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Extracción y disección de la vena safena para su utilización como injerto aorto-coronario con sistema endoscopico vasoview

Lara Juan; Cordera Silvia; Alvarez Miguel; Abdallah Abdul; Moreno Teo; Lopez-Checa Salvador; Calleja Manuel; Santalla Antonio; Fernández Rafael; Telleria Alberto; Palacios Angela; Franco Rafael.

Cirugía Cardiovascular
Hospital Universitario Virgen de las Nieves.
Granada. España.

Resumen
Introducción
Objetivos
Método
Resultados
Discusión
Conclusiones

Resumen
Introducción:  Actualmente, la cantidad de vena safena requerida para injertos coronarios tiende a disminuir por la tendencia a usar injertos de naturaleza arterial, no obstante la obtención de vena safena sigue siendo parte esencial en la cirugía de revascularización coronaria.
Objetivos: Analizamos nuestra experiencia inicial en un grupo de pacientes en los cuales realizamos disección endoscópica de la vena safena con sistema vasoview.
Métodos: Desde Julio/98, 41 pacientes fueron sometidos a disección endoscópica con sistema vasoview. Con dos incisiones de 1.5-2.0 cm en ingle y rodilla, y una en tobillo, es posible extraer completamente la vena safena interna para utilizarla como injerto coronario. El sistema tiene un trocar-balón y un dispositivo Uniport para electrocoagular colaterales venosas, utilizando un sistema de sellado y CO2.
Resultados: No hubo infección en ninguno de los 41 pacientes operados con este sistema. Tampoco hubo IAM en ninguno de los territorios coronarios revascularizados con vena safena extraída con sistema endoscópico vasoview; el control de IAM fue realizado con cifras de CPK, mioglobina y troponina I. El grado de satisfacción de los pacientes con el aspecto cosmético de la herida fue alto frente al sistema convencional.
Conclusiones: Tras un periodo de aprendizaje, la extracción de la vena safena con sistema vasoview es gratificante y no requiere mas tiempo del utilizado con la técnica habitual, oscilando en nuestra experiencia desde 20 minutos hasta 90 en la fase inicial. Las ventajas cosméticas son destacables y en la población de riesgo por obesidad, diabetes etc las infecciones son menores.

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Introducción:  Aunque la tendencia a un mayor uso de injertos de naturaleza arterial ha disminuido la cantidad de vena safena necesaria para la realización de injertos coronarios, la vena safena continua siendo un componente esencial en la cirugía de revascularización coronaria (1), para una mayoría de cirujanos cardiovasculares, la arteria mamaria izquierda y la vena safena son los injertos habituales en cirugía coronaria, siendo otros injertos arteriales como mamaria derecha, radial, gastroepiploica y epigastrica inferior menos utilizados.

Objetivos: Analizamos nuestra experiencia inicial con un grupo de 41 paciente a los que les realizamos disección endoscopica de la vena safena con Sistema Vasoview discutiendo las ventajas de este método frente al tradicional sistema de disección de la vena safena. La obtención de vena safena interna para su utilización como injerto aorto-coronario, se ha realizado tradicionalmente con una ó múltiples incisiones en muslo y pierna, generalmente desde la ingle al tobillo. La técnica de múltiples puentes de piel para algunos autores, disminuiría las complicaciones desde más de un 20% a un 8% (2), aunque una buena exposición de la vena es esencial para poder colocar hemoclips ó ligaduras en las colaterales.

Las complicaciones postoperatorias de las heridas de la pierna tras la extracción de la vena safena para cirugía de revascularización coronaria continua siendo un problema importante del que se escribe y publica poco (3)siendo las mujeres, diabéticos, obesos y fumadores los que presentan problemas con mayor frecuencia. En un reciente trabajo de revisión, los problemas de las heridas de la pierna, eran la principal complicación de los pacientes sometidos a cirugía de revascularización coronaria (4). Aunque complicaciones mayores como sepsis y amputación de la pierna tras la disección de la vena safena son muy raras (5), complicaciones menores como dehiscencia de la herida, edema crónico de la pierna, drenaje linfático, infección superficial ó profunda, abscesos, seromas, necrosis cutáneas, hematomas, celulitis, neuralgia, neuropatía ó parálisis del nervio safeno así como secuelas isquémicas son bastante frecuentes, llegando en algunas series hasta un 24% de los pacientes(6), (7), (8).

