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[ Scientific Activity - Actividad Científica ] [ Brief Communications - Temas Libres ]

Marcapasos DDD en la miocardiopatía hipertrófica obstructiva

Galizio Nestor ; Gonzalez José ; Favaloro Mariano ; Fernandez Mario ; Torino Augusto ; Valero Elina ; Pesce Ricardo.

PI.C.Y.C.C. Fundacion Favaloro
Buenos Aires. Argentina

Abstract
Summary
Introducción
Objetivos
Material y Métodos
Resultados
Discusión
Conclusiones

Abstract
Objetivo: Evaluar, en un estudio doble ciego prospectivo, los efectos agudos y crónicos, a los 3 meses (3M) y a más de 1 año (>1Año) de seguimiento, de la estimulación bicameral en pacientes con miocardiopatía hipertrófica obstructiva (MHO) severamente sintomáticos, refractarios a drogas.
Método: Entre 1993 y 1998, de 36 pacientes con MHO, 13 pacientes, 8 mujeres, de 4 a 82 años (media: 54±25 años) fueron evaluados mediante estimulación bicameral (DDD).a) Evaluación Aguda: Los pacientes fueron sometidos a Eco-Doppler o Cateterismo cardíaco para determinar la respuesta aguda a la estimulación bicameral con distintos intervalos AV. El intervalo AV óptimo (IAVO) fue definido como el intervalo más largo que redujo el gradiente del tracto de salida de VI (GTSVI) en reposo (R) y con maniobra de Valsalva (MV) sin signos de deterioro hemodinámico. b) Evaluación Crónica: Se evaluaron: síntomas, clase funcional y GTSVI a 3M y síntomas, clase funcional y parámetros ecocardiográficos a >1Año (media: 23±13 meses) de seguimiento.
Resultados: a) Evaluación Aguda: El IAVO fué de x: 99.6±14 ms.

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b) Evaluación Crónica: La clase funcional (NYHA) mejoró de 3.2±0.6 en Basal a 1.3±0.5 a 3 M (p=0.0001) y a 1.1±0.1 (p=0.0001) a >1Año.

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Después de 1 año, hubo una reducción del espesor septal (20.4±3.8 vs 17.3±4.4 mm, p=0.01), del espesor de la pared posterior (13.8±3.6 vs 10.7±1.7 mm, p=0.01) y del MAS (2.6±0.9 vs: 0.4±0.5, p=0.0001). Hubo una correlación directa entre los cambios del GTSVI entre la evaluación aguda y 3M (r: 0.82, p=0.002), entre la evaluación.aguda y >1 año (r: 0.95, p=0.0001) y entre la reducción del GTSVI y la clase funcional (r: 0.70, p=0.03).
Conclusiones: La estimulación DDD con intervalo AV óptimo redujo la clase funcional y el GTSVI a 3 meses, con una mejoría adicional a más de 1 año de seguimiento. La estimulación a largo plazo redujo además el espesor parietal y el MAS.

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Summary
Objective: To evaluate, in a double blind prospective study, the acute and chronic effects, at 3 months (3M) and after at least one year (>1year) of follow up, of dual chamber pacing in severely symptomatic, refractory to drugs patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOC).
Methods: Between 1993 and 1998, out of 36 patients with HOC, 13 patients, 8 females, 4 to 82 years old (mean: 54±25 years) underwent dual chamber (DDD) pacing assessment.
a) Acute Evaluation: Patients were submitted to Doppler-echocardiography or Cardiac catheterization to determine acute response to DDD pacing with different AV interval.
The optimal atrioventricular interval (OAVI) was defined as the longest interval with reduction in left ventricular outflow tract gradient (LVOTG) at rest (R), or during the pressure phase of Valsalva Maneuver (VM), without signs of hemodynamic impairment. b) Chronic Evaluation: Symptoms, functional class (NYHA) and LVOTG were determinedat 3M, and symptoms, functional class and ecocardiographic parameters at >1year (mean: 23±13 months) of follow-up.

RESULTS: a) Acute Evaluation: Mean optimal AV interval was 99.6±14 ms.

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b) Chronic Evaluation: The functional class (NYHA) improved from 3.2±0.6 at Baseline to 1.3±0.5 a 3M (p=0.0001) and to 1.1±0.1 (p=0.0001) at >1 year.

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After 1 year there was a reduction of septal thickness (20.4±3.8 vs 17.3±4.4 mm, p=0.01), posterior wall thickness (13.8±3.6 vs 10.7±1.7 mm, p=0.01) and SAM (2.6±0.9 vs: 0.4±0.5, p=0.0001). There was a direct correlation between changes of LVOTG between acute.evaluation and 3M (r: 0.82 p=0.002), between acute.evaluation and >1year (r: 0.95, p=0.0001) and between reduction of LVOTG and functional class (r: 0.70 p=0.03).

Conclusions: DDD pacing with optimal AV interval reduced functional class and LVOTG at 3M with a further improvement after 1year. Long-term stimulation also reduced wall thickness and SAM.

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Introducción: La miocardiopatía hipertrófica es una enfermedad cardíaca hereditaria que se transmite con caracter autosómico dominante. Aproximadamente el 25% de los pacientes tienen obstrucción significativa al tracto de salida del ventrículo izquierdo. Muchos de ellos se encuentran severamente sintomáticos y a pesar que el tratamiento con beta bloqueantes o bloqueantes cálcicos los mejora en un alto porcentaje, muchos se tornan refractarios o desarrollan efectos colaterales indeseables. Para ellos se han propuesto otras alternativas terapéuticas como la cirugía o, más recientemente, la inyección de alcohol absoluto para provocar un infarto septal que disminuya la obstrucción. Sin embargo la morbimortalidad de estas técnicas no es despreciable.

