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Estudio clínico-patológico en 460 fallecidos con infarto miocárdico agudo. Informe de dos series (1985-1987 y 1991-1993).

Espinosa Brito Alfredo D; Alvarez Li Frank C; Borges Rodríguez Emilio; Quintana Pérez Santiago; Fernández Turner Manuel

Hospital "Dr. Gustavo Aldereguía Lima"
Cienfuegos, CUBA

Abstract
Introducción
Objetivos
Material y Métodos
Resultados
Discusión
Conclusiones

Abstract
Introducción: La correlación clínico-patológica (CCP), en fallecidos con Infarto Miocárdico Agudo (IMA) continúa siendo tema de máxima actualidad.
Objetivos: 1. Estimar el grado de CCP en fallecidos con IMA. 2. Identificar factores asociados a una CCP correcta o no.
Material y Métodos: Se estudió la CCP en 460 pacientes fallecidos en nuestro hospital (92% de índice de necropsias), con diagnóstico anatomopatológico de IMA, en 1985-1987 (n=257) y en 1991-1993 (n=203). Se precisaron: edad, sexo, color de la piel, infarto miocárdico previo, hábito de fumar, antecedentes patológicos personales, formas clínicas de presentación, cambios en el electrocardiograma -ECG- y su localización, enzimas séricas y servicio donde ocurrió el fallecimiento.
Resultados: La CCP total fue de 63.7% (57.6% y 71.4%). En ambas series, las siguientes variables presentaron significativamente mayores porcentajes, entre los que tuvieron CCP total: forma dolorosa precordial, cambios inequívocos y localización anterior en el ECG, valores elevados de enzimas séricas y fallecidos en Unidad de Cuidados Intensivos -UCI-. Los que murieron en Salas de Medicina Interna presentaron con mayor frecuencia no CCP. Al unirse todos los casos, se comprobó, además, una mayor no CCP entre los diabéticos y los fallecidos en la Unidad de Cuidados Intermedios.
Discusión: Se encontró una proporción de enfermos que mueren con IMA, en los que se escapa este diagnóstico. Por existir abordajes terapéuticos eficaces en el IMA, debemos tratar de incre-mentar los pacientes que puedan "beneficiarse"con ellos.
Conclusiones: El IMA constituyó un hallazgo necrópsico en la tercera parte de los fallecidos estudiados. Se identificaron un grupo de factores asociados a la CCP. La práctica de la necropsia y el estudio de la CCP mantienen su vigencia en la evaluación de la calidad de la atención que se brinda en los servicios hospitalarios y su perfeccionamiento.

Tope

Introducción

La necropsia continúa siendo la "prueba de oro" ("gold standard") para la determinación de nuestros aciertos y errores clínicos en los pacientes que fallecen. Esta aseveración cobra mayor relevancia en aquellas enfermedades que se expresan con un daño anatómico bien característico, como es el caso del Infarto Miocárdico Agudo (IMA). Por otra parte, la correlación clínico-patológica (CCP) en fallecidos con IMA continúa siendo tema de máxima actualidad. Diversos son los factores que dificultan el diagnóstico clínico correcto del IMA, desde las formas clínicas "atípicas", hasta las limitaciones en los resultados de exámenes complementarios, en especial, el electrocardiograma (ECG). Como consecuencia, un número no despreciable de pacientes presentan y pueden morir por IMA sin habérseles realizado el diagnóstico correcto y no pueden "disfrutar" de todos los complejos recursos diagnósticos y terapéuticos disponibles para su cuidado intensivo en nuestros días. Se pueden continuar desarrollando métodos diagnósticos cada vez más fiables -por ej. enzimáticos- y seguir construyendo unidades de cuidados coronarios muy bien equipadas con los protocolos terapéuticos más avanzados, pero si no hay la sospecha clínica de IMA, sencillamente todo este arsenal no se utilizará en toda su potencialidad.

Con el propósito de precisar nuestra correlación clínico-patológica en el IMA, así como en la búsqueda de los factores asociados a la "brecha" entre lo posible y lo real en el diagnóstico clínico planteado y el resultado de la necropsia, en dos series de fallecidos que abarcan tres años cada una, planificamos y llevamos a cabo esta investigación.

