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Revascularización multivaso en cirugía coronaria sin circulación extracorpórea. Abordaje quirúrgico de todas las arterias coronarias.

Lara Juan; Cordera Silvia; Moreno Teodoro,
Alvarez Miguel; Abdallah Abdul; Calleja Manuel;
Santalla Antonio, Lopez-Checa Salvador.

Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. España.

Abstract
Introducción
Objetivos
Metodo
Resultados
Discusión
Conclusiones
Bibliografía

Abstract
Introducción: La cirugía de revascularización coronaria sin circulación extracorporea (CEC), ha resurgido con fuerza en los últimos años y tiende a crecer tras haber estado limitada por la dificultad de acceder a las arterias coronarias de la cara posterior del corazón.
Objetivos: Revisar nuestra experiencia en cirugía coronaria sin CEC por esternotomia media (OPCAB) y por toracotomia izquierda (MIDCAB)ó (LAST) y valorar los resultados frente a cirugía de revascularización coronaria convencional.
Material y Métodos: De 75 pacientes operados sin CEC, hubo 73 OPCAB y 2 MIDCAB por LAST; iniciamos nuestra experiencia con enfermos de uno ó dos vasos y en la actualidad realizamos de rutina OPCAB en todos los pacientes independientemente del numero de injertos ó la naturaleza de los mismos.La técnica empleada fue, apertura lateral del pericardio(Benetti),maniobras de Trendelenburg, rotación derecha de la mesa, puntos de Lima , apertura de pleura y pericardio derecho según Hart, estabilización regional con CTS y OctopusII, shunts, intracoronarios ó desde aorta, pocas drogas inotropicas, no betabloqueo y mantenimiento de la normotermia.
Resultados: En 40% se realizaron tres ó más injertos coronarios (1-5), en los últimos 55 pacientes no se utilizaron criterios de exclusión para OPCAB, la mortalidad se relacionó con carácter de la cirugía, grado funcional y el score de Parsonet modificado.
Discusión: Los resultados obtenidos están en rango con la cirugía de revascularización con CEC, y creemos que tras la necesaria curva de aprendizaje los resultados pueden mejorar.
Conclusiones : La cirugía de revascularización multivaso en CEC actualmente es una técnica competitiva con la cirugía de revascularización convencional con CEC y cardioplegia.

Tope

Introducción:

La cirugía de revascularización coronaria, tras distintos hitos históricos, nace con el corazón latiendo, pero desde 1967 con el trabajo del Dr. Favaloro en la Cleveland Clinic, la expansión de la cirugía coronaria en circulación extracorporea(CEC) es creciente, desarrollándose con el corazón parado, y protegido con cardioplegia en un campo quirúrgico sin sangre. En los últimos años, la cirugía coronaria sin CEC (Off Pump Coronary Artery Bypass) ó OPCAB(4) resurge con fuerza (1,2) tras haber estado limitado su crecimiento por la dificultad de acceder a la cara posterior del ventrículo izquierdo(11). Varias publicaciones en USA, documentando en estudios comparativos de OPCAB y CEC una mejor protección miocardica a favor de la OPCAB generan un "revival" por la cirugía coronaria sin CEC(1,2,3).

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Objetivo:

Desde un principio, tuvimos como objetivo, la revascularización completa multivaso OPCAB, sin criterios de selección, incluyendo reoperaciones, no obstante éramos conscientes de un necesario periodo de aprendizaje, con pacientes con enfermedad de uno y dos vasos, antes de iniciar la revascularización multivaso (iniciada a partir de los primeros 25 pacientes) usando como injertos ambas arterias mamarias(secuenciales, injertos libres, en T), arteria radial (en T con mamaria izda, etc...)y vena safena; el numero de injertos utilizado, osciló de uno a ocho.

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Método:

