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Gammagrafía con tecnecio-99m-tetrofosmín, adenosina y nitroglicerina, en la evaluación de la cardiopatía isquémica

Peix Amalia; Ponce Felizardo; López Adlin; Llerena Lorenzo; Llerena Luis; Castillo Antonio; García Raymid; Maltas Ana Ma; García-Barreto David

Institute of Cardiology
Havana. Cuba

Abstract
Introducción
Objetivos
Material y Métodos
Resultados
Discusión
Conclusiones

Abstract
Introduccion: Myocardial scintigraphy is a noninvasive test used to evaluate coronary artery disease (CAD) patients, either with physical or pharmacological stress Dipyridamol and adenosine are frequently used for stress.
Objectives: To assess the usefulness of adenosine as pharmacological stress in a
99mTc-tetrofosmin scintigraphy CAD evaluation, as well as the nitroglycerin (NTG) contribution to detect zones with reversible hypoperfusion.
Material and Methods: Sixteen patients with diagnosis of CAD, nine of whom with myocardial infarction (MI), were studied. Three
99mTc-tetrofosmin scintigraphies were performed: after 6 minutes of 140 micrograms/kg/min adenosine infusion, at rest, and after 0.6 mg sublingual NTG. Each patient also underwent a coronary angiography.
Results: Both adenosine and NTG significantly increased heart rate and decreased arterial pressure. There was no significant difference between the number of myocardial segments with reduced uptake in postadenosine and rest images; while NTG made them decrease from 29 to 13 in the infarcted patients and from 13 to 0 in the rest (p < 0,05). Sensibility values according to involved coronary territory were: for LAD artery, 100% in MI patients and 50% in those without MI; for RCA, 75% and 60%, respectively, and for Cx, 66% and 25%.
Discussion: Sensibility and specificity values in infarcted patients were comparable with the previously reported; but in non-infarcted patients sensibility for detection of individual stenosed vessels was low, mainly for Cx and LAD arteries; probably because we performed a planar study. Nitrates increase regional myocardial blood flow in patients with CAD; so, they improved the detection of reversible hypoperfusion in relation with the rest study.
Conclusions: 1)
99mTc-tetrofosmin-adenosine scintigraphy is sensible enough to localize the involved coronary territory in MI patients (mainly with LAD lesions), but not for those without MI with Cx and RCA lesions. 2) Nitroglycerin administration improves the detection of zones with reversible hypoperfusion.

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Introducción: La adenosina, por su efecto vasodilatador directo de arteriolas coronarias, produce una respuesta hiperémica que se encuentra atenuada en regiones dependientes de una arteria coronaria estenótica y, por tanto, es responsable de un flujo coronario heterogéneo que contribuirá a la identificación de defectos de perfusión en la gammagrafía (gg) de perfusión miocárdica.

Los compuestos marcados con tecnecio99m (Tc99m), como los isonitrilos (metoxi-isobutil-isonitrilo: MIBI), teboroxime y tetrofosmín, no redistribuyen, por lo que sobrestiman el área de necrosis. Esto hace que sean menos útiles que el talio201 (Tl201) para la determinación de hipoperfusión reversible, por lo que se ha desarrollado una serie de métodos que permiten solucionar esto, dentro de los que se encuentra la administración de nitratos, los que producen disminución de precarga y postcarga por vasodilatación de arteriolas y venosa selectiva, así como aumento de flujo colateral distal a una arteria coronaria ocluida.

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Objetivos: Conocer la utilidad de la infusión de adenosina como estrés farmacológico en una gg con Tc99m-tetrofosmín para la evaluación de la cardiopatía isquémica (CI), así como valorar el aporte de la nitroglicerina (NTG) en la detección de zonas con hipoperfusión reversible.

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Material y Métodos:  Se estudiaron 16 pacientes (13 hombres y 3 mujeres), con edad media de 53 ± 9 años. De ellos, 9 tenían infarto del miocardio (IM) confirmado (6 anterior y 3 inferior). A todos se les hizo una gammagrafía de perfusión miocárdica con Tc99m-tetrofosmín con empleo de adenosina como estrés y administración de NTG en reposo y una coronariografía, separadas no más de 30 días.

