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Cuantificación del Riesgo en Cirugía Cardiovascular

Bonaccorsi Héctor; Sosa Pamela; Sgrosso José; Ameriso José; Dogliotti Ariel.

Instituto Cardiovascular de Rosario
Rosario. Argentina

Abstract
Introducción
Población y Métodos
Resultados
Conclusiones
Bibliografía

Abstract
Introducción:
La estimación del riesgo quirúrgico en cirugía cardiovascular es de utilidad para la toma de decisiones clínicas, el control de calidad de la atención y la gestión administrativa relacionadas al procedimiento.
Objetivos: Valorar el riesgo quirúrgico utilizando un modelo matemático en pacientes derivados para cirugía cardiovascular.
Población y métodos: Se analizaron prospectivamente 49 pacientes consecutivos referidos a nuestra institución para cirugía de revascularización miocárdica. Se utilizó el modelo matemático desarrollado a partir del estudio multicéntrico CONAREC III.
Resultados: Se encontró la siguiente estratificación de riesgo: los pacientes con riesgo bajo constituyeron el 14%(7/49), los de riesgo moderado el 22%(11/49) y los de riesgo elevado, muy elevado y demasiado elevado el 63%(31/49). La mortalidad observada fue 8,2%(4/49) (intervalo de confianza del 95%: 0,5%-15,8%). La mortalidad esperada fue 18,4%. El 75% de los pacientes fallecidos estaban ubicados en la categoría de riesgo demasiado elevado. El 57%(28/49) de los pacientes presentó complicaciones y/o muerte. La tasa de complicaciones por paciente no fallecido fue de 1,5(69/45). La tasa de complicaciones por paciente no fallecido según la categoría de riesgo fue: riesgo bajo 0,7(5/7), riesgo moderado 1(11/11), riesgo elevado 1,1(11/10), riesgo muy elevado 1,6(16/10), riesgo demasiado elevado 3,6(25/7). El 53% de los pacientes permaneció internado en la sala de recuperación cardiovascular 48 hs. El 86% de los pacientes de riesgo bajo y el 91% de los de riesgo moderado fueron dados de alta de la sala de cuidados intensivos dentro de las 48 hs mientras que el 40% de los pacientes de riesgo muy elevado y el 50% de los de riesgo demasiado elevado permanecieron en el sector entre 72 y más de 120 hs.
Conclusiones: La aplicación de un modelo matemático para la cuantificación del riesgo quirúrgico sirvió para detectar un alto porcentaje de pacientes en la franja de riesgo elevado y permitió la comparación de mortalidad de nuestra institución contra los resultados esperados por un modelo que, dada sus características, pueden ser considerados un "promedio nacional". Se encontró cierta relación entre la cuantificación del riesgo para mortalidad y las complicaciones y el tiempo de estadía en la sala de recuperación cardiovascular.

Tope

Introducción

En el mundo de hoy las demandas de calidad y eficiencia tanto en la fabricación de productos como en la prestación de servicios son cada vez mayores. La medicina no ha escapado a esta requisitoria y si bien esta es mas fuerte en los países desarrollados, parece estar generalizandosé al resto del globo. La cirugía cardiovascular está especialmente bajo la lupa desde este punto de vista ya que es un procedimiento costoso y de muy frecuente realización.

Sin embargo desde hace mucho tiempo hay acuerdo en que la mortalidad de este tipo de procedimientos depende no solo de la calidad de cuidados de los prestadores del servicio, sino también del grado de enfermedad previa del paciente y del azar[1,2]. La inferencia posterior que a peor población, peores resultados llevó a los interesados a diseñar sistemas con los cuales dadas las características preoperatorias del paciente se pudiese prever el resultado quirúrgico y servir así para un control de calidad mas justo.

De este modo los resultados de la cirugía cardiovascular son requeridos por los propios pacientes, por los médicos y las instituciones prestadoras del servicio y por las entidades que pagan las prestaciones en salud.

La estimación del riesgo quirúrgico en cirugía cardiovascular es, en suma, de utilidad para la toma de decisiones clínicas, el control de calidad de la atención y la gestión administrativa relacionadas al procedimiento.

Objetivos

Valorar el riesgo quirúrgico de pacientes derivados para cirugía cardiovascular utilizando un modelo matemático desarrollado en nuestro país a partir de un estudio multicéntrico.

Población y métodos

Se analizaron prospectivamente 49 pacientes consecutivos referidos a nuestra institución para cirugía de revascularización miocárdica.

