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Análisis de la fracción de eyección post trombosis mediante ventriculografía nuclear.

Torres Ruiz Daniel; Estévez Aparicio Eric; Cabrera Gorrín Orlando; Morales Jimeránez Leticia; Osorio Gómez Carlos.

Hospital Universitario "Celestino Hernández"
Santa Clara, Villa Clara, Cuba.

Abstract
Introducción
Metodología
Resultados
Discusión
Conclusiones

Abstract
Introducción: La determinación de la fracción de eyección ventricular izquierda post IAM, es un parámetro muy útil para evaluar los resultados de las opciones terapéuticas utilizadas durante la fase aguda del evento coronario. Objetivos: Determinar la FEVI post IAM en relación con su localización, recanalización de la ARI, tiempo a la aplicación de la trombosis y éxito de la misma.
Material y métodos: Se realizó una ventriculografía nuclear a los 6 meses del IAM, a 83 pacientes tratados con Estreptoquinasa Recombinante Cubana. Se utilizó un marcaje in vivo de los eritrocitos, empleando para el cálculo de la FEVI la vista OAI que mejor definiera el septum interventricular. Resultados: La media de la FEVI del grupo fue de 47%, siendo superior para los IAM de localización inferior (58%) (p< 0,01) respecto a los anteriores (42%), y en estos últimos mayor en los que se obtuvo recanalización de la arteria relacionada con el IAM. Los pacientes trombolizados en las primeras 4 horas tuvieron mejor FEVI (53%) (p< 0,01) que los que se trombolizaron tardíamente (43%). El éxito de la trombosis determinó para ese grupo una FEVI de 53%, superior a los que no reperfundieron (41% ).
Discusión: La determinación de la FEVI post trombosis es importante para evaluar la efectividad de la misma, así como para estratificar riesgos, establecer pronósticos de supervivencia y orientar otras pautas de tratamiento, ya sean farmacológicas o intervencionistas.
Conclusiones: La FEVI fue significativamente mejor en los IAM anteriores en los que se logró la reapertura de la ARI, en los casos trombolizados precozmente, y cuando esta fue exitosa.

Introducción
El tratamiento del infarto miocárdico agudo (AM) con fármacos trombolíticos, ha venido a revolucionar tanto el manejo como la evolución clínica de esta enfermedad en los últimos años, lo que ha modificado sustancialmente el pronóstico de supervivencia de los pacientes afectados. La estrategia perseguida con la aplicación de esta terapéutica, ha sido encaminada a lograr precozmente la recanalización de la arteria ocluida, con reperfusión y oxigenación del territorio miocárdico comprometido, lo que constituye esencialmente, el principal factor contribuyente a la preservación de la función sistólica del ventriculo izquierdo.

La fracción de eyección ventricular izquierda determinada posterior a la trombosis, ha devenido el parámetro con mayor valor predictivo de supervivencia en estos pacientes, siendo general el consenso de que valores de FEVI por debajo del 40%, ensombrecen el pronóstico de sobrevida a corto y a largo plazo, además de asociarse a un mayor número de complicaciones cardiovasculares en el primer año de evolución post IAM.

La ventriculografía nuclear ha resultado ser un método diagnóstico muy eficaz, para la evaluación de la FEVI post trombosis en pacientes que han sufrido un IAM, por su grado de confiabilidad, su carácter reproducible posterior a cualquier intervención terapéutica ,y su relativo bajo coste desde el punto de vista económico. Con este estudio se logra conocer tanto la FEVI global como segmentaria del ventriculo izquierdo, además de permitir el análisis de la motilidad regional o por segmentos de la pared, ayudando a definir la presencia de zonas con dilatación o aneurismas.

Metodología
Se estudiaron un total de 83 pacientes, con el diagnóstico de IAM de 6 meses de evolución y que habían sido tratados con fármacos trombolíticos (Estreptoquinasa Recombinante Cubana) intrahospitalariamente, durante la fase aguda del evento coronario. A todos se les realizó una ventriculografía isotópica en equilibrio en estado de reposo, en el laboratorio de Cardiología Nuclear del Hospital Universitario "Celestino Hernández" de Santa Clara. Para ello se utilizó una técnica de marcaje in vivo de los eritrocitos con pirofosfato de Tc. La adquisición de las imágenes planares, se realizó en una gammacámara tipo Sophy Camera Serie 1000, con colimador multipropósito, sincronizada a el registro de la actividad eléctrica de los pacientes. Para la cuantificación de la FEVI se tomó la vista oblicua anterior izquierda (OAI) donde mejor se visualizara el septum interventricular, definiendose correctamente ambos ventrículos.

Resultados
Con el objetivo de determinar el estado funcional sistólico del ventriculo izquierdo post trombolisis, se estudiaron 83 pacientes con edades mínima, máxima y media de 34, 86 y 52 años respectivamente, siendo del sexo masculino el 68,7% y femenino el 31,3%, blancos el 60,2% y no blancos el 39,8% de la serie. Es significativo señalar que el 89,2% de la muestra se encontraba con edades por encima de los 50 años, lo que corrobora otros resultados que arrojan datos sobre una mayor incidencia de IAM en estas etapas avanzadas de la vida. En contraste solo el 10,8% de los casos estudiados presentaban edades inferiores a los 50 años, lógicamente asociados a una menor presencia de determinados factores de riesgo cardiovascular.

