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Comparación entre el grado de regurgitación mitral detectada por ventriculografía nuclear y por ecocardiograma Doppler

Peix Amalia; Ponce Felizardo; López Adlin; Prohías Juan; Abreu José; Barrera José; Cárdenas R; Maltas Ana Ma

Instituto de Cardiología y Hospital Hermanos Ameijeiras, La Habana, Cuba


Introducción
Objetivos
Material y Métodos
Resultados
Discusión
Conclusiones

 

Introducción:

El diagnóstico de la insuficiencia mitral se basa en los datos del examen físico; pero el momento óptimo para la intervención quirúrgica continúa siendo motivo de controversia. Se acepta que la fracción de eyección de ventrículo izquierdo (FEVI) es un mal indicador de función ventricular en estos pacientes y que valores en los límites inferiores de la normalidad representan importantes alteraciones de la función contráctil. La valoración evolutiva del comportamiento de los volúmenes telediatólico (VTD) y telesistólico (VTS), así como de la fracción de regurgitación (FR) puede ayudar a precisar el tiempo adecuado para la cirugía.
La FR está directamente relacionada con la severidad de la insuficiencia valvular. El grado de severidad de una lesión regurgitante se mide habitualmente en forma cualitativa a través de la ventriculografía de contraste, o cuantitativamente mediante el cálculo de la FR durante el cateterismo cardíaco. Actualmente, el ecocardiograma Doppler con mapeo a color incluido, permite también calcular la severidad de la regurgitación y la FR.
La evaluación de la regurgitación valvular del lado izquierdo por ventriculografía nuclear (VN) se basa en la relación de conteos entre las regiones de interés delimitadas sobre los ventrículos izquierdo y derecho en la imagen paramétrica del volumen sistólico (VS) o en otra equivalente, ya que, en ausencia de regurgitaciones o cortocircuitos, el VS de ambos ventrículos tiene que ser igual. Si existe una regurgitación valvular izquierda, el VS del ventrículo izquierdo será superior al del ventrículo derecho (VD) y la relación entre ambos volúmenes será proporcional a la regurgitación. La principal limitación de este método es la superposición de estructuras cardíacas, lo que puede mejorar con el análisis factorial de la VN, el que permite separar en imágenes las diferentes estructuras anatómicas de acuerdo con su comportamiento dinámico, incluso cuando existe superposición espacial entre ellas.
Con la acción de un vasodilatador periférico que reduce la postcarga, la regurgitación mitral debe reducirse también. Esto puede lograrse con la administración de nisoldipina, un bloquedor de canales de calcio de segunda generación con acción vascular selectiva.

Objetivos:

Validar este método radioisotópico para calcular el índice de regurgitación (IR), comparándolo con los resultados del ecocardiograma Doppler y el análisis del comportamiento hemodinámico postnisoldipina.

Material y Métodos:

Se incluyeron 18 pacientes a quienes se les hizo una ventriculografía nuclear (basal y una hora después de la administración oral de 5 mg de nisoldipina), así como un ecocardiograma Doppler en las 48 horas siguientes. Las características de los pacientes se presentan en la tabla 1.

TABLA I
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Criterios clínicos de severidad de la insuficiencia mitral: Ligera: clasificación funcional grado I de la NYHA; soplo sistólico (SS) apical, regurgitante, grados I-III/VI, sin sobrepasar el 2 ruido; ausencia de 3er ruido; telecardiograma: índice cardiotorácico normal o muy ligero aumento de cavidades izquierdas; electrocardiograma (ECG): normal o con ligeras alteraciones de la onda P.

Moderada: clasificación funcional grado II NYHA; SS holosistólico apical, regurgitante, grado III-V/VI, que frecuentemente sobrepasa el 2 ruido; presencia de 3er ruido y de arrastre apical de baja frecuencia; telecardiograma: moderada cardiomegalia a expensas de las cavidades izquierdas; ECG: crecimiento variable de cavidades izquierdas.

Severa: clasificación funcional grados III-IV NYHA, con manifestaciones de insuficiencia cardíaca izquierda y derecha; SS holosistólico apical, regurgitante, con 3er ruido (ritmo de galope) y arrastre de baja frecuencia; telecardiograma: marcado crecimiento a expensas de cavidades izquierdas; ECG: marcado crecimiento de cavidades izquierdas, con alteraciones del segmento ST y de la onda T. La fibrilación auricular es frecuente.

Ventriculografía nuclear: Se realizó con una cámara gamma digital TOSHIBA, en la OAI a 35 grados.

Como radiofármaco se emplearon eritrocitos marcados in vivo con 17 MBq de tecnecio-99m (Tc-99m) por kg de peso corporal. En la serie de imágenes se realizó un suavizado espacial y temporal y se obtuvo la curva de actividad-tiempo ajustada, a partir de la cual se calculó la FEVI por el método estándar.

