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[ Scientific Activity - Actividad Científica ] [ Brief Communications - Temas Libres ]

Revascularización miocárdica con conductos arteriales.

Dr. Medesani Luis Alberto

Instituto del Diagnóstico (La Plata)
Fundación Mainetti (La Plata)
Sanatorio Argentino (La Plata)
Sanatorio Antártida (Capital Federal)
República Argentina

Abstract
Introducción
Objetivos
Material y Métodos
Resultados
Conclusiones
Discusión

Abstract
Introducción: Se Han desarrollado diversas técnicas para revascularización miocárdica con la utilización de arteria Mamaria Interna, (AMI) y conductos venosos, con resultados superiores para la primera., lo cual ha estimulado la búsqueda de conductos arteriales con similar éxito angiográfico en el largo plazo.
Objetivos: Analizar la experiencia del mismo grupo quirúrgico, con la utilización de conductos arteriales combinados con AMI izquierda en revascularización miocárdica.
Métodos: Se analizaron en forma prospectiva 51 pacientes en los cuales se utilizó Arteria Gastroepiploica en 15, Radial en 32 y Epigastrica en 4 pacientes, en combinación con AMI a Descendente Anterior (DA). En la población estudiada, 41 pacientes eran masculinos y 10 femeninos, con edad promedio de 56 años. Se efectuaron 143 puentes coronarios, (promedio 2,5 por paciente). Analizando morbimortalidad intrahospitalaria y el seguimiento a seis meses.
Resultados: En la fase hospitalaria, la mortalidad fue de 5,8%. La morbilidad fue: Infarto perioperatorio no mortal en 5 pacientes (9,8%) todos con puentes de arteria Epigastrica y Radial a CX dominante. Neuritis de la mano en 1 paciente (1,8%). Durante el seguimiento falleció 1 paciente por ACV a los seis meses (2%), registrando 1 caso de Angina Inestable . No se observaron nuevos eventos coronarios clínicos, en el seguimiento a seis meses en el 97,8% de los pacientes, siendo la mortalidad total de 7,8%.
Discusión: La utilización de conductos arteriales es un reto al decidir estrategias de revascularización. La arteria Mamaria Interna es de elección pero nos seguimos enfrentando a situaciones en las cuales resulta insuficiente .
Conclusiones: En esta serie se observo que la utilización de conductos arteriales es útil, con resultados aceptables comparados con otras series publicadas, con una baja incidencia de eventos en el seguimiento a seis meses.

Tope

Introducción:

Considerando las grandes diferencias en cuanto a la permeabilidad angiografica demostrada a los diez anos, entre la arteria Mamaria Interna Izquierda y los puentes venosos clásicamente utilizados, las cuales se hallan en un 90 % de permeabilidad para la primera y un 50 % para estos últimos, cifras en las cuales existe consenso entre los distintos autores, es que se han estimulado conductas tendientes a lograr conductos con los cuales se obtengan datos angiograficos similares a los de la arteria mamaria o por lo menos mayores que los logrados con los puentes venosos clásicos (Vena Safena Interna) o excepcionales como vena safena externa, venas del antebrazo o arterializadas.
De todas las arterias utilizadas, la mas difundida es la Mamaria Interna Izquierda como puente a la Descendente Anterior pediculada o en otras variantes como secuencial, libre desde la aorta, en "Y" o esqueletizada. La segunda opción mas generalizada es la Mamaria Interna cotralateral en combinación con la primera, que tendría similares resultados a largo plazo pero con aumento de las complicaciones postoperatorias principalmente en diabéticos, obesos o portadores de enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Estos hechos hacen que ambos conductos no estén disponibles en una amplia variedad de pacientes que son intervenidos quirúrgicamente para la resolución de su cardiopatia isquemica, en los cuales serian deseable una revascularizacion "arterializada" por el pronostico a largo plazo de su enfermedad, hecho fundamental en pacientes jóvenes y con una larga expectativa de vida.
Todo ello hace que los conductos arteriales no convencionales resulten de interés para el tratamiento de estos pacientes, con distintas opciones, mencionando por la frecuencia de su utilización la arteria Gastroepiploica derecha, la arteria Radial y la Epigastrica, sobre las cuales hay mayor experiencia en su utilización, sin olvidar otras como la Esplenica, Subclavia, Mesenterica inferior y Femoral profunda todas ellas con escasa experiencia.