Gammagrafía de perfusión miocárdica: Primer día: administración de adenosina a razón de 140 microgramos/kg/min durante 6 minutos, con control de frecuencia cardíaca (FC), presión arterial (PA) y trazo electrocardiográfico (CM5); inyección de 25 mCi de Tc99m-tetrofosmín y adquisición de imágenes de estrés una hora después de la inyección. Segundo día: inyección de 8 mCi de Tc99m-tetrofosmín y adquisición de imágenes en reposo una hora después. Luego de 4 horas, administración de 0,6 mg de NTG sublingual con control de FC y PA durante 15 min, con una segunda inyección de 25 mCi de Tc99m-tetrofosmín y adquisición de imágenes de reposo - NTG una hora después.

Las imágenes de perfusión se adquirieron en las vistas anterior, oblicua anterior izquierda (OAI) de 450 y lateral de 700. Posteriormente, se hizo un análisis cualitativo de la perfusión con escala de 4 puntos desde 0: captación ausente o severamente disminuida, hasta 3: captación normal.

Se consideró segmento con hipoperfusión reversible aquel que mostró un defecto de captación en la imagen con Tc99m-tetrofosmín-adenosina que desapareció o mejoró en reposo o post-NTG.

Estudio hemodinámico: A todos los pacientes se les realizó coronariografía selectiva bilateral por el método de Judkins. Para el cálculo de la estenosis se midió el diámetro del vaso en la zona de estenosis y se comparó con el del vaso supuestamente sano en el sitio previo a esta. Se consideró significativa la reducción de la luz vascular en el 70% o más, en una o más arterias principales.

Análisis estadístico: Los valores se expresaron como la media ± desviación estándar (x ± D.E.). Las variables continuas se analizaron utilizando la t de Student y las discretas con el test de chi cuadrado. Un valor de p < 0,05 se consideró significativo. Se consideraron verdaderos positivos (VP) aquellos pacientes cuya gg fue positiva y en la coronariografía tuvieron estenosis significativa en la arteria que irrigaba el territorio con defecto de captación en la gg; mientras que los verdaderos negativos (VN) fueron aquellos individuos con gg negativa y coronariografía sin estenosis coronaria significativa.

Los falsos positivos (FP) fueron aquellos pacientes positivos en la gg sin estenosis significativa de la coronaria correspondiente al territorio afectado en la gg; mientras que los falsos negativos (FN) fueron aquellos con una gg negativa que en la coronariografía presentaron estenosis significativa de algún vaso.

A partir de estos datos se hicieron los cálculos siguientes: Sensibilidad = VP / (VP + FN) / Especificidad = VN / (VN + FP) / Valor predictivo positivo = VP / (VP + FP) / Valor predictivo negativo = VN / (VN + FN)

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Resultados: En las tablas I y II se presentan los datos del comportamiento hemodinámico postadenosina y post-NTG, respectivamente. En ambos casos la FC aumentó significativamente y la PA mostró tendencia a la disminución.

En cuanto a la presencia de hipoperfusión reversible, entre los pacientes infartados, de 29 segmentos hipocaptantes en el estudio con adenosina, un 27% mostró mejoría con el reposo, cifra que se duplicó post-NTG (p < 0,05 en relación con el estudio de estrés). Entre los no infartados, de 13 segmentos hipocaptantes, en el 54% de los casos desapareció el defecto con el reposo, cifra que aumentó al 100% post-NTG (figura 1).

En la tabla III se muestran los resultados de la gg según el territorio coronario afectado, con una sensibilidad para la localización de este que fue superior en el caso de los pacientes infartados con lesiones de la arteria descendente anterior (100%). Entre los no infartados hubo una baja sensibilidad, principalmente en aquellos con lesiones en el territorio de la circunfleja y de la coronaria derecha (25% y 60%, respectivamente); así como una especificidad del 100%. El valor predictivo positivo fue del 100% en todos los casos sin IM y en los infartados con lesiones de la descendente anterior.

