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[ Scientific Activity - Actividad Científica ] [ Brief Communications - Temas Libres ]

Uso de Betabloqueador na Fase Aguda do Infarto do Miocárdio: Estudo de 86 Casos

Markman Manuel; Chaves Ândrea; Markman Filho Brivaldo

Hospital Agamenon Magalhães
Recife-PE. Brasil

Abstract
Introdução
Objetivo
Métodos
Results
Discussão
Conclusão
Referências

Abstract
Fundamento - É consenso que o uso de beta-bloqueador (BB) em pacientes (pcts) com infarto agudo do miocárdio (IAM), diminui a morbi-mortalidadea partir da alta hospitalar. Porém, na era trombolítica é questionável se estas drogas promovem benefícios quando utilizadas na faseintra-hospitalar.
Objetivo - Avaliação intra-hospitalar de pcts com IAM, em uso de BB via oral , quanto ao aparecimento de; angina/isquemia recorrente , reinfarto e arritmias .
Métodos - Estudo prospectivo de 86 pcts com IAM, divididos em 2 grupos: grupo 1(43 pcts em uso de atenolol - 100 mg dose máxima), grupo 2 (43 pcts sem uso de BB) .Os critérios de inclusão foram: IAM nas primeiras 48h de sintomas. Foram excluídos: pcts com indicação de BB injetável ou contra-indicação para uso de BB. Análise estatística através dos testes de Mantel-Hanzel e FisherExact não demonstrou diferença significativa entre os dois grupos quanto a: idade, sexo, HAS, diabetes, IAM prévio, uso de trombolíticos, AAS, inibidor de ECA, uso prévio de BB, Killip class (admissão), fração de ejeção(ECO), doença multiarterial (CATE) e localização do IAM .
Resultados-
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Houve necessidade de redução da dose do BB em 17 pcts (39%) e suspensão em 2 pcts (4%) por efeitos colaterais .
Conclusão - O BB é droga segura, diminui arritmia, mas não melhora a evolução intra-hospitalar quanto ao aparecimento de eventos isquêmicos, quando administrado por via oral.

 

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Introdução: A terapêutica com betabloqueador (BB) é preconizada no pós-infarto do miocárdio por diminuir os novos eventos isquêmicos e principalmente a mortalidade a longo prazo a partir da alta hospitalar. Já na era trombolítica, o uso precoce de BB por via intravenosa (IV)conseguiu demonstrar benefícios quanto à diminuição de reinfarto e de isquemia recorrente, não comprovando porém, dados significativos quanto à melhora na função ventricular ou diminuição adicional de mortalidade junto ao uso de agentes trombolíticos (1). O seu uso por via oral na fase intra-hospitalar do infarto, se constitui rotina de muitos Serviços de cardiologia, muito embora as evidências de benefícios contra eventos isquêmicos, arritmias e mortalidade precoces sejam questionáveis tanto para pacientes não submetidos à terapêutica trombolítica (2), quanto para àqueles trombolizados que não fizeram uso de BB IV nas primeiras 12 horas de infarto agudo do miocardio (IAM).

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Objetivo: O objetivo deste estudo consiste em avaliar os benefícios e a segurança do uso do BB por via oral em pacientes infartados quanto à diminuição de angina pós IAM, reinfarto e arritmias sustentadas na fase intra-hospitalar.

