topeeng.gif (8416 bytes)

[ Scientific Activity - Actividad Científica ] [ Brief Communications - Temas Libres ]

Evidencia clínica de espasmo de la Arteria Radial en el postoperatorio inmediato de cirugía de revascularización miocárdica

Bonaccorsi Héctor; Bauduccio Claudio; Sgrosso José; Dogliotti Ariel.

Instituto Cardiovascular de Rosario. Rosario. Argentina.

Abstract
Introducción
Objetivos
Población y Métodos
Resultados
Discusión
Conclusiones
Bibliografía

Abstract
Introducción:
En la década actual se revitalizó el uso de la Arteria Radial en cirugía coronaria. Se pensó que las nuevas drogas espasmolíticas la convertirían en un conducto conveniente al prevenir y resolver el espasmo que puede afectarla. La prevalencia actual del espasmo radial en el postoperatorio es poco conocida.
Objetivos: Analizar la prevalencia y las características de los episodios de espasmo de la Arteria Radial en el postoperatorio inmediato de cirugía coronaria.
Población y Métodos: Se incluyeron 219 pacientes sometidos a cirugía coronaria con utilización de Arteria Radial desde noviembre de 1995 hasta diciembre de 1998. El diagnóstico de espasmo radial se basó en dos o mas de los criterios clínicos detallados en el apartado siguiente. Debido al estado crítico de los pacientes solo se consiguió realizar cinecoronariografía de emergencia en dos de ellos.
Resultados: La prevalencia de espasmo del conducto radial fue 4,5%(10/219). El diagnóstico fue realizado por los siguientes criterios clínicos (Tabla 1):

Tabla 1
 

nº de pacientes

Supradesnivel del ST 6
Infradesnivel del ST 4
Disfunción ventricular 5
Arritmia ventricular severa 4
Bloqueo de rama nuevo 2
Insuficiencia mitral 2
Recurrencia del desnivel ST 3
Tabla 2
  nº de pacientes
Infarto de miocardio 3
Arritmia ventricular severa 4
Edema pulmonar agudo 3
Dificultad a la salida de bomba 2
Necesidad de contrapulsación 2
Muerte 2

El estudio angiográfico de los dos pacientes en quienes se realizó no mostró lesiones fijas en los puentes, las anastomosis, ni en las arterias coronarias distales a las mismas. Las complicaciones observadas fueron (Tabla 2):

Discusión y Conclusiones: El diagnostico de espasmo radial necesariamente se basa en criterios clínicos debido al estado crítico en el que se encuentran los pacientes. La prevalencia del mismo es relativamente baja y la mortalidad que lo acompaña es del 20%. Sin embargo los fallecidos por esta causa representan solo el 0,6% de todos los pacientes revascularizados con Arteria Radial. Por esto, en relación al espasmo, la Arterial Radial se presenta actualmente como un conducto muy aceptable para la confección de puentes coronarios.

Tope

Introducción

A poco de su introducción en la práctica quirúrgica, hace más de 20 años, el bypass con Arteria Radial fue abandonado por la alta incidencia de oclusión temprana presumiblemente a causa de espasmo del mismo[1]. En los primeros años de la actual década se revitalizó su uso en la creencia que la disponibilidad de nuevas drogas espasmolíticas convertirían a la Arteria Radial en un conducto altamente conveniente para la confección de los puentes coronario[1]. Sin embargo son escasas las comunicaciones que informan la prevalencia actual y las características clínicas de los episodios de espasmo de dicha arteria en el postoperatorio inmediato de la cirugía de revascularización miocárdica.

Objetivos

Analizar una muestra de pacientes sometidos a cirugía de revascularización miocárdica en quienes se utilizó la Arteria Radial para confeccionar algún puente con la finalidad de estudiar la prevalencia y las características clínicas de los episodios de espasmo de la Arteria Radial en el postoperatorio inmediato.

