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Cambios recíprocos del segmento ST en el infarto del miocardio agudo inferior.

Escobar Varela Hugo; León de la Torre Rafael; Colunga Santos Justo; León Díaz Rafael.

Hospital "Manuel Ascunce Domenech".
Camagüey. Cuba.

Resumen
Introducción
Objetivos
Material y Métodos
Resultados
Discusión
Conclusiones

Resumen
Introducción: La aparición de cambios recíprocos en el infarto del miocardio inferior es tema polémico entre investigadores en cuanto a etiología y pronóstico.
Objetivo: Establecer el valor pronóstico ante la presencia o no de cambios recíprocos.
Material y métodos: Realizamos un estudio explicativo, observacional y retrospectivo de 95 pacientes diagnosticados de infarto del miocardio inferior con Q desde Abril de 1996 a Mayo de 1997, en el Hospital Provincial de Camagüey. Agrupados en 3 conforme a la extensión del ST negativo: A(n=34) V1-V3, B(n=36) V1-V6 y C(n=25) ausentes, y en 2 por su persistencia: I(n=28) < 24 horas y II(n=42) >24 horas. A todos se les realizó electrocardiograma standard de 12 derivaciones, ecocardiograma en modos M y B antes de los 7 días y prueba ergométrica antes de los 21 días.
Resultados: Predominó el sexo masculino (66.3%) y las edades 45-75 años (74.7%). Encontramos una mortalidad de 15.8%. Los cambios recíprocos se manifestaron en 73.7% y regresaron después de 24 horas en 60%. Los grupos B y II se asociaron significativamente a mayor letalidad (30.6%; 30.9%) e incidencia de Bloqueo aurículo-ventricular (44.4%; 42.8%), arritmias ventriculares (38.9%; 45.2%), Insuficiencia Cardíaca Killip III-IV (33.3%; 33.3%) y extensión a ventrículo derecho (38.9%; 47.6%). La angina postinfarto (41.7%), FE baja (56%), asinergia de la pared inferior (100%) y a distancia (66.7%) y Ergometrías positivas (73.7%) sólo fueron significativas en el grupo B.
Discusión: Los resultados se comparan con los obtenidos por otros estudios internacionales como el GUSTO y el TAMI.
Conclusiones: Los pacientes con infarto del miocardio inferior y cambios recíprocos más extensos y persistentes constituyen un grupo de alto riesgo y mal pronóstico que precisan de estricta vigilancia y terapéutica más agresiva.

Tope

Introducción:  Los cambios recíprocos del segmento ST en el infarto del miocardio agudo (IMA) inferior, dados por un infradesnivel en las derivaciones precordiales, constituyen un hecho común de incidencia variable y ha sido tema polémico entre los investigadores en cuanto a causas y significado pronóstico. Algunos plantean que se producen por la isquemia en la pared anterior secundario a lesión de la arteria descendente anterior (DA), pero la mayoría coinciden en que no es un simple fenómeno electrocardiográfico de imagen en espejo, sino el reflejo de una extensa área de infarto del ventrículo izquierdo (VI), pero sin excluir la enfermedad coronaria multivasos (1-2).

Importantes estudios reportan elevación de la mortalidad, mayor incidencia de complicaciones graves, más alteraciones de la motilidad en la zona infartada y una baja fracción de eyección (FE) en pacientes con IMA inferior y depresión recíproca del segmento ST más profunda y persistente (2-4); por lo que se hace necesario estratificar el riesgo de estos enfermos para decidir con urgencia la conducta más adecuada.

Objetivos: Establecer el valor pronóstico ante la presencia o no de cambios recíprocos del segmento ST en los pacientes con infarto del miocardio agudo inferior.

Tope

Material y Métodos: Tipo de estudio: Explicativo, observacional y retrospectivo. Población: Se estudiaron los 95 pacientes, 63 (66.3%) del sexo masculino y 32 (33.7%) del femenino, con diagnóstico de IMA inferior que ingresaron entre el 1/5/1995 y el 30/4/1996 en la Unidad de Cuidados Intensivos e Intermedios de Hospital "Manuel Ascunce Domenech" de la provincia de Camagüey. Criterios de inclusión: 1. Dolor retroesternal típico o atípico de infarto, 2. Supradesnivel > 0.1mv y Onda Q con duración > 0.03seg y profundidad > del 5% de la onda R que le sigue en 2 de las derivaciones que exploran la cara inferior (DII, DIII y aVf), 3. Presencia o no de infradesnivel > 0.1mv en las derivaciones precordiales (V1 a V6). La edad media fue de 52 + 11 años para los varones y de 67 + 13 años para las féminas. Grupos: Se agruparon en 3 conforme a la presencia y extensión de los cambios recíprocos: A(n= 34) de V1 a V3, B (n=36) de V1 a V6 y C (n=25) ausentes, y en 2 por su persistencia: I (n=28) < de 24 horas y II (n=42) > de 24 horas.

