien lo es. Sin embargo, mas alla de los 45
anios, las diferencias entre ambos sexos, pese a persistir, dejan de ser
estadisticamente significativas. Es decir, que el comportamiento
hemodinamico "juvenil" que caracteriza a la hipertensa leve premenopausica,
con valores de RPT mas bajos y flujo sanguineo sistemico mas alto, se
pierde mas alla de la menopausia. Esto sugiere que las hormonas sexuales
podrian ser la causa potencial de esta diferencia de patron hemodinamico
entre mujeres hipertensas premenopausicas y postmenopausicas.

Por otra parte, la adaptacion cardiaca mas importante ante la HTA, es
decir la hipertrofia ventricular izquierda (HVI), no se presenta de la
misma manera en ambos sexos. En las mujeres, tomando como referencia
criterios ecocardiograficos, la prevalencia de la HVI es mas baja que entre
los hombres y esto independientemente del nivel de presion arterial. La
pared posterior del ventriculo izquierdo es mas delgada, los diametros
sistolicos y diastolicos ventriculares izquierdos son mas pequenios, asi
como la masa ventricular izquierda, incluso cuando los valores obtenidos se
indexan sobre la base del area de superficie corporal.
Ademas, los indices de funcion ventricular izquierda, tales como la
fraccion de eyeccion, la velocidad de acortamiento circunferencial de la
fibra y el indice de contractilidad independiente de la carga, son mayores
en las mujeres que en los hombres.

En el caso especifico de la HTA sistolica aislada, las mujeres tienden a
desarrollar una HVI de tipo concentrico, sin dilatacion, mientras que los
varones, por el contrario, presentan no solo dilatacion, sino que aumentan
la masa ventricular sin engrosamiento de las paredes. Un comportamiento
similar se ha observado como respuesta a la estenosis aortica.

Hemodinamia de la HTA en los ancianos

La HTA en el paciente anciano tiene caracteristicas hemodinamicas
especiales [Messerli, 1993]. Se caracteriza por un estado de bajo gasto
cardiaco, secundario a un descenso del volumen sistolico y a una
bradicardia relativa. El descenso del gasto cardiaco, comparado con el de
los adultos jovenes, puede ser del orden del 20 al 30 % a niveles
tensionales similares e incluso en ausencia de insuficiencia cardiaca
congestiva. Otras caracteristicas diferenciales pasan por una PA sistolica
superior y una diastolica inferior, asi como a un aumento claro de la RPT.
Las personas normotensas tambien cursan en la edad avanzada con una
disminucion del gasto cardiaco pero proporcionalmente menor. Recordemos que
la edad en si misma no es lo que impide el aumento del gasto cardiaco
aunque si cambia el mecanismo a traves del cual este se logra. Los
pacientes aniosos incrementan el gasto cardiaco a expensas de la
utilizacion del mecanismo de Frank-Starling y no como los adultos jovenes,
en los cuales ocurre un aumento de la frecuencia cardiaca y una disminucion
del volumen final sistolico mediado por una mayor contractilidad. Esto
ultimo se relaciona con una mayor capacidad de respuesta a los estimulos
simpaticos. En los pacientes aniosos hipertensos, en definitiva,
inevitablemente se observa un gasto cardiaco disminuido en presencia de RPT
aumentada, lo cual los expone particularmente a ciertas consecuencias
graves tales como la nefroesclerosis, la lesion vascular cerebral y la
cardiopatia hipertensiva.

Ha sido repetidamente sugerido que la HTA representaria un "envejecimiento
acelerado" [Lakatta, 1987]. Esta afirmacion se basa en la similitud de los
cambios observados en la pared arterial en un caso y en el otro. Tengase en
cuenta que las arterias estan lejos de ser conductos pasivos por donde
circula la sangre sin consecuencias practicas, sino que los diferentes
factores hemodinamicos modulan la composicion y la organizacion de la pared
arterial durante toda la vida. Asi, en los ancianos, el aumento en la
rigidez que la edad conlleva no permite que los vasos se ajusten
eficazmente para adaptarse a los cambios que mantienen el flujo sanguineo
regional, particularmente en el cerebro.
Por otra parte, los cambios asociados a la HTA en la capa arterial media
son responsables de que la condicion mencionada se prolongue en el tiempo
mucho despues de haber desaparecido los factores iniciadores que la
desencadenaron. Se ha sugerido que el endurecimiento vascular produce un
aumento de la presion arterial, esencialmente de la sistolica, incluso
dentro de los rangos considerados normales. Esto lleva a pensar en un
proceso fisiopatologicamente emparentado entre la HTA cronica y lo que
ocurre en las edades avanzadas del hombre.

Comparemos brevemente los cambios provocados por la HTA en la pared
arterial y los causados por el envejecimiento [Camilleri, 1993]. La HTA
cronica, tanto en los modelos animales como en el hombre, cursa con un
marcado aumento de la RPT causado por el engrosamiento de la pared
arterial y por su mayor rigidez. Tanto el engrosamiento como la rigidez son
provocados por incrementos de la masa celular muscular lisa y de la
cantidad absoluta de matriz proteica. A su vez, estos cambios estructurales
provocan modificaciones mecanicas en la pared arterial que desembocan en
una reduccion de la compliance. Esta ultima implica la capacidad de
modificar el volumen en funcion de la presion.

La investigacion animal y la experiencia en seres humanos ensenia que,
independientemente de la diferencia en la fisiopatologia de sus causas, las
consecuencias de la HTA cronica sobre la estructura y la funcion arteriales
son las mismas. La HTA provoca un aumento en las fuerzas mecanicas que
actuan sobre las paredes de las grandes y medianas arterias. De acuerdo con
la ley de Laplace, el aumento de la tension parietal es inversamente
proporcional al grosor de la pared, por lo cual se considera que el
engrosamiento es una respuesta adaptativa que intenta restaurar las
tensiones normales en la unidad musculo elastica de la capa media.

Tanto la replicacion como la morfologia de las celulas endoteliales se
modifican como consecuencia del aumento de las presiones. La tasa de la
primera aumenta, la segunda sufre deformaciones estructurales que
desembocan en un aumento de la permeabilidad por discontinuidad y
desorganizacion de las uniones celulares estrechas.

La capa media, como ya hemos mencionado, se engruesa como consecuencia de
un aumento de la masa muscular lisa y de la cantidad absoluta de matriz
extracelular, causadas esencialmente por una hipertrofia celular, con
incrementos de la sintesis proteica, de la masa del genoma y de aumentos
en las fracciones ya sea del colageno, de la elastina o de ambos. De
acuerdo con los hallazgos provenientes de diversos modelos experimentales,
el engrosamiento mencionado depende basicamente de la hipertrofia celular
por un aumento de su actividad metabolica. Por su parte, el incremento de
la matriz proteica depende del componente colageno de la misma, de manera
tal que la relacion entre este y la elastina tiende a aumentar. El
resultado hemodinamico de estos cambios consiste en una marcada reduccion
de la compliance a niveles similares de presion arterial. La hipertrofia
tambien se asocia con un complejo remodelado de las uniones intercelulares
responsables de la union y de la cohesion entre las celulas musculares,
como consecuencia del cual se agrandan y se desorganizan. Se ha considerado
a este un factor favorecedor en la genesis del aneurisma arterial.

En las arterias cuyo diametro es menor de un milimetro la contraccion de
las celulas musculares lisas hace que, a una tasa de flujo constante, la
presion ascienda como consecuencia de una mayor RPT. Las celulas se
contraen por la accion de agentes vasopresores o por el aumento de la
presencia de substancias vasoconstrictoras de origen subendotelial tales
como la endotelina, las cuales aumentan la concentracion de calcio libre
intracelular y disparan el mecanismo de la contraccion a traves de
proteinas asociadas del tipo de la calmodulina. Las substancias de las que
estamos hablando tambien tienen la propiedad de actuar como factores
estimuladores del crecimiento celular liso.
Las lesiones estructurales de la pared arterial en estos casos son de dos
tipos: la hipertrofia-hiperplasia y la necrosis fibrinoide. Los datos que
anteceden provienen naturalmente de la experimentacion animal.

En el hombre la situacion es mas dificil, ya que incluso los datos
provenientes de las autopsias no son dignos de confianza. Afortunadamente
contamos hoy en dia con el resultado de las investigaciones por
ultrasonido. En las personas hipertensas el diametro de las grandes
arterias permanece igual o aumenta pero siempre con un compromiso marcado
de la compliance. Esto ocurre como consecuencia de que el unico mecanismo
capaz de mantener la tension parietal es el engrosamiento, lo cual esta
claramente demostrado en modelos experimentales. En
el hombre, sin embargo, la presencia de la hipertrofia parietal arterial
ha sido controvertida, aunque existe abundante evidencia indirecta. Folkow
[1973] ha demostrado que cambios del orden del 5 % en el diametro interno
de los vasos de resistencia provocan aumentos del 25 % en la RPT.

El engrosamiento de la pared arterial, por lo tanto, es el resultado final
comun de la presencia de la HTA cronica tanto en los animales de
experimentacion como en los seres humanos y esto a su vez contribuye
estructuralmente a aumentar la RPT y a disminuir la compliance.

Cuando se pretende estudiar los cambios estructurales que solamente se
deben al envejecimiento el problema metodologico es mucho mayor. En toda la
informacion disponible siempre puede ponerse en duda si los hallazgos son
el resultado de la mayor edad o han sido provocados por patologias que
pasaron sin diagnostico. Esto ha sido abundantemente comentado en la
literatura especializada. Sin embargo, el estudio de las curvas de presion
y flujo brinda datos razonablemente confiables. En el, la relacion entre la
PA y el flujo medio nos permite estimar el tamanio de los vasos de
resistencia, mientras que la compliance se usa para estimar la elasticidad
del sistema. Sabemos que en los sujetos ancianos la curva de
presion-volumen se corre a la derecha y que la pendiente, que representa la
compliance, disminuye.