Las variables preoperatorias de cada paciente fueron ingresadas a través de un ordenador personal en un software denominado "Score". Dicho programa permite calcular el riesgo de mortalidad hospitalaria empleando la fórmula de predicción de riesgo surgida del modelo matemático desarrollado a partir del estudio multicéntrico CONAREC III. Dicho estudio realizado en los años 1992 y 1993, se efectuó sobre 1293 pacientes de 41 instituciones médicas de todo el país[1]. Por esta razón, y a los efectos de control de calidad, a sus resultados esperados se los puede considerar un promedio nacional.

Luego de obtener la probabilidad de muerte según sus características preoperatorias, se analizó prospectivamente la evolución de cada paciente, tomando en cuenta la aparición postoperatoria de complicaciones mayores como infarto de miocardio, arritmia ventricular severa, bradiarritmia, sangrado excesivo sin roperación, reoperación por sangrado, reoperación por otras causas, insuficiencia renal aguda, necesidad de dialisis renal, edema pulmonar cardiogénico, edema pulmonar no cardiogénico, neumotórax, asistencia respiratoria mecánica prolongada, síndrome de bajo volumen minuto cardíaco, necesidad de contrapulsación aórtica, síndrome confusional agudo, accidente cerebro-vascular, coma, sepsis, mediastinitis, fibrilación auricular y muerte intrahospitalaria. Se valoró además, para cada paciente, el tiempo de estadía en la Unidad de Recuperación de Cirugía Cardiovascular y el tiempo de estadía hospitalaria total.

De acuerdo con el reporte original del estudio CONAREC III se estratificó la mortalidad esperada en cinco categorías: riesgo bajo < 4%, riesgo moderado 4-8%, riesgo elevado 8-12%, riesgo muy elevado 12-30%, riesgo demasiado elevado > 30%

Resultados

Estratificación de riesgo preoperatoria:

Se encontró la siguiente estratificación de riesgo, según la mortalidad esperada: los pacientes con riesgo bajo constituyeron el 14%(7/49) de la muestra estudiada, los de riesgo moderado el 22%(11/49) y los de riesgo elevado, muy elevado y demasiado elevado el 63%(31/49).

Riesgo de muerte: La mortalidad hospitalaria global, observada en la muestra fue 8,2%(4/49) (intervalo de confianza del 95%: 0,5%-15,8%). El 75%(3/4) de los pacientes fallecidos se ubicaron en la categoría de riesgo demasiado elevado. La mortalidad esperada promedio para el mismo grupo de pacientes fue 18,4%.

Riesgo de complicaciones: El 57%(28/49) de los pacientes presentó complicaciones y/o muerte. La tasa promedio de complicaciones por paciente no fallecido fue de 1,5(69/45). La tasa promedio de complicaciones por paciente no fallecido según la categoría de riesgo fue: riesgo bajo 0,7(5/7), riesgo moderado 1(11/11), riesgo elevado 1,1(11/10), riesgo muy elevado 1,6(16/10), riesgo demasiado elevado 3,6(25/7).

Riesgo de estadía prolongada: El 53% de los pacientes fue dado de alta de la Unidad de Recuperación de Cirugía Cardiovascular dentro de las 48 hs de su ingreso a la misma. El 86% de los pacientes de riesgo bajo y el 91% de los de riesgo moderado fueron dados de alta de dicha sala de cuidados intensivos dentro de las 48 hs mientras que el 40% de los pacientes de riesgo muy elevado y el 50% de los de riesgo demasiado elevado permanecieron en el sector entre 72 y más de 120 hs.

Discusión

Desde hace muchos años es claro para la comunidad médica, que los resultados desfavorables de una cirugía cardiovascular dependen no solo de la calidad de atención, sinó también del grado de enfermedad cardíaca, de la co-morbilidad asociada y del azar[1,2]. Es por esto que resulta de gran importancia estimar el riesgo quirúrgico de los pacientes a quién se les ha indicado un procedimiento quirúrgico cardiovascular, en base a las características preoperatorias de los mismos.

La estimación del riesgo puede hacerse de distintas maneras. Sin duda la más antigua consiste en la sola utilización de la intuición o el razonamiento por parte del médico. Desafortunadamente se ha visto que cuando hay muchas variables en juego este método es menos eficiente que los modelos matemáticos[2].

Los modelos matemáticos o reglas de predicción clínica son en general ecuaciones halladas a través de técnicas estadísticas luego de analizar una muestra de la población. A todas las variables con capacidad predictiva encontradas por el modelo se les asigna, en caso de estar presente en el paciente, un peso y como resultado se obtiene la probabilidad de ocurrencia del evento desfavorable.