Tabla I. Comportamiento hemodinámico postadenosina

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Tabla II Comportamiento hemodinámico postnitroglicerina

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Figura 1

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Tabla III  Resultados de la gammagrafía según el territorio coronario afectado

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Discusión:  La adenosina produce un ligero aumento de la FC y una disminución de la PA sistólica y diastólica, aunque en nuestros pacientes la disminución de la PA sistólica no fue significativa.

Existe una sensibilidad similar para la detección de la CI si se comparan la adenosina y el ejercicio en una gg con Tl: En un ensayo multicéntrico se obtuvo una concordancia del 91% para la detección de enfermedad en el territorio de la arteria coronaria descendente anterior (DA); 94% en el de la circunfleja (Cx) y 90% en el de la coronaria derecha (CD). Más recientemente Cuocolo et al, en una gg con Tc99m-tetrofosmín, observaron una concordancia para la identificación del defecto de perfusión en el 90% de los segmentos analizados.

Lumbreras et al, en una gg con Tc99m-tetrofosmín y adenosina, obtuvieron un 88% de sensibilidad y 86% de especificidad para la DA; 75% y 100%, respectivamente, para la Cx y para la CD, 100% en ambas.

En nuestro estudio, entre los pacientes infartados, los valores de sensibilidad y especificidad fueron comparables con los reportados; no así entre los que no tenían antecedente de IM, donde los valores de sensibilidad para la detección de lesiones en vasos individuales fueron bajos, principalmente en el caso de la Cx y de la DA. En esto pudo influir el hecho de que no empleamos cuantificación ni técnica SPECT en nuestro estudio, lo que, si bien no mejoraría la especificidad, sí podría ofrecer una mayor sensibilidad.

Aunque el Tc99m-tetrofosmín es de similar utilidad que el Tl201 en la detección de CI, puede subestimar la presencia y la extensión de miocardio viable porque, como otros compuestos marcados con tecnecio, el tetrofosmín ha sido considerado un trazador de flujo más que de viabilidad. Pero esto ha sido discutido en los últimos años y, de hecho, la administración de NTG incrementa la detección de hipoperfusión reversible aumentando el flujo, lo que está de acuerdo con nuestros resultados en el presente estudio, donde la cifra de segmentos hipocaptantes en la gg con adenosina que mejoraron post-NTG se duplicó en relación con el estudio en reposo entre los pacientes con IM.

Existe evidencia experimental de que la captación y retención de sestamibi requiere la integridad de la membrana celular y la existencia de viabilidad celular, así como de que el miocardio necrótico es incapaz de extraer el trazador. Pero la captación de este en áreas de flujo reducido y viabilidad parcialmente afectada parece estar más influenciada por el flujo sanguíneo que por la muerte celular. Por otra parte, los territorios con hipoperfusión crónica en reposo pueden tener una reserva de flujo coronario que se pondría en evidencia por estimulación farmacológica. Todo esto puede aplicarse también al tetrofosmín por ser un compuesto marcado con tecnecio.

Derebek et al encontraron un 91% de concordancia entre Tl-reinyección y Tc99m-tetrofosmín luego de administrar dinitrato de isosorbide. Flotats et al 36 obtuvieron resultados similares con el uso de NTG sublingual; en un trabajo anterior, nosotros encontramos una hipoperfusión miocárdica reversible equivalente entre Tc99m-tetrofosmín + NTG y Tl-reinyección, todo lo cual nos sirvió de apoyo para la adición de NTG al protocolo habitual de la gg con adenosina - reposo, con el propósito de incrementar la detección de hipoperfusión reversible.

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Conclusiones:
1. La gammagrafía con Tc
99m-tetrofosmín y adenosina es sensible para la localización del territorio coronario afectado en pacientes con infarto del miocardio (principalmente con lesiones en el territorio de la DA), no así para los no infartados con lesiones en el territorio de la circunfleja y de la coronaria derecha.

2. La adición de NTG mejora la detección de zonas con hipoperfusión reversible.

 

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Update
Oct/30/1999