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Hipertensión Arterial. Estratificación de Riesgo

Dr. Jorge Pastor Did Núñez

Policlínico Hospital Docente Raúl Gómez García.
Ciudad de la Habana. Cuba.

Abstract
Introducción
Material y Métodos
Resultados
Discusión
Conclusiones
Bibliografía

Abstract
Introducción: Según el JNC VI, la evaluación de todo hipertenso, debe incluir una categorización de grupo de riesgo cardiovascular atendiendo a las cifras tensionales, y a la presencia de lesión de órgano diana y factores de riesgo asociados. Esto constituye una guía práctica para la terapéutica.
Material y Métodos: Durante 1996-1998, en 1373 hipertensos de un área de atención primaria urbana, se completó un protocolo basado en las recomendaciones del JNC VI, identificándose: tensión arterial media; factores de riesgo mayores; lesión de órgano diana y/o enfermedad clínica cardiovascular; tratamiento en curso y estadios de cifras tensionales y riesgo.
Resultados: El 56.9% de los pacientes tiene cifras inferiores a 140/90. Los Grupos de Riesgo B y C reúnen al 97.7%. Existe relación significativa entre estadios hipertensivos y Grupos de Riesgo (p=0.00465412). Las categorías normal alto e hipertensivo estadio I representan el 90.2%. En el Grupo A, el 60.0% mantiene cifras tensionales normales altas. En los Grupos B y C, el estadio hipertensivo I es el más frecuente. Una proporción significativa de pacientes en estadios normal alto (p=0.00030047) e hipertensivo I (p=0.00011824), tienen una terapéutica inadecuada, con deficiente uso de las medidas no farmacológicas.
Discusión: Ante un paciente con cifras tensionales ligeras o moderadas, si no se aplica un enfoque preventivo basado en los Grupos de Riesgo, se corre el riesgo de descuidar la probabilidad de morbilidad o complicación asociada. Aún cuando el tratamiento no farmacológico por sí solo resulte insuficiente en el control de la hipertensión, es capaz de reducir el número y la dosificación de las drogas requeridas.
Conclusiones: A pesar de su inocuidad y bajo costo, las medidas no farmacológicas de control son poco utilizadas en los grupos de riesgo en que pueden ser más eficaces.

Tope

Introducción. El riesgo de enfermedad cardiovascular en pacientes con Hipertensión Arterial (HTA) es determinado no solamente por las cifras tensionales que observamos en forma aislada o mantenida, sino por las posibles lesiones de órgano diana u otros factores de riesgo, tales como hábito de fumar, dislipidemia, diabetes, etc. Así pues, el Sexto Informe del Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VI) [1] ha establecido, sobre la base de estudios de meta-análisis, que estos factores modifican de forma independiente la aparición de una subsecuente enfermedad cardiovascular. En consecuencia, orienta la exploración de esta posibilidad durante la evaluación rutinaria de los pacientes mediante el interrogatorio, los antecedentes y las pruebas de laboratorio. Partiendo de este concepto y de los niveles promedio de presión sanguínea [2], el JNC VI recomienda un nuevo sistema para la categorización de los pacientes en Grupos de Riesgo, que permite poner al alcance del médico de asistencia, una guía práctica para la toma de decisiones terapéuticas precisas.

No obstante, se comprobó, luego de una extensa revisión automatizada de la literatura médica nacional e internacional, que no están disponibles experiencias de trabajo que aborden esta temática siguiendo el enfoque de intervención antes propuesto.

Objetivos. Clasificar a los pacientes según grupos de riesgo y describir la conducta terapéutica seguida, según las recomendaciones del JNC VI.

Material y Métodos. Los 1412 hipertensos registrados en el Grupo Básico de Trabajo No. 2 del Policlínico Hospital Docente Raúl Gómez García, de ciudad de la Habana, fueron sometidos durante el período 1996-1998 a un protocolo de investigación, el cual abarcó: cálculo de cifras tensionales medias, identificación de Factores de Riesgo Mayores, presencia de Lesión de Órgano Diana y/o Enfermedad Clínica Cardiovascular y tipo de tratamiento en curso. Con estos elementos se clasificaron los pacientes según estadíos de cifras tensionales y grupos de riesgo. Del total de casos, en 39 de ellos no se pudo completar el protocolo de investigación en alguna de sus fases, por lo que no se incluyen en los resultados finales que involucran a un conjunto de 1373 pacientes.