Se han construido y publicado un importante número de modelos de predicción de riesgo en cirugía cardiovascular[2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16]

Riesgo de muerte:

La utilización de la mortalidad en los modelos de predicción tiene algunas ventajas como ser que es un hecho concreto, fácilmente identificable, que no requiere mayor definición y que suele constar en la mayoría de los registros médicos e incluso administrativos. Las contras son que no se relaciona directamente con los costos y en muchos casos los factores que la predicen difieren francamente de los que predicen costos, morbilidad o tiempo de estadía[2].

El primer dato relevante obtenido del presente estudio fue el alto porcentaje de pacientes de la muestra que se encontraban en la franja de riesgo elevado(riesgo elevado, muy elevado y demasiado elevado), constituyendo el 63% del grupo. Esto puede deberse a que nuestra institución, por ser un centro de referencia de alta complejidad cardiovascular, recibe pacientes considerados más enfermos y graves, derivados de instituciones de menor complejidad de una importante área de la región.

La mortalidad hospitalaria global de la muestra fue del 8,2%, mientras que la mortalidad esperada promedio obtenida a través del modelo matemático fue 18,4%. Esta última se encuentra fuera del intervalo de confianza del 95% de la primera por lo cual se la puede considerar estadisticamente diferente.

La menor mortalidad observada con respecto a la esperada puede obedecer basicamente a dos razones. La primera de ellas es que las características de la población de nuestra institución y las de los pacientes evaluados en el estudio CONAREC III, con el cual se desarrolló el modelo sean marcadamente diferentes. El análisis comparativo de las poblaciones del presente estudio y del estudio multicéntrico fue sumamente dificultosa en base a lo publicado en el trabajo original y se decidió no tomarla en cuenta. Sin embargo, dado que la mortalidad observada en nuestro estudio es menor que la esperada en base al modelo, si las poblaciones fueran diferentes, la de nuestra institución debería estar constituida por pacientes menos graves y enfermos que los incluidos en el citado estudio CONAREC III. Desafortunadamente en el reporte original del estudio CONAREC III no figura la estratificación porcentual de la población según el riesgo, para efectuar comparaciones. De todas maneras, en valores absolutos la cifra de 63% de pacientes ubicados en la franja de riesgo elevado en nuestra muestra, es suficientemente alta como para ser superada significativamente por un estudio que se puede considerar un promedio nacional. Existe además el antecedente epidemiológico que al estudio multicéntrico ingresaron una mezcla de pacientes aportados por centros como el nuestro, que reciben derivación de casos complejos y graves, y centros de mediana complejidad que intervienen solo pacientes menos enfermos. Por esto es que probablemente la dirección del sesgo sea a la inversa, y la población de pacientes más graves sea la evaluada en el presente estudio.

La segunda razón por la cual la mortalidad observada en la presente muestra se presentó menor que la esperada por el modelo matemático podría ser la mayor calidad en la atención médica brindada.

Riesgo de complicaciones:

Los factores que estiman las complicaciones están frecuentemente relacionados con los predictores de estadía hospitalaria, calidad de vida y costos. Las desventajas de utilizar la morbilidad en los modelos de predicción son que las definiciones de las complicaciones habitualmente varían de un centro a otro y que son eventos más difíciles de relevar[2,3,4,5].

Con respecto a las complicaciones que presentaron los pacientes en el postoperatorio se puede decir que si bién el modelo matemático utilizado fue diseñado para predecir solo el riesgo de mortalidad, se observó una tendencia en la cual los pacientes ubicados según la categoria de riesgo, presentaron progresivamente un promedio más elevado de complicaciones mayores a medida que ascendia el riesgo de mortalidad.

Riesgo de tiempo de estadía prolongada:

La estimación o predicción del tiempo de estadía en internación es una manera de evaluar la utilización de recursos. Su relación con los costos es obvia y se lo ha utilizado para inferir estos últimos[2].

En referencia al riesgo de presentar un tiempo de estadía prolongado en la Unidad de Recuperación de Cirugía Cardiovascular ocurrió algo similar a lo observado con las complicaciones. Se verificó una tendencia en la cual, los pacientes ubicados por categoría de riesgo de mortalidad, tuvieron un mayor tiempo de estadía en dicha unidad cuanto mayor fuese el riesgo de muerte calculado según las variables preoperatorias.

Conclusiones

La aplicación de un modelo matemático para la cuantificación del riesgo quirúrgico sirvió para detectar un alto porcentaje de pacientes en la franja de riesgo elevado en la muestra estudiada. Permitió la comparación de mortalidad de nuestra institución contra los resultados esperados por un modelo que, dada sus características, pueden ser considerados un "promedio nacional". Se encontró cierta relación entre la cuantificación del riesgo para mortalidad y la probabilidad de aparición de complicaciones y de tiempo de estadía prolongada en la Unidad de Recuperación de Cirugía Cardiovascular.

Tope

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30/Oct/1999