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Método: En un intento de mejorar la satisfacción del paciente con menos dolor postoperatorio, menos complicaciones y mejor cosmética, se desarrollan diversas técnicas de disección endoscopica de la vena safena. Además la tendencia a una cirugía cardiovascular menos invasiva se ha extendido a una disección miniinvasiva de la vena, evolucionando técnicamente para poder obtener con una incisión de 2 cm un segmento de vena de 35 a 60cm(9).

Las ventajas derivadas de esta técnica serian una menor devascularización de la piel y del tejido subcutáneo que estaría especialmente indicada en pacientes de alto riesgo, diabéticos, mujeres, obesos, fumadores, enfermedad vascular periférica (10), también hay menos dolor y disconfort postoperatorio(11), la cicatrización tiene mejor aspecto estético con menos hematomas y edema(12)y además de la entusiástica aceptación de los pacientes hay menos complicaciones de la herida(10). La mayoría de los autores resalta la importancia de eliminar la incisión en la ingle utilizando hemoclips, endoloops ó cauterios en la sección proximal de la vena safena para evitar infecciones y lesiones de vasos linfáticos(12), (1). En general la disección endoscopica permite disminuir la morbilidad de las heridas de la pierna, no dando ninguna incidencia de lesiones del nervio safeno, (10)y acortando la estancia hospitalaria. La conversión a técnica habitual, no ofrece problemas y histologicamente no hay diferencias entre el método de extracción clásico y la disección endoscopica(9). Los inconvenientes parten de ser un proceder complejo que precisa de una curva de aprendizaje lenta que requiere paciencia para obtener éxito, siendo más difícil que una colecistéctomia por vía endoscopica(13). En fase inicial puede ser difícil encontrar la vena con una pequeña incisión en el borde interno, cara inferior de la rotula especialmente en pacientes obesos, no obstante no es necesario un mapeo venoso preoperatorio con mínima experiencia(9); asimismo, es posible, durante la curva de aprendizaje necesitar incisiones auxiliares para la excisión de las ramas, en bifurcaciones ó con anatomía anómala.

El tiempo de disección endoscópica esta en función de la longitud de la vena necesitada; de rodilla a ingle, unos 35 cm, de 25 a 30 minutos pudiendo hacerse en 10 con experiencia, hay que tener en cuenta que el cierre de la herida es mucho más rápido que con técnica convencional.

La técnica precisa de un equipamiento de endoscopia videoasistida, (figura 5) nuestro equipo es Olimpus disponiendo de una fuente de luz, cámara de vídeo de 5 mm, insuflador de co2 y un monitor de televisión con grabador de vídeo; el sistema Vasoview esta constituido por una serie de herramientas (figura 3) que consisten en una cánula disector –balón en forma de lanza, que se conecta a una lente de 5 mm con fuente de luz y a una fuente de CO2, el sistema consta de una segunda cánula Uniport que lleva un empujador de la vena para permitir el corte de las colaterales por una tijera bipolar conectada a un electro bisturí, ambas cánulas, la de disección y Uniport se introducen por un trocar sellador que permite cerrar la herida cuando insuflamos CO2 a presión. Se inicia la disección con una incisión que no debe ser mayor de 2 cm (figura 4) para evitar la perdida de gas, en un primer momento no se separa la fijación conectiva lateral de la vena para facilitar la progresión del disector, el balón no se infla hasta llegar a la ingle, permitiendo con ayuda del gas separar la vena de su adventicia identificando las colaterales, con el túnel completado, se intercambia el Uniport que permite con ayuda del separador seccionar las colaterales; si es necesario, se realiza una incisión de 5 mm para introducir una pinza hemostática en la ingle y seccionar la vena safena, procediendo a su preparación habitual tras su extracción.(figuras 1 y 2)

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fig. 1                                                                                                      fig. 2

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fig. 3

 

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fig. 4

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fig. 5

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Resultados:  Se realizó disección endoscopica de la vena safena en 41 pacientes, 7 mujeres y 34 varones, con una edad media de 64 años, el 40% tenian obesidad al menos moderada y un 18% fueron diabéticos asimismo un 86% de la muestra eran fumadores y ninguno presentaba vasculopatias periféricas severas

En ningún caso hubo infección de la herida ni superficial ni profunda, utilizamos un vendaje elástico de 2 a 4 días durante el postoperatorio, reduciéndose mucho la formación de equimosis y hematomas. En todos los pacientes se testó una satisfacción postoperatoria con la herida que produjo mínimas molestias en general comparativamente con las de la técnica clásica.