Protocolo: A todos se les realizó seguimiento clínico y electrocardiográfico (ECG) standard de 12 derivaciones antes de las primeras 12 horas hasta el egreso o fallecimiento. Ecocardiograma: Se le practicó a 83 pacientes entre los 3 y 7 días del infarto con un ecocardiógrafo Toshiba Sonolayergraph Model SSH-10 y un transductor de 3.5mHz, para evaluar cualitativamente la motilidad del VI y calcular la FE (valor normal mayor de 50%). Ergometría: Entre los 21 y 30 días se sometieron a una Prueba de esfuerzo máxima limitada por síntomas, los 57 pacientes que no presentaron limitaciones físicas para la misma, empleando un veloergómetro de resistencia eléctrica variable Elema Shönander con cargas continuas y aumento de 25 vatios cada 3 minutos, empleando la derivación CM5. Criterios de mal pronóstico: Aquellos enfermos que desarrollaron complicaciones eléctricas y/o mecánicas graves, FE < 50%, alteraciones marcadas de la motilidad e isquemia a distancia al esfuerzo.

Análisis estadístico: Se aplicó estadística descriptiva para el cálculo de media, desviación standard y porcentaje e inferencial con el Test de hipótesis de comparación de proporciones, de comparación de medias, la prueba de Chi Cuadrado y el cálculo de riesgo relativo (w). Se aceptó un nivel de significación de p<0.05.

Tope

Resultados:  Los cambios recíprocos del segmento ST se manifestaron en 70 de los infartados de cara inferior, para un 73.7% (p=7.927 E-08), con frecuencia similar para los grupos A y B (35.8% y 37.9%). De éstos, regresaron 42 (60%) después de las primeras 24 horas y 28 (40%) lo hicieron antes (p=2.167 E-03) (Tabla No. 1). Fallecieron 15 pacientes, lo que representó una mortalidad intrahospitalaria de 15.8%. La correlación entre ésta y la presencia de cambios recíprocos, reveló que en todos los fallecidos se desarrollaron éstos signos (p=0.009), siendo significativamente mayor en el grupo B (30.6%; p=0.01) y en el grupo II (30.9%;w=4.33;p=0.01) (Tabla No. 2).

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Dentro de las complicaciones eléctricas el Bloqueo aurículo ventricular (BAV) de algún grado fue significativamente mayor en los grupos B (44.4%;w=5.56;p=0.002) y II (42.8%;w=2.40;p=0.03), a su vez las arritmias ventriculares malignas: taquicardia y fibrilación ventricular (TV y FV) lo fueron para los grupos A (23.5%;p=0.009), B (38.9%;p=0.0004) y II (45.2%;w=4.22;p=0.002). Entre las complicaciones mecánicas, sólo fueron significativas la insuficiencia cardíaca (IC) grave clase III-IV de Killip y Kimball y la extensión a ventrículo derecho (VD) en los grupos B (33.3%;w=8.33;p=0.006 y 38.9%;w=9.72;p=0.002) y II (33.3%;p=0.03 y 47.6%;w=2.67;p=0.01) (Tabla No. 3).

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Se determinó la FE en 77 pacientes, evidenciándose un valor más bajo de la media en los grupos B (X=51+17) y II (X=52+17). Desarrollaron trastornos de la motilidad en el sitio del infarto, 55 enfermos con cambios recíprocos del ST durante el IMA (94.8%) y a distancia al área de necrosis 33 (56.9%), distinguiéndose significativamente los grupos B (100.0% y 66.7%;w=1.85;p=0.02) y II (100.0% y 64.5%) (Tabla No. 4).

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La prueba ergométrica resultó positiva en 31 pacientes (54.4%), de ellos 29 (69.0%) sufrieron infarto inferior con depresión recíproca del ST (p=0.0002), con incidencia proporcional para los grupos A(65.2%; w=4.57; p=0.002) y B (73.7%;w=5.53;p=0.0005), y ligero predominio en el II (81.8%) (Tabla No. 5).