En todos los niveles del sistema arterial, tanto la capa intima como la
media y la adventicia quedan comprometidas. A medida que los anios pasan,
se han descrito cuatro patrones de lesiones en las grandes arterias, los
cuales pueden verse cada vez con mayor frecuencia:
la necrosis media quistica,
la fragmentacion de la elastina,
la fibrosis media y
las areas de medionecrosis.
Los cambios hallados no se distribuyen homogeneamente sino que algunos
sectores quedan mas comprometidos que otros. Las arterias de mediano
tamanio son el lugar preferencial de los cambios relacionados con la edad,
entre los que se destaca la calcinosis de la media. Las arterias tibiales y
coronarias presentan muy marcadamente los cambios que estamos mencionando.
En estas ultimas, parece ser importante el hecho de que la pared arterial
se ve sometida al flujo pulsatil durante el ciclo cardiaco en relacion con
los cambios tanto del envejecimiento como de la aterosclerosis. En las
arteriolas se observan cambios atribuidos a la hialinosis, o sea a un
proceso derivado del plasma que compromete en diverso grado el flujo
sanguineo local. Todos estos cambios relacionados con la edad tienen una
cronologia diferencial, pues aparecen primero en el area proximal de los
vasos mayores y solo mas tarde en la distal de los pequenios. Esto podria
estar relacionado con el flujo pulsatil, que solo llega a los sectores mas
distantes cuando el aumento de la rigidez en los proximales lo permite.

Debemos hacer notar que la presencia de HTA acelera el proceso mencionado.
El proceso normal de envejecimiento del aparato cardiovascular afecta mas
marcadamente a los hipertensos que a los normotensos y ello desemboca en
una reduccion mas pronunciada de la compliance vascular y cardiaca, en la
fuerza muscular, la velocidad de contraccion y la capacidad funcional
renal. Esta es basicamente la razon que avala nuestras afirmaciones
iniciales: los hipertensos aniosos son mas dificiles de tratar porque en
ellos ha ocurrido un acomodamiento estructural hacia valores tensionales
superiores, con reservas cardiacas, renales y de flujo sanguineo
disminuidas, sobre todo estas ultimas al nivel de los circuitos coronarios,
cerebrales y del rinion. La reduccion del flujo sanguineo responde al
aumento de la RPT, lo cual tiende a empeorar en presencia de
aterosclerosis.

Otra interesante alternativa de estudio que garantiza objetividad al
considerar a ciertos cambios como dependientes solo de la edad y no
originados en patologias cardiovasculares, sobre todo en la HTA, es el
estudio de animales de laboratorio que no presentan esta afeccion.

El hallazgo macroscopico mas importante de un estudio en ratas machos fue
un aumento en el tamanio de las arterias grandes con la edad [Michel,
1994]. Este fenomeno estructural se asocio con un aumento dependiente de la
edad en la rigidez arterial funcional y con aumentos en el grosor de la
media y la intima. Los cambios dependientes de la edad observados en la
pared arterial se asociaron con una hipertrofia cardiaca significativa, con
un factor natriuretico auricular plasmatico aumentado y con una actividad
de renina plasmatica disminuida. Muchos de estos fenomenos son
estrictamente dependientes de la edad e independientes de la HTA ya que se
observaron en una cepa de ratas cuyas presiones arteriales no cambiaron con
la edad. Es mas, los inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (IECA), que disminuyen la presion arterial durante toda la
vida de estas ratas, actuaron de igual forma sobre varios parametros
dependientes de la enzima convertidora o del estres, tales como el
engrosamiento de la media o de la intima o la hipertrofia cardiaca, sin
impedir su aumento dependiente de la edad y sin tener efecto alguno en el
aumento del tamanio arterial o en la rigidez de la pared arterial
dependiente de la matriz que se observa con la edad. En este estudio las
circunferencias aortica y carotidea aumentaron progresiva y regularmente
con la edad y no fueron modificadas por el tratamiento hipotensor. Este
resultado confirma hallazgos previos tanto en ratas como en humanos que
mostraron, por analisis ex situ postmortem o por metodos ecograficos in
vivo un aumento similar e independiente de la presion en el ancho de la
arteria con la edad. El agrandamiento de las arterias elasticas se asocia
con un aumento en la rigidez parietal, lo cual queda demostrado por el
aumento dependiente de la edad en la impedancia aortica y las disminuciones
en la compliance sistemica global y en la carotidea in situ. El
agrandamiento y rigidez de las grandes arterias puede incrementar la
postcarga cardiaca al aumentar el volumen sanguineo residual presente en
las grandes arterias hacia el fin de la diastole y movilizado durante la
sistole asi como la impedancia caracteristica, explicando parcialmente la
hipertrofia cardiaca dependiente de la edad y tambien el aumento
relacionado con la edad en el factor natriuretico auricular plasmatico. La
hipertrofia de la celula muscular lisa parecio estar independientemente
influenciada tanto por la edad como por los IECA.
Finalmente, el agrandamiento arterial tambien pudo influenciar la funcion
endotelial. La produccion del oxido nitrico por el endotelio depende
esencialmente de su activacion por el cizallamiento. Si el cizallamiento
depende positivamente de la velocidad sanguinea y de la viscosidad, tambien
es inversamente dependiente del tamanio arterial. El tamanio arterial
aumenta con la edad, lo cual probablemente causa una disminucion cronica
del cizallamiento.

Ventajas del tratamiento de la HTA sistodiastolica o sistolica aislada en
el anciano

Los estudios mas recientes indican claramente que el apropiado tratamiento
de la HTA en el anciano es particularmente favorable en cuanto a la
disminucion de las consecuencias patologicas de esta condicion.
Comentemos someramente los mas importantes.

El estudio SHEP (Systolic Hypertension In The Elderly Program) [SHEP
Cooperative Research Group, 1991] incluyo a 4736 pacientes cuya edad
promedio en el momento en que el estudio comenzo era de 72 anios, con una
presion sanguinea promedio de 177/70 mmHg. Los hallazgos mas importantes,
despues de un seguimiento promedio de poco mas de cuatro anios, fueron que
despues de un tratamiento activo se producia una reduccion de ACV fatales
y no fatales del orden del 37 %, de los IAM fatales y no fatales del 27 %,
de la enfermedad coronaria del 25 % y de eventos cardiovasculares de todo
tipo del 32 %. La mortalidad total se redujo en un 13 % pero esta cifra no
fue considerada significativa.

El estudio STOP-Hypertension (Swedish Trial In Old Patients With
Hypertension) [Dahlöf, 1991] incluyo pacientes aun mas aniosos ya que la
edad promedio cuando comenzo fue de 76 anios. Se incluyeron 1627 pacientes
de ambos sexos. El estudio termino prematuramente por consejo del comite de
seguridad, pese a lo cual se trato a los participantes durante un promedio
de 2.1 anios. No se perdio a ningun paciente en el seguimiento. La
morbimortalidad secundaria al ACV disminuyo en un 47 %, mientras que la
mortalidad debida a todo tipo de eventos cardiovasculares y la total se
redujeron respectivamente en un 40 y en un 43 %. Todos estos porcentajes
resultaron altamente significativos comparados con los obtenidos en el
grupo placebo.

El estudio MRC (Medical Research Council) [MRC Working Party, 1992] se
llevo a cabo en el Reino Unido e incluyo a 4400 hombres y mujeres de entre
65 y 74 anios. Los resultados mas importantes del mismo fueron la
comprobacion de una reduccion del 25 % en el ACV y del 17 % en los eventos
cardiovasculares de todo tipo.

Sobre la base de esta informacion no puede ya caber duda acerca del
beneficio acarreado por la disminucion de la HTA en el anciano, incluyendo
a la sistolica aislada.

Principales causas de hipertension arterial secundaria en ancianos

Segun se consideren las estadisticas de centros de atencion general o de
aquellos especializados, la prevalencia de la HTA secundaria varia entre el
2 y el 20 % de los casos. Esta marcada diferencia sugiere que en los
primeros un numero muy importante de casos pasa desapercibido y tratado en
forma similar a la empleada para la HTA esencial, lo cual estaria causando
un gran numero de tratamientos farmacologicos prolongados inutiles e
incluso impidiendo la curacion de cierto tipo de pacientes.

1. Hipertension arterial de tipo renal:

La HTA puede ser causada por la enfermedad renal o bien puede, por el
contrario, ser su causa. La HTA puede deteriorar la funcion renal mediante
el mecanismo de la hipertension glomerular, que provoca a su vez la
esclerosis de los glomerulos. Por su parte, un rinion daniado puede llevar
a la HTA mediante diversos caminos: puede provocar la expansion de la
volemia, alterar la excrecion del Na+, aumentar la produccion de
substancias vasopresoras o disminuir la de aquellas que son vasodilatadoras
y hacer esto en forma aislada o combinada.

El peso del rinion disminuye con los anios y la cortical se adelgaza,
reduciendose el numero de glomerulos funcionantes [Mc Lachlan, 1978]. Los
vasos del rinion senil sufren cambios ateroscleroticos y la capacidad del
organo para mantener la homeostasis tambien disminuye. Esto se debe en
parte a la marcada caida del flujo plasmatico renal, que practicamente
desciende en un 50 %, lo cual lleva a una importante disminucion de la tasa
de filtracion glomerular y del clearance de creatinina. La creatinina
serica, pese a lo mencionado, no aumenta, pues la masa muscular de la
persona aniosa es menor que la del adulto joven.
Tambien la actividad del sistema renina angiotensina (SRA) disminuye
marcadamente.

Las enfermedades renales que mas comunmente pueden acompaniarse de HTA en
el anciano son las glomerulopatias primarias, las secundarias con especial
mencion de la que provoca la diabetes mellitus, las pielonefritis, las
uropatias obstructivas y las enfermedades tubulointersticiales.

Aclaremos que el control farmacologico de la HTA tiende a proteger la
funcion renal remanente, sobre todo cuando se utilizan los IECA, a traves
de la disminucion de la hipertension glomerular, lo cual es sumamente
evidente en los pacientes diabeticos. Tambien los diureticos de asa y los
bloqueantes calcicos pueden ser de utilidad mientras que, en general, los
betabloqueantes no causan el mismo efecto, tal vez porque el paciente anios
tiene un numero menor de receptores beta.

2. Hipertension de origen renovascular:

En el paciente anioso, la etiologia mas comun de la obstruccion de la
arteria renal es la aterosclerotica [Simon, 1972].
Las lesiones tienden a ubicarse en la aorta, ocluyendo el ostium de la
arteria renal o en su porcion proximal y son progresivas. La obstruccion de
la arteria renal provoca una hipoperfusion del rinion que comienza a
liberar mas renina en la sangre venosa [Barger, 1972; Leenen, 1973]. Esto
acarrea a su vez un incremento en los niveles sericos de angiotensina I y
II. Este mecanismo desencadena un aumento de la RPT y de la PA sistemica
con el objeto de mejorar la perfusion del rinion distalmente a la
obstruccion. Si la hipoperfusion se mantiene, sin embargo, los niveles
sericos de angiotensina II disminuyen, pese a que persiste la HTA.

