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Angioplastía en infarto agudo al miocardio,

Guadarrama Q F; Zinker E E; Rodríguez M C; Lorenzo M A; G R; Martínez S J

Departamento de Medicina Crítica, Hospital ABC
Ciudad de México, México

Resumen
Introducción
Objetivos
Material y Métodos
Resultados
Discusión
Conclusiones

Resumen
Introducción: La angioplastía (AP) es una estrategia de tratamiento del infarto agudo al miocardio (IAM).
Objetivos: Revisar la epidemiología, las indicaciones y los resultados de la AP en el IAM, en nuestra institución.
Material Y Métodos: se incluyó a los pacientes con IAM y AP. Se calculo un puntaje de severidad, tomando en cuenta la clasificación de Killip y Kimball y las complicaciones, se analizara la morbi-mortalidad a 30 días 6 meses y un año.
Resultados: Se presentan 50 pacientes, 43 hombres (86%), con promedio de edad de 60.5 años, 17 p. (34%) tenían angina previa, el tiempo de retraso hasta el inicio del AP fue de 2..3 +- 4.2 días, si se excluye a los pacientes con mas de 1 día de retraso (22 p., 44%) el tiempo medio de retraso fue de 5.5 +-3 hrs. 14 pacientes (28%) recibieron trombolisis, 7 con estreptokinasa (3 de en forma intracoronaria) y 7 con RTPA, la localización más frecuente del IAM fue inferior (23p, 46%), se realizaron 56 AP , en 43 de ellas, (76%) se coloco STENT el sitio más común de AP fue la arteria descendente anterior, (DA) (24 p, 42% La mortalidad fue de 4p. (8%), al comparar los grupos de sobrevivientes y no sobrevivientes los factores asociados con mortalidad fueron: edad y grado de severidad, si se eliminan del análisis los que tuvieron retraso mayor de un día existe diferencia significativa entre los grupos 15hrs.+-6.9 para los sobrevivientes vs 6.1+-7.8 (p=0.04).
Conclusiones: Existe una tendencia al retraso de la reperfusión con AP. Por un tiempo de ingreso-balón prolongado.El mayor beneficio de la AP, como en cualquier otro método de reperfusión es en las primeras horas.

Tope

Introducción: Cada año aproximadamente 900,000 gentes tienen un infarto en los estados unidos, de estos 225,000 mueren, siendo la mayoría de estas muertes arrítmicas en origen. Es bien sabido que el tratamiento oportuno y la reperfusión temprana disminuyen la mortalidad y mejoran la función del Ventrículo Izquierdo ( VI ) y recientemente se ha reportado también una mejoría en la función del Ventrículo Derecho (VD)1 . La angioplastía (AP) es una estrategia de tratamiento del infarto agudo al miocardio (IAM) , en el consenso de la ACC/AHA 2 se refiere a la angioplastía primaria como una alternativa al tratamiento trombolítico si se puede hacer en forma oportuna por personal experimentado. Los procedimientos angiográficos se han incrementado y diversificado en forma exponencial en los últimos años, y la AP no es la excepción 3,4(fig. 1).

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Fig. 1

El tratamiento no quirúrgico de las arterias estrechadas por la ateroesclerosis se introdujo en 1964, cuando Dotter y Judkins realizaron la primera angioplastía en estenosis de las arterias femorales5, en la década de los 70´s Gruntzig modificó el catéter dilatador para permitir su uso en arterias coronarias 6 y en septiembre de 1977 realizó la primera Angioplastía Coronaria Transluminal Percutanea (ACTP), desde entonces la ACTP se ha usado en un gran número de pacientes con angina estable o inestable, o IAM. Su uso se limitó inicialmente a tratamiento de estenosis leves en los segmentos proximales de las arterias coronarias, pero las mejoras en equipo y técnica han permitido su uso en pacientes con estenosis más complejas o distales y en pacientes con un riesgo relativamente alto de complicaciones7 A pesar de la mayor aplicación de la ACTP su porcentaje de éxito ha permanecido alto, durante la década pasada el número de procedimientos se ha incrementado constantemente, con mas de 300,000 realizados en los estados unidos en 1990. 8

