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[ Scientific Activity - Actividad Científica ] [ Brief Communications - Temas Libres ]

Potencial Embólico del Flutter Auricular

Garcés Eduardo; Eggers Germán; Sagardia Mauricio; Raposo Luis; Riquelme Herminia; Lanas Fernando*; Schwencke Ana María.

Unidad de Cardiología, Hospital Clínico Regional Valdivia
Facultad de Medicina Universidad Austral de Chile, Valdivia, Chile.
* Facultad de Medicina, Universidad la Frontera, Temuco, Chile.

Abstract
Introducción
Objetivos
Material y Métodos
Resultados
Discusión
Conclusiones

Abstract
Introducción:
El potencial embólico de pacientes en Fibrilación Auricular está definido, sin embargo mucho menos estudiado y claro, es este potencial en pacientes con Flutter Auricular.
Objetivo: Estimar prevalencia de contraste espontáneo (CE) y Trombos (T) en Aurícula Izquierda (AI), variables asociadas y riesgo de embolias en pacientes (pac) con Flutter Auricular (FL).
Método: Estudio prospectivo, con evaluación clínica, electrocardiograma Holter, Ecocardiograma transtorácico y transesofágico (ETE) en 43 pac portadores de FL. Se evaluó presencia de CE y T en cavidades izquierdas, episodios embólicos y asociación de estos hallazgos a variables clínicas y ecocardiográficas.
Resultados: Al ingreso, 9 pac estaban con Aspirina y 5 con Anticoagulantes orales (ACO). Con Insuficiencia Cardiaca 18, Estenosis Mitral (EM) 3 e Insuficiencia Mitral (IM) 19. Quince tenían CE y 5 trombos en AI al ETE. Un pac presentó un Accidente Cerebrovascular probablemente embólico. Se asoció a contraste espontáneo una Fracción de eyección del VI (FE) mas deteriorada 48,1±13,3 vs 57,5±12,8% (p=0,03). Cinco de 15 pac con contraste espontáneo presentaron trombos vs 0 de 28 sin el, RR 4,4 (2,6-7,5) p<0,001. Dos de 3 pacientes con EM presentaron trombos vs 3 de 40 sin ella, RR 9,6 (2,5-36,9) p=0,02 y ningún paciente con ACO evidenció trombos vs 5 de 38 sin ACO, RR 0,12 (0,05-0,27) p<0,0001. Uno de 15 pac con IM moderada a severa tenía contraste espontaneo vs 11 de 28 sin ella, RR 0,11 (0,0-0,97) p=0,03.
Conclusión: El potencial embólico de pacientes con Flutter Auricular se asocia a presencia de función contractil VI más deteriorada y presencia de EM, siendo el tratamiento anticoagulante e IM significativos factores protectores.

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Introducción
Tradicionalmente se le concede al Flutter Auricular (FL) un bajo riesgo de embolía en relación con la Cardioversión eléctrica (CVE), y el American College of Chest Physicians en sus recomendaciones del consenso de 1989 no consideró la anticoagulación como necesaria previo a la CVE de pacientes con FL, sin embargo reportes más recientes, utilizando las técnicas de Ecocardiografía Transesofágica (ETE), han evidenciado una frecuencia variable pero alta de Trombos (TR), y/o Contraste Espontaneo (CE) en la Aurícula Izquierda (AI) de pacientes con FL previo a la CVE, adicionalmente, eventos tromboembólicos en pacientes con FL, están siendo reportados con una frecuencia mayor a lo que en un principio se había estimado.

Objetivos
Basados en los antecedentes previamente decritos, planeamos estudiar el potencial embólico (presencia de TR y/o CE), en pacientes con FL y las variables clínicas y ecocardiográficas asociadas.