Discusión: El tiempo de duración del proceso osciló de 22 a 90 minutos en la fase inicial, en tres casos se lesiono la vena por maniobras inexpertas pudiendo ser utilizada con seguridad tras reparación, todas las venas extraídas fueron usadas; el numero de colaterales seccionadas no excedió de 10 en ningún caso y reconvertimos 9 pacientes a técnica clásica por impaciencia, dificultad e inexperiencia inicial.

No se objetivó infarto de miocardio postoperatorio en los territorios revascularizados con venas extraídas con disección endoscopica haciéndose el control de los mismos con Troponina I, Mioglobina y CPK como marcadores de daño miocardico.

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Conclusiones: Aunque la disección de la vena safena es un procedimiento relativamente nuevo, es efectivo, seguro, menos doloroso durante el postoperatorio y más cosmético.

Se necesita una curva de aprendizaje que requiere paciencia para obtener éxito, siendo un excelente sistema de entrenamiento para procedimientos vídeo asistidos.

Es necesario establecer un equilibrio entre la obtención de mayor satisfacción del paciente y menos complicaciones de heridas de la pierna con el mayor coste económico del proceso y la inversión de tiempo inicialmente durante la fase de adiestramiento.

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Bibliografía

1.  Z. Davis, MD, H. Kurt Jacobs PhD et al... Endoscopic vein harvest for coronary bypass grafting:technique and outcomes. (J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 116:228-35)
2.  Wengrovitz M, Atnip RB, et al... Wound complications of autogenous subcutaneus infrainguinal arterial bypass graft surgery: predisposing factors and manegement. ( J. Vasc.Surg1990;11:156-63).
3.  UtleyJR,ThomasoME,etal...Preoperativecorrelatesof impaired wound healing after saphenous vein excision. ( J. Thorac Surg 1989;98:149-9)
4.  Chien-Yun W. Asessement of postdischarge concemsof coronary artery bypass graft patients.( J. Cardiovasc.Nurs 1995;10:1-7)
5.  Lee KS, ReinsteinL. Lower limb amputation of the donor site extremity after coronary artery bypass graft surgery.(Arch.Phys.Med. Rehabil.1986;67:564-5)
6.  Lavee J, chneiderman J,Yorav S et al.Complications of of saphenous vein harvesting following coronary artery bypass surgery. (J.Cardiovasc. Surg. 1989;30:989-91)
7.  Robison JG, Ross JP, et al. Distal wound complications following pedal bypass: analysis of risk factors.8 Ann. Vasc. Surg. 1995;9:53-9)
8.  Gandhi RH, Katz D, Wheeler JR et al.Vein harvest ischemia: a peripheral vascular complication of coronary artery bypass graffting. (Cardiovasc. Surg 1994; 2:478-83)
9.  Keith B Allen,MD and Carl J Shaar,PhD.Endoscopic Saphenous Vein Harvesting.( Ann.Thorac.Surg 1997;64:265-6)
10.  JH Khan & K. Manion. Video assisted endoscopic saphenous vein harvest.(Blackwell Science Ltd, Min Invas Ther &Allied Technol 6, 352-356)
11.  Rashid A, Fabri B Meade JB. Subcutaneus technique for saphenous vein harvest.( Ann.Thorac.Surg1984,37:169-70)
12.  Hendrick T. Tevaearai,MD, Xavier M.Mueller, Mdet al .Minimally Invasive harvest of the Saphenous Vein for Coronary Artery Bypass graffting.( Ann. Thorac. Surg 1997; 63:S119-21)
13.  Lumsden AB, Eaves FF,et al. Subcutaneous,video assisted vein harvest: report of the first 30 cases. (Cardiovasc. Surg.1996; 4: 771-6)

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Nov/14/1999


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