Es esencial, mas que en ningun otro caso, el diagnostico precoz, pues
despues de cierto tiempo las lesiones vasculares y glomerulares provocadas
por la obstruccion hacen que la HTA no desaparezca una vez que aquella es
resuelta quirurgicamente. El siguiente cuadro enumera aquellas
circunstancias en las cuales debe sospecharse una HTA secundaria
renovascular en el paciente anioso.

           AUSCULTACION DE UN SOPLO ABDOMINAL O EN LOS FLANCOS.
           COMIENZO POSTERIOR A LOS 60 ANIOS.
           FALTA DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO CON DOSIS MAXIMAS DE AL MENOS
           TRES DROGAS.
           HTA SEVERA O MALIGNA ACELERADA.
           TAMANIO RENAL REDUCIDO.
           REPENTINO EMPEORAMIENTO DE LA HTA.
           COMPROMISO FUNCIONAL RENAL CON EL USO DE LOS IECA.

Esta condicion requiere tratamiento quirurgico o angioplastico. El
farmacologico solo es aceptable en espera de la cirugia. La confirmacion
diagnostica se hace hoy en dia preferentemente con el radiorrenograma
sensibilizado con captopril, pero la arteriografia renal es el unico medio
preciso para detectar y localizar obstrucciones en la arteria renal.

3. Hipertension arterial de origen suprarrenal:

La incidencia de esta etiologia en los hipertensos aniosos es sumamente
baja. Mencionaremos brevemente al aldosteronismo primario y al
feocromocitoma.

3.1 Aldosteronismo primario:

Es causado por un incremento en la produccion de aldosterona independiente
del SRA [Bravo, 1983]. Esta etiologia es de diagnostico laboratorial, ya
que las manifestaciones clinicas son secundarias a la hipokalemia y por lo
tanto inespecificas. Se sospecha cuando el potasio serico es menor de 3.5
mEq/l y la kaluresis mayor de 30 mEq/l. Se confirma solicitando  la
actividad de la renina plasmatica basal y la posterior a la deambulacion,
la aldosterona plasmatica tambien en ambas circunstancias y la aldosterona
urinaria de 24 horas. Debe diferenciarse el adenoma productor de
aldosterona del hiperaldosteronismo idiopatico causado por hiperplasia
bilateral. En el primer caso el tratamiento es quirurgico, mientras que en
el segundo es medico.

3.2 Feocromocitoma:

Se trata de un tumor de celulas cromafines que puede aparecer tanto en la
medula adrenal como menos frecuentemente en el tejido cromafin extrarrenal.
Se lo diagnostica mediante la medicion bioquimica de las catecolaminas
urinarias y del acido vainillin mandelico en la orina de 24 horas. Se lo
ubica mediante TAC abdominal, RMN o centellograma con IMBG [Shapiro, 1989].
El tratamiento es naturalmente quirurgico, una vez controlada la
PA con farmacos.

Hipertension arterial y diabetes mellitus

Entre los diabeticos se duplica el porcentaje de hipertensos con respecto
de la poblacion no diabetica. La HTA en diabeticos sin nefropatia es la mas
frecuente entre los pacientes mayores de 65 anios. Cuanto mayor es el
tiempo de evolucion de la diabetes mayor es el aumento progresivo de la
PA.

Reaven [1988] introdujo el termino sindrome X "metabolico" para referirse
a una condicion de resistencia a la insulina caracterizada por una elevada
prevalencia de DMNID, HTA, obesidad, dislipemia y enfermedad
cardiovascular. Actualmente se prefiere el nombre "sindrome de resistencia
a la insulina". Posteriormente, el mismo Reaven considero que la
resistencia a la insulina parecia ser un defecto primario en hipertensos,
fueran o no diabeticos. La resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia
parecen ser participes en la patogenesis de la HTA y esto podria estar
geneticamente determinado.

La resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia son factores de riesgo
cardiovascular, independientemente de la HTA. No todos los
hiperinsulinemicos son hipertensos, ni todos los hipertensos son
hiperinsulinemicos, por lo tanto no se puede generalizar en cuanto a su
participacion en el desarrollo de la HTA.

Podemos decir que en la fase inicial de la diabetes habria una expansion
del volumen sanguineo que llevaria a un aumento del volumen minuto,
predominando los trastornos en la regulacion de la resistencia periferica
de aparicion mas tardia, en la fase cronica. Existe un aumento del sodio
corporal en pacientes hipertensos y diabeticos pudiendo mostrar una
significativa alteracion en el medio interno, desconociendose las causas
por las cuales no se acompania de un aumento del volumen plasmatico, lo
cual si ocurre en hipertensos no diabeticos. En estos pacientes tambien se
ha observado una exagerada reactividad cardiovascular a la angiotensina
II. La posibilidad de que la insulina induzca HTA incluso con valores de
glucemia normal se ha relacionado con su capacidad para aumentar la
retencion renal de sodio, estimular la liberacion de catecolaminas y
provocar hipertrofia del musculo liso.

Autorregulacion cerebral

En el paciente anioso portador de HTA no tratada existe una reduccion del
flujo sanguineo cerebral lo cual constituye un factor de riesgo para ACV y
para demencia [Meyer, 1984, 1985]. Cuando se superan los limites de la
autorregulacion, se produce una vasodilatacion forzada de las arterias
cerebrales aumentando el flujo sanguineo cerebral. Esto causa hiperemia
cerebral, edema tisular y probablemente hemorragias cerebrales, todo lo
cual configura lo que se conoce como encefalopatia hipertensiva. La
autorregulacion es una caracteristica propia del cerebro para adaptar sus
requerimientos sanguineos mediante la modificacion activa del calibre de
los vasos cerebrales. Esto ocurre en respuesta a las variaciones de la
presion de perfusion con el objeto de mantener un flujo sanguineo cerebral
constante.

El punto critico en el cual estos limites se superan se encuentra alrededor
de los 180 mmHg de presion arterial media [PAM], pero se halla en los 150
mmHg en pacientes previamente normotensos.
Y por el contrario, en los estados con flujo sanguineo insuficiente para
mantener la perfusion, en los cuales la PAM se encuentra por debajo de los
60 mmHg, se produce una hipoperfusion que desemboca en la isquemia.

Debe ser tenido adecuadamente en cuenta el hecho de que, en los ancianos
hipertensos cronicos la curva de autorregulacion esta desplazada hacia la
derecha, o sea que los mencionados limites son superiores a los que
corresponden a las personas normotensas. El tratamiento hipotensor
agresivo que busca llevar los valores de PA a los habituales para el adulto
joven normal puede tener un grave efecto iatrogenico si se ignora esta
circunstancia.

Apnea de suenio

Se ha establecido que los pacientes ancianos portadores de este sindrome
pueden cursar con hipoxemia, episodios de despertar y aumentos de la
presion en las arterias pulmonar y aortica. Sin embargo, a diferencia de lo
que sucede en sujetos jovenes en los que la apnea de suenio se relaciona
con una mayor incidencia de HTA, en los ancianos no parece existir esa
coincidencia [McGinty, 1982].

El sindrome de apnea obstructiva del suenio se relaciona con mayor
prevalencia de HTA, mayor riesgo de coronariopatia y ACV, asi como mayor
hipertrofia ventricular y menor respuesta al tratamiento antihipertensivo.
Algunos de estos hallazgos pueden estar relacionados con la presencia de
obesidad. De hecho, la aparicion de HTA en los portadores de apnea de
suenio es un tema en discusion, pero se ha determinado la existencia de
cambios hemodinamicos, hiperactividad nerviosa simpatica y disfuncion
neuroendocrina, que suelen desaparecer al controlarse el cuadro.

Referencias

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RENOVASCULAR HYPERTENSION. JAMA. 1972, 220:1209.
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FORETTE F: HYPERTENSION ARTERIELLE DU SUJET ÂGE. NOUV. PRESS. MED. 1975;
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MESSERLI FH: ESSENTIAL HYPERTENSION IN THE ELDERLY. LANCET. 1993; 29F33.
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MEYER JS: PROGRESSIVE CEREBRAL ISCHEMIA ANTEDATES CEREBROVASCULAR SYMPTOMS
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GENERAL DE LOS ENSAYOS ALEATORIZADOS. JAMA. 1995; 4: 280.
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6-74 YEARS OF AGE IN THE US, 1971-1974. VITAL AND HEALTH STATISTICS. SERIE
11, N 203, MARYLAND, 1977.
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SHEP COOPERATIVE RESEARCH GROUP. PREVENTION OF STROKE BY ANTIHYPERTENSIVE
DRUG TREATMENT IN OLDER PATIENTS WITH ISOLATED SYSTOLIC HYPERTENSION. JAMA.
1991; 265: 3255.
SIMON N: CLINICAL CHARACTERISTICS OF RENOVASCULAR HYPERTENSION. JAMA.
1972; 230: 120.

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TEMA DE ACTUALIZACION: HOMOCISTEINA

Homocisteína. Um novo fator de risco para doença arterial coronariana.