Reperfusión en el IAM: A pesar de que la reperfusión ocurre en forma espontanea en algunos pacientes, se ha encontrado la persistencia de una oclusión trombótica en la mayoría de los pacientes con IAM, mientras el miocardio sufre necrosis 9 La reperfusión a tiempo del miocardio en riesgo representa la mejor estrategia de retornar a la normalidad la diferencia entre la entrega y la demanda de oxígeno del miocardio. La efectividad de los métodos de reperfusión parece estar relacionada con la rapidez de su aplicación 10 En cuanto a los métodos de reperfusión la fase IIb del estudio GUSTO 11 se demostró una discreta ventaja de la angioplastía contra la trombolísis como estrategia de reperfusión .

Objetivos: Como en todo el mundo, en nuestro hospital cada vez se utiliza mas la angioplastía primaria, como un método de tratamiento para el IAM, por lo tato nuestro objetivo fue revisar la epidemiología, las indicaciones y los resultados de la AP en el IAM, en nuestra institución.

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Material y Métodos:  Se realizó un estudio clínico, retrospectivo, y longitudinal, durante Febrero y Marzo de 1999, en el departamento de Medicina Crítica del Hospital ABC; en el archivo clínico, se revisaron los internamientos al hospital, de enero de 1996 a junio de 1997, incluyendo a los pacientes que durante un mismo internamiento se les hubiera hecho el diagnóstico de IAM y se les hubiera realizado AP, para cada paciente se analizó : Factores de Riesgo ( tabaquismo, diabetes, hipertensión e hipercolesterolemia) Características Clínicas: ( angina previa, tiempo de retraso, trombolisis, localización del IAM , uso de STENT, sitio de AP) y las Complicaciones: se calculo un puntaje de severidad, tomando en cuenta la clasificación de Killip y Kimball y las complicaciones, dando un punto por cada uno de los grados de K&K y un punto por cada una de las siguientes complicaciones : Necesidad de asistencia mecánica ventilatoria (AMV), necesidad de terapia eléctrica, uso de balón de contrapulsación aórtica (BCPA) y cirugía de revascularización coronaria (CRVC) , se analizo la morbi-mortalidad hospitalaria, El método estadístico fue con las pruebas de P2, y T de Students.

Resultados: Se presentan 50 pacientes, de los cuales 43 fueron hombres (86%), el promedio de edad fue de 60.5+-11.8 años, (rango de 33 a 90 años) Factores de Riesgo: 37 p. (74%) eran fumadores, con un promedio de 26.1 +- 7. 9 paquetes año, 6 p. (12%) fueron diabéticos, 14 (28%) hipertensos y 14 (28%) con hipercolesterolemia Características Clínicas: 17 p. (34%) tenían angina previa, el tiempo de retraso hasta el inicio del AP fue de 2..3 +- 4.2 días, si se excluye a los pacientes con mas de 1 día de retraso (22 p., 44%) el tiempo medio de retraso fue de 5.5 +-3 hrs. 14 pacientes (28%) recibieron trombolisis, 7 con estreptokinasa (3 de en forma intracoronaria) y 7 con RTPA, la localización más frecuente del IAM fue inferior (23p, 46%), (19p, 38 %), se realizaron 56 AP, en 43 de ellas, (76%) se coloco STENT el sitio más común de AP fue la arteria descendente anterior, (DA) (24 p, 42%), las complicaciones fueron: falla respiratoria en 8 p., necesidad de terapia eléctrica en 14, BCPA en 1. CRVC en 2. y transfusiones en 4 p. La mortalidad fue de 4p. (8%), al comparar los grupos de sobrevivientes y no sobrevivientes los factores asociados con mortalidad fueron: Edad 81.2+-11.7 vs. 58.6 +-10 (p=0.01) y grado de severidad 6.2+-2.5 vs 1.2+-0.7 (p=0.01), si se eliminan del análisis los que tuvieron retraso mayor de un día existe diferencia significativa entre los grupos 15hrs. +-6.9 para los sobrevivientes vs. 6.1+-7.8 (p=0.04) (fig. 2)