Población y Métodos

Se analizó la base de datos de la Unidad de Recuperación Cardiovascular desde noviembre de 1995 hasta diciembre de 1998. Se incluyeron en el estudio 229 pacientes que fueron sometidos a cirugía de revascularización miocárdica con utilización de Arteria Radial.

Todos los pacientes fueron operados con circulación extracorpórea con hipotermia sistémica moderada(28ºC) e hipotermia tópica. Se utilizó cardioplejía cristaloide o sanguínea hiperkalémicas por vía anterógrada y retrógrada de acuerdo a las características de cada paciente. En todos los casos se empleó oxigenador de membrana y bomba de rodillo.

La disección de la Arteria Radial se efectuó teniendo especial cuidado en conservar su pedículo, incluyendo las venas satélites y el tejido adiposo circundante. Las colaterales fueron aisladas y ligadas. La hemostasia se comprobó con una infusión a presión controlada de solución salina tibia de papaverina por vía endoluminal. La Arteria Radial se conservó hasta el momento de efectuar las suturas en un baño de solución salina de papaverina.

Los pacientes recibieron en forma profiláctica diltiazem 90-180 mg/día por vía oral desde el primer día postoperatorio a menos que presentaran inestabilidad hemodinámica con hipotensión arterial.

El diagnóstico clínico de espasmo de la Arteria Radial se basó en el siguiente criterio mayor:

-Presencia de desnivel del segmento ST de comienzo agudo y carácter transitorio en el territorio de irrigación correspondiente al puente con Arteria Radial. El mismo debió acompañarse durante el episodio de 1 o más de los siguientes criterios menores:

  1. Disfunción ventricular de comienzo agudo.
  2. Arritmia ventricular severa de comienzo agudo.
  3. Trastornos de la conducción de comienzo agudo.
  4. Insuficiencia mitral aguda.
  5. Respuesta al tratamiento con drogas espasmolíticas.
  6. Recurrencia del desnivel del segmento ST en el mismo territorio.

Debido al estado crítico de los pacientes solo se consiguió realizar cinecoronariografía de urgencia en dos de ellos.

Resultados

Se diagnosticó mediante evidencia clínica espasmo del conducto radial en el 4,4%(10/229) de los pacientes. Dado el bajo número de pacientes de este grupo solo se realiza a continuación el análisis descriptivo del mismo.

Las características preoperatorias y operatorias de los pacientes que presentaron espasmo radial se detallan en las tablas I y II respectivamente.

tabla12.gif (8273 bytes)

La aparición de las evidencias de espasmo tuvieron lugar en el período intraoperatorio en 2(2/10) pacientes, dentro de las primeras 24 hs de postoperatorio en 6(6/10) y al tercer día de postoperatorio, estando en sala de cuidados generales, en 2(2/10) pacientes.

Las alteraciones del segmento ST-T consistieron en supradesnivel en 6(6/10) pacientes con una media de elevación de 4,7 mm (rango de 2 a 13 mm) e infradesnivel en 4(4/10) con una media de descenso de 2,3 mm (rango 2 a 3 mm).

La tasa de criterios clínicos con los cuales se realizó el diagnóstico se detalla en la tabla III.

El tratamiento realizado durante los episodios de espasmo consta en la tabla IV.

tabla34.gif (7291 bytes)

El estudio cinecoronariográfico de urgencia realizado en 2 pacientes no mostró lesiones fijas en los puentes, las anastomosis, ni en las arterias coronarias distales a las mismas en ninguno de los dos casos.

Las complicaciones observadas se describen en la tabla V.

tabla5.gif (4106 bytes)

La muerte sobrevino en dos (2/10)pacientes. En uno de ellos a causa de arritmia ventricular y falla cardíaca severas refractarias al tratamiento durante el episodio de espasmo y en el restante como consecuencia de disfunción orgánica múltiple y sepsis de varios días de evolución.