Estudos secionais cruzados e prospectivos têm ligado níveis aumentados de
homocisteína a um risco maior de doença arterial coronariana, e estes
resultados são consistentes em uma variedade de grupos populacionais[1].
Níveis elevados de homocisteína podem estar acompanhados por ingesta ou
níveis sanguíneos diminuídos de folato, vitamina B6, ou vitamina B12 [2].
Estas vitaminas são cofatores importantes no metabolismo da homocisteína e
deficiências limítrofes são relativamente comuns, afetando aproximadamente
30% da população de idosos no estudo Framingham Heart. Uma ingesta
aumentada destas vitaminas com suplementos na forma de multivitamínicos,
ou através da fortificação de alimentos, pode levar a menos deficiência de
vitaminas e a uma diminuição na prevalência de hiperhomocisteinemia. Nos
EUA foi aprovada em 1998 a fortificação de folato nos alimentos e estima-se
que esta intervenção em grande escala na população, irá reduzir a
prevalência de deficiência de folato e baixar a freqüência de níveis
elevados de homocisteína. Na tabela abaixo colocamos algumas sugestões de
alimentos ricos em ácido fólico, com os quais facilmente se completa o
requerimento básico de 400 microgramas diários:

Ácido fólico - Quantidade recomendada para ingestão diária = 400 mcg.
Conteúdo de ácido fólico de alimentos selecionados:
Levedo de cerveja       1 colher sopa (15 ml)      313 mcg
Espinafre cozido        1/2 copo (120 ml)          131 mcg
Feijão branco           1/2 copo (120 ml)         122 mcg
Suco de laranja         1 copo (240 ml)            110 mcg
Brócolis cozido         1 copo (240 ml)             78 mcg
Fibre-1 Nestlé          1 porção (30 g)             60 mcg

A incidência de níveis elevados de homocisteína na população em geral é
alta. O seu aumento pode ser causado por uma deficiência ou defeito de uma
enzima ou uma deficiência ou defeito de um cofator de enzima (vitamina).
Deficiências de vitamina B12 e folato correlacionam-se com níveis elevados
de homocisteína. Observa-se com mais freqüência, deficiência de vitamina
B12 e de folato em pessoas idosas [2]. Desta forma, é mais freqüente
observar-se níveis elevados de homocisteína em pessoas idosas do que em
jovens. Nem todos os estudos prospectivos sugerem que a homocisteína
total seja um fator de risco para doença arterial coronariana [3], porém
os maiores estudos prospectivos confirmam a homocisteína total como um
fator de risco tratável [4,5,6,7]. O papel da homocisteína total como um
fator de risco, é também sustentado pelos estudos com administração de
vitamina complementar, os quais claramente mostram reduções nos níveis de
homocisteína total [8,9,10,11,12,13]. Alguns críticos argumentam que o
único modo de identificar todos os pacientes com hiperhomocisteinemia é a
análise com carga de metionina [14], os quais têm um custo mais elevado e
consomem mais tempo do que a dosagem da homocisteína total de jejum.
Argumentam ainda que não existem estudos suficientes que comprovem a
redução global de doença arterial coronariana nos indivíduos que recebem
tratamento de redução da homocisteína plasmática. É ainda necessário um
estudo prospectivo para avaliar redução de doença arterial coronária
através do tratamento da hiperhomocisteinemia [3,4,5,6,7]. Ainda que um
estudo destes requeira um grande número de indivíduos, a análise de
custos sugere que um trial deste porte pode trazer um grande benefício
social[13]. Populações de risco para hiperhomocisteinemia incluem
pacientes com diabete melito tipo II [11], particularmente aqueles com
nefropatia diabética e mais severamente em pacientes com insuficiência
renal pelo fato de a transulfuração e outras enzimas
homocisteína-metabolizantes estarem localizadas nos rins. Bostom e cols.
[15] mediram vários fatores de risco para doença arterial coronariana em um
grupo de pacientes recebendo diálise de manutenção e concluíram que a
hiperhomocisteinemia nesta população, muito provavelmente contribui para o
risco aumentado de doença arterial coronariana. Boushey e cols. [1]
fizeram uma metanálise de 27 estudos relacionando a homocisteína total com
doença arteriosclerótica e concluíram que um incremento de 5 umol/L na
homocisteína total eleva o risco de doença arterial coronariana tanto
quanto um aumento de 0,5 mmol por litro (20 mg por dL) de colesterol total
(odds ratio, 1,6). Neste mesmo estudo, uma metanálise de 11 estudos sobre
efeitos do ácido fólico nos níveis de homocisteína total plasmática,
fornece evidência de que o aumento da ingesta de ácido fólico ajuda a
prevenir alguns casos de doença arterial coronariana. Os autores concluem
que existe evidência suficiente para recomendarmos o aumento do consumo
de ácido fólico em todos os pacientes com um risco significativo de doença
arterial coronariana, apesar do pequeno risco de mascarar uma anemia
perniciosa, o que poderia causar neuropatias. A suplementação dietética ou
com comprimidos de vitamina B sãoos tratamentos preferidos para a
hiperhomocisteinemia [5,6,8,9,10]. A maior parte dos experts concordam que
uma adição de 400 microgramas de folato por dia, é uma terapia segura e
custo efetiva para a prevenção de doença arterial coronariana, ainda que
suplementos de piridoxina e cobalamina também possam ser usados [10].
A hiperhomocisteinemia tem sido reconhecida atualmente como um novo fator
de risco para doença arterial coronariana. Um nível de homocisteína total
de mais do que 14 umol deve ser tratado com 400 microgramas a 1 mg por dia
de folato, com ou sem complemento vitamínico B. O nível sérico de vitamina
B12 deve ser checado rotineiramente para afastar a possibilidade de anemia
perniciosa subjacente. Até que o papel desta terapia seja mais claramente
definido por estudos prospectivos de intervenção em doença arterial
coronariana, estes são tratamentos seguros que podem reduzir este novo
fator de risco para níveis menos significativos.

Dr. Jamil Mattar Valente
Vicepresidente del CO del PCVC

Referências Bibliográficas:

1 - Boushey CJ, Beresford SA, Omenn GS, Motulsky AG. A quantitative
assessment of plasma homocysteine as a risk factor for vascular disease.
Probable benefits of increasing folic acid intakes. JAMA. 1995 Oct
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and intake as primary determinants of homocysteinemia in an elderly
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Hess DL, Davis CE: Prospective study of coronary heart disease incidence
in relation to fasting total homocysteine, related genetic polymorphisms,
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implications regarding prevention. Arch Intern Med. 1998 Apr
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disease. Blood Rev. 1998 Mar;12(1):23-34. Review.

6 - Stein JH, McBride PE: Hyperhomocysteinemia and atherosclerotic
vascular disease: pathophysiology, screening, and treatment. off. Arch
Intern Med. 1998 Jun 22;158(12):1301-6. Review.

7 - Dierkes J, Bisse E, Nauck M, Orth M, Mayer H, Luley C, Wieland H: The
diagnostic value of serum homocysteine concentration as a risk factor for
coronary artery disease. Clin Chem Lab Med. 1998 Jun;36(7):453-7.

8 - McCarron DA, Oparil S, Resnick LM, Chait A, Haynes RB, Kris-Etherton
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9 - Malinow MR, Duell PB, Hess DL, Anderson PH, Kruger WD, Phillipson BE,
Gluckman RA, Block PC, Upson BM: Reduction of plasma homocyst(e)ine levels
by breakfast cereal fortified with folic acid in patients with coronary
heart disease. N Engl J Med. 1998 Apr 9;338(15):1009-15.

10 - Woodside JV, Yarnell JW, McMaster D, Young IS, Harmon DL, McCrum EE,
Patterson CC, Gey KF, Whitehead AS, Evans A: Effect of B-group vitamins
and antioxidant vitamins on hyperhomocysteinemia: a double-blind,
randomized, factorial-design, controlled trial. Am J Clin Nutr. 1998
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11 - Hoogeveen EK, Kostense PJ, Beks PJ, Mackaay AJ, Jakobs C, Bouter LM,
Heine RJ, Stehouwer CD: Hyperhomocysteinemia is associated with an
increased risk of cardiovascular disease, especially in
non-insulin-dependent diabetes mellitus: a population-based study.
Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1998 Jan;18(1):133-8.

12 - Chico A, Perez A, Cordoba A, Arcelus R, Carreras G, de Leiva A,
Gonzalez-Sastre F, Blanco-Vaca F: Plasma homocysteine is related to
albumin excretion rate in patients with diabetes mellitus: a new link
between diabetic nephropathy and cardiovascular disease? Diabetologia.
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13 - Hornberger J.: A cost-benefit analysis of a cardiovascular disease
prevention trial, using folate supplementation as an example. Am J Public
Health. 1998 Jan;88(1):61-7.

14 - van der Griend R, Haas FJ, Duran M, Biesma DH, Meuwissen OJ, Banga
JD.: Methionine loading test is necessary for detection of
hyperhomocysteinemia. J Lab Clin Med. 1998 Jul;132(1):67-72.

15 - Bostom AG, Shemin D, Lapane KL, Nadeau MR, Sutherland P, Chan J,
Rozen R, Yoburn D, Jacques PF, Selhub J, Rosenberg IH. Folate status is
the major determinant of fasting total plasma homocysteine levels in
maintenance dialysis patients. Atherosclerosis. 1996 Jun;123(1-2):193-202.

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TYM 2000

Este anio se esta organizando el TYM 2000: Una escuesta sobre tabaquismo en
medicos.
Las anteriores, TYM 96 fue presentada como tema libre en el congreso de la
Federacion Argentina de Cardiologia (FAC); y TYM 98 fue presentada como
tema libre en los congresos de la Sociedad Argentina de Cardiologia (SAC) y
de la FAC y sera publicada completa en la Revista de la Federacion
Argentina de Cardiologia en el numero de este mes de marzo de 2000.
Aquellos colegas que quieran participar como investigadores (encuestadores
de colegas) que por favor manifiesten su intencion de hacerlo enviando sus
datos (con direccion postal completa) a:

carloscuneo@arnet.com.ar

o a:

Dr Carlos Cuneo
Servicio de Prevencion Cardiovascular
Hospital San Bernardo
Tobias 69
4400  Salta - Argentina

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CHAT EN EL PCVC

Informamos a ustedes de las proximas sesiones de Chat previstas en el
marco del PCVC:

Miercoles 1 de marzo
Invitado: Dr. Julio de la Riva
Tema: Valvulopatias

Sabado 25 de marzo
Invitado: Dr Carlos Bertolasi
Tema: Respuesta del miocardio a la isquemia

Jueves 30 de marzo
Invitados: Dr. Alfredo Piombo
           Dr. Hugo Londero
Tema: La vision del clinico cardiologo y del intervencionista frente a
pacientes coronarios agudos

En todos los casos sera requisito para participar en las sesiones la
inscripcion previa de los interesados en la lista CHAT-PCVC donde se
daran los detalles acerca de horarios, servidor de chat y canal de la
sesion. Asimismo los colegas podran entrenarse en las reglas correctas
para el uso del Chat con fines academicos.

Para inscribirse en la Lista Foro Chat:

Enviar un mail a majordomo@pcvc.sminter.com.ar

con el siguiente comando:

subscribe chat-pcvc

Las sesiones se haran exclusivamente en castellano. Proximamente daremos
detalles acerca del desarrollo de las mismas.

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CARTAS DE LECTORES

El Dr. Dario Veras Sanchez, colega de la Republica Dominicana, nos envia
esta informacion.