El cálculo de la presión arterial media sistólica y diastólica, se efectuó sobre la base de 6 evaluaciones de cifras tensionales, siguiendo lo establecido por el protocolo estandarizado de técnica de toma de la tensión arterial (TA), en forma ocasional y tanto en el consultorio como en el domicilio del paciente, a disímiles horarios [1,3].

Para la identificación de los factores de riesgo mayores se exploró en cada uno de los pacientes la presencia de aquellas condiciones que actúan como predictores de riesgo cardiovascular recomendados por JNC VI.

La lesión de órgano diana y/o enfermedad cardiovascular, se consideró positiva cuando se pudo identificar de forma concluyente: Enfermedad Cardíaca, Enfermedad cerebro vascular o episodios de isquemia cerebral transitoria, Nefropatía, Enfermedad arterial periférica, Retinopatía [1,4].

El tipo de tratamiento fue definido en dos variantes: farmacológico y no farmacológico [3], observando no la indicación, sino la aplicación práctica de las medidas de modificación de estilo de vida (MOD) y la terapia con drogas.

La clasificación de los pacientes según estadío de cifras tensionales, de acuerdo con las recomendaciones del JNC VI, se realizó a partir de los valores medios de la presión arterial sistólica y diastólica.

La clasificación de los pacientes según grupos de riesgo, definidos por el JNC VI, se realizó considerando las cifras de presión arterial media, la presencia de los factores de riesgo estudiados, lesión de órgano diana y/o enfermedad cardiovascular, y la existencia de diabetes mellitus.

Estos grupos de riesgo abarcan 990 pacientes de los estudiados (al excluirse aquéllos con cifras tensionales óptimas y normales) [1], y se distribuyen en las tablas evaluativas del proceder terapéutico, siguiendo las recomendaciones del JNC VI.

Los procesos descritos anteriormente se efectuaron de forma automatizada con el apoyo de un sistema de programas aplicados a la base de datos de los pacientes, cuya estructura responde a los intereses definidos. Para el procesamiento estadístico, se utilizó el programa Epi-Info versión 6.03 del Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de Atlanta.

Resultados. La Figura 1 representa la clasificación de los 1373 pacientes evaluables en las diferentes categorías de TA, recomendadas por el JNC VI. Al analizar el actual criterio de control (TA<140/90), que engloba a las categorías de TA óptima, normal y normal alta, se aprecia que el 56,9% de los pacientes tienen valores tensionales aceptables o de menor riesgo. Sin embargo, cabe destacar que las categorías tensionales estratificables en grupos de riesgo (TA normal alta e hipertensión arterial en cualquiera de sus estadíos), contituyen el 72,1% del total de casos.

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La distribución de los pacientes según cifras tensionales y grupos de riesgo, se expone en la Tabla 1. Del total de 990 casos estratificables, 456 están comprendidos en el grupo de riesgo B (46,0%) y 514 en el grupo de riesgo C (51,9%). Estos dos grupos reúnen a 970 pacientes, es decir, el 97,9% de los casos.

La relación entre cifras tensionales y grupos de riesgo (p=0.00465413) también se puede apreciar en la Tabla 1. Los estadíos de TA normal alta (40,2%) e hipertensión estadío I (50,0%) son francamente predominantes y alcanzan el 90,2% del total de los casos estratificables.

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En el Grupo A, el 60% de los pacientes se catalogan como normales altos, mientras que en los grupos de riesgo B y C, el estadío hipertensivo I es el más frecuente. Es significativo señalar que el 45,2% y 35,0% de los pacientes en los grupos de riesgo B y C respectivamente, presentan cifras de TA normal alta.

Llegado a este punto, es conveniente abordar lo referente a la intervención terapéutica en los diferentes estadíos de TA, los que, en atención a una mayor claridad, serán expuestos por separado, respetando siempre el formato general propuesto por el JNC VI (Anexo 1).

La Tabla 2 muestra a los pacientes con TA normal alta (p=0.00030097). Es en este estadío donde puede ser más beneficiosa la MOD, especialmente en los grupos A y B. No obstante, sólo el 50,0% y el 14,9% de los casos en esos grupos la practica en alguna de sus formas como única conducta de intervención. Por el contrario, el 18,4% en el grupo B emplea drogas antihipertensivas solamente.

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Los pacientes en estadío hipertensivo I se encuentran estratificados en la Tabla 3 (p=0.00011824). Al examinar el grupo A se comprueba que el 12,5% utiliza la MOD únicamente. Es de destacar que, este grupo se define como candidato para un largo tratamiento de este tipo (hasta 1 año). Después, si no se consiguiera un adecuado ajuste de las cifras tensionales, se añadiría la terapéutica con drogas. Una recomendación de hasta 6 meses de esta variante de tratamiento se formula para el grupo B, que refleja igualmente un empleo insuficiente de la misma (20,3%).

