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Arritmias ventriculares malignas en pacientes con serología positiva para la enfermedad de chagas, sin disfunción ventricular

Prado Aldo; Dantur Julio; Hasbani Eduardo; Sabaj Alberto; Quintana Roberto; Aguinaga Luis.

Centro Privado de Cardiología
San Miguel de Tucumán, Tucumán, Argentina.

Abstract
Introducción
Objetivos
Material y Métodos
Resultados
Discusión
Conclusiones

Abstract
Introducción: Se ha demostrado, que en uno de los estadios crónicos de la enfermedad de Chagas, la aparición de arritmias ventriculares severas, asociado a la presencia de disfunción ventricular severa.
Objetivos: identificar un subgrupo de pacientes que presentan arritmias ventriculares malignas, con serología positiva para enfermedad de Chagas, sin disfunsión ventricular. Establecer la correlación entre arritmias clínicas, arritmias inducidas y arritmias en el seguimiento. Conocer la respuesta al tratamiento farmacológico, asociado al cardiodesfibrilador implantable en este subgrupo de pacientes.
Métodos: se estudiaron seis pacientes con serología positiva para enfermedad de Chagas en mas de tres muestras, con función ventricular normal, comprobada mediante serie de estudios complementarios, y presencia de arritmias ventriculares malignas documentadas, sin causa reversible comprobada.
Resultados: se analizaron seis pacientes con una edad promedio de 47 años, con diagnóstico de enfermedad de Chagas de mas 10 años de evolución. Con PR largo suprahisiano, bloqueo completo de rama derecha y hemibloqueo anterior izquierdo en cinco de ellos. Todos presentaron arritmias ventriculares malignas documentadas. Fracción de eyección del VI mayor de 55%. Todos presentaron arritmias ventriculares malignas en el estudio electrofisiológico, con mala tolerancia hemodinámica, mostrando correlación entre la arritmia clínica, inducida y durante el seguimiento.
Discusión: no se pudo comparar nuestros resultados con bibliografía similar, sin embargo se hallaron una serie de investigaciones que tratarían de explicar la fisiopatología de estos hallazgos.
Conclusiones: se identificó un subgrupo de pacientes con serología positiva para Chagas, con arritmias ventriculares malignas, sin disfunción ventricular, con alta incidencia de recurrencia, con pobre respuesta al tratamiento farmacológico.

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 Introducción:

Se ha demostrado, que en uno de los estadios crónicos de la enfermedad de Chagas, zoonosis causada por el parásito tropozoario Trypanosoma cruzi, la aparición de arritmias ventriculares malignas, se halla asociado a la presencia de disfunción ventricular severa.
En el presente trabajo, mostramos un pequeño grupo de pacientes, con serología positiva para esta enfermedad, con función ventricular normal, que presentaron arritmias ventriculares malignas sin causa corregible.

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Objetivos:

Identificar un subgrupo de pacientes que presentan arritmias ventriculares malignas, con serología positiva para enfermedad de Chagas, sin disfunción ventricular.
Establecer la correlación entre arritmias clínicas, arritmias inducidas y arritmias en el seguimiento.
Conocer la respuesta al tratamiento farmacológico, asociado al cardiodesfibrilador implantable en este subgrupo de pacientes.
Determinar la recurrencia de arritmias malignas luego de la institución del tratamiento electivo.

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Material y Métodos:

Se estudiaron seis pacientes con serología positiva para enfermedad de Chagas en mas de tres muestras, con función ventricular normal, comprobada mediante serie de estudios complementarios, y presencia de arritmias ventriculares malignas documentadas, sin causa reversible comprobada (isquémica, metabólica, electrolítica, etc.)
La presencia de cardiopatía subyacente se estudió mediante la realización de ecocardiograma doppler, radiocardiograma, cinecoronariografía y estudio electrofisiológico.
Todos los pacientes en estudio fueron tratados con cardiodesfibrilador implantable, dispositivos de tercera generación. El total de pacientes recibieron inicialmente amiodarona(400mg diarios), y en uno de ellos luego se sustituyó por sotalol.

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Resultados:

Se analizaron seis pacientes con una edad promedio de 47 años, con una media de 47 ± 4 años. Con diagnóstico serológico de enfermedad de Chagas de mas 10 años de evolución.
Las alteraciones electrocardiográficas fueron: PR largo suprahisiano en un paciente, bloqueo completo de rama derecha y hemibloqueo anterior izquierdo en cinco de ellos. Todos presentaron arritmias ventriculares malignas documentadas (tabla 1). Ecocardiograma normal con fracción de eyección del VI mayor de 55%, radiocardiograma normal, cinecoronariografía normal. El estudio electrofisiológico mostró taquicardia ventricular monomorfa sostenida en dos casos, y taquicardia ventricular polimorfa, que genera fibrilación ventricular, en los restantes; todos con mala tolerancia hemodinámica. Se descartó el probable mecanismo de entrada rama-rama. Todos presentaron conducción infrahisiana levemente deteriorada(promedio H-V 60 mseg.) Durante el seguimiento, todos mostraron arritmias malignas en un promedio de tiempo de 2 ± 1 meses
(tabla 2), mostrando correlación entre la arritmia clínica, inducida y durante el seguimiento.