PRIMERA JORNADA CARDIOLOGICA DEL CARIBE, CENTROAMERICA Y ESPAÑA

TEMAS:

- Factores de Riego Cardiovasculares
- Hipertensión Arterial
- Endotelio Vascular
- Insuficiencia Cardíaca Congestiva
- Enfermedad De Las Arterias Coronarias
- Enfermedad Valvular
- Ecocardiografía
- Terapia Intervencionista Cardiovascular
- Mesas Redondas
- Simposios
- Conferencias Magistrales
- Curso de Cardiología para Médicos Generales

PAISES PARTICIPANTES:

- Costa Rica
- Cuba
- El Salvador
- España
- Guatemala
- Honduras
- Nicaragua
- Panamá
- Puerto Rico
- República Dominicana

FECHA:

11 al 15 de Abril del 2000

SEDE:

Hotel Meliá ( PUNTA CANA )
República Dominicana

INSCRIPCIONES:

Sociedad Dominicana De Cardiología
Tel: ( 809) 685-0331
Fax: (809) 687-6912 y  565-1170

OPERADORES TURISTICOS:

Turienlaces del Caribe
Tel 565- 3500
Fax: 565-1221
turienlacesdelcaribe@codetel.net.do

Dr. Darío Veras Sánchez
dveras@codetel.net.do

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Los acentos y caracteres especiales han sido removidos para
facilitar su lectura en cualquier programa de correo electronico

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patrocinan el Newsletter del Primer Congreso Virtual de Cardiologia.

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Director Dr. Alfredo Piombo (Argentina)
Jefe de la Unidad Coronaria del Hospital Cosme Argerich,
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Editor responsable
Dr. Edgardo Schapachnik (Argentina)


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Tope

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Año 2 Numero 17. Segunda quincena de febrero de 2000
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Publicacion electronica quincenal del Primer Congreso Virtual de Cardiologia,
destinada a la difusion e intercambio de informaciones de interes cardiologico y
noticias referentes al Congreso.
Se distribuye de modo gratuito a los inscriptos de habla hispana y lusitana, y
mediante suscripcion voluntaria que puede efectuarse enviando un mail a:

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Colega: Difunda entre sus pares la realizacion del Primer Congreso Virtual de
Cardiologia.

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Las versiones HTML de los numeros anteriores del Newsletter se hallan ubicadas
en:

http://pcvc.sminter.com.ar/cvirtual/newslett/newsesp.htm

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"La erradicacion del tabaquismo es el medio mas efectivo para mejorar la salud
de la poblacion en paises desarrollados y en muchos en desarrollo".

Desde esta columna propendemos a un PCVC libre de humo de tabaco.

Colega: si aun es fumador, le agradeceremos abstenerse mientras participe de
alguna actividad de nuestro Congreso y lo invitamos a ponerse en contacto con
nosotros para que sean exitosos sus intentos de cesacion.

PARTICIPE DEL PROYECTO INTERNACIONAL QUIT AND WIN 2000 E INVITE A SUS PACIENTES
A QUE LO HAGAN.

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CONTENIDO
Acerca de lo pulsional, el tabaquismo y el Area Publica del PCVC
Nota Editorial
Dr. Edgardo Schapachnik

Cartas de lectores: Drogas, y algo mas...
Dr. Carlos Enrique Fullone

Direcciones utiles en la web

De los Foros

Nuevas Conferencias

Espacio de publicidad

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EDITORIAL
ACERCA DE LO PULSIONAL, EL TABAQUISMO Y EL AREA PUBLICA DEL PCVC.
Dr. Edgardo Schapachnik

En nuestro Foro de Epidemiologia se discute actualmente la dicotomia entre el
que debiera ser el mensaje medico referente al tabaquismo y la dura realidad:
en muchos de nuestros paises, sobre todo en los llamados "en vias de
desarrollo" o "paises del Tercer Mundo", mas del 30% de los colegas fuma.
Coincidimos plenamente con los colegas que fundamentan no sorprenderse de que
asi sea, o mejor dicho, que se sorprenden de que todavia haya otros que se
sorprendan. Coincidimos tambien con ellos en otorgar al factor pulsional,
inconsciente, responsabilidad en ello; la adiccion -cuyas raices debieran
buscarse, por haberse mencionado lo pulsional, en el texto de Sigmund Freud
(inveterado fumador) de 1920, "Mas alla del Principio de Placer"- no pregunta
profesion ni estudios cursados.
Sin embargo, no deja de ser llamativo que en otros paises del Hemisferio Norte,
en uno de los cuales vivio y concibio toda su obra Freud, y donde tambien
-obviamente- juega lo pulsional, las cifras de disminucion del tabaquismo en los
medicos sean tan importantes como las observadas en la poblacion general de esos
paises.
Esta realidad para nada es ajena a la Cardiologia. Los resultados del estudio
MONICA, comentados en el numero 12 del Newsletter por el Dr. Carlos Barrero,
revelan que las cifras de mortalidad se reducen en los paises "occidentales" en
forma paralela a la reduccion de aquel flagelo, mientras que dramaticamente
aumentan en otros paises del Este Europeo.
Es decir, sobre ese factor "pulsional", "inconsciente", puede actuarse. Y
cuando se actua, se obtienen resultados.

Personalmente participe en 1998 del Concurso Quit and Win interesando fumadores
a dejar la adiccion; en nuestro Hospital 299 personas se interesaron en intentar
dejar de fumar a partir del 2 de mayo de 1998, mediante la propuesta de
participar de un sorteo. A 648 dias de aquella fecha, en la ultima medicion que
hemos hecho, un 15% de los fumadores habia entendido el mensaje y continuaba
sin fumar. El promedio de cigarrillos que fumaba esa muestra de personas era de
18 por dia. O sea, 45 personas, desde entonces dejaron de fumar 11628
cigarrillos.
Siguiendo el interesante calculo propuesto por M Shaw en el British Medical
Journal, (BMJ Jan, 01 2000, 320 [7226] p 53), cada cigarrillo fumado reduce la
vida en 11 minutos. Haciendo algunos pequenios calculos, llegamos a la
conclusion que esas 45 personas que dejaron de fumar motivadas por participar de
un sorteo por un viaje a las Ruinas de Machu Pichu y por 10.000 dolares, se han
regalado a si mismas, 88 dias de vida. Casi tres meses. No vemos nada perverso
en este acto medico. Muy por el contrario.
Es decir, el medico puede agregar vida de calidad con acciones diferentes a
recetar especificos.

Este analisis sobre un tema de candente actualidad, de manera eliptica me
permite introducir una nueva Area del PCVC: el Area Publica que sera habilitada
a la brevedad.
El Area Publica es otra manera de llegar a nuestros pacientes. Es otro acto
medico.
Con informacion, con humor, con recomendaciones pretendemos reducir la brecha
que a veces se introduce entre el conocimiento medico y sus destinatarios
naturales.
Fervorosamente los invito a visitar el Area Publica del PCVC e invitar a sus
familiares, amigos y pacientes a que la visiten.

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CARTAS DE LECTORES

DROGAS, Y ALGO MAS...Drogas, y algo mas...

Somos cardiologos, pero también medicos, padres o madres, hijos o hijas, en
fin, ciudadanos que habitamos un determinado pais en este mundo globalizado.
Nuestras entidades cientificas, sean Federaciones, Colegios, Consejos o
Sociedades, se dedican a la cardiologia, pero antes son entidades civiles
semi-publicas de nuestras Naciones, y estan regidas por ciudadanos medicos
cardiologos.
Y si ninguna de nuestras categorias personales, ciudadano, medico, cardiologo,
pueden ser dejadas de lado, tampoco deben dejarla de lado nuestras entidades,
bajo pena de convertirse, en estructuras vacias, no representativas, ignoradas
por el resto de la comunidad, y hasta pasibles de ser acusadas de complicidad
o convivencia no critica con la corrupcion circundante.
Nuestras entidades médicas no pueden adoptar con respecto a la sociedad, una
conducta "laissez-faire", es decir, dejar hacer sin ninguna critica u objecion,
o alabanza si correspondiese, actuando como si fuesen un ente aislado, alejadas
de toda influencia externa, lugar que por cierto no existe.
En este mundo globalizado, adoptar una conducta laissez-faire, es toda una
definicion, ciertamente de signo muy negativo, pero de ninguna manera su
resultado es neutro.
El alcohol y la droga han incorporado una nueva franja de consumidores:
los jovenes. Estos han sido incluidos en un nuevo marketing que liga a estas
sustancias con la alegria, la salud, el exito personal, el exito deportivo,
el vigor sexual y el encuentro humano.
Las drogas (licitas e ilicitas) junto con el alcohol se incorporan a estos
ritos de muerte que aseguran un placer efimero inicial para luego generar
cuadros de dependencia psiquica y fisica, hasta culminar habitualmente en
el SIDA, la carcel o la muerte.
He publicado en este congreso un trabajo que evalua las respuestas voluntarias
y anonimas de un grupo numeroso de 1690 estudiantes secundarios
(perdon por la desactualizacion, pero me sigo manejando como buen viejo,
con el sistema de colegio secundario de primer a quinto anio), en lo atinente
al consumo de drogas.
Las cifras son alarmantes, pero lo mas lindo de este trabajo, han sido las
opiniones de los alumnos, que sin pelos en la lengua expresan lo que llevan
en su interior, reclaman accion por parte de los gobernantes y ciudadanos
con poder y representatividad, solicitan ayuda y denuncian.
Tambien expresan muchos de ellos, mensajes de esperanza, de compromiso en
contra del consumo de drogas, y sin que nadie se los mencione asocian la
droga al consumo de alcohol, dando algo de alivio ante un futuro que uno
presupone peligroso.
En el trabajo hay algunos mensajes de ejemplo, aqui como fin de esta nota
voy a poner muchos otros, pero luego de examinar todos ellos, debemos
pensar que podemos hacer por estos jovenes, que solicitan ayuda y compromiso,
desde nuestro rol de ciudadanos medicos cardiologos, y miembros o autoridades
de entidades profesionales.
Como el trabajo lo demuestra, hay en la comercialización de drogas un eslabon
sumamente debil, pero a la vez, es el eslabon mas necesario. El eslabon final,
el que vende finalmente la droga, el que casi el 50% de los encuestados conoce
y el que prueba las complicidades con el ilegal trafico.
¿Podrian nuestras sociedades, con el peso de la institucion decir publicamente
esto?
Ese último eslabon, que en general es una victima mas del consumo, que paga su
droga con la ganancia de la distribucion, deberia ser facilmente detenido, y no
dejado libre con la excusa de que es ultimo peldanio.
¿Podrian nuestras sociedades promover que estos "pichis", sean detenidos,
tratados con algodones y rehabilitados verdaderamente, sin evolucionar a chivos
expiatorios?
¿No tienen nada que decir publicamente nuestras entidades del marketing directo
o indirecto que tienen las adicciones, tanto sea a las drogas, como al alcohol,
cigarrillo, comida, o consumo en general?
Creo que le debemos a la sociedad en su conjunto, a los hijos propios y ajenos
el compromiso de generar estructuras de denuncia protegida, para la mejor lucha
contra el narcotrafico.
En suma, creo que le debemos a la sociedad una actitud comprometida, como nos
reclaman nuestros jovenes.