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Los 97 pacientes estratificados en los estadíos II y III de la hipertensión arterial, se muestran en la Tabla 4. Se aprecia que, sólo ante cifras elevadas de TA (como aparece en un número reducido de casos) se ejecuta, mayoritariamente, un proceder terapéutico adecuado.

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Discusión. La relación estrecha que mantienen las presiones sistólica y diastólica y el riesgo cardiovascular es fuerte, continua, graduada, consistente, independiente, predictiva y etiológicamente significativa para todos los pacientes con o sin enfermedad coronaria [5,6]. Por esto, a pesar de que la clasificación de la HTA del adulto es en alguna forma arbitraria, ella es útil a los clínicos para decidir el tratamiento del paciente, a partir de una constelación de factores que incluyen el nivel actual de la TA [1].

La I Encuesta Nacional de Factores de Riesgo y Actividades Preventivas en Cuba, evidenció que, del total de hipertensos detectados, sólo el 60.8% eran conocidos y de éstos, únicamente el 45.2% estaban controlados. Las cifras de control reportadas han oscilado sustancialmente según los autores, zonas geográficas y métodos empleados (20% al 73,1% e incluso superior) [7]. En la mayor parte de los mismos, las mesuraciones son intempestivas y no comparables con los criterios metodológicos asumidos en este trabajo.

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Al respecto, resulta oportuno comentar sobre la importancia de los pacientes habitualmente considerados como controlados o en estadío I, que por no mostrar cifras hipertensivas alarmantes, en muchas ocasiones no reciben una adecuada atención por parte del médico práctico, cuando se descuida la probabilidad de morbilidad o complicación asociada a la que están sometidos, si no se dispone de un enfoque preventivo basado en los Grupos de Riesgo.

Conviene enfatizar que la MOD, además de tener la capacidad de actuar preventivamente sobre la aparición de una HTA sintomática, ha demostrado ser efectiva en la disminución de las cifras tensionales, y que puede reducir un importante grupo de factores de riesgo cardiovasculares a bajo costo y con riesgos mínimos [8]. Aunque la MOD por sí sola no resuelva el control de la HTA, puede reducir el número y la dosificación de las drogas antihipertensivas necesarias [1,9].

Conclusión. La aplicación del enfoque de riesgo recomendado por el JNC VI a los casos estudiados, pone de manifiesto que una importante proporción de los pacientes en los grupos de riesgo B (45,2%) y C (35,0%), presentan cifras de TA calificadas como normal alta. Por ello, aún cuando resulte cómoda la costumbre de adoptar patrones generales de conducta en consonancia con las cifras de TA, la posibilidad de riesgo de enfermedad cardiovascular no puede obviarse y debe constituir la principal preocupación del médico de asistencia.

Los resultados obtenidos corroboran que a pesar de su inocuidad y bajo costo, las medidas no farmacológicas de control son poco utilizadas en los grupos de riesgo en que pueden ser más eficaces.

Tope

Referencias Bibliográficas.

1. Joint National Commitee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Sixth report of Joint National Commitee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VI). Arch Intern Med 1997;157:2413-46.
2. Kannel WB, Blood pressure as a cardiovascular risk factor: prevention and treatment. JAMA 1996;275:1571-76.
3. Dueñas Herrera, A; Hipertensión arterial. Su control en el nivel primario de salud. Rev Cubana Med Gen Integral 1992;8(3):195-213.
4. National Institutes of Health. National Heart, Lugn and Blood Institute, Joint National Commitee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The Fifth Report of Joint National Commitee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC V). NIH Publication No. 93-1088. March 1994.
5. Stamler J. Blood pressure and high blood pressure: aspects of risk. Hypertension 1991;18(Suppl I):I-95-I-107.
6. Flack JM, Nealton J, Grimm R Jr. For the multiple risk factor Intervention Trial Research Group. Blood pressure and mortality among men with prior myocardial infaction. Circulation 1995;92:2437-45.
7. Macías Castro, I. Epidemiología de la hipertensión arterial. Acta Méd 1997;7(1):15-24.
8. Appel LJ, Moore TJ, Obarzaneck E. for the DASH Collaborative Research Group. A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure. N. Engl J Med. 1997;336:1117-24.
9. Neaton JD, Grimn RH Jr, Prineas RJ. For the Treatment of Mild Hypertension Study Research Group. Treatment of mild Hypertension Study: final results. JAMA 1993;270:713-24.

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31-Oct-1999


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