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[ Scientific Activity - Actividad Científica ] [ Brief Communications - Temas Libres ]

Embolias pulmonar, sistêmica paradoxal e trombose venosa profunda.

Del Castillo José Maria; Orlandi Fábio; Capellini Luis Fernando; Grossmann Rosana; Nakajima Eliza; Hublard Ernesto Luiz; Cortese Marcelo.

Instituto de Cardiologia de São Paulo - Hospital Santa Paula.
São Paulo, Brasil

Abstract
Introducción
Objetivos
Material y Métodos
Resultados
Discusión
Conclusiones

Abstract
Objetivo: Pesquisar ecos anômalos intracardíacos en pacientes portadores de TVP com suspeita de EP e determinar, pela ecocardiografia transesofágica (ETE) o risco de embolia paradoxal pela observação do foramen oval.
Material e métodos: Foram estudados pela ETE 22 pacientes portadores de TVP com sinais clínicos de EP, 16 do sexo feminino e 6 do masculino, média etária de 59 anos. Foi pesquisada presença de material anômalo nas cavidades cardiacas e na artéria pulmonar, e analisada a região da fossa oval para determinar sua permeabilidade e os movimentos da membrana.
Resultados: Em 18 pacientes havia trombos em cavidades cardíacas direitas ou artéria pulmonar. Em 12 pacientes, aumento da pressão pulmonar e em 4 pacientes ecos anômalos em cavidades esquerdas com sinais de embolia paradoxal (foramen oval permeável com trombos pediculados através do orifício em 2 pacientes). Em 4 casos houve óbito por complicação da EP e em um paciente óbito por embolia cerebral.
Discussão: A complicação da trombose venosa dos membros inferiores (TVP) com embolia pulmonar (EP) é um fator que põe em risco a vida do paciente. Mesmo em casos controlados clinicamente, o aumento da pressão pulmonar decorrente da EP pode provocar embolias sistêmicas por via paradoxal, através do foramen oval.
Conclusão: A ETE constitui um método de grande valia para o diagnóstico da EP, assim como para diagnosticar e determinar a possibilidade de embolia sistêmica paradoxal por hipertensão de câmaras direitas.

Tope

Introducción: A trombose do sistema venoso profundo dos membros inferiores constitui a terceira maior causa de morbilidade cardiovascular nos países desenvolvidos e apresenta o risco potencial da embolização pulmonar. Aproximadamente 4% das necrópsias hospitalares evidenciam a embolia pulmonar como causa mortis e mais da metade destes pacientes apresentam trombose venosa profunda dos membros inferiores. O aumento agudo da pressão nas câmaras direitas decorrente da embolia pulmonar pode possibilitar da passagem de material tromboembólico através do foramen ovale patente podendo provocar embolia paradoxal.

O diagnóstico clássico da embolia pulmonar baseia-se na cintilografia pulmonar, na angiografia pulmonar e na detecção laboratorial de produtos de degradação da fibrina. Cada vez mais frequentemente vem sendo utilizado o scan duplex venoso dos membros inferiores para diagnosticar a trombose venosa profunda e a ecocardiografia transtorácica e transesofágica para detectar os sinais de aumento agudo da pressão em câmaras direitas e a presença de material tromboembólico nas cavidades e na artéria pulmonar.

Tope

Objetivos: Pesquisar, através da ecocardiografia transesofágica, a presença de ecos anômalos intracardíacos em pacientes portadores de trombose venosa profunda dos membros inferiores. Avaliar, através do aumento da pressão pulmonar e dos movimentos da membrana do foramen ovale o risco de embolia paradoxal.

Tope

Material y Métodos: Foram estudados 22 pacientes portadores de trombose venosa profunda dos membros inferiores que apresentaram sinais clínicos sugestivos de embolia pulmonar (dor torácica ou pleurítica, dispnéia). Dezasseis pacientes eram do sexo feminino e 6 do sexo masculino. A média etária foi de 59 anos.

Foi utilizado ecocardiógrafo HP Sonos 1000 com transdutor transesofágico multiplanar de 5,0 MHz. Anestesia orofaríngea com Lidocaína spray 10%. Nos exames realizados na Unidade de Terapia Intensiva (16 pacientes) utilizou-se a sedação de rotina da Unidade em 11 pacientes que estavam em ventilação assistida e, dos 5 restantes, foi necessária sedação com 5 mg de Midazolam EV em tres. Dos 6 pacientes ambulatoriais em 2 foi necessária a sedação com Midazolam EV.