Dr. Carlos Enrique Fullone
Médico Cardiologo......Y ahora los jovenes.......

        * En Giles*, si se puede conseguir
        * La mejor forma de combatir la droga es la comunicacion familiar y la
educacion.
        * Me la ofrecio quien se suponia que luchaba contra ella.
        * Me gustaria que haya pena para los que vendan y no los agarren y
larguen como si nada hubiera pasado.
        * Donde menos pensamos, ella esta.
        * Todos en Giles, sabemos donde conseguirla. Por favor hagan algo para
solucionar esto que esta pasando en nuestro pueblo.
        * Tienen que sacarlos de la calle.
        * Yo creo que hay que preguntar donde no se vende droga.
        * Que la droga no se va a terminar, es muy dificil eliminarla.
        * No se quien la vende, pero si donde puedo conseguirla.
        * Hay mas droga de lo que se piensa. Yo no la consumiria nunca.
        * Se tome conciencia que no son tres o cuatro las que la consumen, hay
muchos en la ciudad.
        * Que en San Andres de Giles, hay muchos jovenes de 15 en adelante que
consumen droga y estudian.
        * Todos los que consumen son amigos mios.
        * En Giles piensan que eso es un problema lejano, pero es mas normal de
lo que crees.
        * En San Andres de Giles no deambula por las calles, pero se sabe que
existe.
        * Por lo tanto yo pienso que la policia debe saber quien la maneja y
quien la comercializa, pero muchas veces se hace la vista gorda y se culpa y se
seniala jovenes inocentes y libres de esta adiccion solo por querer tenderle
una mano y ser amigo a los que estan en ella.
        * Culpan a los adolescentes por consumir droga, pero la venden los
adultos.
        * Nunca probe droga, aunque me ofrecieron varias veces. A veces por
dentro te da ganas de probar o bien es porque alguien te hace la cabeza. Nunca
hable y me puse a charlarlo porque crei que era una pavada, pero veo muchas
personas que quieren salir y no pueden.
        * Se tendrian que dar charlas sobre la drogadiccion y por television
tendrian que haber programas de una hora por lo menos, que hablen sobre droga y
por radio tambien, aunque sea propagandas.
        * Gracias por preocuparse por los chicos que pueden consumir drogas.
        * En nuestra ciudad se sabe quienes venden. Yo me planteo porque no se
controla mas.
        * La drogadiccion es producto de la falta de atencion de los padres.
        * Que culpan a los chicos de consumir droga. Pero yo pregunto: ¿quienes
son los que la venden?.
        * Droga hay en la escuela y en todos lados.
        * Yo pienso que en san Andres de Giles es muy facil conseguir droga pero
la responsabilidad es de cada uno. Porque nadie nunca te va a obligar a hacer lo
que vos no quieras.
        * Nunca me drogue, pero si algun día lo tengo que hacer (espero que no),
se adonde conseguirla y pienso que la puedo conseguir como si fuera ir a comprar
> un chicle al quiosco.
        * Si las autoridades se preocupan, es un problema con solucion.
        * Los grandes seniores son los que arruinan la juventud gilense y no le
hacen nada porque es el senior.
        * Conozco chicos menores de edad que fuman y toman alcohol.
        * Creo que una buena parte de carmen de Areco sabe quien consume y
vende, incluido las autoridades, y lo que me molesta es que estas no hacen nada
por detenerla.
        * Espero que todos nos concienticemos, porque esto es muy serio, y se ve
cada vez mas y no solo los fines de semana, aunque hay autoridades que saben y
no hacen nada. Es un verdadero problema en el que todos tenemos que ayudar a
mejorarlo, todos.
        * La droga esta en cualquier lado y con solo decir que se quiere
consumir se encuentra. Que la policia tendria que evitar el comercio clandestino
de droga.
        * Droga = muerte. ¡No te drogues!.
        * No busquen ayuda en la policia. Ellos son los principales.
        * Quisieran que no existieran mas las personas que venden droga porque
hay chicos que tienen problemas, entonces encuentran a gente como esta que les
ofrece droga y entonces se refugian en la droga, estos chicos son los que
mas les cuesta salir.
        * En Carmen de Areco** hay mucha falopa, lo que pasa es que nadie hace
nada. Todo el mundo cree "que aca no hay nada pero hay mucha". Son todos unos
hipocritas.
        * Que la municipalidad y el pueblo trabajemos todos juntos para salir de
esta enfermedad.
        * Yo creo que a estos chicos que consumen droga hay que ayudarlos.
        * Me gustaria que lo previnieran cuanto antes o todos caeremos en la
drogadiccion.
        * En Suipacha*** la droga esta cada vez más esparcida. Todos saben
quienes la tienen y nadie hace nada.
        * Traten de mirar un poco mas a la gente adulta y con plata y no a los
jovenes.

Nota del autor: Hay muchos mensajes mas, pero estos son los mas significativos.
Salvo las faltas de ortografía, el resto el mensaje esta escrito tal cual lo
dejo el estudiante.

* Giles: San Andres de Giles. Localidad de la Provincia de Buenos Aires,
Argentina.
** Carmen de Areco: Idem
*** Suipacha: Idem

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Direcciones utiles en la web
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Este sitio es especialmente recomendado por la Direccion del Newsletter

http://www.thehungersite.com/

Se puede entrar una vez por dia y, haciendo un doble click, un plato de comida
es donado para aquellos miles de ninios que aun se mueren de hambre, en nuestro
planeta y en el siglo XXI. Los sponsors del site se hacen cargo del gasto.

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DE LOS FOROS

Esta seccion refleja la participacion de los colegas en los distintos Foros
Tematicos.

EPIDEMIOLOGY

De: Daniel Flichtentrei <aflichten@intramed.net.ar>
Para: epi-pcvc@pcvc.sminter.com.ar
Fecha: Miércoles, 02 de Febrero de 2000 02:09 p.m.
Asunto: tabaquismo

Estimados colegas:
Somos asiduos lectores de las publicaciones del pcvc. Encuentramos de gran
interes las reflexiones acerca del tabaquismo entre medicos.
Pensamos que no debe sorprendernos la brecha existente entre informacion y
conducta a menos que consideremos que las personas actuamos unicamente desde la
razon y la logica tradicional sin contemplar nuestro costado pulsional,
inconciente, aquel que determina nuestras actitudes mas alla de lo que el
conocimiento racional y cientifico-tecnico aconseja.
En realidad, confesamos que nos sorprende que a alguien todavia le sorprenda
tal fenomeno.
Nos parece en algun sentido paradojico que se estimule una saludable
modificacion de un habito claramente vinculado con un numero importante de
graves patologias apelando a las mismas estrategias, a menudo perversas, que
utiliza el marketing internacional para alentar su consumo.
Pareciera que los esfuerzos dedicados al combate de un flagelo para la salud
utilizara los instrumentos legitimados por otro no menos catastrófico como el de
un imaginario social estructurante de nuestras representaciones del mundo y que
impone las finalidades de la accion, las significaciones, lo deseable y lo
legitimo en un medio cultural en el que los vinculos entre el trabajo y la
remuneracion están definitivamente rotos y donde los modelos de premios y
castigos se recuestan en su costado mas banal e insignificante.
Si de premios o recompensas se trata:
¿Conocen Uds alguno mayor que la preservacion de la vida y la salud?
¿Es necesario suplementar este objetivo trascendente con premios que asientan
sobre un modelo de extistencia sustentado en la trivialidad e intrascendencia?
En un emprendimiento plagado de buenas intenciones, ¿No se utiliza una
metodologia que, lejos de impugnar un patron social responsable de muchas de las
causas mas profundas de la enfermedad, lo confirma y lo realimenta?
Me parece de gran valor incorporar metodologias de investigacion cualitativas
tal como se ha mencionado lo que ampliaria los horizontes a menudo
reduccionistas y simplificadores con que el modelo medico hegemonico aborda las
problematicas complejas que determinan la enfermedad y que se hallan
profundamente incrustadas en un modelo cultural e historico como no podia ser de
otro modo.
El ejercicio de una profesion en el interior de un paradigma que ignora los
determinantes multiples y las interacciones complejas, en favor de una vision
simplificadora y unilateral de los hechos medicos, origina una mirada amputada y
hemiplegica que no puede dar cuenta de las verdaderas dimensiones de su objeto
de analisis.
Los determinantes biologico-culturales de la enfermedad coronaria nos tienen a
medicos y pacientes como victimas propicias, no encuentro razonable el supuesto
implicito en muchos mensajes acerca de una presunta obligacion del medico de
funcionar como ejemplo para sus enfermos con su propia existencia privada como
herramienta de difusion de un patron deseable de vida sana. Ambos, medicos y
enfermos, comparten objetivos en el interior de una sociedad que los
contiene y que en muchos aspectos los victimiza por igual. Si este presunto
deber moral del medico fuese cierto, que decir entonces de los patrones de
conducta claramente determinados como de riesgo coronario como la ambicion y
competitividad desmedidas, el lucro como meta unica de la existencia, la falta
de objetivos trascendentes, las condiciones a menudo miserables de desempenio
profesional, la angustia y la falta de persepectivas como agentes de enfermedad.
No hemos escuchado sin embargo que existan campanias tendientes a reducir el
brutal impacto que estos como otros aspectos de la existencia de los hombres
tienen en la genesis de una enfermedad que azota al mundo industrializado.
¿Como recomendar modificaciones en patrones conductuales claramente
perniciosos cuando estos mismos rasgos son exaltados como virtudes y sancionados
con el exito y la prosperidad por el mundo en que vivimos?
¿Quien podria responderme acerca del impacto que las condiciones de vida, los
valores, las creencias y el despiadado y superficial ambiente en que vivimos
tienen en la genesis de la enfermedad coronaria?
¿Es que tal vez aquello que los parametros cuantitativos, objetivos y
biologicistas no son capaces de medir, no existe?
¿Es que las estrategias curativas que no se centren en el consumo de farmacos o
de tecnologia de ultima generacion no deben contemplarse?
Tal vez esto no despierte la noble vocacion samaritana de mis colegas.
Gracias por permitirnos aprender de cada de uno de ustedes, por darnos la
oportunidad de disentir y enriquecernos mediante el contacto con personas con
las que, de no ser por este medio, no podriamos intercambiar nuestras escasas y
precarias ideas.