Tope

Objetivos:

El objetivo del presente estudio es analizar en forma prospectiva la experiencia del grupo quirúrgico en diversos centros con la utilización de conductos arteriales no convencionales combinados con arteria Mamaria Interna izquierda a la Descendente Anterior en pacientes sometidos a cirugía de revascularizacion miocardica.

Tope

Material y Métodos:

Entre enero de 1995 y diciembre de 1996 se realizo un total de 521 cirugías de revascularizacion miocardica, en 51 de las cuales se utilizo Arteria Gastroepiploica derecha pediculada a Descendente Posterior en 15 pacientes, Arteria Radial como injerto libre a Diagonal, Circunfleja o Coronaria Derecha en 32 pacientes y Arteria Epigastrica como injerto libre a Diagonal en 4 pacientes, todos ellos en combinación con arteria Mamaria Interna izquierda pediculada a Descendente Anterior. Las características de la población en estudio se pueden observar en la tabla 1. Se efectuaron 143 puentes coronarios, con un promedio de 2,5 puentes por paciente. La obtención de la arteria Gastroepiploica se logro extendiendo la incisión de esternotomia hacia caudal, posteriormente a lo cual se abrió el peritoneo logrando palpar la misma en la curvatura mayor del estomago, se utilizaron ligaduras para su disección, la cual se comenzó en el ligamento gastrocolico extendiéndola primero hacia la izquierda y luego hacia la derecha hasta su origen, se secciono su origen y se elevo por delante del estomago y atraves del diafragma hasta la arteria descendente posterior, intentando utilizarla lo mas corta posible para aumentar su diámetro y disminuir la espasticidad.
La arteria Radial se obtuvo del antebrazo no dominante, previa evaluación con doppler del flujo cubital durante la compresión de la misma, logrando conservación o aumento de la señal con esta maniobra, evaluando también el arco anastomotico palmar. Se efectuó una incisión longitudinal comenzando a 3 centímetros por debajo del pliegue del codo y terminando 3 cms. por encima de la muñeca.
En el acto quirúrgico se confirma la funcionalidad del arco anastomotico comprimiendo la arteria radial en su extremo proximal y observando el llenado de la misma desde el cabo distal y la conservación del pulso. Confirmado ello se procedió a su disección con ligadura de las colaterales. En el postoperatorio inmediato se utilizo diltiazem en dosis de 100 mg/día intravenoso en infusión continua por protocolo, con intención de disminuir el espasmo de dicho conducto.
La arteria Epigastrica, rama de la Ilíaca Externa, se obtuvo mediante dos incisiones para obtener una "estampilla" de la Ilíaca y así facilitar la anastomosis a la aorta.
Se analizo la morbimortalidad intrahospitalaria y en el seguimiento clínico a seis meses.

Tabla 1
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Tope

Resultados:

En la fase hospitalaria 1 paciente (1,8 %) fallecio por accidente cerebro vascular isquemico, 1 paciente (1,8 %) falleció por IAM perioperatorio, 1 paciente (1,8 %) falleció por síndrome de bajo volumen minuto, resultando la mortalidad intrahospitalaria total de 5,8 %. La morbilidad intrahospitalaria fue dada por IAM perioperatorio no mortal en 5 pacientes (9,8 %) los cuales habían recibido puentes de arteria Epigastrica Aorto-Diagonal o Radial como injerto libre a Circunfleja dominante. Neumonía intrahospitalaria en 2 pacientes (3,9 %), Fibrilacion Auricular en 10 pacientes (19,6 %) las cuales revirtieron con amiodarona endovenosa y Neuritis de la mano en 1 paciente (1,8 %).
Durante el seguimiento falleció 1 paciente por Accidente cerebro vascular dentro de los seis meses (2%), registrando un caso de angina inestable de reposo por oclusión del puente Radial a circunfleja, siendo este ultimo paciente el único al cual se le efectúo nueva coronariografia.
Todos los pacientes, con excepción del mencionado, fueron evaluados entre el quinto y sexto mes con pruebas funcionales como ergometria convencional o estudio de perfusion miocardica con Talio 201 de esfuerzo o dipiridamol no mostrando dichas pruebas evidencias de isquemia significativa.
No se observaron nuevos eventos coronarios clínicos, ni reinternaciones en el seguimiento a seis meses en el 97,8 % de los pacientes (Total 46) siendo la mortalidad total del 7,8 %.
La utilización de arteria Mamaria interna izquierda en combinación con otro conducto arterial resulto en revascularizacion completa en el 30 % de los casos, siendo necesaria la utilización de un puente de vena safena en el resto de los mismos.
La mortalidad se asocio con Hipertensión Arterial y mala función ventricular preoperatoria, como así también la morbimortalidad intrahospitalaria se asocio a Infarto perioperatorio en pacientes que recibieron puentes con arteria Epigastrica y Radial a circunfleja dominante, siendo la fibrilacion auricular un hecho frecuente en el postoperatorio de cirugía cardiovascular convencional.