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Material y Métodos
Entre Abril de 1997 y Marzo de 1999, se estudiaron en forma prospectiva a 43 pacientes que dieron su consentimiento informado para ingresar al estudio. Solo fueron excluidos aquellos pacientes en quienes no fue posible realizar el ETE o no fue posible visualizar adecuadamente la orejuela izquierda. 32 hombres y 11 mujeres con una edad promedio de 59,9 ± 14,9 años (rango 23 a 83 años), quienes fueron estudiados según protocolo (Fig 1), previo a cualquier intento de cardioversión de la arritmia. Después de ingresado y estudiado, el tratamiento del paciente quedó a criterio del médico tratante y durante el seguimiento se consignó la presencia de embolías, recurrencias de flutter y presencia de fibrilación auricular. El registro Holter se realizó con grabadoras análogas de 3 canales de Marca Circadian, el Ecocardiograma transtorácico y transesofágico se llevaron a cabo en un Ecocardiógrafo VingMed CFM 750 con transductor transtorácico de 3,5 Mhz y transductor transesofágico multiplano de 5 Mhz.. El análisis estadístico se llevo a cabo con el programa Epi Info 5.01, utilizando según sea el caso proporciones, promedios y desviación estándar, T test, Chi cuadrado, test de Fisher y Odds Ratio.

Figura 1

Resultados
Las principales patologías asociadas a la arritmia fueron Hipertensión Arterial en 20 casos, secuelas valvulares de Enfermedad Reumática 8, sin patología conocida 5 y los restantes 10 fueron causas misceláneas. 29 pacientes tenían primer episodio documentado de FL, los restantes 14 tenían en promedio 2,57
± 1.1 episodios previos (entre 1-4). La duración del episodio fue desconocida en 11 pacientes y en los restantes 32 mostró un amplio rango (1 a 3650 días), promedio 297 ± 771 días. 10 pacientes (23%) documentaron Fibrilación Auricular (FA), 3 previo al ingreso, 6 en el holter de ingreso y 1 en el de seguimiento. (Fig 2 ). 9 pacientes ingerían Aspirina y otros 5 Anticoagulantes orales al ingreso. 3 pacientes tenían Estenosis Mitral (EM) predominante y 19 Insuficiencia Mitral (IM) de los cuales 8 catalogadas como leves, 9 moderadas y 2 severas. 15 pacientes evidenciaron al ETE contraste espontáneo en AI y/o orejuela y 5 trombos (Fig 3) y (Fig 4). Los factores asociados a CE o TR en AI se muestran en la tabla 1.

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Figura 2

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Figura 3

 

Figura 4
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Los pacientes con CE tenían una función sistólica del VI significativamente más deteriorada, en los pacientes con TR se evidenció la misma tendencia sin alcanzar significación estadística. La IM moderada y severa fue en nuestra casuística un factor protector de CE, con una tendencia similar en relación con la presencia de TR sin alcanzar significación estadística. Dos de 3 pac con EM predominante presentaron TR en la AI vs 3 de 40 sin ella, constituyéndose la presencia de esta valvulopatía en un factor de riesgo para la presencia de trombos.

Tabla 1.- Factores clínicos y ecocardiográficos asociados a la presencia de trombos
y contraste espontaneo en pacientes portadores de flutter auricular.


F. Eyección = Fracción de eyección del VI, C/Est. Mitral = Con Estenosis Mitral,
C/Ins.Mitral= Con Insuficiencia Mitral, C/Anticoag.= Con Anticoagulantes,
C/Contraste = Con Contraste Espontaneo C/Trombo = Con Trombo.
* OR =9,6 (2.5 – 36.9) + OR= 0.17 (0.02 – 1.19) ** OR= 0.12 (0.05 – 0.27) ++ OR= 4.4 (2.65 – 7.5)

De los 5 pacientes en tratamiento anticoagulante al ingreso ninguno presentó TR, en cambio 5 de 38 pacientes sin él los presentaron, siendo este tratamiento un factor protector de la presencia de trombos no así de la presencia de CE. La presencia de CE resultó ser un factor predictor de la presencia de TR, ya que todos aquellos pacientes que tenían TR, tenían CE vs ninguno de 28 sin él. El antecedente documentado de FA al ingreso, el uso de Aspirina y la presencia de insuficiencia cardiaca, no se asociaron en esta serie a la presencia TR o CE.

24 pacientes fueron sometidos a CVE siendo exitosa en 20 (91%), en 6 se optó por cardioversión farmacológica la cual fue exitosa en 5 casos y en 13 no se intentó la cardioversión por la presencia de trombos, por antecedentes de CVE fallidas o por la cronicidad del flutter. Sólo un caso en el seguimiento alejado presentó un accidente cerebrovascular isquémico presumiblemente embólico.