Todos os exames foram gravados em fita de vídeo para posterior análise. Foram medidos os diâmetros diastólicos do ventrículo direito e do ventrículo esquerdo usando a posição transgástrica transversal ao nível das cúspides da valva mitral. Em 17 pacientes foi estimada, com Doppler contínuo, a pressão sistólica do ventrículo direito (representativa da pressão pulmonar) pela medição do pico de velocidade do refluxo tricúspide. Ao cálculo da pressão pela fórmula Doppler foi adicionado 10 mmHg, que é a constante utilizada no nosso Serviço para representar a pressão do átrio direito (Figura 1). Foi calculada, também, a relação entre os diâmetros diastólicos dos ventrículos direito e esquerdo. Nos pacientes em que foi detectado material tromboembólico foi descrita sua morfologia e localização.

Figura 1

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Ecocardiograma transesofágico. À esquerda: posição transgástrica transversal com as medidas dos diâmetros
ventriculares esquerdo e direito. À direita, traçado com Doppler contínuo do refluxo tricúspide para o cálculo da
pressão pulmonar.VE: ventrículo esquerdo; VD: ventrículo direito; Rel.: relação entre os diâmetros dos ventrículos
direito e esquerdo; Vel. Refx. Tric.: velocidade do refluxo tricúspide; Pres. pulmonar: pressão sistólica pulmonar.

Para todas as medidas realizadas foi calculada a média e o desvío-padrão da média. A equação de regressão linear foi usada para comparar a relação entre os diâmetros dos ventrículos direito e esquerdo com a pressão pulmonar. Nenhuma outra comparação estatística foi realizada por se tratar de uma amostra não randômica.

Tope

Resultados: Na Tabela 1 encontra-se o resumo dos achados ecocardiográficos. Em 18 pacientes foram achados sinais de material tromboembólico intracavitário. A pressão pulmonar foi estimada em 17 pacientes.

Tabela 1 - Parâmetros do ecocardiograma transesofágico obtidosem pacientes
portadores de trombose venosa profunda dos membros inferiores.

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DdVD: diâmetro diastólico do ventrículo direito; DdVE: diâmetro diastólico do
ventrículo esquerdo; VD/VE: relação entre os diâmetros do ventrículo direito e
do ventrículo esquerdo; PSTP: pressão sistólica pulmonar; AD: átrio direito;
TP: tronco pulmonar; RD: ramo direito da artéria pulmonar; AE: átrio esquerdo;
NV: não visualizado; Média: média aritmética; DP: desvío padrão da média.

No Gráfico 1 está representada a correlação existente entre a relação dos diâmetros dos ventrículos com a pressão pulmonar estimada. Nota-se que a medida que aumenta a pressão pulmonar o diâmetro ventricular direito também aumenta.

Gráfico 1

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Correlação linear obtida entre a relação dos diâmetros diastólicos do ventrículo direito
e do ventrículo esquerdo (Relação VD/VE) com a pressão sistólica pulmonar (PSTP).
r: valor da correlação; Sx: desvio padrão; y= 3,5+78*x: equação de regressão.

Tope

Discusión: A trombose venosa profunda dos membros inferiores é diagnosticada, segundo a literatura, em 57% dos pacientes portadores de embolia pulmonar. Isto coloca em evidência a importância da pesquisa da circulação venosa dos membros inferiores por meio do scan duplex vascular, método cada vez mais difundido, assim como a investigação ecodopplercardiográfica.

O grande número de pacientes com evidências de tromboembolismo pulmonar observado em esta série pode ser devida aos estudos terem sido realizados em pacientes com forte suspeita ou com diagnóstico prévio de embolia pulmonar, grande parte dos quais internados na Unidade de Terapia Intensiva da nossa Instituição.