Iniciamos nuestra experiencia con revascularización coronaria sin CEC, en Junio de 1997, ilusionados con las potenciales ventajas de esta técnica(1,6,7,8,9)que podrían evitar los aspectos nocivos de la circulación extracorporea(5). Hasta Febrero de 1999 solamente se operaron 25 pacientes en una etapa preestabilizadores con una media de 1.5 injerto/paciente. De Febrero de 1999 a Agosto de 1999 otros 53 pacientes fueron operados sin criterios de selección. La estrategia quirúrgica utilizada fue, primero, la exposición del territorio a revascularizar; la DA y Diagonales fueron expuestas con la ayuda de gasas en la cara posterior, la CD y sus ramas DP y Pl en general fueron suficientemente expuestas con maniobras de Trendelemburg y rotación a la derecha de la mesa quirúrgica, las OM y CX se expusieron básicamente con puntos de Lima y en algún caso con bridas a la Calafiore(10), usando de forma habitual las maniobras de Trendelemburg, rotación derecha de la mesa, a veces extrema, y en los casos en que no fue suficiente, por cardiomegalia, etc... utilizamos la apertura de la pleura derecha y del pericardio hasta vena cava inferior como preconiza J Hart (11), creemos importante, no basar la exposición en el estabilizador. La estabilización regional la obtuvimos con estabilizadores comerciales CTS (opcab, última) y Octopus II. Para el control del flujo coronario, utilizamos vesselloops y un soplador de CO2. Los shunts proporcionan un campo seco, disminuyen la isquemia regional, su eficacia es observable a través de la normalización del ST, y nos evitan tener que correr con las anastomosis(11). Nuestra táctica quirúrgica se inicia con el establecimiento del numero de vasos a revascularizar, utilizamos heparina a dosis de 2 mg/kg. usamos preventivamente un marcapasos si hay tendencia a la bradicardia y actualmente usamos aprotinina en todos los casos en general a dosis de 2 millones, pero en algunos casos 3 ó 6 millones. La irrigación del corazón con suero salino caliente es importante para evitar los espasmos coronarios. Empezamos con mamaria izquierda a DA, evitando placas de calcio y perforantes, anastomosis de mamaria a diagonal antes de DA en secuenciales, en injertos con vena safena valoramos la conveniencia de hacer primero las anastomosis proximales a la aorta, seguimos con la CD ó sus ramas DP y Pl, las marginales y CX en último lugar sí CD ó DP no arritmogénicas. Utilizamos shunt intracoronario si flujo anterogrado es importante y shunt aorto-coronario si hay poco flujo con inestabilidad hemodinamica(11), utilizamos suturas de prolene de 8 ceros en injertos de mamaria y 7 ceros para los injertos con vena safena.

El manejo de la inestabilidad hemodinamica, es un capítulo de gran importancia (13). Es importante mantener al paciente en normotermia para lo cual el uso de manta térmica, líquidos y sueros calientes así como intercambiador de calor en la vía aérea son muy útiles. La posición de Trendelemburg aumentando la precarga y la rotación de la mesa quirúrgica a la derecha, dejando caer el corazón en el hemitorax derecho son muy útiles. La apertura de la pleura derecha y del pericardio hasta vena cava inferior (11) así como la elevación de la rama derecha del separador ayuda. No se colocan puntos en el pericardio derecho. El uso por anestesia de drogas inotropicas, vasodilatadores, bloqueantes de los canales del calcio, cargas de volumen, etc... (13) en coordinación con el cirujano, permite el abordaje de todas las arterias coronarias.

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Resultados:

De 78 pacientes OPCAB, 32 fueron multivaso (tres ó mas injertos), 14% fueron mujeres, 3 reoperados, edad media de 61 años (30-76), el 25% ó 20 pacientes fueron urgentes, el score medio de Parsonet modificado fue 2.2 (0-13), 65 pacientes(83%) en grado funcional 3 ó 4 CCCV, 10 pacientes(13%) con enfermedad del tronco coronario izquierdo (40-95%), la fracción de eyección media fue del 60% (25-88%) siendo en 12 pacientes menor del 50%, en 26 pacientes(33%) los lechos fueron considerados regulares ó malos, los factores de riesgo mas frecuentes fueron, hipertensión arterial, y tabaquismo, en 5 pacientes existió enfermedad vascular periférica y/ó carotídea. El balón de contrapulsación intraaortica se utilizó en 7 pacientes(9%) en 4 casos preoperatoriamente y en 3 per ó postoperatoriamente. En 78 pacientes OPCAB hubo 191 injertos con una media global de 2.45 injertos/paciente, en 32 pacientes multivaso la media fue de 3.7 injertos/paciente, y en 46 pacientes de uno ó dos vasos la media fue de 1.5 injertos/paciente. La media de injerto arterial por paciente fue de 1.37 injertos/paciente, todos menos uno recibieron por lo menos una arteria mamaria y en 11 pacientes dos mamarias, 5 pacientes recibieron injertos de arteria radial y en 20 pacientes se realizaron injertos secuenciales de arteria (2-7) ó de vena safena (2-4). Todos los territorios coronarios fueron injertados, DA(77), Diagonal(26), Bisectriz(5), Obtusa marginal(38), CX(3), CD(24), DP(11), PL(6), Aguda marginal(1) y se utilizó shunt en el 53.8% de los casos(42 pacientes) la mayoría de las veces intracoronario. Hubo fibrilación auricular en 9 casos (11.5%), stroke en 2 casos(2.6%), se realizó MIDCAB en 2 casos, utilizamos drogas inotropicas en el 28.2% (22 pacientes), el tiempo medio de intubación endotraqueal fue de 11.4 horas(81%< de 12h, 8 pacientes>24h)y la estancia media postoperatoria fue de 9.5 días(rango de 38) y el 50% < de 7 días.