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Tope

Discusión: La presencia de cambios recíprocos en diferentes series es reportada entre 20% y 80%, aunque la mayoría coinciden en 50% aproximadamente. Nuestros resultados, aunque fueron superiores se insertan dentro de las cifras establecidas, ponderado por lo irregular al definir la extensión que abarcan estos signos en las derivaciones precordiales del ECG y la heterogeneidad de los grupos de enfermos. Hay que tener en cuenta que el desnivel negativo del ST en cara anterior cuando acompaña al IMA inferior, puede ser atenuado por la existencia de supradesnivel previo, la extensión a VD, una amplia circulación colateral y una reperfusión miocárdica precoz, lo que dificulta su detección (1-2). La mortalidad señalada por nosotros supera las expectativas para la era del tratamiento trombolítico; y su relación con la presencia de infradesnivel del ST ha sido planteada, principalmente cuando es mayor de 0.01mv, persiste más de 24 horas y se extiende de V4 a V6, constituyendo un factor predictivo de mortalidad intrahospitalaria (1-2,5).

Una mayor área de necrosis y disfunción del VI en estos pacientes se asocia a un elevado número de complicaciones. Los investigadores del TIMI II (4) y del GUSTO (3) hallaron que el BAV era frecuente en infartados con depresión del ST más profunda, hecho corroborado por el grupo del TAMI 1-3 (2), que a su vez no señalan diferencias entre las arritmias supra y ventriculares, debido a que la terapia de reperfusión las disminuye. También reflejan una elevada frecuencia de extensión a VD, por ser infartos con mayor área de necrosis, y de IC grave, específicamente si los cambios recíprocos persisten más de 24 horas y se extienden de V4 a V6, por estar asociados a lesión significativa del tronco de la coronaria izquierda o tronco equivalente. Aproximadamente el 70% de estos enfermos mueren en shock cardiogénico y precisan de una trombolisis precoz (menos de 3 horas) o de una angioplastia coronaria primaria para mejorar su supervivencia (2-5).

El infarto inferior con depresión recíproca y FE baja se relaciona a un peor pronóstico, atribuyéndose el deterioro de la función del VI a una gran necrosis de miocárdio y a enfermedad coronaria multivasos concomitante, lo que representa una afectación mayor de la motilidad en la zona del infarto y a distancia (2-3). Esto se asocia además al fenómeno de stunning miocárdico secundario a la terapia trombolítica de reperfusión.

Una enfermedad coronaria más grave con mayor miocardio en riesgo se señala en pacientes con depresión negativa del ST durante la fase aguda del infarto y en la ergometría. Considerado por algunos autores secundario a isquemia residual en la pared anterior por lesión fija de la DA, otros plantean que sólo el desnivel negativo del ST al esfuerzo en V5 y V6 es sugestivo de isquemia anterior y cuando aparece de V1 a V4 se corresponde con alteraciones de la motilidad en la pared posterior, que con tanta incidencia se detecta por ecocardiografía (6).

Tope

Conclusiones: Los pacientes con infarto del miocardio inferior y cambios recíprocos del segmento ST más extensos y de mayor duración constituyen un grupo de alto riesgo y mal pronóstico que requieren de estricta vigilancia y una terapéutica más agresiva.

Referencias Bibliográfícas

  1. Wonng CK, Freedman SB. Reperfusion in acute inferior myocardial infarction: Could tailored theraphy be based on precordial ST depression? Am Heart J 1996; 131: 1240-7.
  2. Bates ER, Clemmensen PM, Califf RM, Gorman LA, Aronson LG, George BS, et al. Precordial ST depression predicts aworse prognosis in inferior infarction despite reperfusion therapy. Am J Cardiol 1990; 16: 1538-44.
  3. Peterson De, Hathaway WR, Zabel KM, Woodlief LH, Granger CB, Wagner GS, et al. The prognostic importance of anterior ST depression in inferior myocardial infarction: results in 16185 patients (abstract). Am J cardiol 1995; special issue: 342 A.
  4. Murphy JE, Jain NL, Khan MG, Romero CA. Inferior wall myocardial infarction and thrombolitic theraphy: an appraisal of clinical heterogeneity and indications for tratment. J Am Coll Cardiol 1995; special issue: 207 A.
  5. Hasdai D, Sclarovsky S, Solodky A, Sulkes J, Strasverg B, Bimbaun Y. Prognostic significance of maximal precordial ST segment depression in right (V1 to V3) versus left (V4 to V6)leads in patients with inferior wall acute myocardial infarction. Am J cardiol 1994; 74: 1081-4.
  6. Khoury Z, Keren A, Stern S. Correlation of exercise induced ST depression in precordial electrcardiographic leads after inferior wall acute myocardial infarction with thallium 201 stress scintigraphy, coronary angiography and two dimensional echocardiography. Am j Cardiol 1994;73: 868-71.

 

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Mar/05/2000


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