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Fig. 2

Discusión: En la fase IIb del estudio GUSTO 11 Se encontró una ventaja estadísticamente significativa de la ACTP sobre el trombolítico en el tratamiento de los pacientes con IAM con respecto a los puntos finales del estudio, que fueron: muerte, reinfarto y accidente vascular cerebral incapacitante. Lo que hace importante evaluar la aplicación de este método en cada sede, ya que se prevé una utilización cada vez mayor del mismo en el futuro. En trombolisis y en menor grado en angioplastía, los estudios clásicos 12-14 han demostrado que uno de los factores de los que depende la evolución del paciente, es la velocidad con la que se abra la arteria culpable del IAM

Tope

Conclusiones: En nuestro medio existe una tendencia al retraso de la reperfusión con AP. Por un tiempo de ingreso-balón prolongado. El mayor beneficio de la AP, como en cualquier otro método de reperfusión es en las primeras horas. Por lo que se deben hacer todos los esfuerzos para disminuir el tiempo de reperfusión con AP y de no ser esta posible brindarle al paciente el beneficio de usar trombolíticos.

Bibliografía

  1. Bowers T, O'Neill W.W., Grines C Effect of Reperfusion on Biventricular Function and Survival after Right Ventricular Infarction New Eng J Med.

  2. Ryan Et al ACC/AHA guidelines for managment of patients whit acute myocardial infarction : a report of the American College of Cardiology/American Heart Asociation Task Force on Practice Guidelines (Committee on Managment of Acute Myocardial Infarction ). J Am Coll Cardiol 1996;28 :1328-1428

  3. Lemaitre DT, Barber AP, Mullen MG. Interventional cardiology. The Cowen Report. March 6, 1996:1-32

  4. Bittl JA . Advances in coronary angioplasty . N Eng J Med. 335 (17):1290.

  5. Dotter CT, Judkins MP. Transluminal treatment of arteriosclerotic obstruction: description of a new technique and a preliminary report of its application. Circulation 1964;30:654-70.

  6. Gruntzig A. Transluminal dilatation of coronary-artery stenosis. Lancet 1978;1:263.

  7. Detre K, Holubkov R, Kelsey S, et al. Percutaneous transluminal coronary angioplasty in 1985-1986 and 1977-1981: the National Heart, Lung, and Blood Institute Registry. N Engl J Med 1988;318:265-70.

  8. Topol EJ, Ellis SG, Cosgrove DM, et al. Analysis of coronary angioplasty practice in the United States with an insurance-claims data base. Circulation 1993;87:1489-97.

  9. Schofer J., Butnner ., Geng G. Etal. Prehospital thrombolitysis in acute miocardial infarction. Am. J. Cardiol. 1989 63:30A.

  10. The Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries in Acute Coronary Syndromes (GUSTO IIb) Angioplasty Substudy Investigators . a clinical trial comparing primary coronary angioplasty with tissue plasminogen activator for acute myocardial infarction .N Engl J Med 1997;336:1621-8.).

  11. The GUSTO Angiographic Investigators. The effects of tissue plasminogen activator, streptokinase, or both on coronary-artery patency, ventricular function, and survival after acute myocardial infarction. N Engl J Med 1993;329:1615-22.

  12. The GUSTO Investigators. An international randomized trial comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction. N Engl J Med 1993;329:673-82.

  13. Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell'Infarto Miocardico (GISSI). Long-term effects of intravenous thrombolysis in acute myocardial infarction: final report of the GISSI study. Lancet 1987;2:871-4.

 

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Mar/05/2000


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