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Discusión
El uso de la ecocardigrafía transesofágica ha permitido demostrar la presencia de contraste espontáneo y trombos en la AI de pacientes portadores de flutter auricular y este estudio, confirma reportes previos que evidencian una frecuencia alta de estos hallazgos en este grupo de pacientes. En nuestra serie de 43 pacientes consecutivos no seleccionados, 5 casos (11,6%) se presentaron con trombos y 15 (35%) con contraste espontáneo en AI, Orsinelli et al (7), estudiando a 8 pacientes con flutter encontró trombo en uno (12%) y contraste espontáneo en 2 (24%) previo a la CVE, Bikkina et al (8), estudió a 24 pacientes hospitalizados con flutter auricular con ETE, excluyendo a quienes tenían antecedentes de FA, tratamiento anticoagulante o válvulas protésicas, encontrando una prevalencia de trombos de 21% y 8% de contraste espontáneo , Gilligan et al (9), encontró una prevalencia de 12% de trombos en 82 pacientes portadores de FL y disfunción contráctil importante del VI. Black et al en 7 pacientes con flutter auricular detectó 3 (43%) con contraste espontáneo y 1 con trombo (14%) (14), a pesar de las diferencias clínicas en los grupos estudiados la prevalencia de trombos y contraste espontaneo es alta en pacientes con flutter y este punto es relevante, ya que la cardioversión eléctrica considerada como tratamiento efectivo en la conversión del ritmo podría potencialmente asociarse a un riesgo embólico alto.

Inicialmente se consideraba no necesaria la anticoagulación previa a la CVE de esta arritmia (2-3) y avalada por el estudio de Arnold et al (4), quien no reportó eventos embólicos en 122 pacientes sometidos a cardioversión eléctrica por FL de los cuales solo el 26% estaba anticoagulado, sin embargo, este grupo estudiado agrupa una alta proporción de pacientes con arritmia postoperatoria y de reciente comienzo; otros estudios sin embargo, reportan embolías siguiendo a la CVE de pacientes con FL. Metha et al (10), sometió a CVE a 41 pacientes en FL, 2 de ellos anticoagulados y 16 con ETE previo, en 3 pacientes (7%), se desarrollaron episodios neurológicos isquémicos post CVE, Wood et al (11) en un estudio retrospectivo de 86 pacientes encontró una historia de antecedentes embólicos en 12 (14%), Lanzarotti et al (13), estudió la efectividad de la anticoagulación en pacientes con FL sometidos a CVE, en 100 pacientes, de los cuales en 6 casos se documentó un episodio embólico atribuible a una deficiente anticoagulación y en aquellos bien anticoagulado no se registraron embolías. Estos antecedentes hacen relevante determinar las condiciones que predisponen a eventos embólicos a pacientes portadores de FL. La presencia de TR y CE están bien definidos como marcadores de riesgo embólico (15-16), sin embargo su detección requiere de la técnica de ecocardiografía transesofágica, la cual no siempre está ampliamente disponible lo cual hace deseable contar con factores clínicos o ecocardiográficos de superficie que se asocien a estos marcadores. En nuestro estudio la presencia de una función contráctil más deteriorada al igual que los estudios de Bikkina (8) y Gilligan (9) se asoció a estos marcadores, también la presencia de Estenosis Mitral es relevante y no reportada en otros estudios probablemente por la menor prevalencia. La presencia de Insuficiencia Mitral moderada o severa no ha sido un factor estudiado al respecto y en nuestra experiencia se constituyó en un factor protector. El rol protector del tratamiento anticoagulante es bien conocido en la fibrilación auricular no valvular y sobre todo en la asociada a estenosis mitral, menos claro es su rol en el flutter auricular, sin embargo su utilidad está siendo progresivamente puesta en evidencia (13). En nuestra experiencia ningún paciente anticoagulado presentó trombos.

Los fenómenos embólicos en nuestra serie fueron bajos (1 en el seguimiento), a diferencia de las series previamente citadas, sin embargo, tiene el sesgo propio del uso de ETE en todos los pacientes y la inducción terapéutica hacia la anticoagulación efectiva previa a la CVE, en todos aquellos con trombos o considerados de riesgo.

Conclusiones
Nuestros datos confirman la alta prevalencia de TR y CE en pacientes no seleccionados portadores de FL. Una disfunción sistólica del VI más acentuada y la presencia de estenosis mitral se asoció a un mayor potencial embólico, en cambio el tratamiento anticoagulante y el reflujo mitral significativo apuntan en la dirección opuesta.

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Nov/11/1999