Tabla 1. Características clínicas y demográficas

 

En relación con la topografía del IAM, resultó más frecuente la localización inferior del mismo ( 38,5%), a continuación la anterior (33,7%), múltiple (20,5%) y por último lateral (7,2%). Es significativo señalar que respecto al tiempo a la aplicación del tratamiento trombolítico, el 63,9% lo recibió entre 4 - 8 horas y el 24,1% entre 8 - 12 horas, lo cual ha sido considerado tardío por algunos autores, aunque muchos consideran de gran utilidad su administración aún tardía por sus beneficios sobre el remodelamiento ventricular. En un tiempo inferior a las 4 horas que es donde se obtienen los mayores beneficios de esta terapéutica solo se trombolizaron el 12% de la muestra analizada.

Tabla 2. Aspectos relacionados con el tratamiento trombolítico

Tomando en consideración el cumplimiento de los critérios clínicos de reperfusión no invasivos, se consideró exitosa la trombosis inicialmente en 57 pacientes (68,7%), lo cual resultó significativo (p < 0,05) y estuvo estrechamente relacionado con la precocidad en su administración, tanto es así que el 100% de los casos tratados en las primeras 4 horas del comienzo clínico del IAM, presentaron signos clínicos de reperfusión, lo que también se observó en el 73,6% de los tratados entre 4-8 horas y solo en el 40% de los tratados entre 8-12 horas.

La FEVI global del grupo estudiado osciló en un rango desde una mínima de 31% hasta una máxima de 69%, con una media de 47%, que si bien se encuentra por debajo de los valores considerados como normales, si comporta un mejor pronóstico de supervivencia para estos pacientes y un menor valor predictivo de complicaciones cardiovasculares en el primer año de evolución. Además es necesario tomar en consideración que el 54,2% de nuestra muestra estuvo conformada por grandes IAM de localización anterior y múltiple, cuya extensa área de tejido miocárdico dañado compromete de forma significativa este parámetro de función sistólica.

Tabla 3. Evaluación de la FEVI

 Leyenda. * FEVI - Fracción de eyección ventricular izquierda.

Según la localización, los IAM inferiores (58%) y laterales (56%) mostraron mejor FEVI en relación con los anteriores (42%) y múltiples (50%), los cuales comprometieron mayor extensión de masa muscular; y de acuerdo al éxito del tratamiento trombolítico, se evidenció que en los pacientes en los que se logró la recanalización de la ARI mostraron una mejor FEVI (53%) que en los que este objetivo no se pudo conseguir, independientemente de la localización del IAM.

Al analizar la FEVI post trombosis relacionando la localización del IAM y el éxito del tratamiento fibrinolítico, se observó que para los IAM anteriores la FEVI fue inferior (41%) en los casos en que no se logró la recanalización de la ARI, lo que no ocurrió de igual forma para los IAM inferior, en que no se observó diferencias significativas entre uno y otro grupo. El tiempo a la administración de la fibrinolísis también influyó en los resultados, con FEVI superior en los casos tratados en las primeras 4 horas (53%), con respecto a los tratados entre 4-8 horas (49%) y entre 8-12 horas (43%).

Tope

Discusión
De la precocidad con que se administre el tratamiento trombolítico, y la capacidad del mismo de lograr la reapertura de la arteria culpable del IAM, depende en gran medida la extensión del área de necrosis, la cual constituye el factor fundamental que determina el grado de suficiencia contráctil del ventriculo izquierdo. Ha sido demostrado en múltiples estudios, que en los IAM con un elevado porciento de tejido necrótico, y en los que la recanalización de la arteria relacionada con el IAM no fue exitosa, se presentan mayor número de complicaciones durante la fase aguda del evento coronario, con un aumento de la mortalidad durante el primer año de evolución.

La FEVI determinada posterior a la aplicación del tratamiento trombolítico, es demostrativa entre otras cosas, del estado residual funcional del ventriculo izquierdo, lo que se encuentra muy estrechamente relacionado con el estado de perfusión del territorio miocárdico afectado, y si en el mismo se encuentran células viables en cantidad suficiente como para aportar al gasto cardiaco anterógrado en determinado momento. En los últimos años se le ha dado una gran importancia a la determinación de la FEVI global meses después de realizado el tratamiento trombolítico, habiéndose demostrado en varios estudios un aumento de las complicaciones cardiovasculares y del riesgo de nuevos eventos isquémicos agudos, arritmias y muerte súbita en los pacientes con FEVI inferior al 40%, además de una probabilidad exponencial de incremento de la letalidad.

El éxito de la trombosis sistémica, ha resultado ser un parámetro de inestimable valor en el posterior desempeño sistólico del ventriculo izquierdo, determinado a través de los valores de la FEVI, y sobre todo en aquellos IAM que comprometen gran cantidad de masa muscular miocárdica. En varios estudios se ha observado que los grandes IAM de localización anterior o los que involucran varios territorios aumentan significativamente su FEVI si la trombosis inicial logró la reapertura de la ARI, no siendo así para los que no lo logran, los cuales empeoran progresivamente su comportamiento sistólico, secundario no solo a disminución de la capacidad de contracción de las miofibrillas, sino también a la aparición en algún momento de su evolución de dilatación de las zonas previamente expandidas, como parte del proceso de remodelado VI post IAM.

Conclusiones
Los pacientes a los cuales se le aplicó el tratamiento trombolítico en las primeras 4 horas de evolución del IAM, presentaron una mejor FEVI que los que se trombolizaron más tardíamente. La recanalización de la ARI con reperfusión exitosa del tejido isquémico determinó una mayor FEVI en relación con aquellos donde esto no se logró. Los IAM de localización anterior, en los cuales la trombosis fue efectiva, presentaron mejor FEVI que en los casos con trombosis fallida, no siendo significativa esta diferencia para el resto de las localizaciones del IAM.

 

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Nov/03/1999 


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