Discusión

El espasmo postoperatorio de los conductos implicados en la cirugía de revascularización miocárdica ha sido descripto desde hace mucho tiempo y puede involucrar a las coronarias nativas, a los puentes de vena, a la Arteria Mamaria Interna, a la Arteria Gastroepiploica y a la Arteria Radial[1,2,3,4]. Esta última arteria fue propuesta por el Dr. Carpentier como injerto en la revascularización quirúrgica en 1971 pero dos años después él mismo recomendó que fuera abandonada por su alto índice de estenosis y oclusión (35%) presumiblemente debido al espasmo postoperatorio[1]. A principios de la presente década el mismo grupo médico revitalizó su uso, en la creencia que la disponibilidad de nuevas drogas espasmolíticas para su preparación intraoperatoria y para su mantenimiento en el postoperatorio inmediato, la convertirían en un conducto útil en la cirugía coronaria. Sin embargo en esta segunda etapa histórica de su utilización los datos sobre la prevalencia y las características del espasmo de la Arteria Radial en el postquirúrgico inmediato no abundan, especialmente en lo referente a sus aspectos clínicos.

La prevalencia del espasmo del conducto radial ha sido informada encontrarse entre el 3,3 y el 10% cuando se analizan las coronariografías realizadas en el seguimiento de los pacientes[2,1,2]. Por lo cual una tasa de episodios clínicos cercana al 4% parece estar en concordancia con los datos precedentes. Esto ubicaría a la Arteria Radial como el conducto que más frecuentemente produce cuadros de espasmo perioperatorio.

Desafortunadamente, en la literatura no se han descripto en detalle los episodios clínicos de espasmo de la Arteria Radial en el postoperatorio inmediato como para permitir la comparación con el grupo analizado por nosotros.

Se observó que cuando los episodios de espasmo se presentaron en el período intraoperatorio o en las primeras 24 hs de postoperatorio, constituyeron cuadros de gravedad. Las dos muertes pertenecen a este subgrupo. Mientras que en los pacientes que presentaron el evento en forma más alejada, el mismo se presentó como alteraciones electrocardiográficas de características isquémicas sin acompañarse de síntomas u otras complicaciones.

Los elementos diagnósticos que resultaron más llamativos en los cuadros de espasmo del conducto radial fueron el supradesnivel del segmento ST junto con la presencia, aproximadamente en la mitad de los pacientes, de disfunción ventricular y/o arritmia ventricular severa.

En los dos casos que se consiguió realizar cinecoronariografía de urgencia, poco después de comenzado el tratamiento del espasmo, no se encontraron lesiones fijas en los puentes ni en las arterias coronarias nativas. Tampoco se observaron evidencias angiográficas de espasmo para ese entonces, presumiblemente por haber cedido el mismo con el tratamiento instituido.

Es de hacer notar que a pesar de instituir el tratamiento sugerido por la literatura[1,2], se produjo recurrencia del espasmo en tres pacientes y un paciente falleció por falta de respuesta al tratamiento. Esto obliga a pensar en la utilización adicional de otras drogas y en decisiones de urgencia, como la reoperación o la terapéutica endoluminal, cuando el cuadro amenaza la vida.

Aproximadamente un tercio de los pacientes con espasmo presentaron infarto de miocardio postoperatorio, lo cual corresponde al 1,3% de todos los pacientes operados, cifra similar al 1,9% publicada por Acar y cols.[2] al 1,8% reportado por Weinschelbaum y cols.[8] Esto parece significar que si bien la tasa de infarto de la población que recibe bypass con Arteria Radial no es alta, en el grupo de pacientes con espasmo de dicho conducto, el infarto de miocardio postoperatorio es una complicación frecuente.

Algo similar ocurre con la mortalidad, la cual alcanza al 20% de los pacientes que sufren de espasmo radial, pero esto solo representa el 0,9%(2/229) de la población que recibe conductos de Arteria Radial en la cirugía de revascularización miocárdica.