El VTD se calculó a partir de la imagen del ventrículo izquierdo en telediástole por el método de Simpson. El VTS y el VS se calcularon usando las fórmulas siguientes:

VTS = (1 – FEVI) x VTD y VS = VTD – VTS

Se obtuvieron dos imágenes factoriales empleando el algoritmo de DiPaola: una correspondiente a los ventrículos y la otra a aurículas y grandes vasos. Se delimitaron dos regiones de interés tomando como referencia la imagen factorial de los ventrículos: una sobre el VI y la otra sobre el VD. El índice de regurgitación (IR) se calculó entonces con la fórmula siguiente: IR = conteos en VI / conteos en VD

El valor normal del IR: 1,3 ± 0,8 se obtuvo de un grupo de control de 15 sujetos sin evidencia de valvulopatía por examen físico, ECG, telecardiograma y ecocardiograma. Se consideraron los siguientes grados de severidad de la regurgitación valvular: ligera: de 1,3 a 1,7; moderada: de 1,8 a 2,2; severa: ³ 2,3

Ecocardiograma Doppler: los ecocardiogramas se realizaron con un equipo SIM 7000 CFM con un transductor de 2,5 MHz y registro de la derivación DIII del ECG para sincronizar las fases del ciclo cardíaco.

Los criterios ecocardiográficos de severidad de la insuficiencia mitral fueron los siguientes:

Ligera: profundidad de detección de la señal de insuficiencia mitral de 1,5 cm medida desde el plano del anillo mitral; área de turbulencia de hasta 1 cm2 calculada en el plano de 4-cámaras de acuerdo con la fórmula: Base x Altura del Jet / 2 (cm2)

Moderada: profundidad de la señal entre 1,5-3 cm desde el plano valvular; área de turbulencia de 1-3 cm2.

Severa: profundidad de la señal mayor de 3 cm desde el plano valvular; área de turbulencia mayor de 3 cm2.

Todos los criterios anteriores se evaluaron también de acuerdo con la teoría del momentum de la segunda Ley de Newton, siguiendo las recomendaciones del panel de expertos de la Sociedad Americana de Ecocardiografía.

Análisis estadístico: los valores se expresaron como la media ± D.E. Las variables continuas se analizaron usando la prueba de suma de rangos con signo de Wilcoxon. Se consideró significativa una p<0,05.

Para evaluar la concordancia entre la severidad de la insuficiencia mitral calculada por VN vs ecocardiograma Dopler y vs la evaluación clínica se aplicó la prueba de kappa. Un valor de kappa <0,20 representó una pobre concordancia; de 0,21-0,40, ligera; de 0,41-0,60, moderada; de 0,61-0,80, buena y de 0,81-1,00, excelente.

Resultados:

La tabla 2 muestra la respuesta hemodinámica a la nisoldipina. Mientras que la frecuencia cardíaca (FC), el VTD y el VS no cambiaron significativamente, la presión arterial (PA), así como la FEVI y el VTS, disminuyeron significativamente. El IR también disminuyó (p<0,05).

 

TABLA 2
COMPORTAMIENTO HEMODINAMICO ANTES Y DESPUES DE LA NISOLDIPINA

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La concordancia entre el grado de severidad de la insuficiencia mitral determinada por VN y por ecocardiograma Doppler fue mayor en los grados moderado y severo. En total fue del 78% (14/18 pacientes), para un valor de kappa de 0,66 (buena concordancia, con un intervalo de confianza del 95% de 0,38-0,94) (figura 1). La figura 2 muestra que la concordancia observada entre el IR por VN y por evaluación clínica fue del 67% (12/18 pacientes), para un valor de kappa de 0,48 (concordancia moderada, con un intervalo de confianza del 95% de 0,14-0,82). Como en la figura 1, la concordancia fue mayor en los grados moderado y severo de insuficiencia mitral.

Figura 1
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Figura 2

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Discusión:

Aunque el ecocardiograma Doppler es menos costoso, más fácilmente aplicable al paciente y ampliamente utilizado en la detección de insuficiencia mitral y en la semicuantificación de su severidad durante estos últimos años, es menos reproducible que la VN. Además de esto, la VN puede ser útil en aquellos pacientes con ventana acústica deficiente.
El análisis factorial permite una adecuada separación de las estructuras cardíacas, de forma tal que puede calcularse el IR considerando únicamente los ventrículos.
La nisoldipina produce una vasodilatación arterial periférica con disminución consecuente de la postcarga y de la presión telediastólica del ventrículo izquierdo, así como una reducción de la PA. El aumento de la FEVI y la tendencia a la disminución del VTD pueden explicarse por la reducción de la postcarga.
La nisoldipina causa también una disminución del VTS, lo que podría relacionarse con la mejoría del funcionamiento cardíaco. La disminución del IR postnisoldipina es perfectamente explicable por la reducción de la postcarga debida a la acción vasodilatadora arterial de la droga.
Aunque ambas fueron adecuadas, la concordancia entre la severidad de la insuficiencia mitral determinada por VN vs eco fue mejor que vs la evaluación clínica (78% vs 67%, respectivamente). Esto podría estar influenciado por el hecho de que tanto la VN como el eco Doppler son métodos que permiten una valoración semicuantitativa de la regurgitación; mientras que la evaluación clínica está dada por la combinación de varios factores, algunos de ellos subjetivos, como la sintomatología del paciente. De todas formas, cuando la regurgitación es realmente importante (grados moderado y severo), la concordancia mejora.

Conclusiones: El cálculo del índice de regurgitación por análisis factorial en una ventriculografía nuclear, constituye un método adecuado para la valoración semicuantitativa de la severidad de la insuficiencia mitral. Esto no significa en modo alguno que sustituya al ecocardiograma, pero representa una segunda opción en aquellos casos con ventana acústica inadecuada o en los que se requiera de una segunda opinión.

 

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