Dra Laura Bochatay.
Dr Alberto Brondino.
Dr Daniel Flichtentrei.


De: galcala.vwaisman@interredes.com.ar (Gustavo Alcala)
Para: <epi-pcvc@pcvc.sminter.com.ar>
Cc: "Dr. Edgardo Schapachnik" <edgalej@sminter.com.ar>
Asunto: Tabaquismo en medicos
Fecha: Dom, 6 Feb 2000 21:55:48 -0300

La epidemia se muda

Muerte anuales atribuidas al tabaquismo y proyeccion (en millones, fuente OMS
1996)

                   1990    2025

Paises desarrollados  2      3
Subdesarrollados      1      7
Total 3 10

Medir la prevalencia del tabaquismo en los profesionales de la salud y lo que
es mas importante su actitud y grado de intervencion con los pacientes
constituye una herramienta epidemiologica fundamental. Es mucho mas sencillo que
medir la prevalencia de la poblacion general y esta habitualmente sigue la misma
tendencia que los lideres de opinion en el area salud unos anios mas tarde.
Los datos cobran mayor utilidad si se repiten periodicamente permitiendo medir
la eficacia de las intervenciones dirigidas a que los profesionales se
involucren mucho mas activamente en el tratamiento de esta epidemia.
En los paises latinoamericanos en particular el tabaquismo todavia se considera
mas bien un placer privado que un tema de salud publica. Los medicos y tambien
el publico en general murmuran que si realmente fuera tan importante seguramente
seria objeto de acciones especificas por parte de organismos e instituciones con
responsabilidades en el campo de la salud.
Dejar de fumar puede ser muy dificil pero los fumadores hoy tienen una mayor
cantidad de herramientas efectivas disponibles que hace unos pocos anios.
Ensayos clinicos aleatorizados, controlados han demostrado la eficacia de una
variedad de intervenciones; la evidencia parece suficiente como para que se
brinden pautas como es el caso en HTA o dislipemia.
Se ha demostrado una aceptacion mucho mayor de pautas y consensos entre los
especialistas cuando son llevadas a cabo por sus propias organizaciones
cientificas. El exito de las pautas en relacion al cambio de la practica clinica
depende de muchos factores: la forma en que se desarrolla, disemina, implementa
y evalua. Se ha comprobado que resulta un mensaje muy util que una personalidad
conocida tanto por los medicos como por la poblacion en su conjunto lidere un
grupo que trabaje para lograr la capacitacion y evalue que los beneficios del
tratamiento apropiado llegue a los pacientes que lo solicitan.
En los paises desarrollados el 75% de los pacientes de atencion primaria
afirman que intentarian dejar de fumar si sus medicos se lo aconsejaran,
solamente un 20 a 40% reporta que su medico efectivamente le brindo ese consejo.
Y en los paises subdesarollados?

Evolucion del tabaquismo en medicos de algunos paises desarrollados (%) (Fuente
OMS, 1990)

Finlandia

         varones mujeres

1969          34       28
1973          32       26
1984          19       10
1991          10        6

Suecia

1969          48       35
1972          38       27
1977          32       24
1982          22       14
1988          17       11

Canada

1965          46        -
1975          40        -
1983          37        -
1989           9        8

Estados Unidos

1955          66
1965          24
1975          20
1982          13
1985          10

Japon

1965          68
1975          52
1987          24

Nueva Zelanda

1965          35        -
1975          20        -
1982          15       13

Creo que para continuar con el desarrollo de este tema que como es logico
genera distintas opiniones seria util conocer la postura de los medicos europeos
tomando como muestra el estatuto que fue auspiciado por la Oficina Regional
Europea de la OMS.

Estatuto Europeo para profesionales de la salud
(Asociacion Medica Europea Tabaco o Salud)

1- Conozco los efectos perjudiciales del tabaco:
Para el fumador
Para quienes viven con el
Para la sociedad en general

2- Se que el tabaco es una droga legal todavia, pero una droga que implica
dependencia psicologica y farmacologica

3- Estoy preparado para ayudar a los fumadores que desean dejar:
Estimulandolos a romper este habito
Aconsejandoles el tratamiento apropiado
Ayudandolos psicologicamente durante el dificil periodo de abstinencia

4- Quiero actuar para detener este factor de riesgo en pacientes que fuman:
Dejando de fumar y presentandome como un modelo no fumador
No permitiendo que se fume en la sala de espera
Aconsejando enfaticamente el no fumar no solo a los pacientes sino tambien a
sus familias
Formando parte en los esfuerzos educativos particularmente de personas jovenes
Actuando para convencer a las personas que me rodean para que asuman una
postura antitabaquica

5- Me doy cuenta que tengo una gran responsabilidad no solo con mi paciente
individual sino tambien con el publico en general

Estoy instando al gobierno a emprender las medidas preventivas apropiadas

Nosotros, medicos europeos y profesionales de la salud, estamos firmemente
resueltos a apoyar los compromisos de este estatuto y a unirnos para suprimir el
tabaquismo que es el mayor factor de enfermedad y muerte.

Saludos sanjuaninos Gustavo Alcala

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NUEVAS CONFERENCIAS

http://www.fac.com.ar/cvirtual
http://pcvc.sminter.com.ar/cvirtual
Todas estan tambien disponibles mediante FTPMail.

------------------------------------------------------
(Lecturer - Title - Language - FTPMail code):
(Conferencista - Titulo - Idioma - Codigo de FTPMail):
------------------------------------------------------

Boonstra, Piet W.
Myocardial Revascularization with Arterial Conduits
English -
ccm1515i.zip

Blanck, Zalmen
Taquicardia por reentrada entre ramas
Spanish -
arm3612c.zip

Chachques, Juan C.; Carpentier, Alain
Cardiomyoplasty for chronic heart failure
English -
ccc519i.zip

Kanter, Ronald J.
Arritmias en las Cardiopatías Congénitas (Curso de Arritmias, 7ma. clase)
Spanish -
cla7cuar

Maranhao, Mario
Pacemakers, defibrillators and the electromagnetic environment
Marcapasos, cardiodesfibriladores y el ambiente electromagnetico
English-Spanish -
chc5715c.zip

Olea G., Enrique
Rol de los radioisotopos en el diagnostico del dolor toracico agudo
Spanish -
cic0606c.zip

Raij, Leopoldo
Nitric Oxide in Hypertension: Relationship with Renal Injury and Left
Ventricular Hypertrophy
English -
htm0921i.zip

-----------------------------------------------------------------------------

Fundamentos de las Recomendaciones de la Federacion Argentina de Cardiología -
============================================================================
FAC '99 - en Prevencion Cardiovascular
======================================

Guzman, Luis
Cuneo, Carlos
Fundamentos de las Recomendaciones FAC '99 en Prevencion Cardiovascular
Spanish -
epc0015c.zip

Waisman, Julio
Hipertension arterial  (Fundamentos de las Recomendaciones FAC '99 en
Prevencion Cardiovascular)
Spanish -
epc0017c.zip

Cuneo, Carlos
Dislipidemias  (Fundamentos de las Recomendaciones FAC '99 en Prevencion
Cardiovascular)
Spanish -
epc0016c.zip

Cuneo, Carlos
Tabaquismo (Fundamentos de las Recomendaciones FAC '99 en Prevencion
Cardiovascular)
Spanish -
epc0018c.zip

Saavedra, Silvia S.
Diabetes mellitus (Fundamentos de las Recomendaciones FAC '99 en Prevencion
Cardiovascular)
Spanish -
epc0019c.zip

Kisen Briger, Oscar
Sedentarismo (Fundamentos de las Recomendaciones FAC '99 en Prevencion
Cardiovascular)
Spanish -
epc0020c.zip

Saavedra, Silvia S.
Obesidad (Fundamentos de las Recomendaciones FAC '99 en Prevencion
Cardiovascular)
Spanish -
epc0021c

de Rosa, Jose
Estado postmenopausico (Fundamentos de las Recomendaciones FAC '99 en Prevencion
Cardiovascular)
Spanish -
epc0022c.zip

Lorenzatti, Alberto
Nuevos factores de riesgo cardiovascular (Fundamentos de las Recomendaciones
FAC '99 en Prevencion Cardiovascular)
Spanish  -
epc0023c.zip

Righetti, Jorge
Factores de riesgo en la ninez y adolescencia (Fundamentos de las
Recomendaciones FAC '99 en Prevencion Cardiovascular)
Spanish -
epc0024c.zip

Vita, Nestor
El estres como factor de riesgo cardiovascular (Fundamentos de las
Recomendaciones FAC '99 en Prevencion Cardiovascular)
Spanish -
epc0025c.zip

================================================================================

Los acentos y caracteres especiales han sido removidos para
facilitar su lectura en cualquier programa de correo electronico

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La Red medica Roemmers (IntraMed: http://www.intramed.net.ar) y Deutsche Bank
(http://www.deutsche-bank.de/congress)

patrocinan el Newsletter del Primer Congreso Virtual de Cardiologia.