Limitaciones del estudio: es claro que el diagnóstico de certeza de este cuadro solo puede efectuarse con una cinecoronariografía de urgencia, sin embargo el estado en el que se encuentran los pacientes hace que la realización de la misma sea dificultosa, riesgosa y hasta reñida con la ética médica, por lo menos hasta después de haber conseguido estabilizar al paciente con el tratamiento adecuado. Por tanto fundamos el diagnóstico en las características clínicas y electrocardiográficas de los episodios, con lo cual no se puede descartar que el espasmo haya asentado además, o exclusivamente, sobre otros conductos distintos de la Arteria Radial o sobre las arterias coronarias nativas. Tampoco se pueden excluir totalmente otras causas de isquemia aguda postoperatoria temprana.

Conclusiones

El espasmo del bypass de Arteria Radial es una complicación que necesariamente se debe basar en criterios clínicos para su diagnóstico debido al estado crítico en el que se encuentran los pacientes que lo sufren. Se observó que su prevalencia es relativamente baja y similar a la reportada por otros autores. Su aparición condiciona una situación de emergencia, que requiere rápido diagnóstico y tratamiento. La mortalidad de los pacientes que presentan esta complicación es del 20%. Sin embargo los pacientes fallecidos por esta causa representan menos del 1% de todos los pacientes revascularizados con arteria radial. Por esto, con relación al espasmo, la Arterial Radial se presenta actualmente como un conducto muy aceptable para la confección de puentes coronarios.

Tope

Bibliografía

[1] Carpentier A, Guermonprez JL, Deloche A y col. The aorta-to-coronary Radial Artery bypass graft. Ann Thorac Surg 1973;16:111-121.
[2] Acar C, Jebara VA, Portoghese M y col. Revival of the Radial Artery for coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 1992;54:652-60.
[3] Buxton AE, Goldberg S, Harken A y col. Coronary-artery spasm immediately after myocardial revascularization. N Engl J Med 1981;304:1249-53.
[4] Sarabu M R, McClung JA, Fass A y col. Early postoperative spasm in left internal mammary artery bypass grafts. Ann Thorac Surg 1987;44:199-200.
[5] Maleki M, Manley JC. Venospastic phenomena of saphenous vein bypass grafts: possible causes for unexplained postoperative recurrence of angina or early or late occlusion of vein bypass grafts. Br Heart J 1989;62:57-60.
[6] Dignan RJ, Yeh T, Dyke CM y col. Reactivity of gastroepiploic and internal mammary arteries. J Thorac Cardiovasc Surg 1992;103:116-23.
[7] Carpentier A. Discussion of Geha AS, Drone RJ, McCormick JR, Baue AE. Selection of coronary bypass: anatomic, physiological and angiographic considerations of vein and mamary artery grafts. J Thorac Cardiovasc Surg 1975;70:414-31.
[8] Weinschelbaum EE, Gabe ED, Macchia A y col. Total myocardial revascularization with arterial conduits: Radial Artery combined with internal thoracic arteries. J Thorac Cardiovasc Surg 1997;114:911-6.
[9] da Costa FDA, da Costa IA, Poffo R y col. Myocardial revascularization with the Radial Artery: A clinical and angiographic study. Ann Thorac Surg 1996;62:475-80.
[10] Barner H. Arterial grafting: techniques and conduits. Ann Thorac Surg 1998; 66:S2-S5.
[11] Rosenfeldt FL, He GW, Buxton BF y col. Pharmacology of coronary artery bypass grafts. Ann Thorac Surg 1999;67:878-88.

 

Preguntas a los Autores, comentarios y aportes: envíe un e-mail escrito en Español, Portugués o Inglés (de hasta 15 líneas, sin archivos agregados) a surgery-pcvc@pcvc.sminter.com.ar

Tope


© CETIFAC
Bioengineering
UNER

Update
30/Oct/1999