topeeng.gif (8383 bytes)

[ Scientific Activity - Actividad Científica ] [ Brief Communications - Temas Libres ]

Fluxo da artéria mamária esquerda em pacientes revascularizados

Orlandi Fábio; Grossmann Rosana; Hublard Ernesto Luiz; Cortese Marcelo; Nakajima Eliza; Mangione José Armando; Beltrão Pedro; Cividanes Gil Vicente; Puig Luiz Boro; Gebara Otávio; Del Castillo José Maria.

Instituto de Cardiologia de São Paulo, Hospital Santa Paula.
São Paulo, SP, Brasil.

Abstract
Introduçâo
Objectivos
Material e Métodos
Resultados
Discussâo
Conclusôes


Abstract

Objetivo: Determinar a via de acesso mais adequada para avaliar o by-pass mamário-coronário através da ecocardiografia transtorácica (ETT) e determinar o padrão de fluxo da artéria mamária interna (AMI) em casos sem estenose, com estenose e com oclusão.
Material e métodos: Foram estudados 32 pacientes consecutivos revascularizados por by-pass mamário-coronário, todos do sexo masculino, média etária 56 anos. Também foram estudados 10 indivíduos sem revascularização miocárdica, do sexo masculino, média etária 47 anos. todos os pacientes foram submetidos a angiografia digital coronária.Visualizada a AMI, foi medido o seu diâmetro e registrado o fluxo, calculadas as velocidade integrais diastólica, sistólica e total e o índice de resistência.
Resultados: Registro satisfatório da AMI e do fluxo foi obtido em 26 pacientes (81%) e em 6 controles (60%). Os controles apresentavam padrão de fluxo de alta resistência (artéria sistêmica), enquanto nos revascularizados o padrão variou de bifásico com predomínio diastólico (sem estenoses ou com estenoses leves/moderadas) a bifásico com predomínio sistólico (estenoses importantes). Nos pacientes revascularizados a melhor via de insonação foi a paraesternal no 3ro. ou 4to. EIE, enquanto nos controles foi a via supraclavicular.
Conclusão: Por meio do ETT pode ser avaliado o fluxo da AMI em grande número de pacientes revascularizados através da via paraesternal esquerda. A análise do padrão do fluxo permite separar os casos com estenose importante dos não estenóticos ou com estenoses leves/moderadas.

Top

Introduçâo:

A artéria mamária interna esquerda, ramo da artéria subclávia esquerda é amplamente utilizada para revascularização miocárdica, principalmente da artéria coronária descendente anterior e seus ramos.
Devido a ser uma artéria que irriga músculo o seu padrão de fluxo é trifásico, sistólico e de alta resistência. Quando utilizada como by-pass o seu fluxo deve-se adaptar ao regime de fluxo encontrado no sistema coronariano: bifásico e predominantemente diastólico.
Esta adaptação do fluxo da artéria mamária interna ao padrão do fluxo coronariano pode ser utilizada para avaliar a patência da anastomose mamário-coronária, assim como para predizer o estado do leito coronariano distal à anastomose e a presença de estenoses na própria anastomose.
A utilização de transdutores de alta frequência de emissão, como os usados para ultrassom vascular, permitem a visualização da artéria mamária interna na sua origem e entre os espaços intercostais assim como a detecção do fluxo, sendo um importante método diagnóstico para a avaliação de pacientes revascularizados com anastomose mamário-coronária. Este tipo de avaliação era anteriormente possível apenas por métodos invasivos (cateterismo cardíaco).

Top

Objectivos:

Determinar, através da ecocardiografia transtorácica com transdutores de alta frequência de emissão, a via de acesso mais adequada para avaliar a anastomose mamário-coronária, o diâmetro da artéria mamária interna esquerda e o padrão de fluxo da mesma em casos sem estenose, com estenose e com oclusão.

Top

Material e Métodos: 

Foram estudados 32 pacientes consecutivos revascularizados com anastomose entre a artéria mamária interna esquerda e a artéria coronária esquerda (25 anatomoses para o ramo descendente anterior e 7 anastomoses para os ramos marginal ou diagonal).
Vinte e nove pacientes (91%) eram do sexo masculino e a média etária foi de 56 anos (desvio-padrão de 9 anos).
Para controle foram estudados 10 pacientes não revascularizados, todos do sexo masculino, com média etária de 47 anos (desvio-padrão de 7 anos).
Todos os pacientes, revascularizados e controles, foram submetidos a angiografia digital coronária na mesma data do ecocardiograma.
Para o estudo ecocardiográfico foi utilizado um equipamento HP Sonos 1000 com transdutor linear de 7,5 MHz e protocolo de análise de fluxo arterial. Os exames foram gravados em fita de vídeo para posterior avaliação e medição.
Com o transdutor de 7,5 MHz e com auxílio do Doppler em cores foi identificada a artéria mamária interna esquerda, quer seja na sua origem (por via supraclavicular) ou ao longo dos espaços intercostais esquerdos 2
° a 4° , linha paraesternal. O 2° espaço intercostal foi também considerado como via infraclavicular. Foi medido o diâmetro do vaso no local de melhor visualização e obtido o registro espectral do fluxo (Figura 1). Foi medido o pico da velocidade sistólica, o pico da velocidade diastólica (em cm/s) e a velocidade integral (em cm). Com estes dados foi calculado o índice de resistividade pela fórmula de Pourcelot:

IR = velocidade sistólica - velocidade diastólica / velocidade sistólica

Figura 1
FLUXO DA ARTÉRIA MAMÁRIA ESQUERDA EM PACIENTES REVASCULARIZADOS

amif1a.jpg (19765 bytes)

Fig. 1: Registro ultrassonográfico da origem da artéria mamária interna esquerda por via supraclavicular. À direita observa-se a curva espectral do fluxo obtida na origem da artéria mamária interna esquerda. ASE: artéria subclávia esquerda; AMIE: artéria mamária interna esquerda; ATI: artéria tireoidea inferior; AVE: artéria vertebral esquerda; Sist: pico do fluxo sistólico; Diast: pico do fluxo diastólico; I.R.: índice de resistividade; VTI: integral da velocidade do fluxo.

Para o fluxo predominantemente diastólico foi considerado um índice de resistividade negativo (Figura 2).
Para todas as medidas foi determinada a média e o desvio-padrão da média.
Entre os pacientes revascularizados e o grupo controle foram analisadas as diferenças entre o diâmetro da artéria mamária interna esquerda, as velocidades sistólica, diastólica e integral e o índice de resistividade. Para tal foi utilizado o teste "t" de Student para amostras não pareadas com um nível de significância de 5% (p < 0,05).
Os pacientes revascularizados foram agrupados, conforme o resultado da angiografia coronária, em normais (anastomose sem estenoses), com estenose leve (<50%), com estenose moderada (51% a 75%) e com estenose importante (>75%). Os parâmetros foram analisados pela análise de variância.
Foi determinada a variabilidade para dois observadores independentes pelo coeficiente de correlação.

Figura 2
FLUXO DA ARTÉRIA MAMÁRIA ESQUERDA EM PACIENTES REVASCULARIZADOS

amif2a.jpg (16473 bytes)

Fig. 2: Fluxo da artéria mamária interna. À esquerda registro Doppler espectral da artéria mamária interna esquerda em paciente do grupo controle (não revascularizado) observando-se fluxo de alta resistência, trifásico, com amplo predomínio sistólico. À direita registro Doppler espectral da artéria mamária interna esquerda em paciente revascularizado sem estenose, com fluxo bifásico com componente diastólico predominante e índice de resistividade negativo. I.R.: índice de resistividade.

Top

Resultados:

O registro da artéria mamária interna esquerda foi obtido satisfatoriamente em 26 (81%) dos 32 pacientes revascularizados e em 6 (60%) dos 10 pacientes do grupo controle, com a seguinte particularidade: na maioria dos pacientes revascularizados a melhor via de insonação foi a paraesternal esquerda, com 7 registros obtidos no 2° espaço intercostal, 6 registros no 3° espaço intercostal e 13 registros no 4° espaço intercostal. No grupo controle a artéria mamária interna esquerda foi visualizada em 2 pacientes por via supraclavicular, em 3 pacientes no 2° espaço intercostal e em um paciente no 3° espaço intercostal.
A Tabela 1 mostra os resultados obtidos nos pacientes revascularizados e no grupo controle e a comparação através do teste "t". A Tabela 2 mostra os resultados dos pacientes revascularizados agrupados conforme os graus de estenose e dos pacientes do grupo controle e a análise de variância entre os parâmetros.
A Figura 3 mostra as velocidades sistólica e diastólica nos pacientes revascularizados agrupados em graus de estenose e nos pacientes do grupo controle. A Figura 4 mostra o índice de resistividade nos mesmos grupos de pacientes.
A variabilidade interobservador para dois observadores independentes foi satisfatória, apresentando boa reprodutibilidade do método. O coeficiente de correlação variou de 0,92 para o cálculo da integral da velocidade a 0,96 para o cálculo da velocidade diastólica.