Tabla 1
Arritmias ventriculares malignas en relación al cuadro clínico

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Tabla 2
Relación arritmia clínica, inducida, espontánea en el seguimiento

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Discusión:

Numerosos estudios han establecido relación directa entre la presencia de disfunción ventricular severa en pacientes con Chagas, y la presencia de arritmias ventriculares malignas (1, 2, 3, 4). No se ha establecido, de acuerdo a la literatura actual ( no existen grandes series de pacientes con Chagas y CDI), correlación directa entre arritmias clínicas, inducidas y durante el seguimiento, lo cual se encuentra bien caracterizado en pacientes con necrosis miocárdica (5, 6). A diferencia de lo ya establecido para el tipo de arritmias en estos pacientes, hemos observado taquicardia ventricular monomorfa sostenida, y hemos atribuido esto, en parte, a que no se trata de miocardio desorganizado, y con función ventricular normal (7, 8, 9). El índice de recurrencia es similar al reportado en la serie de pacientes con IM y CDI (10). Al analizar eficacia terapéutica farmacológica, hemos encontrado una pobre respuesta en nuestros pacientes, correlacionado con lo mostrado en series de estudios con pacientes con IM (11, 12).
En la presente investigación, hemos incluido dispositivos de tercera generación únicamente, lo que ha permitido establecer con certeza el tipo de recurrencia, y su comparación con el cuadro arrítmico de presentación o el inducido, lo cual era un impedimento en aquellos pacientes con dispositivos, sin capacidad de realización de registros endocavitarios, que generaban dudas a cerca de la naturaleza arrítmica durante la evolución.

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Conclusiones:

Se identificó un subgrupo de pacientes con serología positiva para Chagas, con arritmias ventriculares malignas, sin disfunción ventricular, encontrándose correlación entre arritmia clínica, inducida y durante el seguimiento.
Habría un subgrupo de pacientes, dentro de la miocardiopatía chagásica, con manifestación eléctrica predominante.
Hubo una alta incidencia de recurrencia de arritmias ventriculares malignas, con pobre respuesta al tratamiento farmacológico.
El uso de CDI de tercera generación, permite documentar la incidencia de arritmias ventriculares malignas en el seguimiento.

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Bibliografía:

1. Baretto A.C.; Mady C.; Ianni B.; Arteaga E.; Cardozo R.; da Luz P.; Pileggi F.: relationship between ventricular arrhytmia an d cardiac function in Chagas disease. Arq.Bras. Cardiol.64(6):533-5,1995.
2. Storino R.; Milei J.:enfermedad de Chagas. Ed. Doyma Arg.1994.
3. Espinosa R.; Carrasco H.;Belandria H.; Fuenmayor A.; Molina C.; Gonzalez R.; Martínez O.: Life expentancy analysis in patients with Chagas Disease: prognosis after one decade. Int.J.Cardiol8:45, 1985.
4. Ramos S.; Matturri L.; Rossi L.; Rossi M.: sudden cardiac death in the indeterminate phase of Chagas disease associated with acute infarction of the right carotid body. Int.J. Cardiol. 52(3):265-8,1995.
5. Muratore C.; ravinovich R.; Iglesias R.; Gonzalez M.; Daru V.; Liprandi A.: ICD in patients with Chagas disease: are they different from patients with coronary disease?Pacing Clin. Elect. 20(1-2):194-7,1997.
6. Carrasco H.;Gerrero L.; Parada H.; Molina C.; Vegas C.: ventricular arrhytmia and left ventricular myocardial function in chronic chagasic patients. Int. J. Cardiol 28:35, 1990.
7. Storino R. Op.Cit.
8. SagmminiH.; Kuschnir E.;Evequoz m.; Vera T.; Marin M.: evaluation of severe ventricular arrhytmia in cronic Chagas disease by effort test and holter monitory. Braz.J.Med.Biol.Res. 18:285,1985.
9. Trappe H.; Wenzlaff P.; Pfitzner P.; Fieguth H.: long term follow up of patients with ICD and mild, moderate, or severe impairtment of left ventricular function. Heart 78(3):243-9,1997.
10. Mason J.: efficacy and efficacy testing of sotalol. JACC 33:53-54,1999.
11. Boccker D.; HaverkampW.; Block M.; Borggrefe M.; Hammel D.; Breithardt G.: comparison of d,l sotalol and ICD for treatment of sustained ventricular tachycardia or fibrillation in patients with coronary artery disease. Circulation 94(2):151-7,1996.
12. Greene h.: interactions between pharmacologic and nonpharmacologic therapy. Am.J.Cardiol. 78(4ª):61-6,1996.

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Dic/18/1999