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Métodos: Foram admitidos e avaliados prospectivamente até a alta hospitalar, 86 pacientes com infarto do miocárdio iniciado até 48 horas , e alocados em 2 grupos de acordo com a ordem de chegada no hospital, alternando para o grupo I (tratamento com atenolol) ou grupo II (sem tratamento com BB). No grupo ativo administrava-se atenolol por via oral nas primeiras 24 horas atingindo-se a dose máxima de 100mg/dia até o segundo dia de admissao ou a dose máxima suportada pelo paciente sem que ocorresse bradicardia severa (FC < 45bpm) ou hipotensão (PAS < 90mmHg). A droga era suspensa na ocorrência de bloqueio atrio-ventricular (BAV) do 2 e 3 graus, aparecimento ou piora de insuficiência ventricular esquerda (IVE) ou broncoespasmo. Os critérios de exclusão foram: infarto iniciado há mais de 48 horas, contra-indicações formais ao uso de BB (choque cardiogênico, classe de Killip III/IV, asma brônquica, doença pulmonar obstrutiva crônica, BAV 2 e 3 graus) e quando se julgasse necessário fazer uso de BB IV na admissão hospitalar. Angina pós infarto foi definida por dor precordial ocorrida após 24 horas de IAM, que cedia ou aliviava com vasodilatador sublingual e reinfarto por dados clínicos, eletrocardiográficos e enzimáticos (dor que não cedia com vasodilatador acompanhada de novas alterações de ECG e novo pico da CKmb ). As arritmias foram avaliadas durante monitorização na unidade coronária, sendo consideradas apenas as taquiarritmias sustentadas ventriculares ou supraventriculares, inclusive taquicardia sinusal que persistisse por mais de 36 horas do início do IAM. O grupo tratado (grupoI) foi comparado ao controle quanto aos fatores de risco, idade, sexo, localização do IAM, condições clínicas na admissão e uso de medicações, não tendo sido encontrada diferenças estatísticas entre eles (tabelas). O tempo decorrido entre o início dos sintomas e a primeira tomada da medicação (atenolol) foi de 15,4 horas e o período médio de avaliação até a alta hospitalar foi de 12,5 e 10,5 dias nos grupos I e II, respectivamente. As análises estatísticas foram obtidas através dos testes de Mantel-Haenzel e o de Fisher quando apropriado.

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Resultados:

Os dados combinados de angina pós infarto e reinfarto não mostraram diferença estatística significante entre os grupos I e II (05 e 09, respectivamente, p=0.24). O grupo tratado apresentou menos eventos arrítmicos em relação ao controle (02 e 12, respectivamente, p=0.003), sendo 08 com taquicardia sinusal, 01 fibrilação atrial (FA), 01 taquicardia juncional paroxística , 01 taquicardia atrial e 01 fibrilação ventricular (FV) (tabelas).

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O grupo tratado apresentou mais hipotensão em relação ao controle (14 e 02 respectivamente, p=0.009), porém facilmente superada com diminuição da dose do atenolol. Foi necessário suspensão do atenolol em apenas 04 pacientes: 02 por IVE, 01 por queda da pressão arterial e 01 por broncoespasmo. Houve necessidade do uso de BB em 12 pacientes do grupo II devido a: angina em 03, taquicardia sinusal persistente em 08 e FA em 01 paciente. A droga mostrou-se segura por não aumentar a incidência de BAV avançado ou manifestação clínica de IVE.

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Discussão

Este estudo procurou demonstrar o desempenho a curto prazo da terapêutica com BB por via oral em pacientes infartados, o que se constitue prática rotineira de muitos serviços de cardiologia, mesmo quando não precedido da utilização precoce IV.

Os benefícios clínicos em relação a diminuição de novos eventos isquêmicos precoces (nos primeiros 6 dias de IAM), com o uso de BB nas primeiras horas (3.3 horas em média) de início de IAM, continuaram a ser constatados na era trombolítica com o estudo TIMI II-B (1).

A população do nosso estudo se constitui em sua maioria de pacientes trombolisados (53 de 86) , tratados com estreptoquinase e admitidos em condições clínicas favoráveis na grande maioria (classe de Killip I, sem IAM prévio ou idade avançada e sem predomínio de IAM anterior). O tempo médio decorrido entre o início do IAM e a primeira dose do atenolol foi de 15,4 horas. Não houve benefícios em relação aos dados combinados de angina e reinfarto no grupo tratado (p=0.24). A análise estatística porém, mostrou ampla variação no intervalo de confiança ( 0.12 a 1.86). Entretanto, mesmo no estudo TIMI II-B (1) quando analizado o subgrupo em estratégia conservadora, ou seja, sem abordagem invasiva precoce por angioplastia primária, que corresponde melhor às características da nossa população, os BB não comprovaram diferenças na redução dos eventos isquêmicos em 354 pacientes comparados aos 349 que não fizeram uso avaliados em 6 dias de IAM. Metanálises de 31 estudos (2) com BB IV na era pré-trombolítica mostram redução de 18% de reinfarto (308 contra 301 reinfartos nos grupos tratados e controle, respectivamente) na avaliação de 0 a 7 dias de IAM. Devido ao pequeno número de pacientes, o nosso estudo não permite análise comparativa para subgrupos com e sem uso de estreptoquinase.