Tope

Objetivos

1. Estimar el grado de CCP en fallecidos con IMA. 2. Identificar factores asociados a una CCP correcta o no.

Material y Métodos

Se estudió la CCP en 460 pacientes fallecidos en nuestro hospital (92% de índice de necropsias), con diagnóstico anatomopatológico de IMA, en 1985-1987 (Serie I, n=257) y en 1991-1993 (Serie II, n=203). En cada caso se precisó: edad, sexo, color de la piel, antecedente de infarto miocárdico previo, hábito de fumar, antecedentes patológicos personales, formas clínicas de presentación, cambios en el electrocardiograma –ECG- y su localización, enzimas séricas y servicio donde ocurrió el fallecimiento .La correlación clínico-patológica se clasificó en: a) Total: Cuando el diagnóstico clínico del IMA fue planteado al ingreso o durante la evolución del paciente; b) Parcial: Cuando el diagnóstico clínico principal se encontraba dentro del grupo de las enfermedades del corazón; c) No correlación: Cuando el diagnóstico clínico principal no estuvo comprendido siquiera dentro de las enfermedades del corazón.

Resultados

En la Serie I (1985-1987), la correlación clínico-patológica fue total en 148 (59,6%) de 257 fallecidos con IMA; en 75 (29,2%), la correlación fue parcial y no hubo en 34 (11,2%). En la Serie II (1991-1993), hubo correlación clínico-patológica total en 145 (71,4%) de 203 fallecidos con IMA -significativamente más alta al compararla con la Serie I-; en 20 (9,9%) de ellos la correlación fue parcial y no hubo en 38 (18,7%) fallecidos. Al reunir los datos de ambas series, se observa que hubo una correlación total en aproximadamente las 2/3 partes de los casos y no correlación en un 15,6% (Tabla 1).

Tabla 1. Correlación clínico-patológica en dos series de fallecidos
con Infarto Miocárdico Agudo (1985-1987 y 1991-1993).
Hospital "Dr. Gustavo Aldereguía Lima".
 

En ambas series, las siguientes variables presentaron significativamente mayores porcentajes, entre los que tuvieron CCP total: forma dolorosa precordial, cambios inequívocos y localización anterior en el ECG, valores elevados de enzimas séricas y fallecidos en Unidad de Cuidados Intensivos –UCI-. Los que murieron en Salas de Medicina Interna presentaron con mayor frecuencia no CCP. Al unirse todos los casos, se comprobó, además, una mayor no CCP entre los diabéticos y los fallecidos en la Unidad de Cuidados Intermedios (Tabla 2, Tabla 3, Tabla 4).

Tope

Tabla 2. Principales características de los fallecidos
con Infarto Miocárdico Agudo, según correlación clínico-patológica.
Hospital "Dr. Gustavo Aldereguía Lima". (Serie I: 1985-1987; n=257)

* p=0.0000001

Tabla 3. Principales características de los fallecidos
con Infarto Miocárdico Agudo, según correlación clínico-patológica.
Hospital "Dr. Gustavo Aldereguía Lima". (Serie II: 1991-1993; n=203)

* p=0.002 ****p=0.000003 **p=0.01 *****p=0.000001 ***p=0.0000001

 

Tabla 4.Principales características de los fallecidoscon Infarto Miocárdico Agudo,
según correlación clínico-patológica. Hospital "Dr. Gustavo Aldereguía Lima".
Ambas series ; n=460: (Serie I: 1985-1987; n=257) + (Serie II: 1991-1993; n=203).

*p=0.04 **p=0.0000001 ***p=0.008

Tope

Discusión

Se encontró una proporción de enfermos que mueren con IMA, en los que se escapa este diagnóstico en vida. En este estudio se evidencia cómo se asociaron consistentemente con una alta correlación clínico-patológica total, dos datos que clásicamente han sido referidos como los soportes básicos del diagnóstico del IMA en la práctica clínica diaria: a) el dolor precordial y b) los hallazgos inequívocos de IMA en el ECG. Lo que en otras palabras nos indica que los pacientes que no aquejen precordialgia -las denominadas formas no dolorosas y silentes, a veces denominadas "atípicas"-,o que presenten signos equívocos o trazos considerados como normales en el ECG, tienen mayor riesgo de que fallezcan con un IMA y que el mismo haya pasado inadvertido desde el punto de vista clínico. Estos resultados cobran mayor valor si tenemos en cuenta que sólo 237 (51,5%) de nuestros 460 fallecidos refirieron, antes de morir, la forma dolorosa precordial durante su evolución y en 294 (66,4%) de los 443 enfermos en que se realizaron ECG se encontraron hallazgos inequívocos de IMA.