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Director Dr. Alfredo Piombo (Argentina)
Jefe de la Unidad Coronaria del Hospital Cosme Argerich,
Buenos Aires, Argentina

Co-directores:
Dr. Claudio Gimpelewicz (Argentina)
Dr. Dante Manyari (Canada)
Dr. Carlos Basualdo (Canada)

Editor responsable
Dr. Edgardo Schapachnik (Argentina)

Tope

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Año 2 Numero ESPECIAL #2. 07 de febrero de 2000
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CONTENIDO
Chat con el Dr. Alfredo Piombo
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VIERNES 28 DE ENERO, 20:00 hs (2300 GTM).
Presidente: Dr. Edgardo Schapachnik
Moderador: Dr. Mario Heñin

<Schapachnik> Buenas tardes; es para mi un honor dar por iniciada esta sesion
de chat. Contaremos con la presencia de un distinguido especialista, el Dr.  
Alfredo Piombo, Jefe de la UCO del Hospital Argerich de Buenos Aires. Piombo es
autor de numerosos trabajos y varios libros de la especialidad. La sesion de
hoy sera muy importante. Dr Heñin, tiene Ud. la palabra. Gracias*
<Henin> Quien pide?*
<Espindola> pido*
<Henin> Si, Raul*
<Espindola> Dr. Piombo, en el contexto actual del tratamiento del IAM cual cree
ud que es el lugar de las distintas drogas antiagregantes, inhibidores de las
2b-3a y otras??*
<Henin> si Dr. Piombo?*
<Piombo> La unica droga antiagregante que esta indicada en todo IAM es la
aspirina. Con respecto a los inhibidores de las glicoproteinas IIb/IIIa aun no
se puede definir un rol exacto. Parece muy promisoria su asociacion con
tromboliticos del tipo del tpa en dosis menores a las habituales lo cual
mejoraria no solo la tasa de reperfusion sino probablemente la circulacion a
nivel de la microvasculatura coronaria. Me refiero a la utilizacion endovenosa
de estas drogas en fase hiperaguda y no a su empleo por via oral como
prevencion secundaria ya que en este sentido hasta el momento no han mostrado
ningun resultado beneficioso.*
<Henin> Pido*....
<Henin> el Dr Alonso pregunta cual es el rol actual y la indicacion, si la hay,
de la solucion polarizante, con y sin magnesio?*
<Henin> si Dr Piombo?*
<Piombo> La solucion glucosa + insulina + K descripta hace muchos anios por
Sodi Pallares es una muy interesante posibilidad terapeutica futura
fundamentalmente por su formidable bajo costo. Actualmente contamos solo con
resultados de estudios pequenios y heterogeneos que parecen mostrar utilidad de
esta solucion para reducir la mortalidad. Se encuentra en curso el primer
estudio destinado a definir con precision la utilidad de la misma en el
contexto del IAM y es un estudio internacional originado en Argentina por el
grupo colaborativo ECLA.
Probablemente debamos esperar alrededor de 1 anio mas para tener sus resultados
Hasta entonces, no tendremos evidencia suficiente como para indicar la solucion
polarizante en pacientes con IAM.*
<Henin> Quien pide la palabra?*
<Henin> pido...
<Espindola> pido*
<Henin> entonces pregunta Alonso....
<Henin> Cual es la mejor droga para evitar el remodelado, (con IECA), el
enalapril, o los nuevos IECA?*
<Henin> Si Dr Piombo*
<Piombo> Con respecto a la utilizacion de IECA en el contexto del IAM existe
consenso de que estas drogas tienen un efecto de clase lo que significa que no
parecen existir diferencias marcadas entre los distintos tipos de inhibidores...
En nuestro medio, por razones que desconozco es muy empleado el enalapril y en
mucha menor medida el captopril que a pesar de ser el mas antiguo sigue siendo
el mas empleado a nivel mundial.*
<Henin> si Dr. Espindola*
<Espindola> Disculpandome por la imprecision del dato: en el ultimo mes de 99
pude leer un trabajo refrido a la utilizacion de adenosina EV junto con el
tratamiento trombolitico; tiene algún comentario al respecto?*
<Henin> si Dr Piombo?*
<Piombo> Actualmente se encuentra en marcha el estudio AMISTAD II que evaluara
la hipotesis por Ud. comentada con puntos finales duros, como mortalidad. En
principio la adenosina podria actuar mejorando la injuria por reperfusion
inducida por el tratamiento trombolitico.  Es una droga interesante ademas
porque al ser su vida media muy breve en caso de efectos adversos (ej.
bradicardia o BAV) estos ceden rapidamente al detener la infusion.*
<Henin> Alguien pregunta?*
<Henin> Pido....
<Henin> Cual es el estado actual, en Argentina del uso de tromboliticos en el
IAM versus la angioplastia primaria?*
<Piombo> En las encuestas realizadas en Argentina se observa claramente un
aumento en el porcentaje de pacientes tratados con ambos metodos. El % actual
de pacientes que reciben tromboliticos se encuentra en alrededor del 40% y con
respecto a la angioplastia en alrededor del 10%. En este ultimo caso las cifras
son mucho mas variables de acuerdo a la region que se considere debido
obviamente a la disponibilidad del metodo. Con respecto a los tromboliticos
utilizados sigue siendo la STK el mas empleado superando holgadamente el 90% de
los casos.*
<Henin> Gracias, quien pide?*
<Espindola> pido*
<Henin> SI, Raul*
<Espindola> bien, el caso es que casi obligatoriamente pòr el medio en que me
desempenio, debo usar STK; cual es su recomendacion para derivar pacientes que
recibieron tromboliticos a una unidad de mayor complejidad para una ATC de
rescate?*
<Henin> si Dr. Piombo*
<Piombo> Curiosamente existen pocos trabajos que hayan analizado el valor de la
angioplastia de rescate. En el momento actual yo indicaria este procedimiento
en pacientes de alto riesgo basicamente IAMs extensos o con falla de bomba que a
los 90 minutos de comenzada  la infusion de STK no tengan criterios de
reperfusion positivos...
El mas significativo de estos criterios es sin duda la  reduccion del
supradesnivel ST en el ECG. La caida de la sumatoria del ST debe superar el 50%
para considerar positiva la reperfusion lo cual se refuerza aun mas si se
observa desaparicion o reduccion importante del  angor en ausencia de
analgesicos. La derivacion tiene sentido siempre y cuando se pueda acceder al
Centro de mayor complejidad en el menor tiempo posible y con un traslado con la
mayor seguridad posible.
Creo muy dificil poder establecer reglas rigidas a  este respecto debiendo
evaluarse cada caso individualmente.*
<Henin> quien pide*
<Henin> pido*.....
<Henin> Cual es, en su criterio la mejor estrategia para el manejo de IAM No Q?*
<Piombo> En principio el IAM no Q no es una entidad homogenea. Tampoco me
parece correcto agruparlo junto con la angina inestable como muchos autores
estilan...
El IAM no Q tipo "T"  es de claramente mejor pronostico que el tipo "ST" o
subendocardico...
En el caso del primero debe indicarse siempre AAS y B Bloq o diltiazem y si el
paciente no presenta recurrencia isquemica debe ser evaluado con una prueba de
esfuerzo, idealmente centellografia con Talio, tomandose la decision final en
base a sus resultados. En el caso del IAM subendocardico especialmente cuando
se produce en gente aniosa o con algun signo de falla de bomba no debe dudarse
en estudiarlo angiograficamente y tomar luego la conducta invasiva que
corresponda.
La estrategia invasiva aplicada indiscriminadamente a todos los IAMs no Q no
solo no resulta beneficiosa sino que parece aumentar la mortalidad (estudio
VANQWISH) *
<Henin> Gracias, Dr. Ultimas 2 preguntas, quien pide?*
<Sanagua> pido*
<Henin> si Sanagua*
<Sanagua> Utilizan de manera rutinaria una ergometria prealta de un IAM no
complicado para estratificacion de riesgo?*
<Henin> si Dr. Piombo*
<Piombo> Buena pregunta. La PEG post IAM es un metodo de amplia utilizacion;
sin embargo la mayoria de los estudios no le asignan un valor predictivo
positivo significativo para reinfarto o muerte. El valor de la prueba reside
principalmente en asignar un muy buen pronostico en caso de resultar negativa.
Pero la variable que mas valor pronostico tiene vinculada a la ergometria es la
contraindicacion para realizarla. El solo hecho de que el medico considere que
el paciente no esta en condiciones de realizarla por alguna complicacion
vinculada al IAM coloca al paciente en un grupo de riesgo para eventos mayores,*
<Henin> Ultima pregunta?*
<Schapachnik> Puedo preguntar?*
<Henin> Si Edgardo*
<Schapachnik> Dr. Piombo: considera Ud. que realmente ha disminuido la
incidencia de IAM... y que espera suceda en los proximos anios con esta
patologia. Que considera Ud. que hara diferencia en disminuir realmente su
prevalencia en las UCOs en el futuro?*
<Henin> si, Dr. Piombo*
<Piombo> La respuesta es distinta de acuerdo a que pais o zona geografica  Ud.
se refiera. No cabe duda que en los paises desarrollados tanto la incidencia
como la mortalidad por IAM se han reducido significativamente. En otros casos,
por ejemplo los paises de Europa oriental con el advenimiento de la "sociedad
de consumo"  y la carga de factores de riesgo que vienen asociados a la misma,
la incidencia de IAM, por el contrario ha aumentado. Con respecto a la Argentina
que si bien no considero un pais desarrollado,  tampoco es demasiado parecido a
otros paises del  subdesarrollo existe hasta donde yo conozco un solo trabajo
recientemente publicado que muestra en los ultimos anios una posible reduccion
de la incidencia de IAM. Creo que si bien esto resulta muy interesante debemos
esperar nuevos trabajos y confiar en la credibilidad de los certificados de
defuncion argentinos.
Un dato a tener muy en cuenta es que a medida que algunos factores de riesgo
son erradicados del primer mundo pueden pasar a diseminarse en el Tercero...
lease basicamente el tabaquismo...
Tomar conciencia de esto creo que es uno de los deberes mas importantes que
tendremos los medicos de nuestro medio en el futuro.*
<Henin> Gracias, Dr Piombo.  Edgardo cierra la sesion, y nos presentamos, si?*
<Henin> Edgardo*?
<Schapachnik> Gracias, Dr. Alfredo Piombo. Hemos tenido una vibrante sesion...
Le agradezco a Piombo por la calidad de sus respuestas, a Heñin por la
moderacion de su moderacion  y a ustedes por haber estado presentes*
<Henin> Por favor, se van presentando?*
<Nanfara> Silvia Nanfara, Rio Gallegos, Santa Cruz, Argentina*
<Espindola> gracias Dr. Piombo. Espindola Raúl,  de Galvez, Santa Fe, Argentina.
<Sanagua> Dr. Jorge O. Sanagua, Catamarca, Argentina.
<Henin> Carlos Miguel Alonso, Resistencia, Chaco, Argentina*
<Bochin> Francisco Cirimello , Artigas , Uruguay
<Henin> Mario Heñin, Resistencia, Argentina*
<Schapachnik> "Resistencia argentina"?
<Henin> Si, pero no tengo "corriente".  :-)
<Henin> :-)*
<Schapachnik> Gracias*
<Henin> Gracias Afredo!!!*
<Schapachnik> En nombre mio y de Piombo, gracias a ustedes*
<Henin> Un saludo a todos, avisaremos de la siguiente sesion,  gracias!!!!*

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Director Dr. Alfredo Piombo (Argentina)
Jefe de la Unidad Coronaria del Hospital Cosme Argerich,
Buenos Aires, Argentina

Co-directores:
Dr. Claudio Gimpelewicz (Argentina)
Dr. Dante Manyari (Canada)
Dr. Carlos Basualdo (Canada)

Editor responsable
Dr. Edgardo Schapachnik (Argentina)

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10/Abr/2000 

 

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