A principal localização do material tromboembólico nas cavidades cardiovasculares foi o ramo direito da artéria pulmonar, isoladamente ou associado a outras localizações (16 observações), provavelmente pela maior facilidade da ecocardiografia transesofágica pesquisar este ramo até a emergência dos ramos brônquicos. Nenhuma evidência de tromboembolismo foi observada no ramo esquerdo, provavelmente pela dificuldade de análise deste ramo pela ecocardiografia transesofágica, devido ao mesmo dirigir-se posteriormente entrando no parênquima pulmonar. O tronco pulmonar, principalmente na região da bifurcação foi o segundo local de achado de material tromboembólico (11 observações), fato também observado frequentemente pela anatomia patológica (Figura 2). Na cavidade ventricular direita não foram achadas evidências de material tromboembólico. A intensa trabeculação ventricular direita pode mascarar a visualização de pequenos trombos aderidos às paredes. O átrio direito evidenciou a presença de trombos em 6 pacientes, isoladamente ou associado a outras localizações. Esta alta incidência pode ser devida à doença de base dos pacientes (trombose venosa profunda) onde fragmentos de trombos migram pela veia cava inferior em direção ao coração cuja primeira estrutura é a cavidade atrial. Alguns de estes trombos (4 pacientes) estavam localizados na região do septo interatrial. Em 2 casos foi observada a passagem de material tromboembólico para o átrio esquerdo através do foramen ovale. O aumento agudo da pressão pulmonar e, consequentemente da pressão do átrio direito, podem explicar este fato pois favorecem a abertura intermitente da membrana da fossa oval com passagem de fluxo de direita para esquerda em alguns momentos do ciclo cardiaco. Os dois trombos observados em átrio esquerdo eram pediculados. Ambos pacientes apresentavam sinais de embolia cerebral, um dos quais foi a óbito por este motivo (Figura 3). Outros 4 pacientes da série apresentaram óbito hospitalar por complicações da embolia pulmonar. Em outros 3 pacientes foi notado o abaulamento para a esquerda da região da fossa oval em dois casos com passagem intermitente de fluxo de direita para esquerda através do foramen ovale (análise auxiliado pelo mapeamento de fluxo em cores) (Figura 4). Em 4 pacientes não foram observadas evidências de material tromboembólico nas cavidades cardíacas o que de forma alguma permite afastar a hipótese de embolia pulmonar, pois os trombos podem estar localizados em regiões fora do alcançe do feixe ultrassónico, como a porção periférica do ramo pulmonar direito, o ramo pulmonar esquerdo ou a cavidade ventricular direita.

Figura 2

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Ecocardiograma transesofágico transversal da região dos vasos da base
com anteflexão do transdutor para visualizar o tronco e o ramo direito da
artéria pulmonar. Observa-se a presença de um trombo aderido à parede
lateral esquerda do tronco pulmonar e outro na região da bifurcação
introduzindo-se no ramo direito. Ao: aorta; TP: tronco pulmonar; RD:
ramo direito da artéria pulmonar; RE: ramo esquerdo da artéria pulmonar.
As setas indicam a localização dos trombos.

Figura 3

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Paciente portador de trombose venosa profunda e embolia paradoxal. Esquerda: scan duplex venoso do membro inferior direito mostrando trombose proximal do sistema profundo, junto à junção safeno-femural. Direita: ecocardiograma transesofágico transversal evidenciando a presença de trombos no átrio direito, junto à parede lateral e no septo interatrial. No átrio esquerdo, junto à membrana da fossa oval observa-se trombo pediculado.
VFC: veia femural comum; VSI: veia safena interna; Tr.: trombo; AE: átrio esquerdo; AD: átrio direito; VE: ventrículo esquerdo; VD: ventrículo direito; FO: foramen ovale.

Figura 4

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Ecocardiograma transesofágico, plano transversal, visualizando-se as
cavidades atriais direita (AD), esquerda (AE) e a valva tricúspide
(V.Tr.). Observa-se o abaulamento da membrana do foramen ovale
(Membr. FO) para a esquerda e a passagem de fluxo de direita para
esquerda através da comunicação (Shunt).

Em 17 pacientes foi estimada a pressão pulmonar pela análise do fluxo de regurgitação tricúspide. Nos outros 5 pacientes a curva de fluxo de regurgitação não foi adequada para o cálculo da pressão. A pressão pulmonar estava aumentada (pressão sistólica maior que 35 mmHg) em 12 pacientes. O diâmetro diastólico do ventrículo direito encontrava-se aumentado, em relação ao diâmetro do ventrículo esquerdo, em 10 pacientes (relação entre os diâmetros do ventrículo direito e do ventrículo esquerdo maior que 0,6). Este aumento parece estar relacionado ao aumento da pressão pulmonar, conforme observado quando se analisam estes dois parâmetros por meio da equação de regressão (Gráfico 1). Isto é importante, pois o aumento do diâmetro ventricular direito associado ao aumento da pressão pulmonar pode ser um indicador de embolia pulmonar em pacientes com suspeita clínica da mesma.

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Conclusiones: A ecocardiografia transesofágica é um método de grande valia para o diagnóstico da embolia pulmonar, quer seja pela visualização direta do material tromboembólico no interior das cavidades cardíacas e na artéria pulmonar como pela avaliação da dilatação ventricular direita e do aumento da pressão pulmonar. A avaliação da região do foramen ovale é muito importante, principalmente em pacientes com hipertensão pulmonar onde é possível detectar a presença de material tromboembólico passando através do orifício ou observar o abaulamento da membrana com passagem intermitente de fluxo da direita para a esquerda. A monitorização ecocardiográfica destes pacientes pode decidir a terapéutica trombolítica ou mesmo a instalação de um filtro na veia cava inferior, prática já utilizada largamente na cirurgia ortopédica e no tratamento de grandes traumatismos.

 

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Oct/31/1999


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