El sangrado medio total fue de 574 cc (145-3600 en un paciente de MIDCAB), el 91%< de 900cc y 7 pacientes > de 1000 cc; hicimos dos grupos uno de 17 pacientes sin aprotinina con un sangrado medio de 940 cc y otro de 61 pacientes con aprotinina y un sangrado medio de 381cc.

La mortalidad global fue de 5 pacientes(6.4%), la mortalidad en enfermos programados de 1/57 pacientes (1.7%) y en pacientes operados de urgencia la mortalidad fue de 4/16 (25%), no hubo mortalidad en los últimos 28 pacientes.

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Discusión:

La mortalidad se relacionó con el carácter de la cirugía 4/5 exitus, con el grado funcional (todos en grado 3 ó 4 CCCV y con el índice de Parsonet modificado (media global de 2.2 frente a 7.2 en los exitus)
Se utilizó un flowmeter transonic para la comprobación del flujo a través de los injertos, pero no en los casos iniciales; creemos que es una herramienta de gran utilidad en la detección de problemas en las anastomosis. Tras comprobar un menor sangrado en el grupo con aprotinina, a partir de los primeros 17 casos establecimos su uso como hacemos rutinariamente en la cirugía convencional.

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Conclusiones:

La cirugía coronaria sin CEC(OPCAB), es una técnica segura y con unos resultados en esta serie inicial, en rango con la cirugía de revascularización convencional y con enormes posibilidades de mejora con mínima selección previa.

El abordaje de la cara posterior, con técnica adecuada, nunca es un obstáculo, siendo no obstante mas demandante desde el
punto de vista anestésico y quirúrgico.

La cirugía multivaso sin CEC es una alternativa real, que pretende, con grandes posibilidades, ser una alternativa práctica a la cirugía de revascularización convencional en CEC.

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Exposición de diagonal con estabilizador CTS                               Exposic. DA , shunt intracoronario, veseloop

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LIMA –DA con shunt CTS intracoronario                                                               CD con shunt intracoronario

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                                        Puntos de Lima                                                                          Puntos de Lima en pericardio posterior

                                    

Bibliografía

1. Pfister AJ, Zaki MS, Garcia JM, et al. Coronary artery bypass without cardiopulmonary bypass. AnnThorac Surg.1992;54:1085-1092.
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3. Westaby S. Less-Invasive Coronary Artery Surgery. Buxton,Frazier,Westaby ed. Ischemic Heart Disease Surgical Management. 1999.
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5. Roach GW, Kanchuger m, Mora C, et al. Adverse cerebral outcomes after coronary bypass surgery. N Engl J Med 1996;335(25):1857-1863.
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9. Buffolo E, de AndradeCS, Branco JN, Teles CA, Anuiar LF, Gomes WJ. Coronary Artery Bypass Grafting whitout cardiopulmonare bypass. Ann Thorac Surg.1996;61:63-66.
10. Calafiore AM, Giammarco GD, Teodori G, Mazzei V, Vitolla G. Recent avances in multivessel coronary graffting without cardiopulmonary bypass. HS Forum vol I tissue 1.1998
11. Hart J, Spooner T, EdgertonJ, Milsteen SA. Off-pump multivessel coronary artery bypass utilizing the Octopus tissue estabilization sistem: Inicial experiencein 374 patients from tree separate centers.HS ForumVol2 Issue 2 .1999.
12. Arom KV, .Recent advances in multivessel coronarygrafting without cardiopulmonary bypass. HS Forum VolI,tissue 1 .1998.
13. Nierich Ap. Anesthesia in beating heartCABG surgery. Tolochemaz. Swizerland;Medtronid Europe SA. 1998.

 

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Update
Nov/03/1999