En este trabajo, los resultados de las enzimas séricas, indicadas cuando se sospechó la posibilidad de IMA, se mostraron como auxiliares útiles en el diagnóstico.

Se confirmó una mayor probabilidad de error diagnóstico en los pacientes con IMA, a medida que avanza la edad, lo que puede atribuirse a la mayor frecuencia de presentaciones clínicas "atípicas" en estos grupos. La conocida dificultad para obtener una anamnesis clara en los ancianos y la frecuente polimorbilidad que ellos presentan, son otros factores que contribuyen a una mayor no correlación clínico-patológica por IMA en los mismos

También en nuestro estudio se evidenció la significación del antecedente de diabetes mellitus en la no correlación-correlación parcial, lo que ha sido reiterado en la literatura, donde se refiere que el diagnóstico de IMA en un paciente diabético constituye un reto a la sagacidad diagnóstica del médico, sobre todo por la mayor frecuencia de formas indoloras.

Como era de esperar, los mayores porcentajes de fallecidos con una correlación clínico-patológica total ocurrieron en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), seguidos de la Unidad de Cuidados Intermedios (UCIM) y el resto de las salas. Lo contrario sucedió en los que tuvieron correlación parcial o no correlación. Sin embargo, sólo el 37,8% de nuestros fallecidos con IMA lo hicieron en la UCI, el 38,7% en la UCIM y el 23,5% en otras salas, estos últimos fuera de los Cuidados Progresivos, la mayoría de ellos con correlación clínico-patológica parcial o no correlación.

Estos resultados son lógicos, pues en nuestras Unidades de Cuidados Progresivos labora un personal médico y de enfermería especializado, muy calificado en la atención de pacientes graves. Por otra parte, dadas las características de estos servicios, generalmente los enfermos que allí se ingresan son seleccionados a su llegada al Departamento de Urgencias o, en menor proporción entre los ya hospitalizados en otras áreas, a partir de una alta sospecha diagnóstica de presentar un IMA, que justifique su admisión para vigilancia y/o tratamiento intensivos. Debido a lo anterior, si no se plantea la posibilidad diagnóstica de IMA, porque los síntomas son muy abigarrados, o el ECG es normal o no característico, o sencillamente no se hizo al no pensar en esta entidad, el sistema de atención instalado para el cuidado de estos pacientes no se activa.

Para solucionar esta dramática situación de los enfermos con IMA no diagnosticados correctamente, se han propuesto diversas variantes, sobre todo basadas en la protocolización de su diagnóstico y tratamiento, con la inclusión de algoritmos encaminados a facilitar el tránsito de los pacientes por los vericuetos de los servicios de urgencia en toda su extensión. Este es el propósito de las Guías y Procedimientos confeccionadas por consenso en nuestro Hospital en 1994 y revisadas en 1998.

En relación a la localización anatómica del IMA, el de cara inferior y/o posterior fue detectado con menor frcuencia desde el punto de vista clínico, pues puede no presentarse con la típica precordialgia, sino como dolor a otros niveles como: epigastrio, abdominal alto no epigástrico, dorsal, entre otros sitios y por ello el médico puede no sospechar esta entidad.

Finalmente, queremos insistir en que por existir abordajes terapéuticos con suficientes evidencias para ser aceptados actualmente como eficaces en el manejo de los enfermos con IMA, debemos tratar de incrementar los pacientes que puedan "beneficiarse"con ellos.

Conclusiones

El IMA constituyó un hallazgo necrópsico en la tercera parte de los fallecidos estudiados. Se identificaron un grupo de factores asociados a la CCP. La práctica de la necropsia y el  estudio  de  la CCP mantienen  su vigencia en la evaluación de la calidad de la atención que se  brinda  en los servicios hospitalarios y su perfeccionamiento.

 

Preguntas a los Autores, comentarios y aportes: envíe un e-mail escrito en Español, Portugués o Inglés (de hasta 15 líneas, sin archivos agregados) a coronary-pcvc@pcvc.sminter.com.ar

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Update
Mar/05/2000


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