Tabla 2

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Conclusiones:

En esta serie, la utilización de conductos arteriales no convencionales resulto de utilidad en pacientes seleccionados, obteniendo resultados aceptables en cuanto a morbimortalidad hospitalaria, hallándose dentro de los valores publicados en otras series con injertos de arteria mamaria mas puentes venosos, ello teniendo en cuenta las indicaciones y contraindicaciones para su utilización (Tablas 3 y 4)
Se comprobó una baja incidencia de eventos isquemicos en el seguimiento a seis meses.

Tabla 3

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Tope

Tabla 4

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Discusión:

La utilización de puentes arteriales en procedimientos de revascularizacion miocardica es un reto al que se enfrentan cirujanos y cardiólogos en el momento de decidir el tratamiento quirúrgico de sus pacientes, para brindarles los mejores resultados a largo plazo, intentando disminuir la morbimortalidad inmediata y a largo plazo.La arteria mamaria interna izquierda es un conducto de elección y logra consenso en su utilización como puente a la arteria descendente anterior, pero ello podría no resultar suficiente en el intento de arterializar el árbol coronario de pacientes seleccionados. Aun con la utilización de la mamaria contralateral en determinados pacientes que no tendrían contraindicaciones para su uso, nos seguimos enfrentando a la situación del paciente con enfermedad de tres vasos en el cual ambas arterias resultan insuficientes para la revascularizacion completa y duradera del mismo.
Es por ello que la utilización de conductos no convencionales resulta una opción atractiva con resultados en cuanto a morbilidad y mortalidad no muy diferentes de la cirugía cardiaca convencional, y si en cuanto a permeabilidad del vaso a largo plazo en comparación con puentes venosos.
En esta serie no se llevaron a cabo otras opciones terapéuticas que se hallan en la actualidad en plena experiencia como serian los puentes secuenciales con una sola arteria, anastomosis proximal a otra arteria en forma de "Y" o "T", arteria mamaria esqueletizada con la cual se logra mayor diámetro y longitud, etc. con las cuales se logran buenos resultados y bajos riesgos.
Al respecto, como ejemplo, cabe señalar el hecho que en la actualidad la arteria Epigastrica se utiliza casi en la totalidad de los casos como injerto en "Y" con anastomosis proximal a la mamaria y distal a diagonal, marginal o ramas altas de circunfleja.
Resulta evidente que arterias como la gastroepiploica se utilizan casi exclusivamente para la arteria descendente posterior que se encuentre ocluida en forma total o subtotal, considerando también que la misma puede estar influenciada por cambios a nivel digestivo, como hormonas o estados donde la redistribución del flujo al lecho esplacnico o a la inversa podrían provocar situaciones de flujo insuficiente cuando el paciente lo requiere (Ejercicio físico, etc.).
Si bien en esta serie no se efectuaron angiografías de control en forma rutinaria muchas publicaciones señalan la alta permeabilidad de los injertos convencionales en el largo plazo, por lo cual deberían ser considerados dentro del esquema de posibilidades en el momento de elegir el procedimiento quirúrgico a desarrollar.

Tope

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Update
Dic/18/1999