La estimulación bicameral ha sido propuesta como una alternativa terapéutica válida para pacientes con miocardiopatía hipertrófica obstructiva (MHO) con poca respuesta al tratamiento médico.

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Objetivos: Evaluar, en un estudio doble ciego prospectivo, los efectos agudos y crónicos, a los 3 meses (3M) y a más de 1 año (>1Año) de seguimiento, de la estimulación bicameral en pacientes con MHO severamente sintomáticos, refractarios a drogas.

Tope

Material y Métodos: Entre 1993 y 1998, de 36 pacientes con MHO, 13 pacientes, 8 mujeres, de 4 a 82 años (media: 54±25 años) fueron evaluados mediante estimulación bicameral (DDD). Todos los pacientes se encontraban en clase funcional II-IV de la NYHA por angor y/o disnea. Cinco de ellos habían sufrido síncope. Todos se encontraban refractarios al tratamiento médico que incluyó el uso de atenolol, propanolol, verapamilo y diltiazem. Las drogas no fueron suspendidas durante el seguimiento.

a) Evaluación Aguda: Los pacientes fueron sometidos a Eco-Doppler o Cateterismo cardíaco para determinar la respuesta aguda a la estimulación bicameral con distintos intervalos AV. Se esperaron por lo menos 10 minutos entre cada programación y la adquisición de los datos. Se consideró intervalo AV óptimo (IAVO) al que proporcionaba el mayor intervalo AV, durante estimulación ventricular aurículo-sincronizada (en niños) o estimulación AV secuencial (en adultos), con un máximo ensanchamiento del complejo QRS (indicando máxima preexcitación de la punta del VD) con reducción del gradiente del tracto de salida del ventrículo izquierdo (GTSVI), en reposo (R) o durante la fase de presión de la maniobra de Valsalva (MV), en ausencia de signos de deterioro hemodinámico (reducción de la tensión arterial, volumen minuto, duración del llenado diastólico o incremento de la insuficiencia mitral).

b) Evaluación Crónica: Se evaluaron: síntomas, clase funcional y GTSVI a 3M y síntomas, clase funcional y parámetros ecocardiográficos a >1Año (media: 23±13 meses) de seguimiento.

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Resultados:  a) Evaluación Aguda: El IAVO fué de 75 a 140 ms (x: 99.6±14 ms).

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Evaluación aguda. GTSVI en reposo

b) Evaluación Crónica: La clase funcional (NYHA) mejoró de 3.2±0.6 en Basal a 1.3±0.5 a 3 M (p=0.0001) y a 1.1±0.1 (p=0.0001) a >1Año.

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Evaluación crónica

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Después de 1 año, hubo una reducción del espesor septal (20.4±3.8 vs 17.3±4.4 mm, p=0.01), del espesor de la pared posterior (13.8±3.6 vs 10.7±1.7 mm, p=0.01) y del MAS (2.6±0.9 vs: 0.4±0.5, p=0.0001). Hubo una correlación directa entre los cambios del GTSVI entre la evaluación aguda y 3M (r: 0.82, p=0.002), entre la evaluación.aguda y >1 año (r: 0.95, p=0.0001) y entre la reducción del GTSVI y la clase funcional (r: 0.70, p=0.03).

Evaluación crónica
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Discusión: Numerosas publicaciones mencionan el beneficio de la estimulación secuencial con intervalo A-V corto en pacientes con MHO. A corto plazo, el mecanismo por el cual se produce el beneficio estaría relacionado con dos aspectos: a) la preexcitación de la punta del ventrículo derecho provocaría una despolarización precóz de la punta del ventrículo izquierdo con escurrimiento de la cámara apical antes que se contraiga el septum, produciendo un movimiento paradojal del mismo que lo separa de la pared ventricular izquierda, aumentando el díametro del tracto de salida. Como consecuencia, disminuye la velocidad del flujo en el tracto de salida reduciendo el MAS y el GTSVI. b) La sístole auricular justo al final de la diástole aumenta la presión de llenado sólo en este momento, incrementando el volumen de fín de diástole y, por ley de Starling, el volumen sistólico. El resultado final sería una disminución de la presión intraventricular, con mejoría de la función diastólica, mejor llenado ventricular izquierdo y menor presión capilar pulmonar, que explican la reducción de los síntomas, disnea, angor y síncope, provocando un aumento de la capacidad funcional.

A largo plazo, además de los mecanismos descriptos se produciría una remodelación del ventrículo que incluye, en algunos casos, una reducción de la hipertrofia.

Conclusiones: La estimulación DDD con intervalo AV óptimo redujo la clase funcional y el GTSVI a 3 meses, con una mejoría adicional a más de 1 año de seguimiento. La estimulación a largo plazo redujo además el espesor parietal y el MAS.

 

Questions, contributions and commentaries to the Authors: send an e-mail message (up to 15 lines, without attachments) to echo-pcvc@pcvc.sminter.com.ar , written either in English, Spanish, or Portuguese.

Preguntas a los Autores, comentarios y aportes: envíe un e-mail escrito en Español, Portugués o Inglés (de hasta 15 líneas, sin archivos agregados) a echo-pcvc@pcvc.sminter.com.ar

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Dic/23/99


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