Tabela 1table1p.jpg (58594 bytes)Tabela 2table2p.jpg (67457 bytes)

Figura 3
FLUXO DA ARTÉRIA MAMÁRIA ESQUERDA EM PACIENTES REVASCULARIZADOS

amif3a.jpg (19449 bytes)

Fig. 3: Velocidades sistólica e diastólica em pacientes revascularizados agrupados conforme o grau de estenose da anastomose mamário-coronária e no grupo de controle. Normal: pacientes sem estenose no by-pass; Leve: estenoses <50%; Moderada: estenoses de 51% a 75%; Importante: estenoses >75%; Controle: pacientes não revascularizados; F: valor de F da análise de variância; p: valor da significância.

Figura 4
FLUXO DA ARTÉRIA MAMÁRIA ESQUERDA EM PACIENTES REVASCULARIZADOS

amif4a.jpg (15152 bytes)

Fig. 4: Indice de resistividade do fluxo da artéria mamária interna esquerda em pacientes revascularizados agrupados conforme o grau de estenose da anastomose mamário-coronária e no grupo de controle. Para clave das legendas ver Figura 3.

Top

Discussâo:

A detecção do fluxo da artéria mamária interna esquerda apresenta dificuldades técnicas que provavelmente serão progressivamente minimizadas com a curva de aprendizado e com a melhora tecnológica dos equipamentos. Esta pode ser a razão do relativamente baixo índice de visualização observado no grupo de controle onde a artéria mamária interna é um vaso de relativamente pouca importância funcional. Não foram, entretanto, encontradas diferenças significativas no diâmetro da artéria mamária interna entre os pacientes revascularizados e o grupo controle. No grupo de pacientes revascularizados o aumento do fluxo desta artéria, decorrente do by-pass, provavelmente contribuiu para um maior índice de visualização, especialmente da porção mais distal do vaso. Chama a atenção, também, o fato de não ter sido registrado o fluxo da artéria mamária interna em nenhuma das tres pacientes do sexo feminino, provavelmente pela maior espessura da parede torácica anterior.
A velocidade sistólica foi significativamente maior no grupo controle do que nos pacientes revascularizados, o contrário ocorrendo com a velocidade diastólica. O índice de resistividade, alto no grupo controle evidenciando o predomínio sistólico, foi negativo na maioria dos pacientes revascularizados, exceto no grupo que apresentava estenose importante do by-pass (Figura 5). Isto significa que as obstruções importantes da anastomose mamário-coronária ou do leito distal da artéria revascularizada alteram o padrão do fluxo coronariano o qual aumenta progressivamente o componente sistólico (padrão de alta resistência). Isto é importante pois pode ser sugerida a obstrução da anastomose por métodos não invasivos. Não parece haver uma relação muito significativa entre as variações das velocidades do fluxo e do índice de resistividade da artéria mamária entre o grupo sem estenose e os grupos com estenoses leves ou moderadas, embora haja uma tendência à velocidade diastólica diminuir progressivamente com o aumento do grau de estenose. Deve-se levar ainda em consideração o pequeno número de casos estudados. A velocidade integral não apresentou diferenças significativas nos pacientes revascularizados agrupados conforme a estenose da anastomose e no grupo controle, não contribuindo para a separação dos pacientes.

Figura 5
FLUXO DA ARTÉRIA MAMÁRIA ESQUERDA EM PACIENTES REVASCULARIZADOS

amif5a.jpg (15349 bytes)

Fig. 5: Registro Doppler espectral da artéria mamária interna esquerda em pacientes revascularizados. À esquerda paciente sem estenose, com fluxo bifásico com predomínio diastolico e índice de resistividade negativo. No centro, paciente com estenose moderada na artéria revascularizada apresentando fluxo bifásico com os componentes sistólico e diastólico equalizados. À direita, paciente com oclusão da anastomose mamário-coronária apresentando fluxo com padrão de alta resistência.

Top

Conclusôes: 

Com a ecocardiografia transtorácica e utilizando transdutores de alta frequência de emissão é possível a obtenção do fluxo da artéria mamária interna esquerda em um número relativamente alto de pacientes revascularizados com anastomose mamário-coronária.
A análise do padrão de fluxo da artéria mamária interna esquerda permite identificar os pacientes com estenoses importantes ou oclusões do by-pass mamário-coronário. Os pacientes com estenoses leves ou moderadas da anastomose, entretanto, são de mais difícil identificação devendo-se estudar séries maiores de pacientes para obter resultados mais acurados.
A via de insonação paraesternal esquerda baixa (3° ou 4° espaço intercostal) parece ser tecnicamente mais fácil e adequada para a visualização da artéria mamária interna esquerda em pacientes revascularizados.

 

Questions, contributions and commentaries to the Authors: send an e-mail message (up to 15 lines, without attachments) to echo-pcvc@pcvc.sminter.com.ar , written either in English, Spanish, or Portuguese.

Top


© CETIFAC
Bioengineering
UNER

Update
Oct/31/1999


This company contributed to the Congress:

agilent.gif (2552 bytes)