Na nossa casuística observamos efeito benéfico na prevenção de taquiarritmias sustentadas (12 casos no grupo controle e 2 casos no grupo tratado, p=0.003), particularmente na taquicardia sinusal persistente por mais de 36 horas de IAM. O intervalo de confiaça de 95% também variou amplamente (0.01-0.64). Uma possível explicação para esta variação no intervalo de confiança, está no pequeno número de pacientes estudados, que torna a potência da análise estatística diminuida. Os estudos com BB por via oral com avaliação a curto prazo do IAM na era pré-trombolítica não comprovaram diferenças significantes na diminuição de arritmias ventriculares (2). Quando utilizados IV demonstaram benefícios em relação as arritmias e, no estudo MIAMI (3), pequena diferença foi notada na incidência de fibrilação ventricular nos primeiros dias. Diferentemente da maioria dos estudos prévios, este trabalho procurou avaliar não só as arritmias ventriculares mas também as supraventriculares. A maior incidência destas últimas no grupo controle motivou a utilização do BB nestes pacientes. Tal fato pode justificar a baixa incidência de eventos isquêmicos neste grupo. Dois estudos com BB IV no IAM observaram, como dados secundários, proteção contra ocorrência de arritmias supraventriculares, particularmente contra FA (4,5).

Em relação aos efeitos colaterais, a droga mostrou-se segura e bem tolerada. Ocorreu hipotensão em 14 pacientes no grupo tratado contra 2 no controle, sendo facilmente superada com ajuste da dose na maioria das vezes. Tal fato tem sido observado na maioria dos estudos com BB (6). Apenas 04 pacientes tiveram seu tratamento interrompido: 02 por desenvolvimento de IVE, 01 com asma severa e 01 paciente apresentou hipotensão arterial que não reverteu com reposição volêmica. Tais efeitos foram prontamente superados com a suspensão da medicação.

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Conclusão

O BB quado usado por via oral em pacientes infartados se mostrou uma droga segura, diminuiu arritmias supraventriculares, mas não melhorou a evolução intra-hospitalar quanto ao aparecimento de novos eventos isquêmicos.

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Referências

1. The TIMI Study Group: Immediate Versus Deferred B-Blockade Following Thrombolytic Therapy in Patients With Acute Myocardial Infarction. Results of the TIMI II-B Study. Circulation 83:422-437, 1991.
2. Yussuf S et al. Beta-Blockade during and after miocardial infarction. An overview of the randomized trials. Prog Cardiovasc Dis 17:335, 1985.
3. The MIAMI Trial Research Group. Metoprolol in acute myocardial infarction (MIAMI). A randomized placebo-controlled international trial. Eur Heart J 6:199, 1985.
4. Evemy KL, Pentecost BL: Intravenous and oral practolol in acute stages of myocardial infarction. Eur J Cardiol 7:391-398, 1978.
5. Yusuf S, Sleight P, Rossi PRF, et al: Reduction in infarct size, arrhytmias, chest pain, and morbidity by early intravenous beta-blockade in suspected acute myocardial infarction. Circulation 67 (pt2):32-41, 1983.
6. ISIS-1 (First International Study of Infarct Survival) Collaborative group. Randomized trial of intravenous atenolol among 16,027 cases of suspected acute myocardial infarction. Lancet 2:57, 1986.

 

Questions, contributions and commentaries to the Authors: send an e-mail message (up to 15 lines, without attachments) to coronary-pcvc@pcvc.sminter.com.ar , written either in English, Spanish, or Portuguese.

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